ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU E DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI:
MANDI, HYGIENE, HYGIENE ORAL DAN BERPAKAIAN/ BERHIAS RUANG
SARASWATI RMM BOGOR
MakalahMATA KULIAH PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK
DISUSUN OLEH:
GHINA SONIA FAUZIAH1006770822HAPSARI NURJANAH 1006770835
FAKULTAS ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS INDONESIA2014KATA
PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan
lancar tanpa ada hambatan yang berarti. Makalah tentang kebersihan
diri pada lansia ini kami tujukan untuk memenuhi salah satu tugas
mata kuliah Praktik Keperawatan Gerontik pada semester genap tahun
2014. Kami mengucapkan terima kasih kepada pembimbing ruangan mata
kuliah Praktik Keperawatan Gerontik yaitu Ibu Sondang Rita S.Kp.,
Ibu Ns. Ade Lisna, S. Kep dan Bapak Chandra yang telah membantu
kami dalam memperdalam materi. Terima kasih juga kami ucapkan
kepada semua pihak yang telah membantu memperlancar penyusunan
makalah ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik.Kami menyadari
bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun untuk proses penyempurnaan makalah kami selanjutnya.
Besar harapan kami makalah ini bermanfaat baik bagi kami sebagai
penyusun maupun bagi para pembaca yang budiman.
Depok, April 2014
Penyusun
iDAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..iDAFTAR ISI .iiABSTRAK iiiBAB I PENDAHULUAN1.1
Latar Belakang ...11.2 Rumusan Masalah ..11.3 Tujuan Penulisan 21.4
Metode Penulisan ...21.5 Sistematika Penulisan .2BAB II TINJAUAN
PUSTAKA2.1 Struktur Kulit pada Lansia .12.2 Gangguan Pemenuhan
Kebersihan Diri pada Lansia .42.3 Mekanisme Perubahan Patofisiologi
Defisit Perawatan Diri..5BAB III ASUHAN KEPERAWATAN3.1 Asuhan
Keperawatan .11BAB IV ANALISA KASUS DAN IMPLEMENTASI4.1 Analisa
Kasus dan Implementasi....23BAB V KESIMPULAN & SARAN5.1
Kesimpulan 245.2 Saran ..25DAFTAR PUSTAKA 26
ii
ABSTRAK
Lansia sangat rentan terhadap konsekuensi fisiologis dan
psikologis dari masalah kebersihan diri. Banyak gangguan kesehatan
yang diderita lansia karena tidak terpeliharanya kebersihan
perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah
gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi
pada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku. Memenuhi
kebutuhan kebersihan diri pada lansia adalah suatu tindakan
perawatan sehari hari yang harus diberikan kepada klien lanjut usia
terutama yang berhubungan dengan kebersihan perorangan (Personal
Hygiene), yaitu antara lain kebersihan mulut dan gigi, kebersihan
kulit dan badan, kebersihan kepala, rambut dan kuku. Oleh sebab itu
pemeliharaan kebersihan diri sangat menentukan status kesehatan, di
mana individu secara sadar dan atas inisiatif pribadi menjaga
kesehatan dan mencegah terjadinya penyakit.Kata Kunci: kebersihan
diri, higiene, higene oral, berhias, berpakaian
iiiBAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar BelakangLanjut usia (lansia) merupakan suatu kejadian
yang pasti dialami secara fisiologis oleh semua orang yang
dikaruniai usia panjang. Menua ditandai dengan menghilangnya
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri dan mempertahankan fungsi
normalnya secara perlahan-lahan, sehingga tidak dapat bertahan
terhadap infeksi. Menurunnya kemampuan sistem integumen pada lansia
merupakan salah satu perubahan fisiologis yang dialami lansia.
Lansia yang tinggal di komunitas seperti rumah sakit dan panti
sangat rentan mengalami masalah yang berhubungan dengan sistem
integumen yaitu masalah kebersihan diri dan integritas kulit.
Permasalahan ini menimbulkan berbagai masalah keperawatan seperti
defisit perawatan diri dan kerusakan integritas kulit. Sekitar 30%
dari orang berusia 65 tahun atau lebih mengalami xerostomia (mulut
kering) karena medikasi dan penyakit (Turner & Ship, 2007 dalam
Miller, ). Penyebab umum lainnya adalah dehidrasi, diabetes, dan
terapi radiasi pada kepala dan leher (Visnathan & Nix, 2010
dalam Miller, ). Selain itu, kemampuan kognitif lansia yang sudah
mulai menurun dapat juga menyebabkan kebersihan diri pada lansia
merupakan hal yang harus diperhatikan.1.2 Rumusan MasalahAdapun
rumusan masalah dalam makalah ini antara lain :a) Bagaimana
struktur kulit pada lansia?b) Apa saja gangguan pemenuhan
kebersihan diri pada lansia?c) Bagaimana mekanisme perubahan
patofisiologi defisit perawatan diri?d) Bagaimana pengkajian
komprehensif lansia dengan masalah kebersihan diri dan gangguan
integritas kulit?e) Bagaimana asuhan keperawatan pada
masalah-masalah kebersihan diri dan integritas kulit pada lansia?f)
Apa saja intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah kebersihan diri dan integritas kulit pada
lansia?
1.3 Tujuan Penulisan1) Tujuan UmumPenyusunan makalah ini
bertujuan untuk mendeskripsikan asuhan keperawatan lansia khususnya
lansia dengan masalah kebersihan diri dan gangguan integritas
kulit.2) Tujuan Khususa) Mendeskripsikan struktur kulit, gangguan
pemenuhan kebersihan diri, serta mekanisme perubahan patofisiologi
defisit perawatan diri yang berhubungan dengan penuaan pada
lansia.b) Mengidentifikasi berbagai masalah keperawatan atau
gangguan kebersihan diri dan integritas kulit pada lansia.c)
Menganalisis asuhan keperawatan yang dapat dilakukan untuk masalah
kebersihan diri dan integritas kulit pada lansia.
1.4 Metode PenulisanMakalah ini disusun dengan metode studi
pustaka. Materi diambil dari penelusuran berbagai literatur baik
dari buku maupun internet. Selain itu makalah dibuat berdasarkan
kasus yang dihadapi dan ditangani kelompok pada klien langsung di
rumah sakit H. Marzoeki Mahdi Bogor pada hari Senin sampai Jumat
tanggal 21-25 April 2014.
1.5 Sistematika PenulisanMakalah ini terdiri dari empat bab. Bab
I berisi pendahuluan, bab II berisi tinjauan pustaka yaitu materi
dan penjabaran dari rumusan masalah, bab III asuhan keperawatan,
bab IV analisis masalah kebersihan diri dan integritas kulit pada
lansia, dan diakhiri dengan bab V berisi kesimpulan dan saran.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Gangguan Pemenuhan Kebersihan Diri
pada LansiaMenurut Potter Perry (2005) menyebutkan bahwa Personal
hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan
kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis.Sedangkan
defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang
mengalami kelemahan kemmpuan dalam melakukan atau melengkapi
aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi, berpakaian
atau berhias, makan, dan buang air kecil atau besar (toileting).
Tanda dan gejala dari defisit perawatan diri diantaranya seseorang
mengalami masalah mandi. Klien mengalami ketidakmampuan dalam
membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air,
mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan
mandi, mengeringkan tubuh serta masuk dan keluar mandi.Masalah
berhias juga mengalami gangguan seperti seseorang mempunyai
kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongam pakaian,
menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian.
