Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
23
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
Ruang/Kamar : Lantai 3 Fressia 307
No. MR/CM : 14.89.78
Pukul : 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2019
A. Data Dasar
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 49 Tahun
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan : Tani
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Suku : Jawa
h. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
i. Alamat Rumah : Bandar Anggung Lampung Utara
j. Sumber Biaya : BPJS
k. Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2019
l. Diagnosa Medis : TB Paru
2. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 48 Tahun
24
c. Hubungan Dengan Klien : Istri
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Alamat : Bandar Abung Lampung Utara
B. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit
Pasien datang pada tanggal 15 Mei 2019 diantar oleh keluarganya ke IGD
RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara, dengan keluhan demam naik
turun 3 hari, batuk berdarah sudah 3 hari, darah yang keluar 1/2 gelas, dan
dahak sulit dikeluarkan. Sesak nafas sejak 3 hari, mual (-) muntah (-),
pemeriksaan tanda-tada vital di IGD pada tanggal 15 Mei 2019 di dapatkan
hasil Tekanan darah: 120/70 mmHg, pernafasan: 24 x/menit, nadi:
82x/menit, suhu: 37,7 °C, diberikan cairan infuse Ringer Laktat dan
diberikan obat ceftriaxone.
b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
1) Keluhan Utama: Batuk
Pasien mengatakan batuk berdahak sudah 1 bulan yang lalu dan dahak
sulit untuk dikeluarkan, pasien mengatakan batuk pada pagi jam 5-6
dan siang jam 16-17, pasien sering terbangun di malam hari karena
batuk dan sesak, dan sulit untuk tidur kembali, pasien sulit melakukan
aktivitas sendiri karena sesak nafas, dan merasa Pasien tampak
berbaring, merasa lemas.
25
Pengkajian Tanda-Tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Tn.S diperoleh
data TD: 100/80 mmHg, denyut nadi 85x/menit lokasi pemeriksaan di
nadi radiais dengan kualitas kuat dan irama teratur, frekuensi
pernafasan 24x/menit, dan suhu tubuh klien 37,5°C, dan berat badan 50
kg.
2) Keluhan Penyerta
Lemas dan Kepala terasa pusing.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan pernah dirawat di pukesmas satu tahun yang lalu dan
pasien di diagnosa TB Paru pasien pulang dalam keadaan sudah sehat tetapi
dalam kondisi pengobatan, pasien mengkonsumsi obat anti tuberkulosis
(OAT) sejak dirawat di puskesmas, pasien tidak memiliki alergi terhadap
obat dan makanan. Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di rumah sakit
dan belum pernah melakukan operasi.
C. Riwayat Psikososial – Spiritual
1) Sumber Stress : Penyakit yang diderita sekarang
2) Kebiasaan Menghadapi Stress : Berdiskusi dengan keluarga
3) Support Sistem : Keluarga memberikan dukungan
dalam kesehatannya
4) Komunikasi : Baik
5) Sistem Nilai Kepercayaan : Pasien percaya terhadap agama
yang dianutnya
26
D. Lingkungan
1) Rumah
Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, bebas polusi
dan aman.
2) Pekerjaan
Pasien mengatakan lingkungan disekitar tempat kerjanya bersih, bebas
polusi dan aman.
E. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit
1. Pola Nutrisi dan Cairan (Sebelum dan Saat Sakit)
a. Pola Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan asupan makanan sebelum sakit baik, frekuensi
makan 3x sehari, nafsu makan baik dan tidak ada alergi makanan.
2) Saat Sakit
Asupan nutrisi pasien pada saat sakit, frekuensi makan 3x sehari,
namun nafsu makan pasien sedikit berkurang karna makanan yang
dirasakan tidak seperti yang dirasakan saat di rumah, pasien tampak
menghabiskan makanan setengah porsi makanan yang disediakan.
b. Pola Cairan
1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mengkonsumsi air putih 6-8 gelas perhari.
