22
BAB 1
PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPenyakit infeksi masih menjadi
masalah utama kesehatan di Indonesia, termasuk infeksi jamur atau
mikosis. Mikosis paru adalah gangguan paru (termasuk saluran napas)
yang disebabkan oleh infeksi jamur atau reaksi hipersensitifitas
terhadap jamur. Frekuensi mikosis paru semakin meningkat dalam
beberapa tahun terakhir seiring dengan meningkatnya jumlah pasien
yang mengalami gangguan sistem imun misalnya pasien keganasan,
transplantasi organ, infeksi HIV/ AIDS, penyakit kronik sistemik,
maupun terdapatnya faktor resiko misalnya penggunaan jangka panjang
antibiotik dan kortikosteroid. Mikosis paru yang paling sering
dilaporkan adalah Pneumocystis Pneumonia (PCP). ( Anna Rozaliyani,
dkk 2011)Pneumocystis pneumonia (PCP) disebabkan oleh organisme
yang disebut Pneumocystis jiroveci. Penyakit ini merupakan salah
satu penyebab kematian penderita immunocompromised, antara lain
pada Acquired Immunodefi ciency Syndrome (AIDS). Pneumocystis
pertama kali dikemukakan oleh Chagas pada tahun 1909 dan
digolongkan sebagai protozoa. Analisis DNA tahun 1988 menjelaskan
bahwa Pneumocystis adalah jamur. Terdapat perbedaan DNA antara
P.jiroveci (derivat manusia) dan P. carinii (derivate tikus
percobaan) sehingga untuk manusia dinamakan menjadi P. jirovecii
pada tahun 2002. (Lee SA. 2006) (Miller R, Huang L. 2004.)Selama
dekade 1980-an di Amerika Serikat diperkirakan 75% penderita Human
Immunodeficiency Virus (HIV) akan menderita PCP selama hidupnya.
Awal epidemik, insidens PCP hampir 20 kasus per 100 penderita HIV
dengan Cluster of differentiation (CD)4 kurang dari 200 sel/mm3.
Profi laksis PCP yang dikenalkan pertama kali tahun 1989 dan
penggunaan kombinasi terapi Anti Retroviral (ARV) tahun 1996
menurunkan insidens PCP. Centre for Disease Control and Prevention
(CDC) menyatakan bahwa PCP menurun 3,4 % selama periode 1992-1995
dan turun 21,5% selama 1996-1998. Studi EuroSIDA mendapatkan
insidens PCP turun dari 4.9 kasus sebelum Maret 1995 menjadi 0,3
kasus per 100 penderita setelah Maret 1998.2 Pneumocystis pneumonia
merupakan infeksi oportunistik serius penderita HIV walaupun
dilaporkan insidensnya menurun. Pneumocystis pneumonia meningkat di
negara dengan pendapatan kapita yang rendah sampai sedang. Sejumlah
38.6% dari 83 penderita HIV di Uganda yang dirawat di RS dengan
pneumonia dan pada pemeriksaan sputum Batang Tahan Asam (BTA)
negatif didiagnosis PCP dengan pemeriksaan Bronchoalveolar lavage
(BAL).1.2 Tujuan PenulisanPenulisan referat ini bertujuan untuk
memahami definisi & etiologi, epidemiologi, patogenesis,
manifestasi klinis , diagnosis, terapi serta prognosis pasien
dengan Pneumocystis pneumonia.BAB II
TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi Paru-ParuParu-paru merupakan organ
yang lunak, spongious dan elastis, berbentuk kerucut atau konus,
terletak dalam rongga toraks dan di atas diafragma, diselubungi
oleh membran pleura. Setiap paru mempunyai apeks (bagian atas paru)
yang tumpul di kranial dan basis (dasar) yang melekuk mengikuti
lengkung diphragma di kaudal. Pembuluh darah paru, bronkus, saraf
dan pembuluh limfe memasuki tiap paru pada bagian hilus.( Price SA,
Wilson LM. 2005)
Paru-paru kanan mempunyai 3 lobus sedangkan paru-paru kiri 2
lobus. Lobus pada paru-paru kanan adalah lobus superius, lobus
medius, dan lobus inferius. Lobus medius/lobus inferius dibatasi
fissura horizontalis; lobus inferius dan medius dipisahkan fissura
oblique. Lobus pada paru-paru kiri adalah lobus superius dan lobus
inferius yg dipisahkan oleh fissura oblique. Pada paru-paru kiri
ada bagian yang menonjol seperti lidah yang disebut lingula. Jumlah
segmen pada paru-paru sesuai dengan jumlah bronchus segmentalis,
biasanya 10 di kiri dan 8-9 yang kanan. Sejalan dgn percabangan
bronchi segmentales menjadi cabang-cabang yg lebih kecil, segmenta
paru dibagi lagi menjadi subsegmen-subsegmen.( Price SA, Wilson LM.
