BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Batasan Kehamilan Resiko Tinggi

Kehamilan Resiko Tinggi adalah suatu kehamilan dimana kesehatan ibu serta janin atau bayi yang dilahirkan terancam. Setiap kehamilan dengan adanya faktor resiko tertentu akan menyebabkan seorang wanita dan bayinya akan menghadapi morbiditas dan mortalitas selama kehamilan, saat persalinan dan setelah melahirkan atau masa nifas. Untuk menentukan suatu kehamilan resiko tinggi dapat dilakukan penilaian terhadap faktor resiko dari wanita hamil untuk menentukan keadaan yang menyebabkan ibu ataupun janinnya lebih rentan terhadap penyakit atau kematian.1

2.2 Faktor-faktor Resiko Terjadinya Kehamilan Resiko Tinggi

Faktor resiko mempengaruhi situasi dan kondisi serta keadaan umum ibu selama kehamilan, persalinan dan masa nifas. Hal ini akan memberikan ancaman pada kesehatan dan jiwa ibu maupun janin yang dikandungnya. Keadaan dan kondisi tersebut dapat digolongkan sebagai faktor resiko sebelum kehamilan dan faktor resiko setelah kehamilan.2

2.2.1 Faktor Resiko Sebelum KehamilanSebelum hamil, seorang wanita bisa memiliki suatu keadaan yang menyebabkan meningkatnya resiko selama kehamilan. Selain itu, jika seorang wanita mengalami masalah pada kehamilan yang lalu, maka resikonya untuk mengalami hal yang sama pada kehamilan yang selanjutnya adalah lebih besar. 1,2a. Karakteristik IbuUsia wanita mempengaruhi resiko kehamilan. Kehamilan pada anak perempuan berusia 15 tahun atau kurang lebih rentan terhadap terjadinya pre-eklamsi (suatu keadaan yang ditandai dengan tekanan darah tinggi, proteinuria dan penimbunan cairan selama kehamilan) dan eklamsi (kejang akibat pre-eklamsi). Mereka juga lebih mungkin melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau bayi kurang gizi. Resiko kehamilan pada ibu yang terlalu muda biasanya timbul karena mereka belum siap secara psikis maupun fisik. Secara psikologis, umumnya remaja belum siap menjadi ibu. Akibatnya, selain tidak ada persiapan, kehamilannya pun tidak dipelihara dengan baik. Kondisi psikologis yang tidak sehat ini dapat membuat kontraksi selama proses persalinan tidak berjalan lancar sehingga kemungkinan operasi sectio sesarea jadi lebih besar. Secara fisik, beberapa organ reproduksi remaja wanita seperti rahim belum cukup berkembang untuk menanggung beban kehamilan. Bagian panggul juga belum cukup berkembang sehingga bisa mengakibatkan kelainan letak janin.1,2

Kurangnya persiapan untuk hamil juga dikaitkan dengan defisiensi asam folat dalam tubuh. Akibat kurangnya asam folat, janin dapat mengalami spina bifida (kelainan tulang belakang) atau janin tidak memiliki tulang kepala (acranium). Resiko akan berkurang pada ibu yang hamil di usia tua karena biasanya mereka sudah mempersiapkan kehamilan dengan baik. 1Resiko kehamilan yang dihadapi pada primigravida tua hampir mirip pada primigravida muda. Hanya saja, karena faktor kematangan fisik yang dimiliki maka ada beberapa resiko yang akan berkurang pada primigravida tua. Misalnya menurunnya resiko cacat janin yang disebabkan kekurangan asam folat. Resiko kelainan letak janin juga berkurang karena rahim ibu di usia ini sudah matang. Panggulnya juga sudah berkembang baik. Bahaya yang mengancam primigravida tua berkaitan dengan fungsi

organ reproduksi di atas usia 35 tahun yang sudah menurun sehingga bisa mengakibatkan perdarahan pada proses persalinan.1,2

