Presentator : Ernest Yoice Yuana

Moderator : dr. Taufiqurrahman

Sinonasal Anatomy, Function, and

Evaluation

Perkembangan embriologi cavitas nasi &

sinus nasalis -> bentuk anatomis SPN

Embriologi

2. dinding nasal lateral

berinvaginasi -> lipatan dan

celah

1. kepala embrio -> struktrur 2

cavitas nasi yang dapat

dibedakan

Minggu ke-4 sd ke-8 kehamilan -> Perkembangan bag. cavitas nasi

yang terpisah sbg processus frontonasal & processus maxillaries

Processus frontonasal tumbuh di atas forebrain yang sedang tumbuh

& ikut membentuk lempeng (placode) olfaktori nasal

Prominencia nasalis medial et lateral berkembang pada sisi yang

sama dengan lempeng olfaktori nasi -> nares

Lempeng nasal berinvaginasi -> meatus nasi (nasal pit)

& kemudian saccus nasi

Fusi antara prominencia nasi medial dengan processus

maxillaris membentuk maxilla bagian atas dan

philtrum (cekungan kecil antara hidung dan bibir atas)

dari bibir atas

Septum berkembang

dari pertumbuhan linea

mediana posterior dari

processus frontonasal

dan perluasan linea

mediana dari mesoderm

processus maxillaris

Palatum primer & sekunder berfusi pada

bidang axial -> memisahkan cavitas nasi

& nasopharynx dari cavitas oral dan

oropharynx.

Septum descenden menyatu dengan

palatum yang berfusi -> membentuk dua

cavitas nasi yang dapat dibedakan

Kegagalan fusi dari

prominensia nasi

medial dengan

procesuss

maxillaris atau

kegagalan fusi dari

palatum

celah bibir

(labioschisis)

atau deformitas

palatum

Minggu ke-6 -> mesenkim akan

membentuk dinding nasi lateral yang

simpleks (sederhana)

Minggu ke-7 -> terbentuk tiga alur axial,

yang berkembang (meninggi)

membentuk tiga struktur seperti turbin

Minggu ke-10 -> perkembangan sinus

maxillaris diawali dengan invaginasi

dari meatus media

Processus uncinatus dan bulla

ethmoidalis membentuk celah sempit

yang disebut hiatus semilunaris

Minggu ke-14 -> cellulae ethmoidalis anterior muncul

sbg beberapa bentuk invaginasi pada meatus media

bagian atas & cellulae ethmoidalis posterior membentuk

lantai dari meatus nasi superior

Minggu ke-36:

-Dinding nasal lateral berkembang dengan baik & concha telah

menyerupai proporsi dewasa

- Semua sinus paranasal tampak dalam berbagai derajat

perkembangan yang berbeda (Sinus ethmoidalis -> sinus maxillaris

-> sphenoidalis -> sinus frontalis)

Sinus ethmoidalis -> struktur sentral

dari hidung dengan anatomi yang

kompleks

Bagian lateralnya : membentuk

dinding medial orbital

Facies posterior : sinus sphenoidalis

Facies superior : basis cranii pada

fossa cranii anterior

Dinding lateral sinus ethmoidalis (lamina papiracea) ->

membentuk dinding setipis kertas pada sisi medial

orbital

Lamina vertikal pada linea mediana os ethmoidal

tersusun atas pars superior dari fossa cranii anterior ->

crista galli

pars inferior dari cavitas nasi yang disebut lamina

perpendicular os ethmoidal turut membentuk septum

nasi

Atap ethmoidalis berartikulasi dengan lamina cribiformis

pada lamella lateral dari lamina cribiformis ( lapisan

tulang tertipis di seluruh basis cranii)

Panjang dari lamella lateralis tergantung pada posisi

lamina cribiformis pada bagian atap ethmoidalis

1. Keros tipe 1: lamina

terletak 1 - 3 mm di

bawah atap ethmoidal,

(membentuk lamella

lateral yang pendek

atau tidak ada sama

sekali )

2. Pada Keros tipe 2 : jarak

4 - 7 mm.

