Upload
maisyah-nelzima
View
139
Download
13
Embed Size (px)
DESCRIPTION
penatalaaksanaan paripurna pada pasien geriatri referat
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Pada beberapa dekade terakhir, kemajuan ilmu kedokteran sangat berpengaruh pada
perawatan kesehatan dan akan mempengaruhi pertumbuhan populasi lanjut usia. Menurut
Lembaga Demografi Universitas Indonesia, persentase jumlah penduduk berusia lanjut pada
tahun 1985 adalah 3,4% dari total penduduk dan pada tahun 2000 mencapai 7,4%. Data
Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) menyatakan bahwa peningkatan warga berusia lanjut di
Indonesia merupakan yang tertinggi di dunia, yaitu 414% hanya dalam waktu 35 tahun (1990-
2025), sedangkan tahun 2020 mencapai 25,5 juta jiwa.1
Akibat populasi usia lanjut yang meningkat maka akan terjadi transisi epidemiologi yaitu
bergesernya pola penyakit dari penyakit infeksi dan gangguan gizi menjadi penyakit-penyakit
degeneratif, diabetes, hipertensi, neoplasma, dan penyakit jantung koroner. Konsekuensi dari
peningkatan warga usia lanjut adalah meningkatnya jumlah pasien geriatri dengan
kerakteristiknya yang berbeda dengan warga usia lanjut atau dewasa muda. Karakteristik pasien
geriatrik adalah multipatologi, menurunnya daya cadangan faali, berubahnya gejala dan tanda
penyakit dari yang klasik, terganggunya status fungsional pasien geriatri, dan kerap terdapat
gangguan nutrisi, gizi kurang atau buruk. 1
Jika karena sesuatu hal pasien geriatri mengalami kondisi akut seperti infeksi, maka
seringkali akan timbul gangguan fungsi kognitif, depresi, imobilisasi, instabilisasi, dan
inkontinensia (atau lazim disebut sebagai geriatric giants). Keadaan akan semakin rumit jika
secara psikososial terdapat hendaya seperti neglected atau miskin (finansial). Sehingga
pendekatan untuk pasien geriatri harus bersifat holistik dan paripurna, yaitu bio-psiko-sosial,
juga dari sisi kuratif, reehabilitatif , preventif, dan promotif. 1
1.2 Tujuan Penulisan
1
Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami pengkajian paripurna
pada pasien geriatri serta dapat melakukan pengelolaan yang tepat pada pasien geriatri.
1.3. Metode Penulisan
Makalah ini disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk ke beberapa literatur.
BAB II
2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Pengkajian Paripurna pada Pasien Geriatri (P3G) adalah proses diagnotik multidimensi
dan interdisiplin dalam menentukan kemampuan medis, psikologis dan fungsional orang tua
untuk membangun rencana tatalaksana dan follow up jangka panjang yang terkoordinasi dan
terintegrasi.2 Pendekatan paripurna dimaksudkan sebagai prosedur evaluasi multi dimensi
dimana berbagai masalah pada pasien geriatri diungkap, diuraikan, semua asset pasien (berbagai
sumber dan kekuatan yang dimiliki pasien) ditemu-kenali, jenis pelayanan yang dibutuhkan
diidentifikasi, rencana asuhan dikembangkan secara terkoordinir, yang semua itu berorientasi
kepada kepentingan pasien. Pendekatan klinik ini bertujuan agar pasien yang sudah berusia
lanjut tersebut dapat mencapai derajat kesehatan optimal serta mamiliki kemampuan fungsional
tertinggi. 1
Batasan usia lanjut di Indonesia Menurut WHO South East Asia Regional Office
(Organisasi Kesehatan Dunia untuk Regional Asia Selatan dan Timur) adalah usia 60 tahun ke
atas. Di USA batasan usia lanjut adalah 70 tahun ke atas, sedangkan di Eropa batasan usia lanjut
adalah 65 tahun ke atas. 3
2.2 Karakteristik Pasien Geriatri
Karakteristik pasien geriatri yang pertama adalah multipatologi, yaitu pada satu pasien
terdapat lebih dari satu penyakit yang umumnya bersifat kronik degeneratif. Kedua adalah
menurunya daya cadangan faali, yang menyebabkan pasien geriatri amat mudah jatuh dalam
kondisi gagal pulih (failure to thrive). Hal ini terjadi akibast penurunan fungsi barbagai oragan
sesuai dengan bertambahnya usia, yang walaupun normal untuk usianya namun menandakan
menipisnya daya cadang faali. Ketiga adalah penyimpangan gejala dan tanda penyakit dari yang
