1

Behandling af okklusal caries i permanente tænder Huller i kindtændernes tyggeflade, okklusal caries, er den vigtigste og hyppigste grund til fyldningsbehandling i det unge blivende tandsæt, men fyldninger har en begrænset funktionstid og svækker tænderne. Når tandemaljen gennembrydes ved at bore i tanden og der laves en fyldning, reduceres tandens levetid! Det er derfor ønskeligt om cariesangreb kan behandles med andet end en fyldning. I dette ph.d.-projekt undersøges mulighederne for at stoppe den videre udvikling af okklusale carieslæsioner med både plastforseglinger og plastfyldninger.

Baggrund for ph.d.-projektet Ph.d.-projektet ’Kvantificering og Behandling af Manifeste Okklusale Carieslæsioner hos Voksne Patienter: Et Metodestudie og en Klinisk Undersøgelse’ indgår i et større projekt, ’SEAL-DK’, der skal belyse fordele og ulemper ved henholdsvis ikke-operativ plastforsegling og operativ fyldningsbehandling af manifeste okklusale carieslæsioner på permanente tænder. Projektet skal uddybe den aktuelle viden om det optimale tidspunkt for forsegling respektive fyldningsbehandling af okklusale carieslæsioner, der er vurderet som fyldningskrævende efter gældende behandlingsstrategier. SEAL-DK gennemføres i et samarbejde mellem Den Kommunale Tandpleje i 9 kommuner samt Tandlægeskolen, Odontologisk Institut, Københavns Universitet. SEAL-DK’s overordnede målsætning er at uddybe forståelsen for den optimale behandling af okklusal caries i det permanente tandsæt ved parallelle undersøgelser på børn, unge og voksne for derigennem at fremme tandsundheden hos børn, unge og voksne i Danmark.

Plastforsegling af okklusale cariesangreb En række undersøgelser indikerer, at progression af okklusale carieslæsioner kan standses med plastforsegling forudsat at forseglingen er tæt. Mineraltabet på grund af cariesprocessen stoppes og de forseglede læsioner bliver med tiden bakteriologisk inaktive. Plastforsegling af okklusalflader har i en årrække været anvendt forebyggende på nyligt frembrudte tænder. Grundet en forbedret tandsundhed anvendes plastforsegling i dag fortrinsvis på flader med progredierende emaljecaries, hvor andre ikke-operative behandlingsmuligheder som f.eks. fluorid ikke vurderes effektive. Det er derimod ikke almindeligt at bruge plastforsegling på læsioner som har gennembrudt emaljen og bredt sig i den underliggende dentin (tandbenet), og der er kun få undersøgelser af effekten af plastforsegling af tænder med og uden caries på voksne. Måling af okklusale cariesangreb Diagnostik af okklusale carieslæsioner frembyder specielle vanskeligheder på grund af kindtændernes form og struktur, og vurderinger af om et cariesangrebs dybde over tid er øget (progression), uændret (standset) eller mindsket (regression) kan være forbundet med stor usikkerhed. I daglig praksis vurderes carieslæsioners udstrækning og eventuelle progression ved klinisk undersøgelse suppleret med parvis sammenligning af røntgenbilleder. Progression kan også vurderes ved scoring af læsionsdybden på flere røntgenbilleder og ved subtraktionsradiografi, hvor man med et computerprogram registrerer forskelle i mineraltab på et initialt røntgenbillede og et kontrolbillede taget i præcis samme retning af en carieslæsion. Alle metoder har deres begrænsninger, og der savnes en robust og klinisk let anvendelig metode til kvantificering af carieslæsioners udstrækning.

2

Sammenfatning af ph.d.-projektets formål Formålene med de tre studier, som indgår i ph.d.-projektet har således været at undersøge effekten af ikke-operativ plastforsegling og operativ fyldningsbehandling af manifeste okklusale carieslæsioner på voksne patienter i en fortløbende klinisk undersøgelse, Studie 1; at udvikle en metode til præcis og reproducerbar kvantificering af okklusale carieslæsioners røntgenudstrækning, Studie 2; samt at anvende den udviklede målemetode på røntgendata fra den kliniske undersøgelse, Studie 3.