Seseorang juga tidak dapat menggunakan pakaian dalam, memilih
pakaian, menggunakan kancing baju, melepaskan pakaian, menggunakan
kaos kaki, dan sebagainya. Pada masalah makan, seseorang tidak
mampu menelan makanan, menangani alat-alat makanan, mengunyah
makanan, mendapatkan makanan, memanipulasi makanan ke dalam mulut,
mengambil gelas, serta mencerba cukup makanan dengan aman. Masalah
toileting, seseorang mempunyai keterbatasan atau ketidakmampuan
dalam mendapatkan kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban,
memanipulasi pakaian untuk toilrting serta membersihan diri setelah
buang air kecil atau buang air besar dan emnyiram toilet atau kamar
kecil.Menurut Depertemen Kesehatan (2000), ada tiga tanda dan
gejala klien mengalami defisit perawatan diri yaitu fisik seperti
badan baum pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, kuku panjang dan
kotor, gigi kotor disertai mulut bau, penampilan tidak rapi. Tanda
yang kedua yaitu psikologis seperti malas (tidak ada inisiatif),
menarik diri, isolasi diri, merasa tak berdaya, rendah diri dan
merasa hina. Sedangkan tanda dan gejala yang ketiga yaitu sosial,
seperti interaksi sosial kurang, kegiatan sosial kurang, tidak
mampu berperilaku sesuai norma, cara makan tidak teratur, BAK dan
BAB pada sembarang tempat.Defisit perawatan diri merupakan masalah
yang penting dan biasanya terjadipada lansia. Maka dari itu, hal
utama yang perlu diperhatikan adalah perawatan diri lansia. Lansia
perlu mendapatkan perhatian dengan mengupayakan agar lansia tidak
bergantung kepada orang lain, dengan kata lain dapat mandiri.
Menurut Potter & Perry (2005) menyatakan bahwa sikap seseorang
melakukan perawatan diri dipengaruhi oleh sejumlah faktor seperti
citra tubuh, praktik sosial, status sosioekonomi, pengetahuan,
variabel kebudayaan, pilihan pribadi, dan kondisi fisik. Miller
(2012) menjelaskan bahwa defisit perawatan diri juga dipengaruhi
oleh pengabaian lansia dari keluarga maupun di rumah sakit. Selain
itu juga, abuse pada lansia juga mempengaruhi tingka perawatan diri
pada lainsia.Sehingga, perawat seharusnya dapat mengkaji penyebab
dari defisit perawatan diri pada lansia.2.2 Etiologi Defisit
Perawatan DiriMenurut Tarwoto dan Wartonah, (2000) Penyebab kurang
perawatan diri adalah sebagai berikut:a. Kelelahan fisikb.
Penurunan kesadaranMenurut Dep Kes (2000: 20), penyebab kurang
perawatan diri adalah :a. Faktor prediposisi PerkembanganKeluarga
terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan
inisiatif terganggu. BiologisPenyakit kronis yang menyebabkan klien
tidak mampu melakukan perawatan diri. Kemampuan realitas turunKlien
dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk
perawatan diri. SosialKurang dukungan dan latihan kemampuan
perawatan diri lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi
latihan kemampuan dalam perawatan diri.b. Faktor presipitasiFaktor
presiptasi dari defisit perawatan diri adalah kurangnya motivasi,
kerusakan kognisi atau perseptual, cemas, lelah/lemah yang dialami
klien sehingga menyebabkan klien kurang mampu melakukan perawatan
diri.
2.3 Faktor yang MempengaruhiKebersihan Diri pada LansiaMenurut
Depkes (2000: 59) faktor-faktor yang mempengaruhi kebersihan diri
adalah:a. Body ImageGambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya perubahan fisik
sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.b. Praktik
SosialPada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.c. Status
Sosial EkonomiPersonal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti
sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya
memerlukan uang untuk menyediakannya.d. PengetahuanPengetahuan
personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat
meningkatkan kesehatan. Misalnya pada klien penderita diabetes
mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.e. BudayaDi sebagian
masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.f.
Kebiasaan seseorangAda kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun, sampo dan
lain lain.g. Kondisi fisik atau psikisPada keadaan tertentu / sakit
kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk
melakukannya.2.4 Mekanisme Perubahan Patofisiologi Defisit
Perawatan Diri Bau badan, kebersihan yang kurang baik, baju yang
tidak layak dapat berhubungan dengan beberapa kondisi seperti
inkontinensia, masalah kognitif, sumber penghasilan yang kurang,
kurangnya tanggung jawab dari pemberi asuhan, masalah penglihatan
dan penciuman, serta masalah yang berhubungan dengan susahnya
melakukan aktivitas mandi seperi lumpuh dan lain-lain (Miller,
2012). Semua kondisi di atas dapat merupakan masalah yang banyak
terjadi pada lansia terutama yang berkaitan dengan kebersihan
diri.Kebersihan diri mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Pada
umumnya, orang dengan kesehatan yang baik tidak akan mengalami
hambatan dalam masalah kebersihan diri. Lain halnya dengan orang
dengan penyakit atau keterbatasan tertentu yang terkadang
membutuhkan bantuan dalam menjaga kebersihan diri (Potter &
Perry, 2005). Hal tersebut banyak dialami oleh lansia berkaitan
dengan penurunan beberapa fungsi organ sesuai dengan pertambahan
usia sehingga beberapa diantara mereka merasa kesulitan dalam hal
menjaga kebersihan diri. Masalah kebersihan diri tidak lepas dari
pengetahuan yang dalam mengenai anatomi dan fisiologi dari kulit,
rongga mulut, mata, telinga dan hidung (Potter & Perry,
2005).1. KulitKulit merupakan sebuah organ aktif yang berfungsi
untuk proteksi, sekresi, ekskresi, regulasi suhu dan sensasi.Kulit
dan sel mukosa melakukan pertukaran oksigen, nutrisi dan cairan
dengan pembuluh darah (Potter & Perry, 2005). Sel yang
mendapatkan nutrisi, hidrasi dan sirkulasi yang adekuat akan
menghasilkan struktur dan fungsi yang normal dari jaringan tubuh
itu sendiri.Akan tetapi lain halnya dengan lansia, berkurangnya
elastisitas kulit berdampak pada kulit yang menjadi kering. Hal
tersebut diperparah dengan kondisi beberapa lansia yang terkadang
susah untuk mandi yang disebabkan oleh masalah kognitif seperti
demensian ataupun fisik seperti lumpuh. Kondisi kulit kering ini
akan menghasilkan bentuk kulit yang nantinya bersisik yang
terkadang juga disertai dengan rasa gatal.1. Kaki, tangan dan
kukuKaki, tangan dan kuku mempunyai peranan yang penting dalam hal
menjaga kebersihan diri seseorang.Adanya cedera ataupun luka pada
kaki, baik di dalam ataupun di luar dapat mengakibatkan rasa sakit
yang menghambat kemampuan berjalan dan menyanggah tubuh klien
(Potter & Perry, 2005). Hal ini akan sangat berpengaruh dalam
hal kebersihan diri yang mengharuskan adanya mobilisasi dari klien
itu sendiri, seperti mandi, buang air besar dan buang air
kecil.Tangan merupakan organ yang sangat tinggi tingkat
ketangkasannya.Kemampuan tangan dalam menggenggam di antara
sela-sela jari sangat bermanfaat bagi lansia untuk melakukan
aktivitas-aktivitas kebersihan diri seperti mandi dan
lain-lain.Akan tetapi, masalah yang dapat menghambat pergerakkan
jari-jari tangan seperti rasa sakit dan inflamasi pada sendi dapat
menghambat kemampuan dalam melakukan aktivitas tersebut secara
mandiri (Potter & Perry, 2005).Kuku merupakan jaringan
epithelial yang tumbuh dari akar bantalan kuku.Walaupun merupakan
bagian yang pada dasarnya tidak terlalu menonjol, kebersihan kuku
sangat berpengaruh pada kebersihan diri yang dialami oleh lansia
(Potter & Perry, 2005).Contoh kasus yang sering terjadi adalah
jari-jari dengan kuku yang kotor tersebut sangat sering digunakan
lansia untuk makan sesuatu.1. Rongga mulutRongga mulut merupakan
salah satu organ pencernaan yang banyak terdapat organ-organ lain
diantaranya seperti gigi dan lidah. Gigi yang sehat akan memudahkan
seseorang untuk mengunyah sehingga proses pencernaan makanan pun
dapat berjalan dengan baik. Sebaliknya, masalah yang terdapat pada
rongga mulut mengakibatkan masalah pencernaan (Potter & Perry,
2005).Kasus yang biasanya sangat sering dialami oleh lansia adalah
bau mulut.Kondisi anggota gerak lansia yang terkadang mengalami
masalah menjadi salah satu dampak terjadinya bau mulut tersebut.