klasik, misalnya pada pneumonia mungkin tidak akan dijumpai gejala khas seperti batuk,
demam, dan sesak, melainkan terdapat perubahan kesadaran atau jatuh. Keempat adalah
terganggunya status fungsional pasien geriatri. Status fungsional adalah kemampuan seseorang
untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Status fungsional menggambarkan kemampuan
umum seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai manusia yangt mandiri, sekaligus
menggambarkan kondisi kesehatan secara umum. Kelima adalah adanya gangguan nutrisi, gizi
3
kurang, atau gizi buruk. Gangguan nutrisi ini secara langsung juga akan mempengaruhi proses
penyembuhan dan pemulihan pasien geriatri. 1
2.3 Komponen Pengkajian Paripurna pada Pasien Geriatri
Pendekatan dalam evaluasi medis bagi pasien geriatri mutlak harus bersifat holistik atau
paripurna yang tidak semata-mata dari sisi bio-psoko-sosial saja, namun juga harus senantiasa
memperlihatkan aspek kuratif, rehabilitatif,promotif,dan preventif. Komponen dari pengkajian
paripurna pasien geriatri meliputi status fungsional, status kognitif, status emosional, dan status
nutrisi. 1
Tabel.1. Komponen Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri 4
Komponen Elemen
Pengkajian masalah medik Daftar masalah
Kondisi koomorbid dan keparahan penyakit
Review oabt-obatan
Status nutrisi
Pengkajian status fungsional Aktivitas dasar dalam kehidupan sehari – hari
Status aktivitas/ olahraga
Gaya berjalan dan keseimbangan
Pengkajian psikologis Tes status mental (kognitif)
Tes depresi
Pengkajian sosial Penyokong kebutuhan
4
Pengkajian finansial dan sumber perawatan
Pengkajian lingkungan Keamanan rumah
Transportasi
2.3.1 Pengkajian Masalah Medik
Diagnosis medik ditegakkan setelah melakukan wawancara medik, pemeriksaan jasmani,
serta pemeriksaan penunjang. Dalam anamnesis, pasien geriatri karena keterbatasannya sering
lupa apa yang dirasakan akhir-akhir ini, sering lupa apa yang hendak disampaikan, sulit
mengekspresikan perasaan serta adanya demensia atau malu. Oleh karena itu, diperlukan
anamnesis sistem, di mana dokter proaktif menggali riwayat keluhan subyektif dan sesuai sistem
demi sistem organ dan pemeriksaan fisik lengkap yang mencangkup pula pemeriksaan
neurologis dan muskuloskeletal. 1
Tidak ada format rutin dalam anamnesis atau pun pemeriksaan fisik: fokus akan
diarahkan dengan masukan dari pasien, keluarga, dan pengasuh pada keluhan utama serta temuan
anggota tim lainnya mengenai kesehatan dan status fungsional dari pasien. Tujuan lain adalah
konseling untuk pencegahan penyakit dan promosi kesehatan, penentuan imunisasi, skrining
untuk kondisi asimtomatik yang lazim pada pasien usia lanjut, menilai beban obat, skrining
untuk penyalahgunaan zat lainnya, serta memastikan masalah sosial dan psikologis. 2
2.3.2 Status Fungsional
Salah satu intisaari P3G adalah penilaian status fungsional pasien, sebagaimana tercermin
dalam ukuran ADL (Activities of Daily Living) dan IADLs (Instrumental Activities of Daily
Living). Pokok ADL terdiri dari aktivitas perawatan diri seperti berpakaian, mandi, berpindah ke
dan dari kursi, tempat tidur, dan posisi berdiri, pergi ke toilet, serta makan. IADLs, selain
kegiatan sehari-hari yang diperlukan, mencakup kegiatan yang dapat dilakukan seseorang untuk
diri sendiri atau dapat dilakukan anggota rumah tangga lain (pekerjaan rumah tangga atau tugas
rumah tangga lainnya, seperti: mengelola uang, menggunakan telepon, belanja). Dalam banyak
kasus, terutama dalam pengaturan klinis rawat jalan, pasien dan keluarga diminta untuk
5
melaporkan item ini dengan mengisi kuesioner. Pasien dengan status fungsional tertentu akan
memerlukan berbagai program untuk memperbaiki status fungsionalnya agar kondisi kesehatan
kembali pulih, mempersingkat lama rawat, meningkatkan kualitas hidup dan kepuasan pasien.2,5
Tabel 2. Indeks Barthel (activity of daily living / ADL)
Keterangan : Skor ADL BARTHEL
20 : mandiri
12 – 19 : ketergantungan ringan
9 – 11 : ketergantungan sedang