2) Saat Sakit
Pada saat pengkajian pasien mengkonsumsi air putih 5-6 gelas
27
perhari dan asupan cairan parenteral infus Ringer Laktat 500 ml, 20
tetes permenit.
2. Pola Eliminasi (Sebelum dan Saat Sakit)
a. BAK
1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pada saat sebelum sakit buang air kecil 3-4 kali
sehari, warna urine kuning, bau khas urine, pasien melakukan buang
air kecil secara mandiri serta pasien tidak mengalami gangguan
dalam buang air kecil.
2) Saat Sakit
Pasien mengatakan buang air kecil 2-3 kali sehari, warna urine
merah, bau khas urine, dan pasien mengatakan ke kamar mandi
dibantu keluarga karna lemas.
3. Pola Personal Hygiene
1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit mandi 2x sehari pada waktu pagi dan
sore hari, pasien menggosok gigi 2x sehari pada saat mandi, pasien juga
mencuci rambut 2x sehari pada saat mandi.
2) Saat Sakit
Pasien mengatakan saat sakit mandi 2x sehari pada waktu pagi dan sore
hari, pasien menggosok gigi 2x sehari padaa saat mandi, pasien juga
mencuci rambut 2x sehari pada saat mandi, pasien dibantu oleh
keluarga ketika masuk kamar masuk kamar mandi, setelah di kamar
mandi pasien mandi sendiri.
28
4. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum Sakit
Lama pasien tidur setiap hari ± 8 jam sehari, pasien tidur siang ± 2 jam
dan malam ± 6 jam. Tidak ada kebiasaan mengkonsumsi obat tidur dan
pasien tidak memiliki gangguan tidur.
2) Saat Sakit
Pasien mengatakan saat ini tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam sehari
karena sering terbangun akibat Batuk, pasien mengatakan sulit tidur
setelah bangun dimalam hari, kelopak mata pasien yang tampak cekung
serta sering menguap saat di wawancara, pasien tampak lemah.
5. Pola aktivitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien tidak memiliki kesulitan dalam beraktivitas dan
pasien mengatakan saat pergi ke kebun berangkat dan pulang dengan
berjalan kaki. Untuk aktivitas makan, minum, menggunakan pakaian,
mandi, buang air kecil dan buang air besar pasien melakukannya secara
mandiri.
2) Saat Sakit
Pasien tidak melakukan pekerjaan selama sakit. pasien mengatakan
sulit berjalan karena merasa lemas, pasien mengatakan berjalan dibantu
oleh keluarganya, pasien tampak lemah, pasien tampak hanya
berbaring, pasien tampak berjalan dibantu oleh keluarganya.
29
F. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Pernafasan 24 x/menit, konjungtiva anemis, pasien tidak mengalami
sianosis dibagian kuku, kulit, bibir maupun mulut, CRT < 2 detik, tidak
ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada bendungan vena juguaris,
keadaan umum pasien tapak lemah turgor kulit elastic, tidak mengaami
perubahan karakteristik/warna, tidak ada edema, tidak mengalami
gangguan sensasaian pigmentasi, mulut pasien tidak pucat, tidak sianosis
membrane mukosa tidak kering, tanda-tanda vital tekanan darah: 100/80
mmHg, nadi: 85x/menit, Suhu: 37,5°C.
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Sistem Penglihatan
Penglihatan pasien jelas, posisi mata simetris, konjungtiva anemis,
pergerakan bola mata normal, sklera anikterik, pupil isokor, reaksi pupil
terhadap cahaya normal, lapang pandang baik dan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan.
b. Sistem Pendengaran
Pada saat pengkajian fungsi pendengaran pasien baik, telinga pasien
simetris, tidak ada tanda peradangan pada telinga, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
c. Sistem Wicara
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami kesulitan atau gangguan
dalam berbicara.