Gangguan mobilisasi menjadikan lansia susah untuk mencapai kamar
mandi yang akhirnya menjadi jarang untuk menggosok gigi sehingga
terjadi penumpukan kotoran pada gigi yang berakhir dengan bau
mulut.1. RambutPertumbuhan, distribusi dan bentuk rambut
mengindikasikan status kesehatan dari seseorang.Perubahan eficit,
stress fisik dan emosional, penuaan, infeksi dan penyakit tertentu
dapat mempengaruhi bentuk dari rambut itu sendiri.Perubahan pada
warna rambut dapat disebabkan oleh hormonal dan eficit nutrisi dari
folikel rambut (Potter & Perry, 2005).Perubahan-perubahan
tersebut umumnya banyak terjadi pada lansia karena faktor
fisiologis. Akan tetapi lain halnya, apabila masalah rambut
dikaitkan dengan eficit perawatan diri yang biasanya terjadi pada
lansia. Jarangnya intensitas lansia keramas dengan benar, baik itu
ditimbulkan dari masalah susahnya mobilisasi ataupun jari-jari
tangan yang kaku sehingga sangat susah untuk keramas secara
mandiri. 1. Mata, telinga dan hidungPerubahan-perubahan terkait
masalah yang berdampak terhadap kebersihan diri juga terlihat pada
alat indra dari lansia. Pada mata, penglihatan yang tidak setajam
biasanya menjadikan lansia susah untuk melihat benda-benda atau
kotoran-kotoran kecil yang terdapat di sekitarnya, atau bahkan di
bagian tubuhnya seperti lipatan kulit dan sebagainya. Begitu juga
dengan telinga, perubahan normal yang terkait dengan kebersihan
diri adalah adanya penumpukan serumen dalam telinga yang
mengakibatkan telinga tampak tidak bersih.Selanjutnya hidung juga
mengalami penurunan fungsi berupa berkurangnya kepekaan terhadap
bau. Pengurangan kepekaan ini menjadikan lansia bahkan tidak
terlalu sadar akan aroma badannya sendiri (Potter & Perry,
2005).Lansia selain mengalami masalah dari segi kebersihan secara
fisik, beberapa dari mereka juga mengalami masalah dari segi aroma
yang terkadang tercium bau pesing.Pada umumnya penyebab adanya bau
pesing tersebut memang disebabkan oleh terjadinya inkontinensia
pada lansia yang menyebabkan tidak sempatnya waktu untuk mencapai
kamar mandi. Akan tetapi, ada pula penyebab lain yang juga
menyebabkan masalah bau pesing di lingkungan lansia adalah
perubahan fisiologis pada kandung kemih, yaitu berupa penurunan
kapasitas kandung kemih yang mengakibatkan kandung kemih menjadi
cepat penuh. Kondisi inilah yang akhirnya menjadikan lansia harus
sering bolak-balik kamar mandi dan akan diperparah dengan adanya
inkontinensi urin (Potter & Perry, 2005).
BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN3.1 KasusSeorang wanita lansia, ibu EY
berusia 60 tahun dirawat di rumah sakit X tercium baru kurang sedap
dari tubuhnya. Tampak telinga, mata, dan mulut terdapat kotoran.
Rambut hitam, lebat, merata namun berkutu dan banyak telurnya.
Bajunya tampak kotor dan bau serta dipakai double. Menurut petugas,
setiap hari sudah dibantu untuk memenuhi kebutuhan kebersihan
seperti mandi dan sudah diingatkan untuk memelihara kebersihan
dirinya. Diajak bicara jawabnya inkoheren, klien dapat memulai
pembicaran terlebih dahulu, dan bercerita panjang dan terus
menerus. Kulit kering dan kasar, turgor kulit yang berkurang,
keriput, dan ada lesi di siku kanannya kulit dan mudah
mengelupas.
PengkajianData UmumNama: EYJenis Kelamin: PerempuanTgl Lahir: 4
Februari 1954Umur: 60 tahunStatus Perkawinan: KawinAgama:
IslamPendidikan Terakhir: D3Pekerjaan terakhir: Ibu rumah
tanggaAlamat Rumah: Patung Bingung, RT 04 RW 03, Pancoran Mas,
DepokNo. MR: 00.02.43Ruangan: SaraswatiStatus Pasien: Self
careRuang rawat: Ruang Saraswati, RS dr.Marzoeki Mahdi, BogorAlasan
DirawatIbu E suka keluyuran, mondar-mandir, tertawa-tertawa
sendiri, berbicara sendiriPengalaman Tidak MenyenangkanPernah patah
hati dengan pacarnya, sudah bertunangan namun ditinggalkan,
dijodohkan oleh orang lain yang menjadi suaminya namun ditinggalkan
saat hamil dua bulan.Genogram
Keterangan:Klien anak ke empat dari delapan bersaudara, kakak
ketiga mengalami sakit jiwa namun berobat jalan. Pengambil
keputusan kakak sulung klien. Komunikasi di dalam keluarga
baik.Masalah Kesehatan yang Dirasakan SekarangGatal-gatal dan luka
di bagian siku, perilaku mondar-mandir, ketika di ajak bicara lama
kelamaan inkoheren, bau mulut, gigi kuning dan terdapat banyak
sisa-sisa makanan, kulit kering dan pecah-pecah di bagian kaki,
rambut berkutu dan berantakan.Diagnosa MasukSchizophrenia Paranoid
Perjalanan Penyakit1 April 2014 Ibu E diterima dari poli psikiatri,
di antar oleh petugas dan keluarga menyetujui untuk dirawat,
kondisi umum relatif tenang, cukup kooperatif, masih dapat
diarahkan, berbicara-bicara dan tertawa sendiri, setelah dikaji
klien halusinasi pendengaran. Selain itu klien juga memiliki
panyakit DM tipe dua dengan pemeriksaah gula darah sewaktu 158
mg/dl.
