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HIV – im Griff ?HIV im Griff ?
Manuel BattegayChefarzt Klinik für Infektiologie & SpitalhygieneChefarzt Klinik für Infektiologie & SpitalhygieneVizepräsident European AIDS Clinical Society
31. März 2011
HIV – Im Griff ?
• Eine kurze MedizingeschichteEine kurze Medizingeschichte• Die Krankheit HIV/AIDS
HIV Th i i d ö t M di i f t h itt• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte
• Individualisierte Therapie
• Der HIV-Test
• Ausblicke hier und in AfrikaAusblicke hier und in Afrika
HIV - Ursprung ca. 1920 und Ausbreitung nach 1960
T t i Af ik d Af ik h• Transportwege in Afrika und von Afrika nach Europa/USASexuelle Freizügigkeit• Sexuelle Freizügigkeit
• Kein Wissen über Virus und ÜbertragungD b• Drogenabusus
Hillis DM et al, Science, 2000
Geschichte - HIV/AIDS1981 Pneumocystis carinii pneumonia
Initial 5 Patienten in LA und New York Kumulativ ca. 60 Millionen je infiziertseit 2009 Neuansteckungsrate (Inzidenz) fallend
1983 I l i d Vi1983 Isolation des Virus1987 AZT - erste Therapie 1992 HIV führende Todesursache, 25-44 J. 1995 Diagnostik und Therapie - Saquinavir (Roche)
1981
1997 Senkung der Mortalität (SHCS)1997-03 Verbesserung der Therapien2007-12 Unverminderte Lebensverlängerung (?)2012-15 Therapien weltweit und Transmissionsreduktion
Sepkowitz, “AIDS - The first 20 years”, NEJM, 2001
Schweizerische HIV Kohortenstudie - 1988
• BAG begründet SHCS• Umfassendes Betreuungs- und Forschungsprogramm• 5 Universitätskliniken, St. Gallen und Lugano• Kantons- und Regionalspitäler, spezialisierte Privatärzte• Funding: Schweizerischer Nationalfonds
80%
100%IDU/Sex
n HET 80%
100%81_10071_80
40%
60%IDU
Patie
nten HET
40%
60%61_7051_6041_50
0%
20%MSM
% d
er
Others
0%
20%31_4021_3016_20
86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10
Source : SHCS 05/2012; www.shcs.ch
86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10
Schweizerische HIV Kohortenstudie - SHCS
• Repräsentativ• >17‘000 Patienten, Informed Consent
• 8411 Patienten im Jahre 2011, 600 Neuregistrationen/Jahr
• Integrierte Qualitätssicherung, Richtige Therapie (?) Interaktionen Neben irk ng etc• Richtige Therapie (?), Interaktionen, Nebenwirkung etc.
• Neue Therapien / Studien
• Forschungsresultate finden sofort Eingang in Klinik
• Medizinische biologische soziale ForschungMedizinische, biologische, soziale Forschung• 635 Artikel, bisher 28‘530x zitiert, 45x pro Artikel
www.shcs.ch
HIV – Im Griff ?
• Eine kurze Medizingeschichteg
• Die Krankheit HIV/AIDSHIV Th i i d ö t M di i f t h itt• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte
• Individualisierte Therapie
• Der HIV-Test
• Ausblicke hier und in AfrikaAusblicke hier und in Afrika
HIV ist extremst variabel – ändert sich ständig und ist durch eigene Abwehr nicht kontrollierbar
Influenza HA Gen HIV-1 env Gen, C2-V5
ist durch eigene Abwehr nicht kontrollierbar
N=1 Einzelnes Individuum Beschwerdefrei 6 Jahre
,
N = 20 1997/1998 Beschwerdefrei, 6 Jahre nach infektionGrippe In Kanada
N = 193, 1997Kongo HIV
N = 96 1996 Globale H3N2 Grippe Viren Kongo HIVGlobale H3N2 Grippe Viren
Fellay J et al, PLoS Genetics, 2009
HIV - Der natürliche Verlauf
Akutes PrimosyndromVerteilung und Einbau im Körper
Primoinfektion Tod in >951200 107
Verteilung und Einbau im Körper
AIDS
HIV R
N1100
1000
900106
Klinische Latenz
NA K
opieSymptome
900
800
700 105
n/mL600
500 104
400
300
200103AIDS Risiko
200
100
0 102
Wochen Jahre0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Fauci et al., Ann Intern Med ,1996
HIV – Im Griff ?• Eine kurze Medizingeschichte