30
d. Sistem Pernafasan
Frekuensi nafas 24x/menit, irama tidak teratur, terdapat suara nafas
tambahan ronchi (+), pasien tampak batuk.
e. Sistem Kardiovaskuler
pada saat pengkajian denyut nadi pasien 82x/menit, irama teratur, tidak
ada kelainan bunyi jantung, tidak ada distensi vena jugularis, pengisian
kapiler (CRT) < 2 detik, temperatur kulit hangat.
f. Sistem Neurologis
Tingkat kesadaran pasien composmentis (E4V5M6) pasien tidak
mengalami penurunan kemampuan motorik.
g. Sistem Pencernaan
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak mual, keadaan mulut
pasien tampak bersih dan tidak mengalami kesulitan dalam menelan.
h. Sistem Imunologi
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar getah
bening.
i. Sistem Endokrin
Pada saat pengkajian nafas pasien berbau keton, tidak ada luka, tidak ada
pembesaran tiroid, tidak tedapat peningkatan gula darah.
5555 5555
5555 5555
31
a. Sistem Urogenital
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi kandung kemih,
tidak ada nyeri tekan, pasien mengatakan buang air kecil 2-3 kali sehari,
tidak menggunakan kateter.
k. Sistem Integumen
Pada saat pengkajian keadaan rambut pasien tampak bersih, kekuatan
rambut baik, warna rambut hitam, keadaan kuku bersih, tidak terdapat
tanda radang, tidak ada luka.
l. Sistem Muskuloskeletal
Pasien saat pengkajian pasien tidak mengalami masalah dalam
pergerakan, pasien mampu berpindah posisi.
G. Hasil Laboratorium
a) Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3.1 Hasil Laboratorium Tn. S di ruang Lantai 3 Fressia 307 RSU Handayani
Kotabumi Lampung Utara 15-17 Mei 2019 HEMATOLOGY
PEMERIKSAAN HASIL TES
NILAI NORMAL
SATUAN
HEMOGLOBIN Lekosit Hematokrit Trombosit
14,90 17,300 * 44 198,000
12.30-18.00 4,000-10,000 40-50 150,000-400,000
Gr/dl /uL % Sel/ uL
KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL TES
NILAI NORMAL
SATUAN
SG.O.T / ALT SG.P.T / AST Gula Darah Sewaktu
105 * 101 * 95
0-35 0-41 70-180
U/L U/L Mg/dl
32
H. Pengobatan
Program terapi medic TnS di ruang rawat inap lantai 3 RSU Handayani
Kotabumi Lampung Utara ditunjukan tabel 3.1
Tabel 3.2 Pemberian terapi Tn. S diruang Lantai 3 Fressia 307 RSU Handayani
Kotabumi Lampung Utara Tanggal 15 – 17 Mei 2019 15 Mei 2019 16 Mei 2019 17 Mei 2019
1. Cairan infuse
IVFD RL 500 cc/8 jam/20 tpm
2. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
3. Ranitidin 2x1 gr/8 jam/IV
4. Ambroxol sirup 3x1 10ml/8jam/oral
5. OAT 3 tab/24 jam/oral
6. Paracetamol 3x1 mg/8 jam/oral
7. Curcuma tab/8 jam/oral
8. Ranitidin 25mg/12 jam/iv
1. Cairan infuse
IVFD RL 500 cc/8 jam/20 tpm
2. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
3. Ranitidin 2x1 gr/8 jam/IV
4. Ambroxol sirup 3x1 10ml/8jam/oral
5. OAT 3 tab/24 jam/oral
6. Paracetamol 3x1 mg/8 jam/oral
7. Curcuma tab/8 jam/oral
8. Ranitidin 25mg/12jam/iv
1. Cairan infuse
IVFD RL 500 cc/8 jam/20 tpm
2. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
3. Ranitidin 2x1 gr/8 jam/IV
4. Ambroxol sirup 3x1 10ml/8jam/oral
5. OAT 3 tab/24 jam/oral
6. Paracetamol 3x1 mg/8 jam/oral
7. Curcuma tab/8 jam/oral
8. Ranitidin 25mg/12 jam/iv
33
I. Data Fokus
Dari hasil pengkajian dapat di paparkan beberapa data yang bermasalah pada
Tn. S yang tertulis pada tabel 3.3 sebagai berikut:
