BAB I PENDAHULUANApendiks disebut juga umbai cacing. Istilah
yang dikenal oleh masyarakat usus buntu adalah kurang tepat karena
usus buntu sebenarnya adalah sekum. Organ yang tidak diketahui
fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Apendisitis
adalah peradangan dari apendiks vermiformis, dan merupakan
merupakan abdomen akut yang paling sering.2 Insiden penyakit ini di
negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Tetapi
dalam tahun-tahun terakhir ini kejadiannya menurun secara bermakna,
karena penggunaan makanan berserat dalam makanan sehari-hari.
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, namun lebih sering
menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun. Apabila
diagnosis klinis dari apendisitis sudah jelas, maka tindakan yang
paling tepat dilakukan adalah apendektomi. Dan apabila tindakan
pembedahan ini dilakukan penundaan, maka mempunyai kecendrungan
menjadi progresif dan mengalami perforasi atau abses. Untuk
menjamin tindakan pembedahan (apendektomi) berjalan dengan lancar,
maka perlu manajemen operatif yang baik dari berbagai displin yang
terlibat. Di bidang anestesi, dikenal dengan istilah kedokteran
perioperatif. Kedokteran perioperatif adalah langkah awal dari
rangkaian tindakan anesthesia yang dilakukan terhadap pasien yang
direncanakan ataupun darurat untuk menjalani suatu pembedahan.
Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan terjadinya resiko dalam hal
tindakan anesthesia. Juga untuk memberitahu kepada pasien tindakan
yang akan dilakukan, kemungkinan efek samping yang akan timbul,
kemungkinan yang terjadi selama tindakan anesthesia ataupun
pembedahan. Periode perioperatif terdiri dari periode pra
anestesia, periode anesthesia-analgesia, dan pasca anesthesia.
Dalam pemilihan anestesia-analgesia harus mempertimbangkan beberapa
faktor, antara lain umur, jenis kelamin, status fisik, jenis
operasi, keterampilan dan fasilitas yang tersedia, serta adanya
permintaan pasien sehingga dapat dengan tepat memilih teknik
anestesi-analgesi yang dilakukan.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1 Evaluasi Pra AnestesiaEvaluasi pra
anestesia ini merupakan langkah awal dari rangkaian tindakan
anestesia yang dilakukan terhadap pasien yang direncanakan ataupun
darurat untuk menjalani suatu pembedahan. Tindakan ini wajib
dilakukan oleh dokter ataupun petugas anestesia yang lain. Waktu
evaluasi pada kasus yang direncanakan atau elektif dilakukan
beberapa hari sebelum tindakan pembedahan. Yang kemudian diulangi
sehari sebelum tindakan pembedahan, serta evaluasi ulang pada pagi
hari menjelang pasien dikirim ke kamar operasi dan evaluasi
terakhir dilakukan di kamar persiapan. Sedangkan pada kasus yang
darurat, evaluasi dilakukan pada saat di ruang persiapan operasi
karena waktu yang tersedia untuk evaluasi sangat terbatas, sehingga
sering informasi mengenai penyakit yang diderita kurang akurat.
Evaluasi pra anestesia ini dilakukan dengan tujuan yaitu: 1.
