BACTÉRIÉMIE NOSOCOMIALE À SARM

Analyse approfondie des causes et prise en charge t hérapeutique

F GOURDON- JOURNÉE RÉGIONALE OMEDIT-ARLIN - DATE : 31 /03/2015

Analyse approfondie des causes

Méthode ORION

La méthode d’analyse ORION®

3

I. Collecte des données

II. Chronologie

III. Analyse des causes

IV. Propositions d’actions correctives

VIGILANCE PARTICULIÈRE

La méthode ORION® a pour objectif de détecter les défaillances du

système. Elle n’est en aucun cas une méthode pour déterminer la

responsabilité de chacun dans l’événement étudié

COLLECTE DES DONNÉES

Réunir et lire les documents de référence

Rencontrer rapidement les acteurs de l’événement, les mémoires vonts’estomper avec le temps et les dossiers deviendront difficilesà récupérer (archivages)

Pour mener les interviewsPrivilégier l’écoute activePrivilégier les questions ouvertesPrendre en compte les suggestions d’actions correctives

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RECONSTITUER LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT

La collecte des données doit permettre d’établir le scénario présentésous forme d’un chronogramme factuel. Cette étape relie de manièreséquentielle les actions et les éléments du contexteLa qualité de cette étape, qui doit être incontestable, est garante d’unebonne analyse. Il va falloir s’assurer que l’on passe bien de faits enfaits de manière logiqueCette chronologie des faits, va permettre de souligner tous les écarts

Les actions inappropriéesLes états défaillantsLes écarts aux attendus

© L'Entreprise Medicale 2013 6

ANALYSE DES CAUSES

Les facteurs contributifs sont les relations de cause à effet entre les faits qui expliquent les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriéesLes relations de cause à effet entre les faits, facteurs contributifs de l’événement, sont souvent éclairés par les conditions au cours desquelles ils apparaissentIls sont appelés « facteurs influents »

Ils constituent des fragilités du système global que l’on risque de retrouver de façon générique dans d’autres événements

© L'Entreprise Medicale 2013 7

VÉRIFICATION DE LA QUALITÉ DE L’ANALYSE

Propositions d’actions correctives

• Proposer des actions permettant d’éliminer les facteurscontributifs et les facteurs influents et non les symptômesrepérés en cours d’analyse

• Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurscontributifs et des facteurs influents (brainstorming éventueldu groupe d’analyse)

• Pour chaque action, analyser son contexte d’application pours’assurer qu’elle n’engendre pas de nouveaux risques

• L’action qui avait permis de “sortir de l’événement” et derevenir à une situation normale stabilisée peut être une desactions envisageable

DATE

HEUREFAITS ECARTS

FACTEURS

CONTRIBUTIFS

FACTEURS

INFLUENTS (environnement)ACTIONS CORRECTIVES ENTITE

TITRE et N°EI

PILOTE DE L'ANALYSE :

Actions correctives proposées par le pilote de l'analyse : Métier proposé

1

2

3

4

Cas clinique (1)

Vous êtes le référent antibiotique de votre établissement.

Vous êtes contactés par votre collègue de SSR car une patiente duservice présente de la fièvre depuis 48 heures et le laboratoire vient dele contacter car un couple d’hémoculture se révèle positif àstaphylocoque aureus.

Cas clinique (2)

Le lendemain, le laboratoire vous informe de l’isolement d’un SARM. Vous décidez de réaliser une analyse approfondie des causes.

ExempleDATE

HEUREFAITS ECARTS

FACTEURS

CONTRIBUTIFS

FACTEURS

INFLUENTS

(environnement)

ACTIONS CORRECTIVES ENTITE

HDLM

Patiente mutée au SSR2 le 2 mai dans les suites d'un

AVC

Maelena important dans la nuit du 20 au 21 septembre

23/09/2014Hb à 3,6g - Pose d'une VVP pour transfusion de culots

globulairesC

23-26/09/2014 Pas de traçabilité de la VVP NCNon utilisation du diagramme de soins pour la

surveillance des VVPPromotion du diagramme de soin DSI

26/09/2014

Apparition d'une fièvre.