Tabel 3.3 Data fokus Tn. S di ruang Lantai 3 Fressia 307 RSU Handayani Kotabumi
Lampung Utara 15-17 Mei 2019 Data Subjektif Data Objektif
1 2
Pasien mengatakan batuk berdahak disertai sekret yang sulit dikeluarkan
Pasien mengatakan batuk pada pagi jam 5-6 dan siang jam 16-17
Pasien mengatakan sesak sejak 3 hari
Pasien mengatakan kurang tidur karna batuk
Pasien mengatakan saat ini tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam
Pasien mengatakan sulit tidur setelah bangun dimalam hari
Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena sesak nafas
Pasien mengatakan kekamar mandi dibantu keluarga karna lemas
Pasien mengatakan sulit berjalan karena merasa lemas
Pasien mengatakan berjalan dibantu oleh keluarganya
Pasien tampak batuk Suara tambahan Ronchi. Tekanan darah: 100/80
mmHg Pernafasan: 24x/menit Nadi: 85x/menit Suhu: 37,5°C
Berat badan 50kg
Kelopak mata pasien yang tampak cekung
Serta sering menguap saat di wawancara
Pasien tampak lemas Pasien tampak hanya
berbaring Pasien tampak berjalan
dibantu oleh keluarganya Cairan infuse
IVFD RL 500 cc/8 jam/20 tpm
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv Ranitidin 2x1 gr/8 jam/IV Ambroxol sirup 3x1
10ml/8jam/oral Paracetamol 3x1 mg/8
jam/oral Curcuma tab/8 jam/oral
Ranitidin 25mg/12 jam/iv
34
Pasien mengatakan nafsu makan pasien sedikit berkurang
OAT 3 tab/24 jam/oral
Pasien tampak menghabiskan makanan setengah porsi makanan yang disediakan
Lekosit: 17,300 * SG.O.T / ALT: 105 * SG.P.T / AST: 101 * Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
J. Analisa data
Tabel3.4 Analisa data keperawatan yang bermasalah pada pengkajian Ny.A adalah
seperti tabel berikut: NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 2 3 4
1 DS: Pasien mengatakan batuk
berdahak disertai sekret yang sulit dikeluarkan
Pasien mengatakan batuk pada pagi jam 5-6 dan siang jam 16-17
Pasien mengatakan sesak sejak 3 hari
DO:
pasien tampak batuk pasien terdengar suara tambahan
Ronchi.
Bersihan Jalan nafas
Sekresi tertahan ( sekret pada alveoli)
2
DS: Pasien mengatakan kurang tidur
karna batuk Pasien mengatakan saat ini
tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam
pasien mengatakan sulit tidur
Gangguan Pola Tidur
Restraint fisik (Batuk)
35
1 2 3 4
setelah bangun dimalam hari pasien mengatakan sering
terbangun dimalam hari DO:
kelopak mata pasien tampak cekung
sering menguap saat di wawancara
3 DS:
pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena sesak nafas
pasien mengatakan kekamar mandi dibantu keluarga karna lemas
pasien mengatakan sulit berjalan karena merasa lemas
pasien mengatakan berjalan dibantu oleh keluarganya
DO:
pasien tampak lemas pasien tampak hanya
berbaring pasien tampak berjalan
dibantu oleh keluarganya
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Intoeransi Aktivitas
4
DS: Pasien mengatakan nafsu
makan pasien sedikit berkurang
DO:
Pasien tampak menghabiskan makanan setengah porsi makanan yang disediakan
Kekurangan asupan makanan
Defisit nutrisi
36
K. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas b.d Sekresi tertahan ( sekret pada alveoli) d.d Pasien
mengatakan batuk berdahak disertai sekret yang sulit dikeluarkan, pasien
tampak batuk.