Studie 1 Den klinisk kontrollerede undersøgelse omfatter 52 henviste patienter mellem 21!68 år med 72 okklusale carieslæsioner, der alle var vurderet som værende fyldningskrævende af en klinisk lærer på Odontologisk Institut, Københavns Universitet. På behandlingstidspunktet viste den kliniske undersøgelse at 78% af læsionerne havde brud på tændernes emaljeoverflade, og røntgenbilleder viste at 88% af læsionerne var penetreret gennem emaljen ind i den yderste eller midterste tredjedel af dentinen (Figur 1). Efter indhentelse af informeret samtykke og randomisering, i de tilfælde hvor en patient havde mere end en læsion, blev 60 læsioner behandlet ikke-operativt med plastforsegling og 12 læsioner blev behandlet operativt med plastfyldning. Behandlingerne blev fulgt ved regelmæssige kontrolbesøg i 2-3 år. Efter en gennemsnitlig observationsperiode på 2,7 år kunne 49 af de 60 forseglinger og alle 12 fyldninger kontrolleres. Klinisk var 80% af forseglingerne velfungerende, 14% var repareret eller omlagt og 6% var erstattet med en plastfyldning. På røntgenbillederne sås uændret læsionsdybde under 88% af forseglingerne, cariesprogression under 10%, og mindsket læsionsdybde under 2%. Samtlige plastfyldninger velfungerende og uden cariesforandringer på røntgenbillederne (Figur 2). Ved den afsluttende undersøgelse var forseglingen intakt over alle de læsioner som initialt ikke havde brud på emaljeoverfladen og kun i 1 tilfælde (2%) sås cariesprogression på røntgen. I modsætning hertil blev der registreret mangelfuld binding af plastforseglingen til tandoverfladen i 14 % og cariesprogression under 8% af de læsioner som initialt havde brud på emaljeoverfladen. Der var en signifikant sammenhæng mellem forseglingens kvalitet og cariesprogression (p<0.01). På basis af de opnåede resultater kan vi konkludere, at en plastforsegling er en effektiv behandling til standsning af cariesprogression af fyldningskrævende medium eller dybe okklusale carieslæsioner hos voksne patienter. Sammenlignet med plastfyldninger har plastforseglinger en begrænset holdbarhed og det er nødvendigt at følge forseglede læsioner med regelmæssige kliniske undersøgelser suppleret med røntgen for at kunne vurdere om cariesangrebet progredierer.

Studie 2 Metodestudiet omfattede 110 ekstraherede (udtrukne) permanente tænder med okklusale carieslæsioner i varierende stadier. Efter ’klinisk’ registrering af forandringer og brud på emaljeoverfladen blev tænderne delt gennem den centrale del af carieslæsionen og fotograferet makroskopisk og med røntgen. Efter randomisering blev den ene sektion farvet med et rødt farvestof (Caries Detector®) og igen fotograferet makroskopisk. Der var således et ufarvet og et farvet makroskopisk billede samt et røntgenbillede af den ene halvdel af hver af de 110 tænder. De makroskopiske billeder vil efterfølgende blive benævnt histologiske billeder. Carieslæsionens dybde og bredde i dentinen blev målt på de to histologiske billeder og på røntgenbilledet og relateret til Emalje-Cement-Grænsen, som også kaldes tandhalsen, og er det sted hvor tandens krone og rod mødes (Figur 3). Læsionsdybden blev angivet i procent af

3

tandkronens totale dentinbredde, og læsionsbredden blev angivet i procent tandens bredde ved Emalje-Cement-Grænsen. Der var ’god’ til ’særdeles god’ overensstemmelse mellem gentagne målinger af carieslæsionernes dybde og bredde på de histologiske billeder og på røntgenbillederne. Endvidere viste resultaterne en signifikant sammenhæng mellem den initiale ’kliniske’ registrering af forandringer og brud på tændernes emaljeoverflade samt målingerne af læsionernes dybde og bredde på de histologiske fotos før og efter farvning samt på røntgenbilledet (p<0.05). Læsionernes histologiske dybde blev generelt lidt underestimeret ved den ’kliniske’ vurdering. Resultaterne viste endvidere, at der kun var mindre forskelle i den relative dybde og bredde af læsionerne målt på de histologiske fotos før og efter farvning, mens deres histologiske ekstension generelt var større end den der blev målt på røntgenbilledet. På basis af de opnåede resultater kan vi konkludere, at den udviklede målemetode gør det muligt at bestemme okklusale carieslæsioners relative dybde og bredde med stor nøjagtighed og reproducerbarhed selvom deres histologiske dybde og bredde generelt er større end formodet efter en ’klinisk’ vurdering og/eller en røntgenundersøgelse. Metoden kan fremover bruges ved røntgen kontrol af okklusale carieslæsioner i kliniske undersøgelser. Studie 3: Målemetoden, som blev udviklet i metodestudiet (Studie 2), blev efterfølgende anvendt til en sammenlignende vurdering af de forseglede carieslæsioners dybde på behandlingstidspunktet og ved den afsluttende kontrol i den kliniske undersøgelse (Studie 1). Der blev målt uændret læsionsdybde i 82%, progression i 4% og regression i 14% af de 49 forseglede cariesangreb som kunne kontrolleres efter 2-3 år. Måleresultatet svarede til den kliniske vurdering af læsionsudviklingen i 84%, mens læsionsudviklingen for de resterende 16% af behandlingerne blev vurderet som værende mere gunstigt efter opmåling end i klinikken. I modsætning til de kliniske fund viste de mere præcise opmålingsresultater således at plastforsegling af manifeste okklusale cariesangreb i nogle tilfælde kan resultere i en mindsket læsionsdybde, altså en delvis opheling af læsionerne og ikke kun en standsning af cariesprogressionen.