3. Keros tipe 3 : jarak 8 -

16 mm, yang

membentuk lamella

lateralis vertikal yang

panjang

B: Keros 1 skull base with the uncinate

processes attaching superiorly to the skull

base. 14, left uncinate process attaching

superiorly to the skull base. C: Keros 3 skull

base with uncinate processes attaching

laterally to the lamina papyracea

Sinus ethmoidalis

terbagi oleh satu seri

recessus (cekungan)

yang dibatasi oleh 5

bagian tulang /

lamella;

1. Processus uncinatus

2. Bulla ethmoidalis

3. Lamella basalis

4. Concha superior

5. Concha suprema

Perkembangan aerasi selama

perkembangan fetus -> cellulae etmoidalis.

Penonjolan aerasi ke anterior pada

perlekatan turbinasi/concha media,cellulae

udara -> agger nasi.

Processus uncinatus merupakan tulang

berbentuk “L” berjalan -> anterosuperior ke

posteroinferior.

Bulla ethmoidalis / lamella sekunder ->

cellulae ethmoidalis anterior yang paling

konstan ukurannya dan biasanya terbesar.

Ke arah superior, bulla dapat mencapai atap

ethmoidal dan membentuk dinding

posterior dari recessus frontalis.

Dapat terjadi pneumatisasi bulla ethmoidal

minimal atau tidak terjadi sama sekali ->

8% individu

Lamella basalis menandai garis pembagi antara sinus ethmoidalis anterior & posterior.

Bag. inferior dari lamella basalis -> konka media di dinding nasal lateral pada bidang axial & berperan dalam stabilisasi konka pada bedah endoskopik sinus.

Varian perkembangan ini dikenal sebagai cellulae Onodi (menyebabkan terekspose-nya nervus optikus dalam lumen sinus ethmoidalis)

Lamella sinus ethmoidalis dipisahkan

oleh satu seri yang terdiri atas empat

recessus:

- recessus frontalis

- Infundibulum

- sinus lateral

- recessus spheno-ethmoidalis

Ostium sinus maxillaris terletak profunda terhadap

infundibulum ethmoidalis di bagian lateral processus

uncinatus

Kompleks osteomeatal (OMC) merupakan area yang

dilingkupi konka media di sisi medial, lamina papiracea

di sisi lateral , lamella basalis di bagian posterior &

superior

Recessus spheno-ethmoidalis terletak pada ujung

posterior dari meatus superior yang mengalirkan cairan

sinus ethmoidalis posterior dan sinus sphenoidalis secara

terpisah, diluar OMC

Arteri ethmoidalis anterior dari

a.ophtalmica pada orbital & melintas

melalui foramen ethmoidalis anterior ->

cellulae ethmoidalis anterior.

Arteri tsb khas melintasi ethmoidal ->

dekat dengan basis cranii

Area dimana a. ethmoidalis anterior

memasuki fossa cranii anterior melalui

lamella lateralis -> bag. terlemah dari

basis cranii, yang memiliki 1/10 dari

kekuatan atap ethmoidalis

Sinus maksilla –>

ruang

terpneumatisasi

dalam os maxilla &

merupakan sinus

paranasal terbesar

Dinding anterior -> membentuk

permukaan facialis dari maxilla

Dinding posterior -> membatasi fossa

infratemporal

Dinding medial -> membentuk dinding

lateral cavitas nasi

Lantai dari sinus maxillaris -> processus

alveolaris

Dinding superiornya -> lantai orbital

N. infraorbitalis melintasi lantai orbital

kemudian keluar dari pars anterior

maxilla melalui foramen infraorbitalis

Kanal n. infraorbitalis berhubungan

dengan sinus maksilla pada 14% kasus &

beresiko cedera pada bedah endoskopik

sinus.