Mengetahui status fisik prabedah. 2. Mengetahui dan menganalisis
jenis operasi. 3. Memilih jenis atau teknik anestesia yang sesuai
4. Meramalkan penyulit yang mungkin akan terjadi selama operasi dan
atau pasca bedah. 5. Mempersiapkan obat atau alat guna
menanggulangi penyulit yang diramalkan. Sedangkan langkah-langkah
yang dilakukan dalam evaluasi pra anestesia adalah sebagai berikut:
2.1.1 Anamnesis Identitas pasien Anamnesis khusus yang menyangkut
dengan penyakit yang akan dilakukan tindakan pembedahan. Anamnesis
ini dilakukan terhadap pasien dan keluarganya, yang meliputi
2
Anamnesis tentang riwayat penyakit sebelumnya, penggunaan obat
sebelumnya ataupun sedang mengkonsumsi obat saat ini, riwayat
operasi atau anestesia, riwayat terhadap alergi obat, dan tentang
kebiasaan pasien. 2.1.2 Pemeriksaan Fisik Untuk melihat status
presen dan status general, serta khusus. Disamping itu juga untuk
mencari kemungkinan-kemungkinan kelainan yang terjadi, yang akan
mempengaruhi teknik anestesia. Pemeriksaan status presen meliputi
kesadaran, frekuensi nafas, tekanan darah, nadi, suhu tubuh, status
gizi (TB dan BB), serta derajat nyeri yang dialami. Pemeriksaan
general meliputi pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
terhadap sistem oragan tubuh pasien (sistem saraf, respirasi,
kardiovakular, gastrointestinal, hepatobilier, genitourinaria,
metabolik, hematologi, otot dan tulang). Pemeriksaan khusus
dilakukan untuk pemasangan pipa endotrakeal, yang dievaluasi adalah
keadaan gigi geligi, kemampuan membuka mulut, ukuran lidah, keadaan
leher (apakah leher pendek dan kaku) dan adanya tumor yang
mengganggu jalan nafas. Dan apabila melakukan tindakan punksi
lumbal, maka perlu dilakukan evaluasi terhadap adanya infeksi kulit
di daerah tempat akan dilakukan punksi, kelainan bentuk tulang
vertebra, tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat, gangguan
pembekuan darah. 2.1.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang
ini dilakukan untuk membantu dalam menegakkan diagnosis sebelum
dilakukan suatu tindakan pembedahan. Pemeriksaan penunjang meliputi
pemeriksaan laboratorium, imaging, dan diagnostik. Pemeriksaan
Laboratorium dibagi menjadi pemeriksaan rutin dan khusus.
Pemeriksaan rutin ditujukan untuk pasien yang akan menjalani
operasi kecil ataupun sedang. Hal-hal yang diperiksa meliputi darah
lengkap (Hb, Ht, leukosit, hitung jenis dan laju endap darah,
trombosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urin lengkap
(pemeriksaan fisik, kimiawi dan sedimen urin). Sedangkan
pemeriksaan khusus dilakukan untuk pasien yang akan mengalami
operasi besar dan pasien yang menderita penyakit sistemik tertentu
dengan indikasi
3
yang tegas, yang diperiksa adalah pemeriksaan laboratorium
lengkap (fungsi hati, fungsi ginjal, analisis gas darah,
elektrolit, hematologi dan faal hemostatis lengkap yang sesuai
indikasi), pemeriksaan imaging (foto toraks, IVP, dan yang lain
sesuai dengan indikasi). Pada orang yang usianya diatas 35 tahun
dilakukan pemeriksaan EKG (Elektrokardiogram) untuk mengetahui
fungsi jantung dan pada penderita PPOM (Penyakit Paru Obstruktif
Menahun) dilakukan pemeriksaan spirometri untuk mengetahui fungsi
parunya.1 2.1.4 Konsultasi dan Koreksi Terhadap Kelainan Fungsi
Organ Vital Konsultasi ini dilakukan apabila terdapat gangguan
fungsi organ, baik yang bersifat kronis ataupun akut yang dapat
mengganggu kelancaran anestesia dan pembedahaan atau gangguan
fungsi tersebut bisa diperberat oleh anestesia dan pembedahaan.