2005)
2.2 Definisi & Etiologi Pneumocystis pneumonia selanjutnya
disebut PCP merupakan penyakit oportunistik pada infeksi HIV (human
immunodefi ciency virus) yang disebabkan oleh Pneumocystis
jiroveci. Infeksi Pneumocystis pneumonia terjadi bila kadar CD4
penderita kurang dari 200 sel/mm3. (Fajar YM ,2013) Organisme ini
pertama kali diidentifikasi oleh Carlos Chagas pada tahun 1909 dari
paru guinea pig di Sao Paulo, Brazil dan Antonio Carinii dari paru
tikus yang terinfeksi. Chagas menemukan bentuk kista pneumocystis
dari bagian siklus hidup yang dahulu diduga suatu Tripanosoma
(trypanosoma cruzi) dari jenis protozoa. Pada tahun 1988 melalui
analisis DNA ditemukan bahwa Pneumocystis merupakan golongan jamur
tanpa komponen ergosterol dalam dinding selnya.( Han K, Mra R, Saw
H, Naing W,2003)
Kemudian pada tahun 1999 dilakukan pengelompokan yang lebih
spesifik secara taksonomi berdasarkan analisis DNA. (Thomas CF,
Limper AH, 2007). Pneumocystis pneumonia pada manusia disebabkan
oleh Pneumocystis jirovecii yang berbeda dengan Pneumocystis
carinii. Dari dua spesies pneumocystis, pneumocystis carinii hanya
ditemukan pada hewan tikus dan mamalia sedangkan pneumocystis
jirovecii hanya ditemukan pada manusia. Pneumocystis jirovecii
adalah jamur yang bersifat patogen karena kasusnya yang sering
ditemukan sebagai penyebab pneumonia pada pasien immunodeficiency.
Contoh orang-orang yang berisiko meliputi pasien dengan pengobatan
anti neoplastik, malnutrisi protein, penggunaan obat-obat
immunosuppressive dan glukokortikoid, orang-orang dengan penyakit
keganasan hematologi (leukemia, limfoma, multiple myeloma) serta
orang-orang dengan infeksi HIV. (Viegas C, MacGregor RR, Collman
RG,1997)2.3 Epidemiologi
Distribusinya luas di seluruh dunia, dapat menginfeksi manusia
dan hewan. Pada manusia, PCP lebih sering terjadi secara sporadik,
jarang menimbulkan epidemic (Johnson et al, 1970; Peneralet al,
1970) dan terjadi pada semua golongan umur (Singer et al, 1975).