Keadaan Umum
No.Pengkajian FisikHasil Pengkajian
1.BiologisPola makan: Makan 3 kali sehari, sering makan pop mie
setelah makan sore, dan makan-makanan ringan.Pola minum: Jarang
minum, minum hanya ketika haus atau di ingatkanKebersihan diri:
Mampu melakukan sendiri (mandiri) namun harus di ingatkan dan di
bimbing Jarang mandi, hygiene, dan hygiene oral, tubuh terlihat
kusam, gigi kotor dan bau tidak sedap, telinga kotor, pakaian
bersih dan kotor bercampur, sering menggunakan lebih dari satu
baju.
2.PsikologisKeadaan emosi: Sering bercerita tidak jelas, tertawa
dan bicara sendiri Perilaku mondar-mandir Halusinasi pendengaran
Terkadang marah jika di ingatkan tentang baju yang di gunakan
Sering telanjang ketika dikamar
3.SosialDukungan keluarga: Tidak adaHubungan antar penghuni:
Mampu berinteraksi dengan sesame penghuni ruang saraswatiHubungan
dengan orang lain: Mampu berinteraksi dengan orang lain secara
baik
4.Spiritual/ KulturalPelaksanaan Ibadah Terkadang mengaku
beragama Kristen, terkadang sholat satu kali sehari karena
malasKeyakinan tentang kesehatan Merasa sakit jantung dan saat ini
sedang hamil, terkadang merasa anggota badan nya hancur
5. Aktivitas / istirahat
Gejala (Subyektif): Pekerjaan: ibu rumah tangga Pola tidur:
tidak bisa tidur, sering mondar-mandir, terbangun jam 2 pagi.Tanda
(obyektif):Respon terhadap aktivitas yang teramati: Kardiovaskuler:
irama jantung regular, kualitas kuat Pernafasan: rr 20 x/menit,
tidak memakai alat bantu pernapasan Status mental: pasien tenang,
halusinasi pendengaran, tertawa dan bicara-bicara sendiri,
mondar-mandir, terkadang marah tanpa sebab yang jelas Massa tonus
otot sebanding secara bilateral ekstremitas atas, area kiri dan
kanan bawah baik. Tremor: tidak ada Rentang gerak: aktif
6. SirkulasiGejala (subyektif): Tidak ada riwayat hipertensi,
mengaku mempunyai masalah jantung, memiliki riwayat DMTanda
(obyektif): TD: 120/70 mmHg Nadi perifer + : 82 x/menit Nadi
Jugularis: + Kualitas nadi: kuat Bunyi Jantung: I dan II normal,
gallop - , murmur Suhu: 35,8 oC Ekstremitas: akral hangat Warna
membrane mukosa merah, bibir merah kecoklatan, konjungtiva pucat
-/- Kepala normosefal
7. RespirasiGejala (subyektif): Tidak merokok Irama: reguler,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan, napas normal Tanda
(obyektif): Pernafasan: 20 x/menit Bunyi nafas: vesikuler
Kedalaman: sedang, biasa Simetris: kiri dan kanan Ronchi: -/-
Wheezing: -/-
8.EliminasiGejala (subyektif): Abdomen membuncit, shifting
dullness (-) BAB keras dan sulit Toileting: mandiri BAK normal,
kurang lebih 4 kali sehari
9.MobilisasiTanda (obyektif): Bentuk tubuh : sedikit membungkuk
dan condong kedepan Tulang : tidak ada masalah Sendi : sendi kaki
dan tangan tidak terasa sakit susunan ruas tulang belakang kyphosis
(membungkuk) Tonus otot
5555 5555 5555 5555
Rentang gerak: aktif TB: 148 cm BB: 50 kg
6.ReproduksiGejala (subyektif): Klien mengatakan saat ini sedang
hamilTanda (obyektif): Klien sudah lansia, 60 tahun dan sudah
menopause Bentuk putting payudara masuk kedalam
Kebersihan Perorangan KepalaRambut: hitam, kotor, bau, berkutu
dan kusamMata: normal, simetris, kotor (belekan), terdapat warna
selaput putih di iris mataHidung: simetris, bersihMulut: gigi
kotor, banyak terdapat sisa-sisa makanan, warna gigi kuning,
tercium bau tidak sedapTelinga: kotor, banyak serumen Leher: bersih
Dada/thorax: simetris, dada bersih Abdomen: membuncit, terlihat
bersih Musculoskeletal: kaki dan tangan bersih, terdapat luka di
siku tangan kanan, kulit kaki kering, dan bintik-bintik merah di
bagian paha kaki
Keadaan lingkungan sekitarTercium bau tidak sedap, suasana gaduh
oleh klien lainObat/ terapi medis:Risperidone: 2 x 2 mgOlandoz: 1 x
1 mg (M)Clozapine: 1 x 25 mg (M)Pemeriksaan
LaboratoriumPemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan
Hb12,4gr/dl11-16,5
Hematokrit37%35-45
Eritrosit4,3Juta/uL4-5
Leukosit6550/mm34.000-10.000
Trombosit270000/mm3150.000-450.000
Gula Darah Sewaktu158mg/dl< 140
Pemeriksaan Lainya FMS (Fall Morse Scale)Skor 15, resiko jatuh
(-) (form terlampir)
BBT (Berg Balance Test)Skor 56, menunjukan bahwa klien Ibu E
normal (form terlampir).
MMSE (Mini Mental Self Examination)Skor 30, menunjukan bahwa
klien normal (form terlampir)
Analisa Data dan Masalah KeperawatanNoDataMasalah
Keperawatan
1Data Objektif: Pakaian klien tampak kotor Klien tampak kotor,
rambut berketombe, dan berkutu, kulit kering. Tercium bau tidak
sedap ketika berdekatan.Data Subjektif: Enggan untuk mandi karena
perlengkapan mandinya hilang Badannya sering gatal-gatalDeficit
perawatan diri mandi/ hygiene
2Data Objektif: Pakaian klien tampak kotor Tercium bau tidak
sedap ketika berdekatan Rambut berantakan dan bauData Subyektif:
bajunya takut hilang jika dicuci bersamaan dengan yang lain
sehingga idak memiliki baju bersihDeficit perawatan diri berhias/
berpakaian
3Data Objektif: Terdapat lesi kulit bersisik di siku tangan
kanan klien Terdapat bintik-bintik merah di kulit paha klien Kulit
betis terlihat bersisik dan keringData Subjektif sering merasa
gatalKerusakan integritas kulit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI MANDI/ HYGIENEDiagnosa TujuanKriteria
EvaluasiIntervensiRasional
Defisit Perawatan Diri: Mandi/ HygieneDefinisi: Hambatan
kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/aktivitas
perawatan diri untuk diri sendiri. (NANDA, 2012)Data Objektif:
Pakaian klien tampak kotor Klien tampak kotor, rambut berketombe,
dan berkutu, kulit kering. Tercium bau tidak sedap ketika
berdekatan.Data Subjektif: Enggan untuk mandi karena perlengkapan
mandinya hilang Badannya sering gatal-gatal
Tujuan Umum:Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x45 menit
klien dapat melakukan upaya kebersihan diri: mandi, hygiene,
hygiene oral
Tujuan Khusus:Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x15menit
klien dapat:1. Membina hubungan saling percaya2. Mengenali
pentingnya menjaga kebersihan diri yaitu mandi3. Membimbing klien
untuk melakukan upaya kebersihan diri yaitu mandi, hygiene, dan
hygiene oralKlien dapat melakukan upaya perawatan kebersihan diri
yaitu mandi dengan benar
Klien menunjukan ekspesi bersahabat dengan tersenyum atau
membalas sapaan Klien bercerita tentang keluhannya Klien mengetahui
pentingnya menjaga kebersihan diri termasuk kebersihan mata, gigi
dan area genitalia. Klien menyatakan kemampuan dan kenyamanan untuk
melakukan mandi dengan benar Klien terbebas dari bau badan1. Beri
salam dan sapaan dengan baik, lembut dan sopan2. Bina hubungan
saling percaya3. Perkenalkan nama dan tujuan interaksi4. Tanyakan
nama klien 5. Tanyakan perasaan klien6. Memberikan kontrak waktu7.