Wanita yang berusia 35 tahun atau lebih, lebih rentan terhadap tekanan darah tinggi, diabetes atau obesitas dan juga terhadap keadaan medis lainnya. Seorang wanita yang pada saat tidak hamil memiliki berat badan kurang dari 50 kg, lebih mungkin melahirkan bayi yang lebih kecil dari usia kehamilan (KMK, kecil untuk masa kehamilan). Jika kenaikan berat badan selama kehamilan kurang dari 7,5 kg, maka resikonya meningkat sampai 30%. Sebaliknya, seorang wanita gemuk lebih mungkin melahirkan bayi besar. Obesitas juga menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya diabetes dan tekanan darah tinggi selama kehamilan. Seorang wanita yang memiliki tinggi badan kurang dari 1,4 meter, lebih mungkin memiliki panggul yang sempit. Selain itu, wanita tersebut juga memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami persalinan prematur dan melahirkan bayi yang sangat kecil.1,2

b. Riwayat Kehamilan SebelumnyaSeorang wanita yang 3 kali berturut-turut mengalami keguguran pada trimester pertama, memiliki resiko sebesar 35% unuk mengalami keguguran lagi.Keguguran juga lebih mungkin terjadi pada wanita yang pernah melahirkan bayi yang sudah meninggal pada usia kehamilan 4-8 minggu atau pernah melahirkan bayi prematur. Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi prematur, memiliki resiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya. Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi dengan berat badan kurang dari 1,5 kg, memiliki resiko sebesar 50% untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya.1,2

Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4 kg, mungkin dia menderita diabetes. Jika selama kehamilan seorang wanita menderita diabetes, maka resiko terjadinya keguguran atau resiko kematian ibu maupun bayinya meningkat. Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan pada wanita hamil ketika memasuki usia kehamilan 20-28 minggu.1,2 Seorang wanita yang telah mengalami kehamilan sebanyak 6 kali atau lebih, lebih mungkin mengalami kontraksi yang lemah pada saat persalinan (karena otot rahimnya lemah), perdarahan setelah persalinan (karena otot rahimnya lemah), persalinan yang cepat, yang bisa menyebabkan meningkatnya resiko perdarahan vagina yang berat dan plasenta previa (plasenta letak rendah). Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi yang menderita penyakit hemolitik, maka bayi berikutnya memiliki resiko menderita penyakit yang sama. Penyakit ini terjadi jika darah ibu memiliki Rh-negatif, darah janin memiliki Rh positif dan ibu membentuk antibodi untuk menyerang darah janin, antibodi ini menyebabkan kerusakan pada sel darah merah janin.1,2

Seorang wanita yang pernah mengalami pre-eklamsi atau eklamsi, kemungkinan akan mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya, terutama jika diluar kehamilan dia menderita tekanan darah tinggi menahun. Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan kelainan genetik atau cacat bawaan, biasanya sebelum merencanakan kehamilan berikutnya, sebaiknya dilakukan analisa genetik pada bayi dan kedua orangtuanya.1,2c. Kelainan StrukturKelainan struktur pada organ reproduksi wanita (misalnya rahim ganda atau leher rahim yang lemah) bisa meningkatkan resiko terjadinya keguguran. Untuk mengetahui adanya kelainan struktur, bisa dilakukan pembedahan diagnostik, USG atau rontgen. Fibroid (tumor jinak) di dalam rahim bisa meningkatkan resiko terjadinya kelahiran prematur, kelainan letak janin, kelainan letak plasenta dan keguguran berulang.