Konsultasi bisa dilakukan secara berencana ataupun darurat, yang
dilakukan dengan Lab/Staf Medik Fungsional yang terkait. Tindakan
pembedahaan dapat ditunda menunggu fungsi organ pasien. Dan apabila
dianggap perlu dapat dilakukan koreksi terhadap kelainan fungsi
organ yang dijumpai. Koreksi untuk pembedahaan elektif dapat
dilakukan secara mandiri oleh staf medis fungsional yang menangani
pasien ataupun bersama-sama dengan staf medis lain. Sedangkan untuk
pembedahan yang bersifat darurat dilakukan bersama-sama di ruang
resusitasi atau di kamar operasi. 2.1.5 Klasifikasi Status Fisik
Berdasarkan hasil pemeriksaan pra anestesia tersebut diatas, maka
dapat disimpulkan status fisik pasien pra anestesia. American
Society of Anesthesiologist (ASA) membuat klasifikasi sebagai
berikut : Tabel 2.1 Klasifikasi Status Fisik Kelas Status fisik I
Pasien normal yang sehat II III Pasien dengan penyakit sistemik
ringan Pasien dengan penyakit sistemik berat yang tidak melemahkan
(incapacitating) Pasien dengan penyakit Contoh Pasien bugar dengan
hernia inguinal Hipertensi esensial, diabetes ringan Angina,
insufisiensi pulmoner sedang sampai berat Penyakit paru stadium
lanjut, gagal
IV
4
V
E
sistemik yang melemahkan jantung dan merupakan ancaman konstan
terhadap kehidupan Pasien sekarat yang Ruptur aneurisma aorta,
emboli diperkirakan tidak bertahan paru massif selama 24 jam dengan
atau tanpa operasi Kasus-kasus emergensi diberi tambahan hurup E ke
angka. Di samping itu, resiko pembedahan dan pembiusan tergantung
pada faktorfaktor lain yang tidak dipertimbangkan atau dicakup
dengan skor diatas, yaitu usia, berat badan, jenis kelamin, dan
kehamilan. Grade dokter spesialis bedah dan spesialis anestesi,
fasilitas untuk perawatan pasca bedah dan bantuan untuk tim bedah
juga tidak diperhitungkan.3 Pada bayi (60 tahun) status fisiknya
adalah ASA II.4
2.2 Persiapan Pra AnestesiPersiapan pra anestesia adalah
lanjutan dari hasil evaluasi pra anestesia, dimana untuk
mempersiapkan pasien, baik psikis ataupun fisik pasien agar siap
dan optimal untuk menjalani prosedur anesthesia dan diagnostik atau
pembedahan yang akan direncanakan. Persiapan ini juga mencakup
surat ijin tindakan, dan persiapan ini dapat dilakukan di
poliklinik atau rumah pasien, ruang perawatan, ruang persiapan IBS,
dan di kamar operasi. Persiapan psikis dengan cara memberikan
penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang tindakan anestesia
dan pembedahan yang direncanakan, dengan harapan pasien dan
keluarganya menjadi tenang. Persiapan fisik meliputi menghentikan
kebiasaan buruk pasien, seperti merokok dan minum minuman keras,
melepaskan segala aksesoris, gigi palsu, tidak menggunakan
kosmetik, serta melakukan program puasa untuk pengosongan lambung.
Pengosongan lambung ini untuk mencegah aspirasi isi lambung karena
regurgitasi atau muntah. Program puasa dapat dilihat pada tabel
2.2.
5
Tabel 2.2 Program puasa untuk pengosongan lambung Usia 36 bulan
Makanan padat/susu formula/ASI 4 jam 6 jam 8 jam Cairan jernih
tanpa partikel 2 jam 3 jam 3jam
Selain dilakukan pengosongan lambung, juga dilakukan pengosongan
kandung kemih, bila perlu dilakukan kateterisasi untuk mengamati
perfusi, fungsi ginjal dan hemodinamik selama proses anestesia.
Serta pembersihan saluran nafas dari lendir dengan melakukan
suction. Di ruang persiapan instalasi bedah dilakukan evaluasi
ulang status presen, penggantian pakaian pasien dengan pakaian
khusus, pemberian premedikasi, dan pemasangan infus. Premedikasi
merupakan tindakan pemberian obat-obatan pendahuluan (1-2 jam
sebelum induksi anestesia) dalam rangka pelaksanaan anestesia,
dengan tujuan diantaranya: 1. Meredakan kecemasan dan ketakutan
(menimbulkan suasana nyaman). 2. Memperlancar induksi anestesia. 3.
Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus. 4. Meminimalkan
jumlah obat anestetik. 5. Mengurangi mual-muntah pasca bedah. 6.
Menciptakan amnesia. 7. Mengurangi isi cairan lambung. 8.