Présence de fibrine + écoulement au niveau du point de

ponction de la VVP : ablation de la VVP. Ouverture

d'une fiche pansement pour surveillance.

C

26/09/2014L'ablation de la VVP est tracée sur la fiche pansement

mais pas dans les transmissionsNC

Non utilisation du diagramme de soins pour la

surveillance des VVPPromotion du diagramme de soin DSI

27/09/2014Persistance de fièvre = hémocultuture (1 série)

SurveillanceC

29/09/2014

Le laboratoire signale la présence d'un Staph aureus

dans l'hémoculture du 27 (antibiogramme en cours)

Persistance de fièvre = allo Référent Antibiotique pour

avis : réaliser un ECBU, une 2ème hémoculture et

instaurer un traitement par Vancomycine IV

C

29/09/2014 Pose d'une VVP (Bétadine alcoolique 1 temps) NCAprès discussion avec l'élève IDE en place : pratique

courante dans le service.

Rencontre de l'équipe soignante pour revoir

la procédure pose de VVPEOH

30/09/2014

Le laboratoire signale la résistance du SARM

Le référent antibiotique se rend au SSR2 pour

évaluation clinique et recommandations

thérapeutiques antibiotiques.

C

Synthèse : Bactériémie nosocomiale à SARM. Origine probable = VVP. Non conformités : traçabilité et protocole de désinfection cutanée.

Prise en charge

d’une

bactériémie à

staphylococcus aureus

Problématique : les grands repères (1)

Complications des septicémies à S. aureus :

- Endocardites

- Localisations métastatiques (os, articulations, reins, poumons)

- Choc septique

- Rechute

Mortalité en cas de complications : 11 à 43 % (non traité 80%)

Pourcentage d’endocardites

- Dans les bactériémies communautaires : 6 à 64% (21%)

- Chez les utilisateurs de drogue IV : 38 à 67% (35%)

- Dans les bactériémies nosocomiales : 2 à 17% (5%)

Problématique : les grands repères (2)

Taux de mortalité significativement plus élevé :

Non éradication du foyer d’infection primaire bactérien

Choc septique

Moins de 4g par jour de dicloxacilline

Âge : plus de 60 ans

Taux de récurrence significativement plus élevé :

Moins de 3g par jour de dicloxacilline

Présence d’un foyer secondaire

Recommandations

-Recherche et ablation de tous les foyers d’infection comme les KT

- Surveillance par hémoculture après début du traitement

antibiotique

- Echographie transoesophagienne à 5-7 jours du traitement

antibiotique

- Traitement par ββββ-lactamine quand possible

Bactériémies à SAMS (1)

Bactériémies à SAMS (2)

Bactériémies à SAMS (3)

• Durée de traitement :

• Au moins 14 jours

• Thrombophlébite : 28 jours

• Bactériémies persistantes (J2-J4) :

• Se méfier d’un foyer profond ou d’une localisation secondaire

• Intérêt d’un aminoside : gentamycine 3 à 5 mg/kg/j 1 à 5 j

Bactériémies à SAMR (1)

• Isolement de contact, hygiène des mains (SHA)

• Traitement de première intention :

• Vancomycine :

• charge 20 à 30 mg/kg

• Puis 30 mg/kg/j (dosages +++ => 15 à 20 mg/l)

• Aminoside non recommandé en l’absence de complication

• Traitement de deuxième intention :

• Daptomycine :

• 6 mg/kg/j (≥ 8 – 10 mg/kg)

• Contrôler la CMI tout particulièrement en cas de CMI élevée à la vancomycine ou de traitement antérieur à cette molécule

Bactériémies à SAMR (2)

• Durée de traitement :

• Au moins 14 jours

• Thrombophlébite : 28 jours

• En cas de CMI élevèe à la vancomycine et daptomycine :

• ?

• Quinupristine-dalfopristin, cotrimoxazole,

• Nouvelles molécules : linézolide, céftaroline

Merci