2. Gangguan pola tidur b.d Restraint fisik (Batuk) d.d Pasien mengatakan
kurang tidur karna batuk, serta sering menguap saat di wawancara.
3. Intoeransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena sesak nafas
pasien mengatakan kekamar mandi dibantu keluarga karna lemas, pasien
tampak lemah, pasien tampak berjalan dibantu oleh keluarganya.
4. Defisit nutrisi b.d Kekurangan asupan makanan d.d Pasien mengatakan
nafsu makan pasien sedikit berkurang, Pasien tampak menghabiskan
makanan setengah porsi makanan yang disediakan.
L. Rencana Keperawatan
Setelah ditentukan diagnosa keperawatan, penulis membuat rencana
keperawatan yang dapat dilihat dalam tabel rencana keperawatan berikut :
Tabel 3.5 Rencana Keperawatan Pada Tn. S diruang rawat inap Lantai 3 Fressia 307
RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara Tanggal 15-16 Mei 2019 NO DX Keperawatan NOC NIC
1 2 3 4
1
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif DS: Pasien mengatakan batuk berdahak disertai sekret yang sulit
Status pernafasan: Kepatenan jalan nafas (558)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan bersihan
Manajemen jalan nafas
1)Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
37
1 2 3 4
dikeluarkan Pasien mengatakan
batuk pada pagi jam 5-6 dan siang jam 16-17
Pasien mengatakan sesak sejak 3 hari
DO:
pasien tampak batuk
pasien terdengar suara tambahan Ronchi.
TD: 120/70 mmHg, Pernafasan: 24x/menit Nadi: 82x/menit Suhu: 37,7°C. berat badan 45kg
Cairan infuse IVFD RL 500 cc/8
jam/20 tpm
Injeksi Ceftriaxone
1gr/12jam/iv Ranitidin 2x1 gr/8 jam/IV
jalan nafas pasien dapat efektif dengan kriteria hasil:
1) Frekuensi pernafasan normal
2) Irama pernafasan normal
3) Kemampuan mengeluarkan secret baik
4) Akumulasi sputum hilang
5) Tidak ada batuk 6) Suara nafas
tambahan hilang
1) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk
2) Kolaborasi dalam pemberian obat
3) Monitor suara nafas tambahan
4) Monitor tanda-tanda vital
Peningkatan Manajemen Batuk
(324)
1) Dukung pasien menarik nafas dalam beberapa kali
2) Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam, tahan selama 2 detik, bungkukan ke depan, tahan 2detik dan batukkan 2-3 kali
Monitor pernafasan
(236)
1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
2) Monitor suara nafas tambahan
38
1 2 3 4
Oral Ambroxol sirup
3x1 10ml/8jam/oral
Paracetamol 3x1 mg/8 jam/oral
Curcuma tab/8 jam/oral
OAT 3 tab/24 jam/oral
3) seperti mengi atau ngorok
4) Monitor kemampuan batuk efektif pasien
2
Gangguan Pola Tidur
DS: Pasien mengatakan
kurang tidur karna batuk
Pasien mengatakan saat ini tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam
pasien mengatakan sulit tidur setelah bangun dimalam hari
pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
DO:
mata pasien yang tampak cekung
serta sering menguap saat di wawancara
pasien tampak lemas
Tidur
(566)
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan 3x24jam diharpkan klien tidak terganggu dengan kriteria hasil :
1) Jam tidur kien tidak terganggu
2) Kualitas tidur klien menjadi baik
3) Tidur yang terputus menjadi berkurang
Peningkatan tidur
(348)
1) Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
2) Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