Mengurangi refleks yang membahayakan.4 Pemberian premedikasi dapat
diberikan secara intramuskular (diberikan 30-45 menit sebelum
induksi anestesia) atau secara intravena (diberikan 5-10 menit
sebelum induksi anestesia). Adapun obat-obatan yang digunakan untuk
premedikasi adalah obat sedatif, obat analgetik opioid, dan obat
antikolinergik. Pemasangan infus bertujuan untuk mengganti defisit
cairan selama puasa dan mengoreksi defisit cairan prabedah,
fasilitas vena terbuka untuk memasukkan obat-obatan selama operasi
dan sebagai fasilitas transfusi darah, memberikan cairan
pemeliharaan, serta mengkoreksi defisit atau kehilangan cairan
selama operasi. Ada beberapa jenis cairan infus yang dapat dipilih
sesuai dengan indikasi dan usia pasien. Pemilihan cairan infus
adalah sebagai berikut:
6
1. Neonatus 2. Anak-anak (12 tahun 4. Penderita diabetes
melitus
: Dektrosa 5 % dalam NaCl 0,225%. : Dektrosa 5 % dalam NaCl
0,45%. : Tidak ada indikasi pasti (dapat diberikan : Maltose 5 %
dalam larutan ringer.1
cairan kristaloid atau campuran dekstrosa 5 % dalam larutan
kristaliod). Koreksi cairan pra anestesi ditentukan dari defisit
cairan sesuai dengan lamanya puasa. Dengan pilihan jenis cairan
yang telah disebutkan diatas. Persiapan di kamar operasi yaitu
persiapan meja operasi, mesin anestesia, alat-alat resusitasi, obat
anestesia, obat resusitasi, tiang infus, alat pantau kondisi
pasien, kartu catatan medik anestesia, serta selimut penghangat
khusus untuk bayi dan orang tua.1
2.3 Pemilihan Anestesia-AnalgesiaPilihan anestesia-analgesia
yang akan diberikan kepada pasien yang akan menjalani tindakan
pembedahan dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 1. Umur Pada
bayi dan anak-anak dipilih anestesia umum karena pasien kurang
kooperatif. Pada orang dewasa bisa diberikan anestesia umum atau
analgesia regional tergantung jenis pembedahan yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Pada orang tua cenderung dipilih
anestesia regional, kecuali tindakan pembedahan tidak mungkin untuk
anestesia regional. 2. Jenis kelamin Pada wanita faktor emosional
dan rasa malu lebih dominan, maka lebih dipilih anestesia umum,
sedangkan pada laki-laki tidaklah demikian sehingga bisa diberikan
anestesia umum ataupun regional. Bila dilakukan anelgesia regional
pada pasien wanita, dianjurkan untuk memberikan tambahan obat
sedatif. 3. Status Fisik Status fisik pasien sangat penting untuk
menentukan tindakan anestesiaanalgesia, karena harus
dipertimbangkan pengaruh penyakit yang diderita dan obat-obatan
yang diminum terhadap anestesia-analgesia dan sebaliknya. 4. Jenis
Operasi
7
Jenis operasi juga mempunyai peranan penting dalam pemilihan
anestesiaanalgesia. Dilakukan pertimbangan terhadap lokasi, posisi,
manipulasi, dan durasi dari suatu pembedahan. Lokasi operasi pada
daerah kepala leher dilakukan anestesia umum dengan intubasi pipa
endotrakea untuk mempertahankan jalan nafas, sedangkan bila
dilakukan operasi di daerah abdominal bawah, anus dan ekstremitas
bawah dilakukan anestesia regional blok spinal. Posisi tengkurap
harus dilakukan anestesia umum dengan intubasi pipa endotrakea dan
nafas kendali. Manipulasi intraabdominal yang luas pada operasi
laparotomi dibutuhkan relaksasi lapangan operasi yang optimal
sehingga dilakukan anestesia umum disertai intubasi pipa endotrakea
dan nafas kendali, serta diberi pelumpu otot yang cukup. Pada
operasi dengan durasi yang lama, misalnya operasi bedah saraf
kraniotomi harus dilakukan anestesia umum dengan intubasi pipa