Perspektivering Selvom forekomsten af caries i det permanente tandsæt er faldet markant i Skandinavien i løbet af de sidste årtier, er okklusal caries stadig et stort problem og årsagen til langt de fleste tandfyldninger i det permanente tandsæt på børn og unge. Fra epidemiologiske undersøgelser ved vi endvidere at hovedparten af de okklusalflader som ikke er fyldt i en ung alder bliver det senere i livet. Tidligere danske og udenlandske undersøgelser har vist, at ca. 25% af alle okklusale carieslæsioner behandles med fyldning i meget tidlige stadier, dvs. mens læsionen er begrænset til emaljen eller lokaliseret på grænsen til den underliggende dentin selvom sådanne cariesangreb med fordel kan behandles med en plastforsegling frem for en fyldning. Nærværende ph.d.-projekt har vist at plastforseglinger også kan anvendes til at stoppe den videre udvikling af manifeste cariesangreb som er penetreret gennem emaljen ind i den yderste eller midterste tredjedel af dentinen og at cariesangrebenes udstrækning kan vurderes med stor præcision med den udviklede målemetode.

De gunstige resultater som blev opnået i ph.d.-projektet skal fortolkes med en vis forsigtighed, fordi den kliniske undersøgelse kun omfatter et begrænset antal patienter og en længere observationsperiode er nødvendig for en endelig vurdering af mulighederne for plastforsegling af manifeste okklusale cariesangreb på voksne. Resultaterne understøttes imidlertid af den

4

parallelle kliniske undersøgelse af plastforsegling kontra plastfyldning af tilsvarende cariesangreb på børn og unge i Den Kommunale Tandpleje. Her viser de netop opgjorte 4 års-resultater, at cariesprogressionen er stoppet i ca. 80% af de plastforseglede læsioner. Selv om genforsegling af læsioner eller fyldningsbehandling måtte blive nødvendig med tiden, vil plastforsegling af manifeste okklusale carieslæsioner forbedre de pågældende tænders prognose og fremme patienternes generelle tandsundhed fordi fyldningsbehandling udskydes eller eventuelt helt undgås. Vi har dog brug for at følge behandlingerne i endnu nogle år for en tilbundsgående forståelse for hvor dyb en carieslæsion må være for at kunne anvende plastforsegling i stedet for en plastfyldning. Dette vil de kommende års forskning forhåbentlig kaste lys over.

Mens plastforsegling er en gængs behandling af initiale okklusale carieslæsioner hos børn og unge i Den Kommunale Tandpleje er det er ikke almindeligt at anvende forsegling på voksne patienter, som behandles i den private sektor. Mulighederne for at ændre de aktuelle behandlingsstrategier i retning af ikke-operativ forsegling frem for operativ fyldnings-behandling er således til stede i den kommunale tandpleje, og vi har på en række kurser afholdt inden for de sidste par år mødt stor interesse for implementering af SEAL-projektet i en række kommuner, der ikke selv er med i projektet. Projektet er også blevet mødt med stor interesse når vi har præsenteret vores undersøgelser på internationale kongresser. En tilsvarende implementering af resultaterne i den private sektor forudsætter en forbedring af den aktuelle honorering af plastforseglinger og selvom en sådan er under overvejelse mangler der stadig viden om behandlingsmulighederne blandt hovedparten af de privatpraktiserende tandlæger i Danmark ligesom der mangler en klar opbakning af en ændret behandlingsstrategi fra patienter og Tandlægeforeninger. Ikke mindst patienter der er nervøse for at gå til tandlæge eller lider af angst for at blive boret i tænderne er dog meget interesserede i at kunne undgå fyldningsbehandling, men det skal understreges, at en alternativ plastforsegling kræver mødestabile patienter, og at de påkrævede årlige kontroller gør en plastforsegling ligeså omkostningsfyldt for patienterne som en plastfyldning.

5

Figur 1: Skematisk illustration af tændernes opbygning

6

Figur 2: Plastforsegling af okklusalt cariesangreb Cariesangrebet er markeret med en cirkel på de kliniske fotos og med en pil på røntgenbillederne. Efter 3 år var forseglingen stadig velfungerende og cariesangrebets dybde var uforandret. Der var derfor ikke behov for nogen ekstra behandling.

Klinisk vurdering

Baseline

Cariesangreb inden plastforsegling

Afsluttende kontrol efter 3 år Velfungerende plastforsegling

Røntgenvurdering Baseline

Læsionsdybde Midterste 1/3 af dentinen

Afsluttende kontrol efter 3 år Læsionsdybde

Midterste 1/3 af dentinen

7

Figur 3: Måling af cariesangrebs dybde og bredde på røntgenbilleder

Relativ læsionsdybde [0,8/(0,8+3,0)]x100= 21%

Relativ læsionsbredde [3,2/6,1]x100= 52%