Radiks dens molar I & II -> berhubungan

dengan sinus maksillapada 2% kasus

(beresiko mengalami fistula oroantral )

Ostium alami dari sinus maxillaris membuka pada

bagian superior dinding medial dan bermuara pada

infundibulum ethmoidalis

Kadang-kadang cellulae Haller (cellulae ethmoidalis

yang mengalami pneumatisasi ke lateral diantara sinus

maksilla & lantai orbita) -> menimbulkan potensi

gangguan drainase sinus

Ukuran sinus frontalis bervariasi tgt

derajat pneumatisasi

Bag.anterior sinus frontalis 2x ketebalan

bagian posterior

Aliran ostium -> di bag. posteromedial

dari dasar sinus

Variasi aliran keluar sinus frontal tgt

pada pneumatisasi sel udara ethmoid di

sekitarnya & posisi procesus uncinatus

Sel agger nasi atau bulla ethmoid dapat

mengobstruksi aliran sinus frontal

melalui penyempitan recesus frontalis

Sinus sphenoidalis memiliki banyak kaitan neurovascular

yang penting

Arteri karotis interna berjalan di lateral sinus

sphenoidalis -> timbulnya prominensia (tonjolan) pada

sisi lateral dinding sinus sphenoidalis pada 65% individu

Sekitar 25% dari kapsula ossea yang memisahkan a.

karotis interna dari sinus sphenoidalis secara parsial

berhubungan secara anatomis

Derajat pneumatisasi diklasifikasikan

menjadi tiga tipe;

1. Tipe sellar (86%),

2. Tipe presellar (11%)

3. Tipe conchal (3%)

Tipe presellar & conchal -> banyak tjd pada anak-anak

karena perkembangan normal sinus sphenoidal

lengkap/sempurna pada usia 20 tahun

Tipe sellar, -> dinding superior menonjol ke inferior

melalui sella turcica dan kelejar pituitary

Ostium sinus sphenoidalis bermuara ke recessus sphenoethmoidalis

Suatu studi anatomis mengenai ostium sinus sphenoidalis mengidentifikasi -> ujung posteroinferior konka superior sbg penanda terbaik untuk mengidentifikasi asal ostium sinus sphenoidalis

Ostium -> medial terhadap konka superior pada 83% kasus & lateralnya pada 17% kasus

Konka inferior tumbuh secara bilateral dari dinding

lateral cavitas nasal dari skeleton tulang sentral yang

dilingkupi lapisan mukosa

Masing-masing turbinasi inferior berartikulasi dengan

lamina perpendicular os palatine dan facies nasalis os

maksilla

Turbinasi/concha inferior membantu regulasi

temperature dan kelembapan nasal melalui anyaman

(arcade) vaskular

Septum nasi : - memisahkan 2 cavitas nasi

- menyokong struktur hidung

- mempengaruhi aliran udara pada cavitas

nasi

Septum membranacea menghubungkan columella dengan kartilago quadrangulare.

Kartilago quadrangulare menyusun sebagian besar septum anterior

Lamina perpendicular os ethmoidal

membentuk tulang bagian 1/3 atas dari

septum nasi

Os vomer -> menyusun tulang bag.

Posteroinferior

Os nasal, os frontal, os maxilla, dan os

palatine masing-masing memberikan bag.

krista nasi pada bagian tepi septum

Valvula nasi merupakan -> bag. yang bebas

bergerak (mobile) -> mengatur aliran udara

& ‘jembatan’ skeleton- ujung hidung

Bag. tersempit & memiliki resistensi/tahanan

udara terbesar

Valvula nasal -> area antara ujung kaudal

dari kartilago lateralis nasi bag atas &

septum superior. (biasanya membentuk

sudut 10 ˚-15˚)

Akhiran saraf n. trigeminus di kavum nasi memberikan sensasi pada aliran udara nasal

Blokade reseptor ini mengakibatkan hilangnya sensasi terhadap obstruksi hidung

Beberapa macam deformitas intranasal menyebabkan obstruksi nasal

Evaluasi penyebab anatomis -> membimbing ahli bedah u/ menentukan prosedur terbaik untuk megkoreksi obstruksi

