BAB I

IDENTITAS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : by. M

Umur : 3 hari

Jenis kelamin : perempuan

Berat badan : 1400 g

Air Ketuban : Jernih

APGAR Score : 7/8/9

Agama : Islam

Alamat : Banyusidi, RT01/RW01, PAKIS, Magelang

Tanggal masuk RSMS : 15 juli 2014

Tanggal periksa : 15 juli 2014

Ruang Rawat : Flamboyan

No. CM : 107413

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

Demam sejak pukul 16.00

2. Keluhan Tambahan

Kejang selama 5 menit pada saat demam.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak pukul 16.00 wib lalu setelah

bangun tidur siang lalu demam disertai dengan kejang selama 5 menit.

Pasie dibawa ke bidan lalu dikompres dan diberi o2 + paracetamol, lalu

demam membaik, dan di rujuk ke RST.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami kejang demam sebelum nya

Asma (-) HT (-) penyakit jantung kongenital (-)

5. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan yang serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

6. Riwayat Sosial dan Exposure

- Community : Pasien tinggal bersama orang tua . Pasien merupakan anak

pertama dari 2 bersaudara. Riwayat lahir spontan dan menangis spontan

dan bayi berat lahir 35000 gram.

- Personal habits : Nafsu makan sehari-harinya cukup baik dengan rutin

makan 3x sehari. Tetapi pasien sering makan dan minum jajan

sembarangan.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanggal 15 juli 2014

S : muntah (-) BAB/BAK (n) asi (+) penurunan kesadaran (-)

1. Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign tanggal 15 juli 2014

N : 120x / menit

RR : 28 x / menit

S : 36,6 derajat celcius

TD : 140/90 Mmhg

2. Status Generalis

Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-), Moon face (+)

Rambut : Warna rambut hitam, tidak beruban, mudah dicabut,

terdistribusi merata

Mata : Simetris, edema palpebra (+/+), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3

mm,

Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)

Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : Stomatitis (-) Bibir pucat (-), bibir kering (-) bibir sianosis

(-), lidah sianosis (-), atrofi papil lidah(-)

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5 +

2 cm H2O

3. Status Lokalis

Pulmo

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan

gerak (-), jejas (-)

Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan

hemitoraks kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+) normal, RBH (-/-), RBK (-/-),

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS, kuat

angkat (-)

Perkusi : Batas jantung

Kanan atas SIC II LPSD

Kanan bawah SIC IV LPSD

Kiri atas SIC II LPSS

Kiri bawah SIC V 2 jari mediall LMCS

Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, Asites minimal

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : Supel, undulasi (-), nyeri tekan (+) epigastrium,

hipokonrium sinistra dan dextra.

Hepar : Teraba 2 jari CAPD tepi tumpul, permukaan rata,

konsistensi kenyal

Lien : 2/8 schuffner

Ekstremitas

Superior : Edema (+/+), akral hangat (+/+), sianosis (-/-),

ptekie(-/-), koilonikia (-)

Inferior : Edema (+/+) kemerahan, akral dingin (-/-), sianosis

(-/-), ptekie (-/-), koilonikia (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 3 mei 2014

Darah Tanggal 22-05-2014

Hemoglobin 11,6 L (13,2-17,3)

Lekosit 12,6 H (4,1-10,9)

Trombosit 356 N ( 150-500)

Hematokrit 30,2 L (40,0-52,0)

Eritrosit 4,51 N (4,4-5.9)

MCV 67,0 (78-102)

MCH 25,8 N ( 25-35)

MCHC 38,5 H (31-36)

RDW 14,3 N ( 11,6-14,8)

LED 1 JAM 53 H (0-10)

LED 2 JAM 69 H(0-10)

Kolesterol Total 174 N (<200)

Koleterol HDL 50 (<40, 40-60, >60)

Koleterol LDL 109 ( <100, 150-129)

Trigliesrid 69 L

ALBUMIN 3,5 N (3,5- 5,2)

b. Pemeriksaan Urine

Analisisis Urin 22-05-2014

Makroskopis :

Warna : Kuning (Kuning Muda - Kuning)

Jenis : Agak keruh ( Jernih)

Mikroskopis :

Bilirubin Negatif

Urobilin Normal

Nitrit Negatif

PH / Reaksi 7,0 (4,6 -8,6)

Protein 100/2+ (negatif)

Reduksi Negatif

Blood/ Hb/ Erit 250/3+ (negatif)

Bakteri +/- / jarang

Jamur Negatif

E. DIAGNOSIS KERJA

Glomerulonefritis akut

F. DIAGNOSIS BANDING

Syndrom Nefrotik

G. PENATALAKSANAAN

Dx : DL. UL.