d. Riwayat KeluargaRiwayat adanya keterbelakangan mental atau penyakit keturunan lainnya di keluarga ibu atau ayah menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya kelainan tersebut pada bayi yang dikandung. Kecenderungan memiliki anak kembar juga sifatnya diturunkan.2.2.2 Faktor Resiko Selama KehamilanSeorang wanita hamil bisa mengalami suatu perubahan yang menyebabkan bertambahnya resiko yang dimilikinya. Dia mungkin terpapar oleh teratogen (bahan yang bisa menyebabkan cacat bawaan), seperti radiasi, bahan kimia tertentu, obat-obatan dan infeksi atau mengalami kelainan medis atau komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan.a. Obat-obatan, Zat-zat berbahaya atau InfeksiObat-obatan yang bisa menyebabkan cacat bawaan jika dikonsumsi selama kehamilan adalah phenitoin, obat-obat yang kerjanya melawan asam folat (misalnya triamteren atau trimethoprim), lithium, streptomycin, tetracyclin, talidomide, dan Warfarin. Disamping itu zat-zat berbahaya lainnya seperti tar dalam rokok dan alkohol juga berbahaya bagi janin. Efek yang paling sering terjadi akibat merokok selama hamil adalah berat badan bayi yang rendah. Selain itu wanita hamil yang merokok juga lebih rentan mengalami komplikasi plasenta, ketubah pecah dini, persalinan prematur dan infeksi rahim. Seorang wanita hamil yang tidak merokok sebaiknya menghindari asap rokok dari orang lain karena bisa memberikan efek yang sama terhadap janinnya. Cacat bawaan pada jantung, otak dan wajah lebih sering ditemukan pada bayi yang ibunya merokok. Selain itu, anak-anak yang dilahirkan oleh ibu perokok bisa mengalami keterbelakangan dalam hal pertumbuhan fisik, perkembangan intelektual dan perilaku. Efek ini diduga disebabkan oleh karbon monoksida (yang menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan tubuh) dan nikotin (yang merangsang pelepasan hormon yang menyebabkan pengkerutan pembuluh darah yang menuju ke plasenta dan rahim). Mengkonsumsi alkohol selama hamil bisa menyebabkan cacat bawaan. Sindroma alkohol pada janin merupakan salah satu akibat utama dari pemakaian alkohol selama hamil. Sindroma ini ditandai dengan keterbelakangan pertumbuhan sebelum atau sesudah lahir, kelainan wajah, mikrosefalus (ukuran kepala lebih kecil), yang kemungkinan disebabkan oleh pertumbuhan otak yang dibawah normal, kelainan perkembangan perilaku. Sindroma alkohol pada janin seringkali menyebabkan keterbelakangan mental. Resiko terjadinya keguguran pada wanita hamil yang mengkonsumsi alkohol adalah 2 kali lipat, terutama jika wanita tersebut adalah peminum berat. Berat badan bayi yang dilahirkan berada di bawah normal, yaitu rata-rata 2 kg.Infeksi yang bisa menyebabkan cacat bawaan adalah Herpes simpleks, Hepatitis virus, Influenza, Campak Jerman (rubella), Cacar air (varisela), Sifilis, Toksoplasmosis, Infeksi oleh virus coxsackie atau sitomegalovirus, Human Immunodeficiency virus (AIDS). Sekitar 75% bayi yang menderita AIDS, pertumbuhan mereka di dalam rahim kemungkinan mengalami kemunduran dan mereka bisa lahir prematur.b. Keadaan kesehatanTekanan darah tinggi pada wanita hamil bisa disebabkan oleh kehamilan atau keadaan lain. Tekanan darah tinggi di akhir kehamilan bisa merupakan ancaman serius terhadap ibu dan bayinya dan harus segera diobati. Jika seorang wanita hamil pernah menderita infeksi kandung kemih, maka dilakukan pemeriksaan urine pada awal kehamilan. Jika ditemukan bakteri, segera diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi ginjal yang bisa menyebabkan persalinan prematur dan ketuban pecah sebelum waktunya. Infeksi vagina oleh bakteri selama hamil juga bisa menyebabkan persalinan prematur dan ketuban pecah sebelum waktunya. Untuk mencegah terjadinya hal tersebut, diberikan antibiotik. Penyakit yang menyebabkan febris (suhu lebih tinggi dari 39,4° Celsius) pada trimester