• Die Krankheit HIV/AIDS
• HIV-Therapie - einer der grösstenHIV Therapie einer der grössten MedizinfortschritteIndividualisierte Therapie• Individualisierte Therapie
• Der HIV-Test
• Ausblicke hier und in Afrika
RT-HemmernukleosidischEmtriva (FTC)
Inhibitoren
RTEmtriva (FTC)Lamivudine (3TC)Videx (ddI)Viread (Tenofovir)
FusionshemmerEnfuvirtide (Fuzeon,T20)
C tDNA
( )Ziagen (Abacavir)Zidovudine (AZT)
Corezeptor-AntagonistCelsentri (Maraviroc)(Vi i i )
Chromosom
INnicht-nukleosidischIntelenz (Etravirine)Stocrin (Efavirenz)Viramune (Nevirapine)
(Vicriviroc)
mRNA
Viramune (Nevirapine)Rilpivirine
IntegrasehemmerIsentress (Raltegravir)
Protease-HemmerAptivus (Tipranavir)Crixivan (Indinavir)
ElvitegravirDolutegravir Kombination von 3 Medikamenten
Crixivan (Indinavir)Invirase (Saquinavir)Kaletra (Lopinavir)Telzir (Fosamprenavir)P i t (D i )M t ti
PR
Prezista (Darunavir)Reyataz (Atazanavir)Viracept (Nelfinavir)
Maturation(Bevirimat)
Dia Thomas Klimkait, Universität Basel
Therapieziele - RichtlinienTherapieziele RichtlinienUS Department of Human Health and Human Services European AIDS Clinical Society, 2012
1. Maximale Suppression HIV viral load
2. Immunologische Funktion +++
3 Reduktion HIV- Morbidität und Verlängerung des3. Reduktion HIV Morbidität und Verlängerung des Lebens mit guter Lebensqualität
4 P ä ti HIV T i i4. Prävention HIV Transmission
www.aidsinfo.nih.gov/guidelineshttp://www.europeanaidsclinicalsociety.org
600 5CD4 und Immunrekonstitution
500 4
)
400
NA /ml3Alter, Viruslast, Hepatitis
CD
4 /μ
l
300
HIV
-1 R
NLo
g10
K/
2
200
L
F ll CD4 Z ll üb d S h ll t100
Falls CD4 Zellen über den Schwellenwert von 200 ansteigen besteht praktisch kein Risiko mehr für AIDS-Krankheiten
1 3 9 12 15 18 21 24 36 42 70 month0
27 30 33 39 45 57 6348 51 54 60 661 2 3 4 5 Jahre
Risiko mehr für AIDS-Krankheiten.Stop sämtlicher Prophylaxen!
Antivirale HIV-TherapieKaufmann et al, Arch Int Med 2003, CID 2005, Battegay & Kaufmann, Lancet Inf Dis, 2006; Wolbers et al, HIV Medicine,
2008, Mocroft et al, Lancet 2007, Sabin et al, AIDS, 2008, Khanna et al, CID, 2008
3 5 Ja e
Lebenserwartung (fast) identischwie ohne HIV Infektion
y, Age <45 years at seroconversion1.0
wie ohne HIV-Infektion
e m
orta
lity
HIV infected pre 1996
g y
0.8
umul
ativ
eop
ortio
n HIV-infected pre-19960.6
0 4
mat
ed c
u pro 0.4
0.2
Esti
General uninfected population 2004–2006
HIV-infected 2004–2006
0.00 2 4 6 8 10 12 14
Ti i i ( )HIV-infected at risk (n)Pre-1996 3615 3870 2851 1716 739 166 26 32004–2006 1415 1366 1067 1009 1121 1140 1076 799
Time since seroconversion (years)
Hammer SM et al, ACTG 320, N Engl J Med, 2007; Egger et al, SHCS, BMJ 2007; Bhaskaran K et al, CASCADE, JAMA 2008; Hogg et al The ART-CC, Lancet 200 ; Elzi L et al, Arch Int Med 2010, CASCADE, PLoS Medicine 2012
Monitoringg
• Safetylabor: BB Leber Niere Chol TGSafetylabor: BB, Leber, Niere, Chol, TG• Schneller Abfall der Virusmenge
– nach 12 Wochen < 400 Kopien/mlnach 12 Wochen < 400 Kopien/ml– < 20-50 Kopien/ml nach 24 Wochen
• Adherence Drogen Alkohol Erziehung• Adherence Drogen, Alkohol, Erziehung • Nebenwirkungen, Toxizität• Interaktionen• Interaktionen• Medikamentenkonzentration• Resistenztestung• Resistenztestung
Glass TR, et al. JAIDS, 2010, Glass TR et al. PLoS One, 2012, Marzolini C et al. Antiviral Ther. 2010
Therapeutische Konzepte
1996 Heilung ? Hit hard, hit early NEIN
1997 Mortalität reduzieren JA
2003 Weniger Nebenwirkungen JA2003 Weniger Nebenwirkungen JA
2007 Mortalität reduzieren und noch weniger NW JA
2011-15 Transmission durch Therapie reduzieren JA!