Melatih klien cara-cara perawatan kebersihan diri yang meliputi:a)
Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri.b) Menjelaskan
alat-alat untuk menjaga kebersihan diric) Menjelaskan cara-cara
melakukan kebersihan diri (mandi, hygiene, hygiene oral)d) Melatih
klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri (mandi, hygiene,
hygiene oral)8. Kolaborasi dengan petugas untuk mengontrol keadaan
perlengkapan mandi dan perawatan gigi serta kamar mandi bagi
klien.9. Kolaborasi dengan petugas untuk membuat jadwal aktifitas
harian10. Berikan motivasi bagi klien untuk mandi secara mandiri
apabila sudah mampu11. Berikan pujian bagi klien apabila
termotivasi untuk melakukan mandi secara tepat dan mandiri12. Tetap
perhatikan klien jika butuh bantuan ketika mandi Rasa saling
percaya adalah cara untuk memfasilitasi ekspresi dan
pikiran/perasaan secara terbuka
Mengenali pentingnya menjaga kebersihan diri memberikan motivasi
bagi klien untuk melakukan kebersihan diri. Kebersihan mata dan
mulut merupakan bagian yang penting dalam melakukan upaya
kebersihan diri.
Dengan melibatkan petugas akan mempermudah klien untuk
mendapatkan perawatan dengan cepat dan tepat
Pemberian pujian akan meningkatkan motivasi klien untuk
melakukan perawatan kebersihan diri dengan tepat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFISITPERAWATAN DIRI BERPAKAIAN DAN BERHIASDiagnosaTujuanKriteria
EvaluasiIntervensiRasional
Defisit Perawatan Diri: Berpakaian dan berhiasDefinisi: Hambatan
kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian
dan berhias untuk diri sendiri. (NANDA, 2012)Data Objektif: Pakaian
klien tampak kotor Tercium bau tidak sedap ketika berdekatan Rambut
berantakan dan bauData Subyektif: bajunya takut hilang jika dicuci
bersamaan dengan yang lain sehingga idak memiliki baju bersih
Tujuan Umum:Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x45 menit
klien dapat melakukan upaya kebersihan diri: Berpakaian dan
berhias
Tujuan Khusus:Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x15 menit
klien dapat:1. Mengenali pentingnya menggunakan pakaian bersih2.
Membimbing klien untuk berpakaian dengan benar, sesuai dengan
lingkungan sekitar (waktu, suhu dan cuaca)3. Membimbing klien untuk
berpakaian yang bersih dan berhias secara mandiriKlien dapat
melakukan upaya perawatan kebersihan diri yaitu berpakaian dan
berhias Klien menjaga kebersihan berpakaian Klien mampu mengenali
keadaan dimana dirinya harus mengganti pakaian dengan yang bersih
Kolaborasi dengan petugas untuk menggunting kuku. Klien dapat
memilih pakaian kesukaan Tersedia jumlah pakaian bersih yang
memadai bagi klien Klien dapat berpakaian dan berhias dengan
mandiri
1. Diskusi dengan klien mengenai pentingnya menjaga kebersihan
berpakaian2. Anjurkan klien untuk mengganti pakaian 2 kali sehari
atau ketika kotor/basah3. Berikan kesempatan bagi klien untuk
memilih pakaian kesukaan4. Latih klien berdandan/berhias meliputi :
berpakaian, menyisir rambut, dan berhias5. Anjurkan klien untuk
menyisir rambut dan menggunakan sandal6. Beri pujian ketika klien
berhasil berpakaian dengan baik dan bersih7. Kolaborasi dengan
petugas untuk membantu klien memotong kuku8. Kolaborasi dengan
petugas untuk membantu memisahkan pakaian klien dengan penghuni
yang lainya setelah baju di cuci
Klien mengetahui manfaat menjaga kebersihan diri untuk
berpakaian dan akibat dari tidak menjaga kebersihan berpakaian
Dengan membiasakan klien untuk mengganti pakaian 2 kali sehari bisa
mencegah timbulnya bau tidak sedap dan penumpukan kotoran di badan
Memberikan motivasi berpakaian dan berhias pada klien dengan
memilih pakaian kesukaan
Dengan memisahkan pakaian klien dengan yang lainya akan mengatur
jumlah pakaian bersih yang dimiliki klien.
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Analisis Kasus dari Kajian TeoriDefisit perawatan diri
merupakan kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan
dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara
mandiri seperti mandi, berpakaian atau berhias, makan, dan buang
air kecil atau besar (toileting). Pada kasus, Ibu E mengalami
defisit perawatan diri hygiene/ mandi dan berpakaian atau berhias.