pertama menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya keguguran dan kelainan sistem saraf pada bayi.1,2c. Komplikasi kehamilan1. Inkompatibilitas RhIbu dan janin yang dikandungnya bisa memiliki jenis darah yang tidak sesuai. Yang paling sering terjadi adalah inkompatibilitas Rh, yang bisa menyebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir. Penyakit hemolitik bisa terjadi jika ibu memiliki Rh-negatif, ayah memiliki Rh-positif, janin memiliki Rh-positif dan tubuh ibu membuat antibodi untuk melawan darah janin. Jika seorang ibu hamil memiliki Rh-negatif, maka dilakukan pemeriksaan antibodi terhadap janin setiap 2 bulan.122. PerdarahanPenyebab perdarahan paling sering pada trimester ketiga adalah kelainan letak plasenta, terlepasnya plasenta sebelum waktunya, penyakit pada vagina atau leher rahim (misalnya infeksi). Perdarahan pada trimester ketiga memiliki resiko terjadinya kematian bayi, perdarahan hebat dan kematian ibu pada saat persalinan. Untuk menentukan penyebab terjadinya perdarahan bisa dilakukan pemeriksaan USG, pengamatan leher rahim dan Pap smear.123. Kelainan pada cairan ketubanAir ketuban yang terlalu banyak akan menyebabkan peregangan rahim dan menekan diafragma ibu. Hal ini bisa menyebabkan gangguan pernafasan yang berat pada ibu atau terjadinya persalinan prematur. Air ketuban yang terlalu banyak cenderung terjadi pada ibu yang menderita diabetes yang tidak terkontrol, kehamilan ganda, inkompatibilitas Rh, dan bayi dengan cacat bawaan (misalnya penyumbatan oesofagus atau kelainan sistem saraf). Air ketuban yang terlalu sedikit ditemukan pada bayi yang memiliki cacat bawaan pada saluran kemih, bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan dan bayi yang meninggal di dalam kandungan4. Persalinan prematurPersalinan prematur lebih mungkin terjadi pada keadaan ibu memiliki kelainan struktur pada rahim atau leher rahim, perdarahan, stress fisik atau mental, kehamilan ganda, ibu pernah menjalani pembedahan rahim. Persalinan prematur seringkali terjadi jika bayi berada dalam posisi sungsang, plasenta terlepas dari rahim sebelum waktunya, ibu menderita tekanan darah tinggi, air ketuban terlalu banyak, ibu menderita pneumonia, infeksi ginjal atau apendisitis.125. Kehamilan gandaKehamilan lebih dari 1 janin juga bisa menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya cacat bawaan dan kelainan pada saat persalinan.126. Kehamilan lewat waktuPada kehamilan yang terus berlanjut sampai lebih dari 42 minggu, kemungkinan terjadinya kematian bayi adalah 3 kali lebih besar.12

2.3 Menentukan Kehamilan Resiko TinggiAda 2 cara menetukan pengelompokkan kehamilan resiko tinggi yaitu kriteria dan cara nilai (skor). Keduanya diperoleh dari anamnesis tentang umur, paritas, riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya, pemeriksaan fisik kehamilan sekarang, dan pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang diperlukan. Kasus-kasus yang telah dikumpulkan diteliti terhadap resiko yang terjadi terhadap ibu dan anak.42.3.1Cara kriteriaKriteria yang dikemukakan oleh peneliti-peneliti dari berbagai institut berbeda-beda, namun dengan tujuan yang sama mencoba mengelompokkan kasus-kasus resiko tinggi. Rochayati dkk mengemukakan kriteria kehamilan resiko tinggi sebagi berikut : Primi Muda