5 – 8 : ketergantungan berat
0 – 4 : ketergantungan total
6
2.3.3 Status kognitif
Penilaian kognitif merupakan kemampuan klinis dan dapat untuk mendiagnosis kelainan
berpikir, yang membuat estimasi kelainan fungsional lebih akurat. Penilaian kognisi dapat
memprediksi mortalitas selama perawatan di rumah sakit. Penilaian kognitif digunakan untuk
skrining kelainan kognitif, diagnosis banding faktor penyebab, dan derajat beratnya kelainan,
atau monitoring laju penyakit. 6
Faal kognitif yang paling sering terganggu pada pasien geriatri yang dirawat inap antara
lain memori segera dan jangka pendek, persepsi, proses pikir dan fungsi eksekutif. Gangguan
tersebut dapat menyulitkan dokter dalam pengambilan data anamnesis, demikian pula dalam
pengobatan dan tindak lanjut adanya gangguan tentu akan mempengaruhi kepatuhan dan
kemampuan pasien untuk melaksanakan program yang telah direncakan.
Berbagai instrumen untuk mendiagnosis telah dikembangkan dengan variasi yang luas.
Variasi tersebut mulai dari instrumen yang singkat dan dapat dikerjakan <1 menit sampai
penilaian neuropsikologi yang membutuhkan beberapa jam. Pemilihan instrumen yang akan
digunakan tergantung pada waktu yang tersedia dan tujuan diagnosis. Untuk mengevaluasi
gangguan kognitif dapat digunakan sistem skor menurut Abbreviated Mental Test (AMT) yang
memuat sepuluh pertanyaan dan dapat digunakan sebagai penapis. Untuk mendapatkan
gambaran yang lebih rinci dapat digunakan Mini Mental State Examination (MMSE). Evaluasi
depresi mengacu kepada Diagnostic and Statistical Manual, third edition, Revised (DSM-III-R),
untuk penapisan dapat digunakan Back Depression Inventory (BDI).1
7
Tabel.3. Mini Mental State Examination (MMSE)
Nama Responden :
Nama
Pewawancara :
Umur Responden :
Tanggal
Wawancara :
Pendidikan : Jam mulai :
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nilai
Maksimum
Nilai
Responden
ORIENTASI
5 Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?
5
Sekarang kita berada di mana?
(Nama rumah sakit atau instansi)
(Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)
REGISTRASI
3
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya:
(bola, kursi, sepatu). Satu detik untuk tiap benda. Kemudian
mintalah responden mengulang ketiga nama benda tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih
salah ulangi penyebutan ketiga nama tersebut sampai
responden dapat mengatakannya dengan benar:
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ______ kali
ATENSI DAN KALKULASI
5
Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke
bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65).
Kemungkinan lain ejaan kata dengan lima huruf, misalnya
'DUNIA' dari akhir ke awal/ dari kanan ke kiri :'AINUD'
Satu (1) nilai untuk setiap jawaban benar.
MENGINGAT
8
3
Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di
atas.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA
9
a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan
arloji
(2
nilai)
b. Ulangi kalimat berikut :"JIKA TIDAK, DAN
ATAU TAPI"
(1
nilai)
c. Laksanakan 3 perintah ini :
Peganglah selembar kertas dengan tangan
kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkan di lantai
(3
nilai)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut
"PEJAMKAN MATA ANDA"
(1
nilai)
e. Tulislah sebuah kalimat !
(1
nilai)
f. Tirulah gambar ini !
(1
nilai)
Jam selesai :
Tempat
wawancara :
9
KETERANGAN :
20 : mandiri
12 – 19 : ketergantungan ringan
9 – 11 : ketergantungan sedang
5 – 8 : ketergantungan berat
0 – 4 : ketergantungan total
Tabel 4. Daftar pertanyaan pada AMT
KETERANGAN :
0 – 3 : Gangguan ingatan berat
4 – 7 : Gangguan ingatan sedang
8 – 10 : Normal
2.3.4 Status Emosional
10
Masalah psikologik yang dialami lansia pertama kali mengenai sikap mereka sendiri
terhadap proses menua yang mereka hadapi, antara lain kemunduran fisik atau dalam
kebingungan untuk memikirkannya. Dalam hal ini dikenal apa yang disebut disengagement
theory yang berarti ada penarikan diri dari masyarakat dan diri pribadinya satu sama lain.