3) Posisikan klien untuk memfasilitaskan kenyamanan (semi fowler)
4) Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk beristirahat
39
1 2 3 4
3 Intoleransi Aktivitas
DS:
pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena sesak nafas
pasien mengatakan kekamar mandi dibantu keluarga karna lemas
pasien mengatakan sulit berjalan karena merasa lemas
pasien mengatakan berjalan dibantu oleh keluarganya
DO:
pasien tampak lemah
pasien tampak hanya berbaring
pasien tampak berjalan dibantu oleh keluarganya
Daya tahan tubuh
(80)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan intoleransi aktivitas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1) Dapat melakukan aktivitas rutin secara mandiri
2) Aktifitas fisik tidak terganggu
3) Tidak merasa kelelahan
Manajemen energi
(177)
1) Monitor bantu catat waktu lama istirahat atau tidur pasien
2) Batasi jumlah pengunjung
3) Anjurkan keluarga untuk membantu setiap aktivitas klien
4) Bantu klien dengan aktivitas fisik secara teratur (mis, berpindah tempat, berjalan, dan bersihan diri kenutuhan pasien)
4
Defisit nutrisi DS: Pasien mengatakan
nafsu makan pasien sedikit berkurang
DO:
Pasien tampak menghabiskan makanan setengah porsi makanan
Status nutrisi (551)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan intoleransi aktivitas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1) Asupan gizi baik 2) Energi bertambah 3) Rasio berat
1.Manajemen gangguan makanan
(179)
a. Kolaborasi dengan lain untuk mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang
40
1 2 3 4
yang disediakan badan/tinggi badan seimbang
4) Nafsu makan berambah
5) Asupan makanan bertambah
terdekatnya dengan tepat
b. Dalam rentan berat badan yang direkomondasikan sesuai umur dan bentuk tubuh
c. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien (orang terdekat klien dengan tepat)
d. Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang disukai bersama dengan ahli gizi
e. Observasi klien selama dan setelah pemberian makanan / makanan yang cukup tercapai dan diperintahkan
Catatan Perkembangan
Tabel 3.5
Catatan Perkembangan Tn. S diruang Lantai 3 Fressia 307 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara Tanggal 15-17 Mei 2019
NO DX
Implementasi Evaluasi Paraf Perawat
1 2 3 4
1
Tanggal/Jam
15 Mei 2019
Pukul 08:30 WIB
1. Melakukan auskultasi bunyi napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan
Tanggal./Jam
15 Mei 2019
S:
Pukul: 08:30 WIB
1. Pasien mengatakan batuk berdahak disertai
sekret yang sulit dikeluarkan
2. Pasien mengatakan sesak sejak 3 hari
O:
Pukul 08:30 WIB
1. Terdapat suara tambahan ronchi (+) pada bagian
paru kanan
2. Pasien tampak batuk
Devi Sri Andani
41
1 2 3 4
Pukul 09:00 WIB
3. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
4. Mengajarkan membuang sekret dengan
memotivasi pasien untuk melakukan batuk
efektif
Pukul 12:10 WIB 5. Mengukur tanda – tanda vital
Pukul 14:00 WIB
6. Memberi obat dengan prinsip 6 benar (benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar
cara/rute, benar waktu, benar
a. Ambroxol sirup 3x1 10ml/8jam/oral
b. Memberikan minum ke pasien
Pukul : 09.00 WIB
3. Pasien mengatakan sudah bisa membuang sekret
4. Pasien mengatakan sekret masih terasa ada
sekret
Pukul 12:10 WIB 5. Tekanan darah: 120/70 mmHg, Pernafasan:
24x/menit
Nadi: 82x/menit Suhu: 37,7°C berat badan 50
kg
Pukul 14.00 WIB
6. Pasien tampak menahan nyeri saat diberi obat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. kolaborasi dalam pemberian obat
3. Posisikan pasien semi fowler
42
1 2 3 4
1
Tanggal /Jam
16 Mei 2019
Pukul 10:.00 WIB
1. Memonitor suara nafas tambahan
Pukul 11::00 WIB
1. Memposisikan pasien semi fowler
Tanggal/jam
16 Mei 2019
S:
Pukul : 10.00 WIB
1. Pasien mengatakan masih merasa ada dahak atau
sekret
2. Pasien mengatakan sudah dapat mengelurkan
sekretnya
Pukul : 10.00 WIB
3. pasien terdengar suara tambahan ronchi
Pukul : 11.00 WIB
1. Pasien mengatakan sesaknya sudah agak
berkurang
O:
Pukul : 11.00 WIB
1. Pasien tampak sedikit rileks
Devi Sri Andani
43
1 2 3 4
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. kolaborasi dalam pemberian obat
3. Posisikan pasien semi fowler
1 Tanggal/jam
17 Mei 2019
Pukul 11:00 WIB
1. Memonitor suara nafas tambahan
Pukul 11:30 WIB
2. Memposisikan pasien semi fowler
Tanggal/jam
17 Mei 2019
S:
Pukul : 07.45 WIB
1. Pasien mengatakan sudah dapat mengeluarkan
sekret
2. Pasien mengatakan batuk sedikit berkurang
Pukul : 11.30 WIB
3. Pasien mengatakan sesak berkurang
Pukul : 11.30 WIB
1. Pasien tampak sedikit rileks
A: Masalah Teratasi Sebagian
Devi Sri Andani
44
1 2 3 4
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. kolaborasi dalam pemberian obat
3. Posisikan pasien semi fowler
2 Tanggal/Jam
15 Mei 2019
Pukul 14:00 WIB
1. Menciptakan lingkungan yang mendukung
(batasi pengunjung)
2. Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih ( tempat tidur yang nyaman dan
ruangan yang bersih)
Pukul 15:00 WIB
3. Memonitor pola tidur pasien dan catat
kondisi fisik (misalnya sesak, batuk)
Tanggal/Jam
15 Mei 2019
Pukul 15:00 WIB
S:
3.Pasien mengatakan kurang tidur karna batuk
4. Pasien mengatakan saat ini tidurnya berkurang
menjadi 4-5 jam
5. pasien mengatakan sulit tidur setelah bangun
dimalam hari
6. pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
O:
Pukul 15:20 WIB
4. mata pasien yang tampak cekung
Devi Sri Andani
45
1 2 3 4
7. pasien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung untuk beristirahat
2. Sediakan lingkungan yang bersih
3. Memonitor pola tidur pasien dan catat kondisi
fisik (misalnya sesak, batuk)
2 Tanggal/Jam
16 Mei 2019
Pukul 16:00 WIB
1. Menciptakan lingkungan yang mendukung
(batasi pengunjung)
Tanggal/Jam
16 Mei 2019
S:
Pukul 19:00WIB
1. Pasien mengatakan sudah bisa tidur siang
2. Pasien mengatakan sudah bisa beristirahat
3. Pasien mengatakan masih sering terbangun karna
batuk
O:
Pukul 19:00 WIB
Devi Sri Andani
46
1 2 3 4
1. Pasien terlihat agak lebih segar
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
untuk beristirahat
2. Sediakan lingkungan yang bersih
3. Memonitor pola tidur pasien dan catat kondisi
fisik (misalnya sesak, batuk)
2 Tanggal/jam
17 Mei 2019
Pukul 08:30 WIB
1. Menciptakan lingkungan yang mendukung
(batasi pengunjung)
Pukul 08.35 WIB
2. Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih ( tempat tidur yang nyaman dan
ruangan yang bersih)
Pukul 08.40 WIB
Tanggal/jam
17 Mei 2019
S:
Pukul 08.40 WIB
1. Pasien mengatakan masih sering terbangun
dimalam hari karna batuk
2. Pasien mengatakan cukup puas tidur semalam
O:
Pukul 08:40 WIB
1. pasien tampak tidak mengantuk
Devi Sri Andani
47
1 2 3 4
3. Memonitor pola tidur pasien dan catat
kondisi fisik (misalnya sesak, batuk)
A: Masalah Teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung untuk beristirahat
2. Sediakan lingkungan yang bersih
3. Memonitor pola tidur pasien dan catat kondisi
fisik (misalnya sesak, batuk)
3 Tanggal/jam
15 Mei 2019
Pukul 09:35 WIB
1. Memonitor atau catat waktu lama istirahat
tidur pasien
Pukul 09:45 WIB
2. Menganjurkan keluarga untuk membantu
setiap aktivias pasien
Pukul 10:00 WIB
3. Membantu pasien dengan aktivitas fisik
Tanggal/Jam
15 Mei 2019
Pukul 09:35 WIB
S:
1. pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas
karena sesak nafas
Pukul 09:45 WIB
2. pasien mengatakan berjalan dibantu oleh
keluarganya
Pukul 10:00 WIB
3. pasien mengatakan kekamar mandi dibantu
Devi Sri Andani
48
1 2 3 4
secara teratur (mis, bepindah tempat, dan
bersihan diri sesuai kebutuhan pasien)
keluarga karna lemas
O:
Pukul 10:00 WIB
1. pasien tampak berjalan dibantu oleh keluarganya
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjut Intervensi
1. Anjurkan keluarga untuk membantu setiap
aktivitas pasien
2. Bantu pasien dengan aktivitas fisik secara
teratur (mis, berpindah tempat, berjalan, dan
bersihan diri sesuai kebutuhan pasien)
3 Tanggal/jam
16 Mei 2019
Pukul 11:00 WIB
1. Memonitor atau catat waktu lama istirahat
tidur pasien
Pukul 13:00 WIB
Tanggal/Jam
16 Mei 2019
Pukul 11:00 WIB
1. Pasien mengatakan lebih membaik dari
sebelumnya
O:
Pukul 11:00 WIB
Devi Sri Andani
49
1 2 3 4
1. Menganjurkan keluarga untuk membantu
setiap aktivitas pasien
Pukul 13:25 WIB
3. Membantu klien dengan aktivitas fisik
secara teratur (mis, bepindah tempat, dan
bersihan diri sesuai kebutuhan pasien)
1. Pasien tampak lebih membaik
Pukul 13:00 WIB
2. Pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu
oleh keluarganya
3. Pasien mengatakan berjalan dengan sendiri sudah
bisa walaupun keluarga masih memantau
O:
Pukul 13:25WIB
1. Pasien tampak berjalan dengan hati-hati
2. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan keluarga untuk membantu setiap
aktivitas pasien
2. Bantu pasien dengan aktivitas fisik secara teratur
(mis, berpindah tempat, berjalan, dan bersihan diri
sesuai kebutuhan Pasien)
50
1 2 3 4
3 Tanggal/jam
17Mei 2019
Pukul 09:35 WIB
1. Memonitor atau catat
waktu lama istirahat tidur pasien
Pukul 09:45 WIB
2. Menganjurkan keluarga untuk membantu
setiap aktivias pasien
Pukul 16:10 WIB
3. Membantu klien dengan aktivitas fisik
secara teratur (mis, bepindah tempat, dan
bersihan diri sesuai kebutuhan pasien)
Tanggal/Jam
17 Mei 2019
S:
Pukul 09:35 WIB
1. Pasien mengatakan lemesnya sudah agak
berkurang
2. Pasien mengatakan sudah lebih membaik dari
sebelumnya
Pukul 09:45 WIB
3. Pasien mengatakan
kekamar mandi sudah bisa sendiri
O:
Pukul 09:45 WIB
1. Pasien tampak lebih membaik
Pukul 16:10 WIB
2. Pasien tampak berjalan dengan hati-hati
3. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
A: Masalah Teratasi Sebagian
Devi Sri Andani
51
1 2 3 4
P: Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan keluarga untuk membantu setiap
aktivitas pasien
2. Bantu pasien dengan aktivitas fisik secara
teratur (mis, berpindah tempat, berjalan, dan
bersihan diri
52