Therapi/ Lasix 1x 20 mg

Lapifed DM 3x C1

Diet TKRP ( K 1500 Kkal, P < 56 gram)

Monitoring : Vital sign, Asupan gizi , ESO

H. PENYAKIT YANG MENYERTAI

ISPA

I. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanamtionam : Dubia ad bonam

S (H+1) 22-05-14 O A P

Sakit perut (+)

Bengkak (+)

Batuk (+)

Pilek (-)

Demam (-)

Pucat (+)

Sesak nafas (+)

BAB normal (+)

BAK normal (+)

Mual (+)

Muntah (+)

KU : Sedang/ cm

VS :

N : 120 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 36,6 oC

TD : 140/90 mmhg

K/L :

CA (-), SI (-), sianosis (-), nafas cuping hidung (-), KGB : dbn

Edema palpebra, moon face (+)

Cor :

S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

SDV +/+ n, Rbh -/-, Wh -/-

- GNA ?- SNE?- ISPA

Diagnostik :

Pemeriksaan darah lengkap

Urin lengkap

Kolesterol

Albumin

Terapi :

Lasix 1x 20 mg

Lapifed DM 3x C1

Monitoring :

KU + TTV +ESO

Edukasi :

Perhatikan asupan gizi

Diet TKTP

K :1500 kkal

Abdomen :

Cembung, Asites Minimal, undulasi (-) BU (+) nomal, NT(+), pekak sisi dan pekak alih (-) hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas :Akral dingin (-), Edema +/+/+/+

CR < 2 detik

P : <56 gram

Jaga higinitas

S (H+2) 23-05-14 O A P

Sakit perut (+)

Bengkak berkurang

Batuk (+)

Pilek (-)

Demam (-)

Pucat (-)

Sesak nafas (+)

BAB normal (+)

BAK normal (+)

Mual (+)

Muntah (+)

KU : Sedang/ cm

VS :

N : 64 x/menit

RR : 36 x/menit

S : 35,3 oC

TD : 140/90 mmhg

K/L :

CA (-), SI (-), sianosis (-), nafas cuping hidung (-), KGB : dbn

Edema palpebra, moon face (+)

Cor :

S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

SDV +/+ n, Rbh -/-, Wh -/-

- GNA- ISPA

Diagnostik :

Terapi :

Lasix 1x 20 mg

Lapifed DM 3x C1

Monitoring :

KU + TTV +ESO

Edukasi :

Perhatikan asupan gizi

Diet TKTP

K :1500 kkal

P : <56 gram

Jaga higinitas

Abdomen :

Datar, Supel, undulasi (-) BU (+) nomal, NT(+), pekak sisi dan pekak alih (-) hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas :Akral dingin (-), Edema -/-/-/-

CR < 2 detik

S (H+3) 24-05-14 O A P

Sakit perut(-)

Bengkak (-)

Batuk (+)

Pilek (-)

Demam (-)

Pucat (-)

Sesak nafas (+)

BAB normal (+)

BAK normal (+)

Mual (-)

Muntah (-)

KU : Sedang/ cm

VS :

N : 76 x/menit

RR : 36 x/menit

S : 35,9 oC

TD : 140/80 mmhg

K/L :

CA (-), SI (-), sianosis (-), nafas cuping hidung (-), KGB : dbn

Edema palpebra (-), moon face (-)

Cor :

S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

SDV +/+ n, Rbh -/-, Wh -/-

Abdomen :

- GNA- ISPA

Diagnostik :

Terapi :

Lasix 1x 20 mg

Lapifed DM 3x C1

Monitoring :

KU + TTV +ESO

Edukasi :

Perhatikan asupan gizi

Diet TKTP

K :1500 kkal

P : <56 gram

Jaga higinitas

Datar, Supel, undulasi (-) BU (+) nomal, NT(-), pekak sisi dan pekak alih (-) hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas :Akral dingin (-), Edema -/-/-/-

CR < 2 detik

S (H+3) 24-05-14 O A P

Sakit perut(-)

Bengkak (-)

Batuk (-)

Pilek (-)

Demam (-)

Pucat (-)

Sesak nafas (-)

BAB normal (+)

BAK normal (+)

Mual (-)

Muntah (-)

KU : Sedang/ cm

VS :

N : 86 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 36 oC

TD : 120/70 mmhg

K/L :

CA (-), SI (-), sianosis (-), nafas cuping hidung (-), KGB : dbn

Edema palpebra (-), moon face (-)

Cor :

S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

SDV +/+ n, Rbh -/-, Wh -/-

Abdomen :

Datar, Supel, undulasi (-)

- GNA- ISPA

Diagnostik :

Terapi :

Lasix 1x 20 mg

Lapifed DM 3x C1

Monitoring :

KU + TTV +ESO

Edukasi :

Perhatikan asupan gizi

Diet TKTP

K :1500 kkal

P : <56 gram

Jaga higinitas

BLPL

BU (+) nomal, NT(-), pekak sisi dan pekak alih (-) hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas :Akral dingin (-), Edema -/-/-/-

CR < 2 detik