endotrakea dan nafas kendali. 5. Keterampilan dan fasilitas yang
tersedia Dipertimbangan keterampilan atau kemampuan operator dan
pelaksana anestesia serta disesuaikan juga dengan sarana yang
tersedia. 6. Permintaan pasien Ada pasien-pasien tertentu
menginginkan teknik anestesia tertentu, sehingga pelaksana
anestesia harus menyesuaikan dengan permintaan pasien. Dalam
prakteknya ada tiga jenis anestesia-analgesia yang diberikan pada
pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, yaitu anestesia
umum, analgesia lokal, dan analgesia regional. Jenis analgesia umum
adalah anestesia umum intravena, anestesia umum inhalasi, dan
anestesia imbang. Jenis analgesia regional yaitu blok saraf, blok
fleksus brakialis, blok spinal subarakhnoid, blok spinal epidural,
dan blok regional intavena. Jenis analgesia lokal yaitu analgesia
topikal, analgesia infiltrasi lokal, dan blok lapangan.1
2.4
Tindakan Anestesia Regional Blok Spinal8
Analgesia dan anestesia regional adalah tindakan analgesia yang
dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal pada lokasi
serat saraf yang menginervasi regio tertentu, yang menyebabkan
hambatan konduksi impuls aferen yang bersifat temporer.1 Pembagian
anestesia/analgesia regional adalah: 1. Blok sentral (blok
neuroaxial), meliputi blok spinal, epidural, dan caudal. 2. Blok
perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakhialis, aksiler,
analgesia regional intravena dan lainnya. Blok spinal adalah
anestesia regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal
ke dalam ruang subarakhnoid melalui tindakan punksi lumbal.1,2 Blok
spinal atau subarakhnoid disebut juga analgesia atau blok spinal
intraduralatau blok intratekal.1,2 Teknik ini sederhana, cukup
efektif dan mudah dikerjakan. Anestesia blok spinal ini memblok
nerve root yang berada di ruang subarakhnoid, yaitu memblok
transmisi (konduksi) neuron pada serat saraf posterior
(sensibilitas somatik dan viseral) dan anterior (autonom dan
motorik). Ruang subarakhnoid meluas dari foramen magnum sampai S2
pada orang dewasa dan S3 pada anak-anak. Tindakan injeksi blok
spinal dilakukan dibawah L1 pada orang dewasa, sedangkan pada
anak-anak pada L3 dan akan bertambah naik ke kranial seiring dengan
bertambahnya umur.5,6 Medula spinalis normalnya berakhir pada L1,
serat saraf yang lebih bawah berjalan secara vertikal kearah kaudal
sebelum keluar melalui foramen intervetebralis. Serat saraf yang
bawah tersebut membentuk kauda ekuina. Penyuntikan dilakukan pada
daerah yang telah disebutkan diatas untuk menghindari terjadinya
trauma jarum spinal pada medula spinalis, sedangkan kerusakan kauda
ekuina tidak mungkin terjadi karena serat saraf tersebut mengambang
didalam sakus duralis di bawah L1 dan cenderung terdorong menjauh
oleh jarum spinal. Anestesia blok spinal dipengaruhi oleh jenis
obat, dosis, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh,
tekanan intraabdominal, lengkungan tulang belakang, operasi tulang
belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan dan penyebaran obat.
Namun faktor-faktor penting yang mempengaruhi blok spinal adalah
baritas, dosis obat, posisi pasien selama dan setelah penyuntian.5
Distribusi obat anestesia lokal dipengaruhi gravitasi spesifik
(baritas) terhadap CSF (Cerebrospinal Fluid). CSF memiliki baritas
1,003-1,008 pada 37 0C. Jika larutan labih barat dari CSF
(barisitas >1) disebut
9
hiperbarik, jika sama dengan CSF (barisitas =1) disebut
isobarik, sedangkan jika lebih kecil dari CSF (barisitas