Ibu E mengalami DPD hygiene/ mandi dan berpakaian atau berhias
dilihat dari tanda dan gejala yang ada pada Ibu E, diantaranya: Ibu
E tidak mampu dalam membersihkan badan, badan bau, pakaian kotor,
rambut berkutu dan kulit kotor, kuku panjang dan kotor, gigi kotor
disertai mulut bau, penampilan tidak rapi. Selain itu, Ibu E selalu
merasa bahwa peralatan mandinya hilang.DPD hygiene/ mandi dan
berpakaian/ berhias pada Ibu E lebih disebabkan oleh faktor
psikologis seperti gangguan presepsi sensori: halusinasi serta rasa
malas (tidak ada inisiatif) untuk mandi, kurangnya dukungan dari
pasien lain yang seruangan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya yang masih kurang. Hal ini karena berpengaruh
terhadap kemampuan Ibu E dalam melakukan kebersihan diri karena
situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan
diri.Defisit perawatan diri merupakan masalah yang penting dan
biasanya terjadi pada lansia. Maka dari itu, hal utama yang perlu
diperhatikan adalah perawatan diri lansia. Lansia perlu mendapatkan
perhatian dengan mengupayakan agar lansia tidak bergantung kepada
orang lain, dengan kata lain dapat mandiri terutama lansia dengan
gangguan jiwa. Klien lansia dengan gangguan jiwa mempunyai
kemampuan realitas yang kurang sehingga menyebabkan ketidakpedulian
dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri termasuk di
antaranya kebersihan dirinya.Status kesehatan Ibu E masih dalam
tingkatan selfcare dan mampu melakukan kebersihan diri secara
mandiri. Verbal Ibu E lama-kelamaan menjadi inkoheren ketika di
ajak bicara, namun perilaku masih bisa diarahkan sehingga perawat
masih dapat mengajarkan cara menjaga kebersihan diri baik
mandi/hygiene maupun perawatan diri berpakaian/ berhias.4.2
Hambatan yang ditemuiHambatan yang ditemui saat melakukan
intervensi keperawatan terhadap Ibu E yaitu pembicaraan klien yang
lama-lama inkoheren, seringkali tidak sesuai dengan topik yang
dibicarakan, tidak fokus dan mudah terdistraksi sehingga perawat
harus memberikan instruksi atau pertanyaan yang sama berulang-ulang
agar klien mengerti. Klien terkadang tampak tidak suka dan marah
saat perawat menanyakan atau menyatakan hal yang sama berulang
kali, sehingga dalam menyampaikan pertanyaan ataupun instruksi
harus dilakukan dengan pendekatan tertentu, dan memakan waktu lebih
lama. Ibu E terkadang marah tanpa sebab yang jelas dan tidak mau
melakukan instruksi perawat sehingga perawat harus membujuk Ibu E
berulangkali. Pelaksanaan tindakan keperawatan pun seringkali tidak
tercapai sesuai dengan rencana yang telah dibuat perawat dan klien
tidak ingat untuk melaksanakan tindakan yang sudah dijelaskan
perawat secara mandiri. Perawat tetap harus mengawasi dan melatih
Ibu E untuk mandi, sikat gigi, keramas, dan
berhias/berdandan.Hambatan lainnya yang ditemui yaitu Ibu E selalu
bilang bahwa peralatan mandinya hilang, padahal di kamar mandi
sudah tersedia peralatan mandi dan juga ada yang di simpan di
lemari yang disediakan untuk peralatan mandi pasien, namun Ibu E
tidak mau meminta kepada perawat ruangan. Namun, peralatan mandi
yang tersedia hanya sedikit, misalnya sikat gigi, sikat yang ada di
kamar mandi hanya ada dua atau tiga saja sehingga penggunaan alat
sikat gigi digunakan secara bersama-sama secara bergantian.
Meskipun disediakan peralatan mandi sesuai jumlah, seringkali
peralatan mandi hilang. Kamar mandi yang digunakan pun hanya satu,
sehingga pasien harus bergantian mandinya dan membutuhkan waktu
lama. Ibu E juga sulit di atur dalam memisahkan pakaian bersih dan
kotor karena Ibu E takut kehilangan pakaianya. Hal ini memang
disebabkan pakaian kotor Ibu E akan bercampur dengan pasien lain
sehingga seringkali hilang.4.3 SolusiStrategi yang perlu diterapkan
pada klien Ibu E adalah dengan pendekatan yang sebentar namun
sering dan fokus pada masalah. Perawat ruangan harus tetap
berulangkali mengingatkan Ibu E untuk mandi, sikat gigi, berdandan/
berhias. Selain itu pakaian milik Ibu E perlu diberi nama dan
ruangan Ibu E dirawat sehingga ketika baju di cuci bersama baju
pasien lain tidak tertukar atau hilang. Ibu E masih dapat membaca
dan mampu membuat jadwal kegiatan harian, oleh karena itu perlu
dibuat jadwal harian yang di temple di dekat tempat tidur Ibu E
sehingga Ibu E dapat melihat jadwal tersebut dan mampu melakukan
secara mandiri. Selain itu perlu di buat daftar ceklis kegiatan
perawatan diri yang harus dilakukan Ibu E, misalnya jika Ibu E
sudah mandi dengan langkah-langkah mandi yang benar, maka daoat di
ceklis. Hal ini di upayakan untuk memandirikan Ibu E dalam
melakukan perawatan diri hygiene mandi dan berhias/ berpakaian.
BAB VPENUTUP5.1 KesimpulanLansia yang tinggal di rumah sakit
rentan dengan permasalahan kebersihan diri yang dapat menyebabkan
gangguan integritas kulit. Lansia mengalami perubahan integritas
kulit dikarenakan proses penuaan yang dialaminya. Proses penuaan
mempengaruhi stratum korneum, lapisan epidermis, lapisan dermis,
jaringan subkutan, saraf-saraf kulit, kelenjar sebasea dan rambut.
Perubahan pada sistem tersebut diantaranya menyebabkan lansia
mengalami kulit kering dan kasar, kulit yang mudah mengelupas,
turgor kulit yang berkurang, keriput, kulit yang mudah terinfeksi
dan lambat dalam proses penyembuhan.Pada kasus yang kelompok kami
bahas, terdapat diagnosa utama yang muncul yaitu defisit perawatan
diri: mandi/hygiene; berpakaian/berhias. Diagnosa defisit perawatan
diri: mandi/higiene dan berpakaian/berhias diangkat dari data
adanya kotoran di mata dan telinga klien walaupun sudah mandi dan
terciumnya bau tidak sedap dari tubuh klien. Selain itu mulut klien
juga tercium bau mulut. Data lain terdapat adanya kutu dan telur
kutu di rambut klien, rambut klien acak-acakan, pakaian klien
kurang sesuai digunakan, klien sering berganti pakaian, klien tidak
menggunakan bra, dan sering memakai baju berlebih 2-3 pakaian
sekaligus.
Impelementasi defisit perawatan diri: mandi/higiene dan
berpakaian/berhias yang telah dilakukan kelompok diantaranya:
Memotivasi ibu E untuk dapat mandi sendiri Mengasistensi ibu E saat
mandi. Membersihkan kotoran telinga dengan cotton bud dan daun
telinga dengan baby oil Menggunting kuku tangan dan kaki
Membersihkan rambut dari kutu dan telurnya menggunakan obat
penghilang kutu dan keramas menggunakan sampo Mengajarkan teknik
menyikat gigi yang benar dan mengajarkannya menyimpan benda milik
dirinya sendiri agar tidak lupa dan dikatakan hilang Membenarkan
cara memakai handuk yang benar Mengajarkan menggunakan bra
Memotivasi memakai bedak mandiri Memotivasi menyisir rambut ibu E
secara mandiri Menyarankan kepada ibu E agar tidak memakai baju
lebih dari satu Mengingatkan ibu E agar memakai sandal dengan benar
5.2 Saran5.2.1 Rumah Sakit1. Modifikasi lingkungan:a. Lantai
Pastikan lantai kering dan rata Penggunaan karpet non-slip dan
tidak mudah bergeser sehingga risiko jatuh terhindari Penggunaan
karpet non-selip di depan wastafel Terdapat warna pemisah
(menggunakan selotip) antara ruang yang berbeda. Misal antara kamar
tidur dan kamar mandi terdapat warna pemisah merah. Pastikan tidak
ada lantai berundak. Jika ada yang berundak, tambahkan semen
sehingga bentuknya menjadi seperti tanjakan.b. Furniture Petugas
kesehatan memastikan kekontrasan warna pada setiap perabot berbeda
untuk memudahkan lansia mengambil benda/barangc. Kamar mandi
Memasang pegangan tangan di kamar mandi Memasang dan memastikan
tempat gangtungan handuk dan peralatan mandi terpasang dengan kuat
Menganjurkan menempatkan keset karet di kamar mandi Menganjurkan
menempatkan keset kering di depan pintu kamar mandid. Tempat tidur
Menganjurkan tempat tidur untuklansia berada di lantai dasar
sehingga tidak terlalu sering turun naik kasur Meletakkan kasur di
atas lantai untuk mengurangi risiko jatuh dari tempat tidur
Menyediakan kursi dengan pegangan yang kuat untuk lansia saat
dipakai duduk saat berpakaian.5.2.2 Akademik Pembimbing dapat hadir
minimal satu kali dalam seminggu Pembimbing dapat mengetahui
perkembangan mahasiswa baik tatap muka maupun via online serta
memberikan feedback yang baik 5.2.3 Perawat melatih sifat lebih
sabar dalam merawat lansia ditambah dengan gangguan jiwa Melatih
sifat peka terhadap sikap yang ditunjukkan maupun yang tidak
ditunjukkan lansia Lebih waspada terutama pada malam hari karena
risiko jatuh lebih tinggi Lebih waspada terhadap klien lansia yang
keluyuran. Saran menambah perawat atau menambah kewaspadaan
lingkungan
DAFTAR PUSTAKA
Depkes. (2000). Standar Pedoman Perawatan jiwa.Juniarti, Nety.