2010 20 Komorbidität und Langzeitnebenwirkungen JA2010-20 Komorbidität und Langzeitnebenwirkungen JAwerden wichtiger
Es braucht eine fast perfekte Einnahme der Medikamente
(>>90%) und einen genug frühen Therapiebeginn( 90%) und einen genug frühen Therapiebeginn
Treatment status by mode of HIV infectionin the SHCS as of July 2011 Qualitätskontrollein the SHCS as of July 2011 - Qualitätskontrolle
Never TREATED
100%CD4<350
Never TREATEDCD4>=350
60%
80%
tient
s
Not TREATEDbut ART experienced
40%
60%
of p
at but ART experienced
TREATED
0%
20%% TREATED
0%HET IDU MSM
Source : SHCS 05/2012
HIV – Im Griff ?
• Eine kurze Medizingeschichteg
• Die Krankheit HIV/AIDS
• HIV Therapie einer der grössten Medizinfortschritte• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte
• Individualisierte Therapie• Der HIV-Test
• Ausblicke hier und in AfrikaAusblicke hier und in Afrika
Ist der Patient für die ART bereit ?Patienten Faktoren Depression
Drogen, AlkoholS öKognitive Störungen
Ausbildung
System Faktoren Versicherung, Kosten
Kontinuität in der Behandlung
Psychosoziale Unterstützung
Ko-Morbiditäten
Opportunistischer Infekt Therapie-IndikationOpportunistischer InfektInfektion mit HBVInfektion mit HCV
Therapie IndikationSpezielle MedikamenteGenetikInfektion mit HCV
Kardiovaskuläre KhReflux
GenetikInteraktionen
68% >1KomedikationRefluxPsychiatrische KhSchwangerschaft
68% >1KomedikationNebenwirkungenAdherenceSchwangerschaft
Alter, DemenzAdherence
Marzolini et al, J Antimicrob Chemother 2011, Mallal S, et al. NEJM 2008
HIV – Im Griff ?• Eine kurze Medizingeschichteg
• Die Krankheit HIV/AIDS
• HIV Therapie einer der grössten Medizinfortschritte• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte
• Individualisierte Therapie
• Der HIV-Test• Ausblicke hier und in AfrikaAusblicke hier und in Afrika
TestkonzeptePICT: Provider induced counselling and testing• Fieber, Symptomatik viraler Infekt (Primoinfektion)• Erkrankungen assoziiert mit HIV (AIDS, Tuberkulose,
STD, Lymphom, Hepatitis B und C)• Schwangerschaft• Schwangerschaft
VCT: Voluntary counselling and testingB i t f F i illi k it d Ei t t• Basiert auf Freiwilligkeit und Eigenverantwortung
Setting wichtigSetting wichtig AIDS-Hilfe, Check-Points: BeratungSchwangerschaft: Routineempfehlung! g gMedizinische Indikation: Informieren!Kosteneffektiv! Zugang zu Betreuung, Therapie, Sekundärprävention
Einverständniserklärung 1. Der HIV-Test soll zur Routine gehören und
darf ohne explizite Einverständniserklärungdarf ohne explizite Einverständniserklärung durchgeführt werden
2 Ei k I f ti d i HIV T t2. Eine kurze Information, dass ein HIV-Test durchgeführt wird, ist ohne Beratung adäquat i Sit ti it i di i i hin Situationen mit einer medizinischen Indikation
3. Man braucht lediglich eine mündliche Einverständniserklärung und eine BeratungEinverständniserklärung und eine Beratung
4. Patient kann HIV test verweigern
BAG Bullettin 27, 2011
HIV – Im Griff ?• Eine kurze Medizingeschichte
Di K kh it HIV/AIDS• Die Krankheit HIV/AIDS
• HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte
• Individualisierte Therapie
• Der HIV-TestDer HIV Test
• Ausblicke hier und in Afrika
HIV im Griff ?• Individuelle Ebene
– bei guter Therapietreue fast ‚normales‘ Lebeng p ‚– Toxizität der Nebenwirkungen, Angst vor Disclosure (Stigma)– Sexualität, «Kinder kriegen» erschwert– Fixed dose Kombinationen, Elektronische Hilfen– Noch bessere Medikamente mit weniger Nebenwirkungen