Evaluasi: Anamnesis riwayat penyakit secara seksama

○ Kongesti hidung

○ Tersumbat

○ Kualitas tidur yang jelek atau susah bernafas saat

tidur

○ Perlu dianamnesis juga mengenai penyebab lain

dari obstuksi nasal: rinitis alergi, sinusitis akut atau

kronik, atau obat-obatan yang menginduksi rhinitis

Pemeriksaan fisik

○Pemeriksaan eksternal dan internal

dengan rhinoskopi anterior

○Endoskopi

○Pemeriksaan diulangi setelah dilakukan

dekongesti hidung

○Obstruksi yang hilang setelah dengosti

disebabkan oleh kelainan mukosa

Pasien deviasi septum -> kel. obstruksi kronis ,biasanya unilateral, mungkin disertai riwayat trauma nasal sebelumnya

Pemeriksaan rhinoskopi anterior & endoskopi nasal mencatat adanya deviasi septal serta derajatnya.

Evaluasi columella dari bawah -> evaluasi

defleksi septal kaudal (bisa tidak terevaluasi dengan tepat pada rhinoskopi standar)

Treatment pada obstruksi nasal akibat deviasi septum ->

septoplasty

Pasien dengan deviasi septum yang dilakukan

septoplasty secara umum melaporkan perbaikan yang

signifikan pada obstruksi nasal dalam 3 - 6 bulan &

menggunakan medikasi yang lebih sedikit daripada

pasien lainnya

Tidak ada test tunggal preoperatif yang dapat memprediksi kesuksesan outcome

Rinomanometri digunakan sebagai terapi tambahan untuk mencatat adanya obstruksi & derajat perbaikan postoperatif tidak digunakan secara luas di klinik

Lokasi deformitas septum berkaitan dengan outcome bedah & resistensi jalan nafas post operasi

Katup nasal adalah bagian tersempit dari jalan nafas di hidung dan menjadi resistensi terbesar aliran udara nasal

Abnormalitas pada bagian ini

menyebakan obstruksi Dua tipe disfungsi katup nasal:

• Disfungsi pada regio katup nasal

• Colapsnya struktur katup nasi

Tipe obstruksi katup nasal: • Tipe I disebabkan oleh:

Hipertrofi konkha

Deviasi septum

• Tipe II disebabkan oleh:

Kolapsnya struktur katup nasal itu sendiri

Kolapsnya katup nasal disebabkan oleh:

Sebagian besar iatrogenik

Sebagian keciil kongenital

Penemuan fisik yang khas :

bentuk hidung seperti jam pasir atau terjepit

Kolapsnya kartilago alar pada sat inspirasi kuat

Lekukan alar yang dalam

Pada rinoplasti kolapsnya katup nasal

disebabkan : Penyempitan ujung hidung yang agresif

Overreseksi dari crus lateral

Displasmen kartilago alar yang lemah

Penyempitan yang berlebihan dorsum nasi

overreseksi kartilago lateral

Displasmen dari os nasal pendek

Koreksi : • Spreader graft

• Alar batten graft

• Flaring suture

• Overlay graft

• Lateral suture suspension

• Cottle manouver

• Modified cottle manouver

konkha inferior berefek pada aliran udara pada katup nasal tergantung pada derajat pembesaran konkha

Selama inspirasi ujung anterior konkha inferior pada bagian katup nasal menghasilkan sampai 2/3 resistensi di saluran dafas atas

Pembesaran konkha inferior dapat menyebabkan obstruksi nasal akibat peningkatan resistensi

Penyebab inflamasi konkha:

• Rhinitis alergi

• Rhinitis non alergi

• Rhinitis medikamentosa

Inflamasi yang menetap

glandula mukosa membesar & kolagen

terkumpul di dasar membran mukosa

nasal

ireversibel hipertrofi

Terapi hipertrofi konka: • Antihistamin

• Decongestan

• Intranasal steroid

• Injeksi steroid intra konkha

• Stabilizer sel mast

• Imunoterapi

• pembedahan

Konkha bulosa adalah pneumatisasi dari konkha media

Adalah variasi anatomi yang paling sering dengan incidensi >25%

lapisan dalam konkha bulosa adalah epitel respirasi drainase melalui ostium ke resesus frontalis atau hiatus semilunaris