Primi tua Primi tua sekunder Umur 35 tahun atau lebih Tinggi badan 145 cm atau kurang Grandemultiupara Riwayat persalinan yang buruk Bekas seksio sesaria Preeklampsia Hamil serotinus Perdarahan antepartum Kelainan letak Kelainan medis dan lain-lainDealy memakai krieteria sebagai berikut Komplikasi obstetrik

a. Umur- 19 tahun atau kurang- 35 tahun ke atasb. Paritas- Primigravida- Grandemultipara (para lebih dari 6)c. Riwayat persalinan yang lalu- 2 kali abortus atau lebih- 2 kali partus prematurus atau lebih- Kematian janin dalam kandungan atau kematian perinatal- Perdarahan pasca persalinan-Preeklampsi dan eklampsi- Kehamilan mola- Pernah ditolong secara obstetri operatif- Pernah operasi ginekologi- Pernah insersia uterid. Disporposi cefalo pelvike. Perdarah antepartumf. Pre eklampsi dan eklampsig. Kehamilan gandah. Hidramnioni. Kelainan letak pada hamil tuaj. Dismaturitask. Kehamilan pada infertilitasl. Persaliinan terakhir 5 tahun atau lebihm. Inkompetensi servikn. Postmaturitaso. Hamil dengan tumor (mioma atau kista ovari)p. Uji serologik lues positif

Komplikasi medisa. Anemiab. Hipertensic. Penyakit jantungd. Diabetes melituse. Obesitasf. Penyakit saluran kkencing

g. Penyakti hatih. Penyakti parui. Penyakit-penyakit lain dalam kehamilan

2.3.2 Cara Nilai (skor)Cara yang lebih praktis dikemukakan dalam bentuk daftar skor oleh Rochayati. Daftar skor ini dapat diisi pada setiap kaus yang datang waktu pemeriksaan antenatal. Dengan perhitungan secara statistik diperoleh nilai 150 sebagai batas pemisah antara kehamilan resiko tinggi dan bukan resiko tinggi. Dasar perhitungan dibuat setelah mengadakan penelitian dan evaluasi terhadap hasil persalinan berupa persalinan prematur, skor APGAR dibawah 7, dan kematian perinatal.4

Tabel 1. Daftar Skor Menurut Rochayati

Faktor Resiko Skor

Umur : 15 – 19 20-24 25-29 30-34 35 atau lebihTidak kawinPrimi mudaPrimi tuaPrimi tua sekunderParitas 0Paritas 1Paritas 2-3Paritas 4Paritas 5Paritas 6 atau lebihTinggi badan 145 cmRiwayat persalinan buruk1 kali2 kaliBekas seksio saesariaKelianan medis : KardiovaskulerAsma bronkialeTBC paruLain-lainPerdarahan antepartumKelainan letak janinGemeliHidramnionPasca bedah lainnyaPerdarahan postpartumPre eklampsiPostmaturitas

505050506090160907050607080504090

509011070506060160160150140130120170100

Total Skor

DAFTAR PUSTAKA1. DeCherneyH Alan, Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis andTherapy, India, Mc Graw Hill, International Edition, 2003, 216-2712. Burrow & Duffy, Medical Complicating During Pregnancy, Pensylvania, WBSaunders Company, 1995, 1-303. Hartanto, Hanafi. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta : PustakaSinar Harapan, 1994, 23-35.4. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri dan Ginekologi, Jakarta,EGC, Jilid 2,1995, 201-2065. Sarkawi W, Jurnal Obstetri dan Ginekologi, Bandung, 1997, 25-306. Hacker and Moore, Essensial Obstetric and Gynecology, USA, Hipocrates, 2nd

Edition, 1992, 91-1037. Taber Ben-zion, Kapita selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Ed,Melfiawati, dr. Jakarta : EGC, 1994 : 235-242,278-281,330-345,368-3728. Trupin LS, Simon LP, Eskenazi B. Change in paternity: a risk factor forpreeclampsia in multiparitas. Epidemiology 1996;7:240-2449. http://www.depkes.go.id/en/index.php10. http://unicef.org/infobycountry/indonesia.html11. http://devdata.worldbank.org/wdi2005.html12. http://www.medicastore.com/cybermed/kehamilan_resiko_tinggi.fhp13. http://library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-haryono.pdf14. http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08PenanggulanganPerinatalRisikoTinggi126.