• Älter werden, Komorbidität, Interaktionen der Medikamente– Forschungg– Elektronische Checks
• Neuansteckungen– Mehr HIV Tests nötig, v.a. bei Indikatorsituationen
Gezielte Informationen und Kampagnen– Gezielte Informationen und Kampagnen– Therapie als Prävention
HIV im ruralen Afrika - Beispiel Tansania
Kilombero 800‘000 Einwohner
6.2% HIV infiziert
Von einer tödlichen zu einerVon einer tödlichen zu einer
chronischen KrankheitCatchment area of CDCI, St. Francis Referral Hospital,
Ifakara
Tuberkulose-HIV!Mahenge District HospitalLugala
Lutheran Hospital
ST. FRANCISDESIGNATED DISTRICT HOSPITAL
IMANINA
AFYA
The Swiss StatementThe Swiss StatementEKAF 30.1.2008
Eine HIV-infizierte Person ohne andere STI, unter einer antiretroviralen Therapie mit vollständig supprimierter“ antiretroviralen Therapie mit vollständig supprimierter Virämie ist sexuell nicht infektiös, d.h. sie gibt das HI-Virus über Sexualkontakte nicht weiter, solange folgende Bedingungen erfüllt sind:Bedingungen erfüllt sind:
• Die ART wird eingehalten und kontrolliert
Die Viruslast liegt seit mindestens 6 Mo unter der• Die Viruslast liegt seit mindestens 6 Mo unter der Nachweisgrenze
• Es bestehen keine STIEs bestehen keine STI
”
Transmissionsreduktion durch TherapieMyron Cohen et al New England Journal of Medicine 2011Myron Cohen et al, New England Journal of Medicine, 2011
• 1763 diskonkordante Paare (HIV+/HIV-)Botswana, Brazil, India, Kenya, Malawi, South Africa, Thailand, United States, Zimbabwe
1763 diskonkordante Paare (HIV+/HIV )• Reduktion, falls therapiert 96% !
– 1 Übertragung in früher Therapiegruppe1 Übertragung in früher Therapiegruppe– 27 Übertragung bei Standard Therapiegruppe
(d.h. erst wenn Abwehr geschwächt)(d.h. erst wenn Abwehr geschwächt)
HIV im Griff ?HIV im Griff ?• Weltweite HIV-Infektionen
N t k t (I id ) f ll d b i Af ik 1 9 Mi– Neuansteckungsrate (Inzidenz) fallend, aber in Afrika 1,9 Mio Neuansteckungen, CH: ca. 500 /Jahr
– Mehr HIV testen, v.a. Männer– Alle therapieren? ‚15 by 15‘– Entwicklungsländer noch Jahrzehnte auf Hilfe angewiesen
• Heilung und Impfstoffprogrammeu a durch NIH neu angekurbeltu.a. durch NIH neu angekurbelt
L i i El iLuigia ElziMarcel StoeckleErik MossdorfAndreas F. WidmerM j W i
Aubert V, Barth J, Battegay M, Bernasconi E, Böni J, Brazzola P, Bucher HC, Burton-Jeangros C, Calmy A, Cavassini M, Cheseaux JJ, Drack G, Duppenthaler A, Egger M, Elzi L, Fehr J, Fellay J, Flepp M, Francini K, Francioli P (President of the SHCS), Furrer H,Maja Weisser
Nina KhannaStefanie BersacolaCatia MarzoliniTh Kli k it
Flepp M, Francini K, Francioli P (President of the SHCS), Furrer H, Fux CA, Gorgievski M, Grawe C, Günthard H, Gyr T, Haerry D, Hasse B, Hirsch HH, Hirschel B, Hösli I, Kahlert C, Kaiser L, Keiser O, Kind C, Klimkait T, Kovari H, Ledergerber B, Martinetti G, Martinez de Tejada B, Metzner K, Müller N, Nadal D, Pantaleo G Posfay Barbe K Rauch A Regenass S Rickenbach M Rudin CThomas Klimkait
Christoph RudinHans HirschHeiner BucherL k S l
G, Posfay-Barbe K, Rauch A, Regenass S, Rickenbach M, Rudin C (Chairman of the Mother & Child Substudy), Schmid P, Scheibner K, Schultze D, Schöni-Affolter F, Schüpbach J, Speck R, Taffé P, Tarr P, Telenti A, Trkola A, Vernazza P, Weber R, Wyler CA, Yerly S.
Lukas SponagelClaude Scheidegger
Peter Reiss
Marcel TannerChristoph HatzLars HenningFabia Franzeck
ST. FRANCISDESIGNATED DISTRICT HOSPITAL
IMANINA
AFYA
Peter ReissNathan ClumeckSylvie ChatelinDavid Haerry
S li Abd llSalim AbdullaSenga PembaPatience Kibatala