PCP biasanya terjadi pada penderita dengan daya tahan tubuh yang
menurun, seperti pada penderita AIDS, serta bayi dan balita yang
premature dan mengalami malnutrisi (kurang gizi). Sebelum adanya
epidemic AIDS pada awal 1980-an, PCP jarang terjadi dan biasanya
diderita oleh pasien dengan malnutrisi protein atau penderita ALL
(Acute Lymphocytic Leukemia), atau pada pasien pasien yang mendapat
terapi kortikosteroid. Sekarang infeksi oportunistik ini umumnya
sering dihubungkan dengan dengan infeksi HIV lanjut. Di negara
berkembang insidennya tidak diketahui dengan pasti karena data
belum tersedia. Sebelum penggunaan obat-obat profilaksis, hampir
80% kasus AIDS menderita PCP ( Bellamy R,2005). Pada saat awal
epidemi HIV, kejadian PCP pada anak HIV adalah 1,3 kasus per 100
anak-tahun dari bayi sampai remaja dan meningkat menjadi 9,3 kasus
per 100 anak-tahun pada tahun pertama kehidupan. Namun terjadi
penurunan insiden PCP dari tahun 1992-1997.2.4 PatogenesisPenularan
Pneumocystis pneumonia terjadi melalui respiratory droplet
infection, terhirup atau kontak langsung dengan penderita dalam
bentuk infektifnya yaitu kista. Dilaporkan pula bahwa transmisi
dapat terjadi secara in utero dari ibu ke bayi yang dikandungnya
namun dengan trofozoid sebagai bentuk infektifnya. Dalam bentuk
kista Pneumocystis jirovecii terhirup oleh manusia dan sampai ke
alveoli dan melekat pada permukaan sel alveolar tipe I. Perlekatan
itu diperantarai oleh major surface glycoprotein (MSG) yaitu suatu
antigen yang paling banyak ditemukan pada permukaan sel
pneumocystis dan berperan penting dalam interaksinya dengan pejamu
serta menimbulkan suatu respon imun. Individu dengan sistem imun
intak akan mengontrol infeksi primer itu dan mikroorganisme
tersebut tetap berada di dalam paru secara laten. Penyakit akan
muncul bila suatu ketika terjadi gangguan atau defisiensi sistem
imun. (Sepkowitz A,2002) ( Onishi A, Sugiyama D, Kogata Y, Saegusa
J, et.al, 2011)Pada proses infeksi lebih lanjut di alveoli
pneumocystis jirovecii akan berkembang biak di paru dan
menstimulasi pembentukan eksudat yang eosinofilik yang mengisi
ruang alveoli. Eksudat mengandung histiosit, limfosit dan sel
plasma yang menyebabkan kerusakan alveoli paru sehingga menurunkan
fungsi difusi sebagai bagian dari proses oksigenasi. Pada keadaan
lanjut interstisium paru menebal (edema interstitial) dan menjadi
fibrosis. Pada akhirnya dapat terjadi kegagalan proses difusi di
paru dikarenakan blokade alveoli hingga ke bronchial oleh massa
jamur yang berproliferasi.( Thomas CF, Limper AH,2007) ( Onishi A,
Sugiyama D, Kogata Y, Saegusa J, et.al, 2011)Dinding alveoli yang
menebal dan alveoli sendiri yang berisi eksudat eosinofilik, yang
mengandung histiosit, limfosit sel plasma dan mikroorganisme itu
sendiri memberi gambaran seperti sarang lebah (honeycomb
appearance). Reaksi inflamasi di paru lebih berpotensi menimbulkan
kerusakan paru dibandingkan efek virulensi Pneumocystis jirovecii
itu sendiri. Penelitian selanjutnya memperlihatkan kondisi
pemulihan kekebalan pada tikus yang terinfeksi menunjukkan terjadi
peningkatan sitokin proinflamasi dan kemokin di paru sebagai tanda
bahwa sistem imun mulai bekerja. ) ( Onishi A, Sugiyama D, Kogata
Y, Saegusa J, et.al, 2011)
Pada penelitian Limper dkk, ditemukan bahwa jumlah P. jirovecii
pada pasien dengan AIDS adalah lebih tinggi dibandingkan pasien PCP
lainnya dan memiliki jumlah netrofil lebih sedikit di dalam sampel
cairan BAL. Maka diambil suatu hipotesis bahwa inflamasi paru
berkontribusi terhadap kerusakan paru pada pasien PCP ( Sepkowitz
A,2002)2.5 Manifestasi KlinisGejala klinis Pneumocystis pneumonia
meliputi demam yang tidak terlalu tinggi, batuk yang non produktif
dan sesak napas yang terjadi secara subakut 2 minggu atau lebih.