Perkembangan konkha media obstuksi nasal menutup OMC predisposisi infeksi sinus

Jika ditemukan pembesaran konkha saat

endoskopi suspek konka bulosa

Ditegakan dengan CT scan

pneumatisasi konkha media

Terapi eksisi endoskopi dinding

lateral konkha yang mengalami

pneumatisasi

Kegagalan khoana untuk tumbuh dengan baik

Insidensi 1 per 5000 kelahiran Perbandingan perempuan dan laki-laki 2:1 Pada bayi atresia bilateral menyebabkan

obstuksi berat segera terjadi distres respirasi

Bila salah satu sisi hidung tidak bisa dimasuki cateter atau NGT suspek atresia

Atresia unilateral tidak mengancam kehidupan bayi mengganggu saat masa akhir anak-anak atau remaja

Gejala atresia khoana: Sumbatan pada hidung unilateral

Rhinorhea

Obstukif sleep apnea

Diagnosis CT scan &endoskopi Bila terjadi atresia khoana mungkin

terdapat kelainan lain: OME

Penyakit saluran nafas atas dan bawah

Kelainan jantung

Kelainan gastrointestinal

Atresia Khona bilateral dapat disertai

dengan: • Kelainan jantung

• CHARGE syndrome (colobomas, herat defect,

choanal atresia, retarded growth, genitourinary

hipoplasi and ear anomalies)

• Obstruktif sleep apnea

• Gangguan hematologi

• Gagal tumbuh

Penatalaksanaan • Sebagian besar dengan transnasal repair dengan

atau tanpa stenting

• Posterior septal window

• Dilatasi khoana

• Transpalatal repair dengan stenting

• Penggunaan inhibitor trofoblas topikal

(mitomycin) saat pembedahan dapat

meningkatkan patensi khoana

Merupakan kelainan multifaktorial

Ditandai dengan: Massa edematosa di kavum nasi

memicu drainase sinus

Kehilangan penciuman

Obstruksi

Penyebab belum jelas

Diterapkan di beberapa penelitian: Alergi

Asma

RSK

Intoleransi aspirin

Cystuc fibrosis

Pada sebagian besar Polip nasi (80 – 90

%) adanya eosinofil jaringan mukosa

dan faktor yang potensial memicu

pengeluaran eosinofil - diduga sebagi

agen etiologi

Inflamasi sinonasal polip membesar

dan bertambah jumlahnya obstruksi

nasi blokade ostium infeksi sinus

Terapi polip nasi: Steroid sistemik

Antibiotik jika dijumpai skret yang purulen

Bedah endoskopi pada polip yang berat dan resisten terhadap pengobatan yang maksimal

Polip nasi yang berhubungan dengan asma cenderung berat terutama pada aspirin-sensitive asthmstic sukar disembuhkan dengan terapi obat dan pembedahan

Tiga fungsi mayor hidung adalah:

Penghidu

Respirasi

Proteksi

• Hidung menghangatkan udara yang diinspirasi sampai dengan suhu 370 C untuk memfasilitasi pertukaran gas di alveolus

• Kelembabapan yang diciptakan oleh sistem sinonasal pada udara pernafasan dapat mencapai sekitar 85%, mengurangi efek pengeringan udara pernafasan dan secara bermakna menguntungkan pertukaran gas di saluran nafas bagian bawah

• Pelembab tersebut berasal dari kandungan air yang berada pada mukus hasil transudasi dari pembuluh darah dan disuplai oleh glandula nasalis.

• Mukosa sinonasal normal tersusun atas: – lapisan epitelial, – lamina propria, – submukoksa dan periostium.