Kurnianingsih, Sari. (2007). Buku ajar keperawatan gerontik, Ed. 2
(Gerontological Nursing: A health promotion/protection approach
2nd). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCMiller, C. A. (2012).
Nursing for Wellness in Older Adults: Theory and Practice.6th Ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.Miller, C.A.
(2004). Nursing for wellness in older adult: theory and practice
(4th Edition). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.NANDA
Internasional. (2012). Diagnosis keperawatan: definisi dan
klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGCStanley, M., dan Beare, P.G.
(1999). Gerontological nursing: a health promotion/protection
approach (2nd Edition). Philadelphia: F.A. Davis Company.Tamher
& Noorkasiani. (2009). Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan
Asuhan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.Tarwoto dan Wartonah.
(2000). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta.
Catatan Perkembangan (Caper) Senin, 21 April 2014No.Dokumentasi
keperawatanEvaluasi
DS: Engga mau mandi karena perlengkapan mandi hilang Badan
sering gatal-gatalDO: Pakaian klien tampak kotor Rambut acak-acakan
dan tekstur keras Klien tampak kotor, telinga kotor, rambut
berkutu, bau mulut Tercium bau tidak sedap ketika
berdekatanDxDefisit Perawatan Diri: Mandi/Higiene;
berpakaian/berhias;
Implementasi: Memberi salam dan sapaan dengan baik, lembut, dan
sopan Membina hubungan saling percaya Memperkenalkan nama dan
tujuan Menanyakan nama klien Menanyakan perasaan klien Melakukan
pengkajian umum Membersihkan kotoran telinga Membantu dan
mendampingi klien berganti pakaian Membantu memakaikan bra
RTL Mengkaji penyebab tidak merawat diri Mengajarkan manfaat
perawatan diri Mengajarkan tanda-tanda bersih dan rapi Mengajarkan
gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikanS:
menyebutkan tidak bisa membersihkan kotoran telinga sendiri,
berkata tidak bisa memakai bra, perkataan sering inkoheren, O: -
Wajah cerah bertemu perawat baru, tersenyum Mau berkenalan Ada
kontak mata Menerima kehadiran perawat Bersedia menceritakan
perasaannya
A: masalah teratasi sebagianP: sikat gigi
Catatan Perkembangan (Caper) Selasa, 22 April 2014
No.Dokumentasi keperawatanEvaluasi
DS: sudah mandi, alat mandi suka diambil jangan atur baju saya,
baju saya suka hilangDO: Pakaian klien tampak kotor, memakai 2-3
baju sekaligus Klien tampak kotor, rambut berkutu, kuku bersih
Tercium bau tidak sedap ketika berdekatan Meletakkan pakaian kotor
di lemari bajuDxDefisit Perawatan Diri: Mandi/Higiene;
berpakaian/berhias;
Implementasi: Memberi salam dan sapaan dengan baik, lembut, dan
sopan Memperkenalkan nama dan tujuan Menanyakan perasaan klien
Menyisir dan membersihkan kutu menggunakan sisir khusus Memotong
kuku
RTL Mengkaji frekuensi dan cara mandi Mengkaji frekuensi dan
cara sikat gigi Mengkaji frekuensi dan cara keramas Mengkaji
frekuensi dan cara menggunting kukuS: klien inkoheren, marah ketika
diajak oral higiene
O: Wajah cerah terkadang murung, kontak mata tajam, ingin
menyendiri
A: masalah teratasi sebagian
P: mandi mandiri
Catatan Perkembangan (Caper) Rabu, 23 April 2014 No.Dokumentasi
keperawatanEvaluasi
DS: Sudah mandi Badannya sering gatal-gatalDO: Pakaian klien
tampak kotor, memakai 2-3 baju sekaligus Klien tampak kotor, rambut
berkutu, kuku panjang bersih Tercium bau tidak sedap ketika
berdekatan Meletakkan pakaian kotor di lemari bajuDxDefisit
Perawatan Diri: Mandi/Higiene; berpakaian/berhias;
Implementasi: Memberi salam dan sapaan dengan baik, lembut, dan
sopan Memperkenalkan nama dan tujuan Menanyakan perasaan klien
Memberikan obat penghilang kutu
RTL Membilas obat penghilang kutu dengan keramas memakai sampoS:
klien inkoherenO: Wajah cerah, tersenyum; ada kontak mata, menerima
kehadiran perawat, bersedia menceritakan perasaannya
A: masalah teratasi sebagian
P: keramas sore hari
Catatan Perkembangan (Caper) Kamis, 24 April 2014 No.Dokumentasi
keperawatanEvaluasi
DS: belom mandi, alat-alat suka hilang diambil mama papa ini
sikat gigi E dari suster Sari mau di obat kutu lagiDO: Rambut klien
lebih lemas dan lembut dari hari kemarin Klien memakai pakaian yang
kemarin Klien sudah tidak memakai pakaian berlebih lagi Telur kutu
rambut sudah berkurang Tidak bau mulut seperti pertama bertemu
Masih meletakkan pakaian kotor di dalam tas di lemari
bajunyaDxDefisit Perawatan Diri: Mandi/Higiene;
berpakaian/berhias;
Implementasi: Memberi salam dan sapaan dengan baik, lembut, dan
sopan Memperkenalkan nama dan tujuan Menanyakan perasaan klien
Memberikan motivasi mandi kepada klien Membantu klien menyiapkan
peralatan mandi secara mandiri Menemani dan membantu klien mandi,
jika dibutuhkan Menginstruksikan ibu E untuk merapikan rambutnya
dengan sisir secara mandiri
RTL Memotivasi untuk mandi sendiriS: klien inkoherenO: Wajah
cerah, tersenyum dan mau berkenalan; ada kontak mata, menerima
kehadiran perawat, bersedia menceritakan perasaannya,
A: masalah teratasi sebagian
P:
Catatan Perkembangan (Caper) Jumat, 25 April 2014 No.Dokumentasi
keperawatanEvaluasi
DS: sudah mandi, pakaian hilang ga mau sikat gigiDO: Rambut
klien lebih lemas dan lembut dari hari kemarin Klien memakai
pakaian yang kemarin Klien sudah tidak memakai pakaian berlebih
lagi Telur kutu rambut sudah berkurang Tidak bau mulut seperti
pertama bertemu Masih meletakkan pakaian kotor di dalam tas di
lemari bajunyaDxDefisit Perawatan Diri: Mandi/Higiene;
berpakaian/berhias;
Implementasi: Memberi salam dan sapaan dengan baik, lembut, dan
sopan Memperkenalkan nama dan tujuan Menanyakan perasaan klien
Memberikan motivasi mandi kepada klien Membantu menyiapkan pakaian
ganti yang bersih Memotivasi klien menyisiri rambutnya secara
mandiri Melakukan fase terminasi kepada ibu E
RTL Memberikan obat penghilang kutu kembali Keramas minimal 3
hari sekali Mengajarkan membedakan pakaian yang bersih dan kotorS:
masih sering mengatakan pakaian hilangO: Wajah murung,; kontak mata
tajam, menerima kehadiran perawat, bersedia menceritakan
perasaannya
A: masalah teratasi sebagian
P: belajar cara memisahkan pakain bersih dan kotor
LAMPIRAN1. FMS (Fall Morse Scale)NoItemSkalaSkor
1Riwayat jatuhTidak : 0Ya : 250
2Diagnosis sekunderTidak : 0Ya : 1515
3Bantuan Berjalan Bedrest/bantuan perawat Kruk/tongkat/walker
Furnitur 0 15 300
4Terapi intravena/heparin lockTidak : 0Ya : 200
5Gaya berjalan Normal/bedrest/immobile Lemah Dengan bantuan 0 10
200
6Status mental Orientasi terhadap kemampuan diri sendiri
Melebih-lebihkan/melupakan keterbatasan 0
15
0
TOTAL15
2. BBT (Berg Balance Test)Perintah dalam Berg Balance Test1.
Duduk ke berdiriInstruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak
menggunakan tangan sebagai sokongan( 4 ) 4 mampu berdiri tanpa
menggunakan tangan3 mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan
tangan2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali
mencoba1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri0 membutuhkan
bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri2. Berdiri tanpa
bantuanInstruksi: berdirilah selama dua menit tanpa berpegangan( 4
) 4 mampu berdiri selama dua menit3 mampu berdiri selama dua menit
dengan pengawasan 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan1
membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30 detik
tanpa bantuan0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan3.
Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di
lantaiInstruksi: duduklah sambil melipat tangan Anda selama dua
menit( 4 ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua menit3 mampu duduk
selama dua menit di bawah pengawasan2 mampu duduk selama 30 detik1
mampu duduk selama 10 detik0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama
10 detik4. Berdiri ke dudukInstruksi: silahkan duduk( 4 ) 4 duduk
dengan aman dengan pengguanaan minimal tangan3 duduk menggunakan
bantuan tangan2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki untuk
turun1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari
berdiri ke duduk0 membutuhkan bantuan untuk duduk5.
BerpindahInstruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk
berpindah ke kursi yang memiliki penyagga tangan kemudian ke arah
kursi yang tidak memiliki penyangga tangan( 4 ) 4 mampu berpindah
dengan sedikit penggunaan tangan3 mampu berpindah dengan bantuan
tangan2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau pengawasan1
membutuhkan seseorang untuk membantu0 membutuhkan dua orang untuk
membantu atau mengawasi6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata
tertutupInstruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik( 4 )
4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman3 mampu berdiri selama
10 detik dengan pengawasan2 mampu berdiri selama 3 detik1 tidak
mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri dengan
aman0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh7. Berdiri tanpa bantuan
dengan dua kaki rapatInstruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah
tanpa berpegangan( 4 ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu
menit3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit dengan
pengawasan2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat bertahan
selama 30 detik 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang
diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15 detik0 membutuhkan
bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan selama 15
detik8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika
berdiriInstruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda
dan raihlah semampu Anda (penguji meletakkan penggaris untuk
mengukur jarak antara jari dengan tubuh)( 4 ) 4 mencapai 25 cm (10
inchi)3 mencapai 12 cm (5 inchi)2 mencapai 5 cm (2 inchi)1 dapat
meraih tapi memerlukan pengawasan 0 kehilangan keseimbangan ketika
mencoba/memerlukan bantuan9. Mengambil objek dari lantai dari
posisi berdiriInstruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda(
4 ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman 3 mampu mengambil
tetapi membutuhkan pengawasan2 tidak mampu mengambil tetapi meraih
2-5 cm dari benda dan dapat menjaga keseimbangan1 tidak mampu
mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba0 tidak dapat
mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah hilangnya keseimbangan
atau terjatuh10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri
ketika berdiriInstruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri.
Lakukan kembali ke arah kanan ( 4 ) 4 melihat ke belakang dari
kedua sisi3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi 2 hanya mampu
melihat ke samping tetapi dapat menjaga keseimbangan1 membutuhkan
pengawasan ketika menengok0 membutuhkan bantuan untuk mencegah
ketidakseimbangan atau terjatuh11. Berputar 360 derajatInstruksi:
berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah
yang berlawanan( 4 ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman
selama 4 detik atau kurang3 mampu berputar 360 derajat hanya dari
satu sisi selama empat detik atau kurang2 mampu berputar 360
derajat, tetapi dengan gerakan yang lambat1 membutuhkan pengawasan
atau isyarat verbal0 membutuhkan bantuan untuk berputar12.
Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika
beridiri tanpa bantuanInstruksi: tempatkan secara bergantian setiap
kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap kaki menyentuh
pijakan selama 4 kali.( 4 ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8
pijakan dalam 20 detik3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali
pijakan > 20 detik2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan1
mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan minimal0 membutuhkan
bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu melakukan13. Berdiri tanpa
bantuan satu kaki di depan kaki lainnyaInstruksi: tempatkan
langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa,
cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa( 4 ) 4 mampu menempatkan
kedua kaki (tandem) dan menahan selama 30 detik3 mampu memajukan
kaki dan menahan selama 30 detik2 mampu membuat langkah kecil dan
menahan selama 30 detik1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan
mampu menahan selama 15 detik0 kehilangan keseimbangan ketika
melangkah atau berdiri14. Berdiri dengan satu kakiInstruksi:
berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan( 4 ) 4
mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik3 mampu mengangkat
kaki dan menahan 5-10 detik2 mampu mengangkat kaki dan menahan
>3 detik1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan
selama 3 detik tetapi dapat berdiri mandiri3. MMSE (Mini Mental
Self Examination)
The Mini-Mental State ExamMaximum ScoreOrientation5 ( 5) What is
the (year) (season) (date) (day) (month)?5 ( 5) Where are we
(state) (country) (town) (hospital) (floor)?Registration3 ( 3) Name
3 objects: 1 second to say each. Then ask the patientall 3 after
you have said them. Give 1 point for each correct answer.Then
repeat them until he/she learns all 3. Count trials and
record.TrialsAttention and Calculation5 (5 ) Serial 7s. 1 point for
each correct answer. Stop after 5 answers.Alternatively spell world
backward.Recall3 (3 ) Ask for the 3 objects repeated above. Give 1
point for each correct answer.Language2 (2 ) Name a pencil and
watch.1 (1 ) Repeat the following No ifs, ands, or buts3 (3 )
Follow a 3-stage command:Take a paper in your hand, fold it in
half, and put it on the floor.1 ( 1) Read and obey the following:
CLOSE YOUR EYES1 (1 ) Write a sentence.1 (1 ) Copy the design
shown.__30___ Total Score