Gambaran penyakitnya akan berbeda pada pasien AIDS dan pasien tanpa
sindroma AIDS. Pada pasien bukan AIDS onsetnya tidak jelas dengan
masa inkubasi sampai 2 bulan. Batuk nonproduktif merupakan gejala
yang tipikal dan dapat berlanjut hingga kapasitas ventilasinya
menurun. Meski gangguan pernapasannya menjadi berat, tanda-tanda
kliniknya tidak begitu jauh dari normal. Pasien mungkin afebris,
jumlah sel darah putih normal atau meningkat sedikit, dan mungkin
terdapat eosinophilia. Pada bayi di bawah 3 bulan dapat timbul
batuk-batuk, takipnea, dengan episode apnea. Pada pemeriksaan fisik
biasanya terdapat ronki yang difus.(Monnet X, Vidal E, Osman D,
et.al,2008)Pada pasien dengan AIDS, masa inkubasinya lebih lama,
rata-rata sekitar 40 hari tetapi dapat sampai setahun dengan berat
badan menurun, malaise, diare, batuk nonproduktif, dispnea
progresif dan demam ringan. Pada pemeriksaan dada, ronki dapat ada
atau tidak ada. Laporan-laporan menunjukkan bahwa sebanyak 28% dari
pasien terindikasi P. jirovecii foto toraksnya normal serta
kelainan fisik di dadanya tidak ada atau tidak jelas. Klinisi
diharapkan waspada akan kemungkinan infeksi pneumocystis bila
ditemukan bintik seperti kapas di fundus mata, terutama bila tidak
ada diabetes atau hipertensi. Meskipun P. jirovecii telah ditemukan
pada berbagai jaringan seperti kelenjar limfe, limpa, hati, darah
perifer, lambung, usus kecil, sumsum tulang, miokardium, kelenjar
adrenal dan tiroid, penyebaran yang berasal dari paru-paru sangat
jarang. Dapat ditemukan juga cairan serosa dan sel-sel lain di
rongga interstisial dan alveoli paru-paru. (Gripaldo R, 2012)Tabel
1. Derajat Tingkat Keparahan Pneumocystis Pneumonia
DerajatKriteria klinis
Ringan Sesak napas saat beraktivitas ringan, batuk,
berkeringat.
PaO2 > 80 mmHg, SaO2 > 96%
Gambaran foto toraks dapat normal atau terdapat infiltrat di
perihiler yang minimal
Sedang
Sedang Sesak napas saat beraktivitas sedang, demam dengan atau
tanpa berkeringat.
PaO2 60-80 mmHg, SaO2 91-96%
Gambaran foto toraks terdapat infiltrat interstitial bersifat
difus.