• Sel epitelial hidung sel columner pseudostratifikasi bersilia, dengan variasi jumlah sel goblet

• Di bawah epitelium terdapat : – limfosit – sel plasma – makrofag – anyaman vaskuler dan glandula

Vibrissae menyaring partikel besar

masuk ke hidung

Partikel yang lebih kecil menabrak

mukosa sebagai akibat dari turbulensi

aliran menempel pada mukosa hidung

Partikel yang berukuran < 0,5

mikromilimeter lewat dari saringan

hidung saluran nafas bawah

• Laipisan mukous dibagi menjadi 2 – lapisan luar – lapisan dalam

• Sel goblet memproduksi glikoprotein yang menjadikan viskositas dan elastisitas dari lapisan luar dari mukus hidung

• Lapisan luar terletak pada bagian atas dari silia hidung

• Lapisan dalam terletak di sekitar silia • Lapisan dalam dari mukus sangat kurang kental gerakan silia dapat dengan mudah mendorong lapisan luar mukus di atasnya yang berisi partikel yang terjebak

• Lapisan mukosa dibersihkan ke arah nasofaring setiap 10-15 menit – gerakan silia

– diganti oleh sekresi mukus baru oleh mukosa cavum nasi dan sinus

• Aktivitas silia dapat diperburuk oleh: penurunan kelembaban penurunan temperatur perlengketen dengan permukaan mukosa

yang berhadapan

Waktu transit dari mukosilier diukur

dengan saccharin test • Butir sakarin diletakkan di bagian anterior

cavum nasi larut dan ditranspor oleh sistem

mukosilier ke nasofaring kemudian ke

orofaring dimana rasa manis dapat dirasakan

• Waktu transport normal adalah kurang dari 20

menit sebagian besar subyek mendeteksi

rasa manis dalam 10 menit.

Infeksi sinus berulang akibat peningkatan waktu transit mukosiliari paling banyak berkaitan dengan disfungsi silia primer maupun sekunder.

Diskinesia silia primer (PCD) merupakan kelainan autosom resesif akibat defek struktur dan fungsi silia.

50% pasien dengan PCD juga menderita Sindrom Kartagener dengan bronkiektasis, sinusitis, dan situs inversus

PCD didiagnosis berdasarkan tanda-tanda klinis dengan pengukuran nitric oxide nasal dan evaluasi ultrastruktur silia.

Pada studi mikroskop elektron, silia dari pasien PCD menunjukkan :

- Presentase tinggi anomali silia dengan penurunan atau tidak adanya lengan dynein (dynein arms)

- Tidak adanya radial spokes - Tanslokasi sepasang mikrotubular atau

perubahan pasangan sentral

PCD dan diskinesia silia sekunder (SCD)

secara fungsional sama tetapi secara

ultrastruktur berbeda.

SCD biasanya muncul selama atau

setelah infeksi saluran respirasi dan

biasanya bersifat reversibel.

SCD dikarakterisasi dengan presentase

rendah anomali silia dan oleh pola

perubahan ultrastruktural sekunder:

- kelompok silia

- penambahan atau delesi mikrotubul perifer

- disorganisasi aksonema

- disorientasi silia

- diskontinuitas membrane aksonema

- silia membengkak dengan sitoplasma yang

berlebih

Sistem imun bawaan merupakan resistensi

yang dibawa saat lahir yang telah ada saat

terjadi paparan pathogen pertama kali.

Epitel respirasi menjadi lini pertama

pertahanan nasal dengan membentuk

barier fisik yang dihubungkan oleh tight

junction (taut erat).

Mukosa nasal mensekresi enzim dan

antibiotik peptide dengan efek

antimikrobial langsung pada mukus

Neutrofil dan makrofag, yang memfagosit mikroba, membentuk pertahanan tingkat lanjut.

Epithelium & fagosit membedakan self (bagian inang) dan non-self dengan reseptor pengenalan -> tipe yang larut atau terikat membran yang mengenali pola molekular terkait patogen(PAMPs) yang ditemukan pada parasit, virus, bakteri, jamur dan mikobakteria.

Respon imun-dapatan pada traktus sinonasal dimediasi

oleh sel-sel dendritik (DCs), yang merupakan sel

pengenalan antigen (APCs) yang terdapat dalam jumlah

besar pada jaringan limfoid terkait nasofaring (NALT).

Respon imun-dapatan pada hidung dimulai dengan

memproses dan mengenalkan antigen kepada sel T-

helper oleh DCs

Interaksi antara DCs, sel T dan sel B merupakan kunci utama NALT

sel T dan B diangkut bersama drainase limfonodi dan kembali ke

sisi efektor pada mukosa melalui aliran darah

Mohon Asupan