Penilaian kondisi psikologik pasien penting dalam mengevaluasi kesehatan pasien geriatri.
Keakuratan anamnesis medis dan sosial yang didapatkan dari pasien geriatri tergantung dari
kondisi psikologisnya. Hal ini berpengaruh pula dalam pengelolaan pasien tersebut. 3,5
Instrumen untuk mengkaji status emosional pasien misalnya geriatric depression scale
(GDS) yang terdiri atas 15 atau 30 pertanyaan. Instrumen ini bertujuan untuk menapis adanya
gangguan depresi atau gangguan penyesuaian. Pendekatan secara profesional dengan bantuan
psikiater amat diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti. 3
Tabel 5. Daftar pertanyaan pada Geriatric Depression Scale
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda
YA TIDAK
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA TIDAK
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
YA TIDAK
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9. Apakah anda merasa senang tinggal di rumah daripada pergi keluar
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
YA TIDAK
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
YA TIDAK
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? YA TIDAK
13. Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
11
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15. Apakah anda piker bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
anda
YA TIDAK
Keterangan:
- Setiap jawaban yang bercetak tebal mempunyai nilai 1
- Skor 5 – 9 : kemungkinan besar depresi
- Skor 10 depresi
2.3.5 Status Nutrisi
Usia lanjut memiliki risiko malnutrisi yang tinggi karena terjadi penurunan asupan
makanan yang disebabkan oleh perubahan fungsi usus, metabolisme yang tidak efektif,
kegagalan homeostatis dan defek utilisasi nutrisi. Skoring dengan Mini Nutritional Assesment
(MNA) pada saat penderita geriatri pertama kali dirawat mencerminkan status gizinya dan dapat
digunakan untuk memperkirakan hasil akhir mortalitas penderita. MNA merupakan skrining
yang mudah dan murah untuk mendeteksi kecenderungan berkembangnya komplikasi yang
disebabkan oleh malnutrisi. Penelitian tentang keadaan status gizi pada penderita geriatri yang
diukur dengan menggunakan Subjective Global Assesment (SGA) maupun Mini Nutritional
Assesment (MNA), didapatkan hubungan antara malnutrisi dan hasil akhir dari rawat inap,
misalnya penderita keluar dari rumah sakit dalam keadaan hidup atau meninggal, lamanya
perawatan di rumah sakit, tingkat kemandirian penderita serta perawatan berulang di rumah
sakit.7
Tabel 6. Mini Nutritional Assesment (MNA)
12
Penapisana. Apakah ada penurunan asupan makanan
dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan, atau mengunyah?0 = nafsu makan yang sangat berkurang1 = nafsu makan yang sedikit berkurang2 = nafsu makan biasa saja
b. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir:0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg1 = tidak tahu2 = penurunan berat badan 1-3 kg3 = tidak ada penurunan berat badan
c. Mobilitas0 = harus berbaring di tempat tidur atau
menggunakan kursi roda1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi
roda tetapi tidak bisa keluar rumah2 = bisa keluar rumah
d. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir0 = ya 2 = tidak
e. Masalah neuropsikologis0 = demensia berat atau depresi berat1 = demensia ringan2 = tidak ada masalah psikologis
f. Index masa tubuh0 = IMT <19 2 = IMT 21 - < 231 = IMT 19 - <21 3 = IMT 23 atau lebih
PENGAJIANg. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain
k. Komsumsi bahan makanan tertentu yang diketahui sebagai bahan makanan sumber protein
Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (keju,yogurt) perhari ( ya/tidak )
2 penukar atau lebih dari kacang-kacangan atau telur perminggu ( ya/tidak )
Daging ikan atau unggas tiap hari ( ya/tidak)0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya
”ya”0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ”ya”1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ”ya”
l. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau sayuran perhari0 = ya 2 = tidak
m. Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,the, susu,…) yang diminum setiap hari0,0 = < 3 gelas 1,0 = > 5 gelas0,5 = 3 – 5 gelas
n. Cara makan0 = tidak dapat makan tanpa bantuan1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
o. Pandangan terhadap status gizi sendiri0 = merasa dirinya kekurangan makan/
kurang gizi1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan
status gizinya2 = merasa tidak ada masalah dengan status
gizinya
p. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana melihat status kesehatannya0,0 = tidak sebaik mereka 1,0 = sama baik0,5 = tidak tahu 2,0 = lebih
13
(buka di RS atau panti werda)0 = ya 2 = tidak
h. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari0 = ya 2 = tidak
i. Terdapat ulkus dekubitus/luka tekan atau luka di kulit0 = ya 2 = tidak
j. Berapa kali makan lengkap dalam 1 hari0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali
baik
q. Lingkar lengan atas dalam cm0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 - < 221,0 = LLA 22
r. Lingkar betis dalam cm0 = LB < 31 1 = LB 31
Keterangan:
Skor Penapisan:
Skor 12 normal, tidak beresiko tidak perlu melengkapi form pengkajian
Skor 11 kemungkinan malnutrisi lanjutkan pengkajian
Skor pengajian + Skor Penapisan
Skor Indikator Malnutrisi:
17 – 23,5 poin : beresiko malnutrisi
< 17 poin : malnutrisi
2.4 Multidisiplin dalam Pengakajian Paripurna Pasien Geriatri
Pengakajian Paripurna Pasien Geriatri sebaiknya dilakukan oleh tim multidisiiplin yang
terdiri dari: 1,4
Dokter spesialis senior dalam asuhan medis orang tua
Perawat yang berpengalaman terhadap orang tua
Pekerja sosial senior, atau perawat yang juga merupakan pengelola perawatan
dengan akses langsung terhadap pelayanan perawatan
Terapis yang sesuai dan berdedikasi
Dokter rehabilitasi medik
Dokter gigi
2.5 Manfaat Pengkajian Paripurna pada Pasien Geriatri
14
Manfaat dari Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri, termasuk:1,4
Mengurangi kematian jangka pendek
Meningkatkan kemungkinan tinggal di rumah
Mengurangi lama rawat
Perbaikan fungsi fisik
Mengurangi perawatan ulang ke rumah sakit
Perbaikan kognitif, status fungsional dan kualitas hidup
Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga
BAB III
15
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pengkajian Paripurna pada Pasien Geriatri adalah proses diagnotik multidimensi dan
interdisiplin dalam menentukan kemampuan medis, psikologis dan fungsional orang tua untuk
membangun rencana tatalaksana dan follow up jangka panjang yang terkoordinasi dan
terintegrasi. Pendekatan dalam evaluasi medis bagi pasien geriatri mutlak harus bersifat holistik
atau paripurna yang tidak semata-mata dari sisi biopsokososial saja, namun juga harus senantiasa
memperlihatkan aspek kuratif, rehabilitatif,promotif, dan preventif. Komponen dari pengajian
paripurna pasien geriatri meliputi status fungsional, status kognitif, status emosional, dan status
nutrisi. Integrasi dari pengajian berbagai komponen ini, serta adanya keterlibatan dari
multidisiplin yang terkait, dapat membantu pasien geriatri mencapai derajat kesehatan optimal
dan memiliki kemampuan fungsional tertinggi.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi Kelima Jilid I. Jakarta:
Interna Publishing.
2. Rubenstein LZ, Wieland D, and Bernabei R. 1995. Geriatric Assessment Technology: The
State of the Art. New York: Springer
3. Darmojo R. Boedhi. 2004. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) edisi ke 3. Jakarta: FKUI
4. Bracewell, Catherine, Rosaire Gray, and G.S. Ral. 2010. Essensial Facts in Geriatric Medicine
2e. San Diego: Radcliffe publishing
5. Gallo. Joseph J. 2000. Handbook of Geriatric Assessement. New York: Jones & Bartlett
Learning
6. Brown SC, Park DC, 2003. Theoretical Models of Cognitive Aging and Implications for
Translational Research in Medicine. The Gerontologist 43, Special Issue no I, 57–67
7. Zulaekah, Siti dan Dyah Widowati. 2009. Hubungan Status Gizi (Mini Nutritional Assesment)
dengan Tingkat Kemandirian (Indeks Katz) Penderita di Divisi Geriatri Rumah Sakit Dokter
Kariadi Semarang. Jurnal Kesehatan ISSN 1979-7621, VOL. 2, NO. 2. Hal 131-136
17