Berat
Berat Sesak napas saat beristirahat, demam dan batuk yang
persisten. PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 91% Gambaran foto toraks
terdapat infiltrat yang ekstensif dengan atau tanpa infiltrat
alveolar
(Adler MW, Miller R ,2001)2.6 Diagnosis
Pneumocystis sulit didiagnosis karena gejala dan tanda yang
tidak spesifik. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan
mikroskopis. Bahan pemeriksaan antara lain berasal dari sputum,
bronchoalveolar lavage (BAL), jaringan paru. Pneumocystis tidak
dapat dikultur. Induksi sputum menggunakan larutan hypertonic
saline menghasilkan diagnosis 50 sampai 90% dan merupakan prosedur
diagnosis utama. Jika pemeriksaan tersebut negatif, pemeriksaan
dengan BAL dapat dilakukan.( Thomas CF, Limper AH,2007)
Pemeriksaan BAL memiliki sensitivitas lebih dari 90%. Terdapat
dua bentuk PCP, yaitu tropik dan kistik. Bentuk tropik dapat
dilihat dengan pewarnaan modifikasi Papaniculaou, Wright-Giemsa,
atau Gram-Weigert. Bentuk kista dilihat dengan pewarnaan Gomori
methenamin silver ,cresyl each violet, toluidin blue O, atau
calcofl uor white. Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
untuk mendeteksi asam nukleat pneumocystis memiliki sensitivitas
serta spesifi sitas tinggi (88% dan 85%) dari bahan yang diambil
dari induksi sputum dan BAL. Diagnosis definitive ditegakkan jika
pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan kista Pneumocystis
jirovecii.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kista atau trofozoit
pneumocystis dalam sediaan bahan sample pasien misal dari bilasan
bronkus, biopsy atau sputum.( Thomas CF, Limper AH,2007) Pewarnaan
konvensional yang paling sering digunakan adalah Gomori Methenamine
Silver (GMS) untuk mendeteksi dinding kista, serta giemsa dengan
modifikasi untuk mendeteksi semua stadium pneumocystis. (Beck JM,
Cushion MT,2009)
Bila sediaan dipulas dengan Giemsa, kista tampak sebagai daerah
yang terang berisi sampai 8 titik, yang merupakan inti dari
sporozoit dalam dinding kista. Pada bentuk trofozoit lebih sulit
ditemukan dan diidentifikasi daripada bentuk kista. Organisme juga
dapat terlihat dengan pewarnaan Gram, tetapi teknik ini tidak
sepeka teknik lainnya (Felegie dkk, 1984). Sedangkan apabila
menggunakan pewarnaan GMS sensitivitasnya dalam mendeteksi
pneumocystis dari sediaan bilasan bronkus mencapai 70-92%, bila
dikombinasikan dengan pemeriksaan sediaan biopsi transbronkial
sensitivitasnya dapat mencapai 100% (Gambar 3). Induksi sputum
merupakan prosedur pemeriksaan yang lebih sederhana serta
noninvasif dibandingkan bilasan bronkus atau biopsi transbronkial,
tetapi sensitivitasnya menggunakan pewarnaan konvensional hanya
35-78%. Pengembangan teknik pewarnaan imunositokimia dilaporkan
meningkatkan sensitivitas pemeriksaan induksi sputum hingga 97%.
(Beck JM, Cushion MT,2009)
Gambar 1. Kista Pneumocystic jirovecii dengan pewarnaan
Giemsa
(Beck JM, Cushion MT,2009)
Gambar 2. Kista Pneumocystic jirovecii dengan pewarnaan Gomori
Methenamine Silver ( Beck JM, Cushion MT,2009)
Teknik Pemeriksaan Pneumocystis jirovecii
No Teknik pemeriksaan Hasil Komplikasi Keterangan
1Sputum rutin Kurang Jarang Dibutuhkan kultur
2Induksi sputum 30-75% Jarang Pilihan utama, sesuai
pada pasien AIDS
3Aspirasi transtrakeal Sedang (dengan
pengalaman) Perdarahan, emfisema
subkutan. Angka keberhasilan
Masih jarang.
4Gallium scan Tidak spesifik Risiko jarum suntik pasien yang
terinfeksi. Angka keberhasilan untuk positif > 95%
5Bronchoalveolar
lavage (BAL) >50% (>95% pada
penderita AIDS) Perdarahan,
bronkospasme. Merupakan pilihan
terakhir
6Brushing (BAL) sda sda -
7Transbronchial biopsi >90% Pneumotoraks -
8Biopsi paru terbuka >95% (pada semua
pasien) Efek anestesia,
Luka infeksi. Bahan sample lebih
besar.
9Aspirasi jarum
(Needle aspirate)
