Behandling av potensiell organgiver -

organpreservasjon

Viesturs Kerans Akuttklinikken,Rikshospitalet OUS

Antall pasienter på venteliste per 31.desember 2009 (til sammenligning tall fra 2000 – 2008)

Organdonasjoner Norge 1.1.1969 - 12.4.2002

(n=1670)

5

Transplantasjonsvirksomhet i Norge

•  Konsentrert på RH •  27 donorsykehus, donoransvarlig lege og

sykepleier •  Norsk rådgivningsgruppe for organdonasjon

(NOROD) •  Transplantasjonskoordinator 1995 •  Donorteam RH 1997

Realiserte transplantasjoner 2009 ("l  sammenligning  tall  fra  2000-­‐2008)  

Venteliste 2009:

12

179

12

54

6

Meldte potensielle- og realiserte donasjoner

Hvorfor  mister  vi  donorer?  

•  Manglende  deteksjon  •  Pårørende  avslag  •  Medisinske  årsaker  

Organdonasjon 1.januar - 31.desember 2009 (til sammenligning tall fra 2004 – 2008)

2009 2008 2007 2006 2005 2004

Meldte potensielle donorer 243 236 205 187 185 187

Potensielle donor som ikke ble godkjent av medisinske årsaker

101 42 %

93 39 %

77 38 %

79 42 %

64 35 %

65 35 %

Potensielle donorer hvor en spør pårørende om avdødes / egen holdning til donasjon 142 143 124 109 120 121

Avslag (enten fra pårørende eller på bakgrunn av avdødes ønske)

37 26 %

42 29 %

28 23 %

31 28 %

40 33 %

31 25 %

Donasjon ikke realisert, andre årsaker 2 0 4 1 5 1

Realiserte donasjoner 102 98 94 76 76 90

Karakteristika av donor Alder

Karakteristika av donor Dødsårsak

De fleste donorer(ca.80%)er pasienter som dør av cerebral blødning eller traumatisk hjerneskade

Intensivpasient potensiell organdonor Pasienter med hjerneskade får intensiv cerebroprotektiv

behandling: • Dyp sedasjon, hyperventilering • Bruk av vasopressor for å vedlikeholde CPP • Diuretica, bruk av hyperosmotiske iv væsker • De fleste utsatt for diabetes insipidus - hypernatriemi

↓↓

Hypovolemi, vasokonstriksjon, nedsatt organperfusjon

Ved antatt dårlig prognose: • pasient meldes til tx-koordinator • starter samtaler med pårørende

↓↓

Herniering, hjernedød

Jus om organdonasjon fra avdød giver (Necrodonasjon)

•  Lov om transplantasjon 1973 •  Forskrifter om dødsdefinisjon 1977

  erkjent intrakraniell sykdomsprosess   total bevisstløshet   opphør av eget åndedrett   opphør av alle hjernenervereflekser   opphør av hjernens elektriske aktivitet   opphevet blodtilførsel til hjernen

cerebral angiografi

Endring av behandlingsstrategi ved hjernedød

Cerebral rescusitering

Optimisering av organsirkulasjon og oksygenering

Fysiologiske reaksjoner på hjernedød:   store kardiovaskulære endringer   endring av metabolsk, endokrin og elektrolytt homeostase

Somatisk død (må forhindres)

Patofysiologi av hjernedød Hjernen

 Intrakranielt trykk overstiger perfusjonstrykk til hjernen til tross for intensivbehandling → herniering

 Cushing - katecholamin”storm” som siste reflektoriske forsøk å opprettholde adekvat cerebral perfusjon

 Bortfall av sentral hemodynamisk regulering

Vasodilatasjon,hypotensjon,arytmi,kardiovaskulær kolaps

Patofysiologi av hjernedød Kardiovaskulært system

• Reversibel myokardskade etter sympatikus storm, redusert kontraktilitet / EF • Nedsatt preload, relativ hypovolemi, nedsatt afterload • Redusert koronar perfusjon • Anaerob metabolisme i myokardiet, uttømning av hjertets energilager

Lunger • Neurogent lungeødem • Inflammatorisk akutt lungeskade

Hormonsystem • ADH (diabetes insipidus), T3, cortisol, insulin

Immunologisk system • Inflammatorisk respons i alle organer, de er immunaktiverte • SIRS, bidrar til septisk sirkulasjon

Lav CO (cardiac output), hypotensjon, hypoksi,vasodilatasjon

Organpreservasjon •  Cardiovaskulær stabilitet av donor er viktigste forutsetning

for gode organer •  Suboptimal hemodynamisk styring- årsak til tap av ca.20%

donorer •  Mye opmerksomhet til dette i siste 15 år:

  Agressiv rescusitering av donor   Implementering av protokoller og algoritmer   Tidlig oppstart av behandling

•  Målet med behandling av potensiell organdonor er å vedlikeholde adekvat:

• sirkulerende blodvolum (preload) • cardiac output (kontraktilitet – inotropi) • perfusjonstrykk i organene (afterload) • O2-transport til organceller • hormonterapi

•  Utstyr og monitorering av donor:   Arterie kanyle i art. rad   3-lumen CVK i vena jugularis interna + 2 grove venfloner   Pulsoxymeter og blodgasser minst hver 2.time   Blærekateter med timediurese   Kontinuerlig temperaturmåling   Blodvarmer, evt varmefukter på respirator   Ventrikkelsonde så tidlig som mulig   Rtg. thorax minst en gang i døgnet

•  Behandlingsmål –  MAP > 70 mmHg –  CVP 7-12 mmHg, –  TD 1-2 ml/kg/t –  Hb 9-10 g/dl –  Temp. 35 – 37 º C –  PaO2 ; pH 7,35-7,45 ; SaO2 95-100% –  Blodsukker 4-10 mmol/l

Organpreservasjon

Organpreservasjon

Væskebehandling: •  Antagonistiske organrelaterte mål:

• Lunger, hø.ventrikkel, lever – normovolemi • Nyrer – hypervolemi

•  Valg av iv væsker (obs! – oppvarmede) • Krystalloider (Ringer,5%Glucose), Macrodex, evt. SAG • Unngå HES-løsninger pga. usikkerhet om nefrotoksicitet

•  Mengde • Vurdere væskebalanse for de siste 48 timer • Må dekke aktuelle tap, perspiratio, diurese

•  Korreksjon av de vanlige elektrolyttforstyrrelser • HyperNa (viktig for lever) • HypoK, HypoCa, HypoMg (antiarytmisk)

Organpreservasjon

Inotropi / Vasopressiva (trenger 80-90 % av donorer)

•  Når iv volumkorreksjon ikke tilstrekkelig for å oppnå behandlingsmål •  Dopamin – første valg

• Dose 2-10 mkg/kg/min

•  Dobutamin – ved dokumentert lavt hjertets slagvolum / EF • Obs! – reduserer SVR, skal ofte kombineres med vasopressor

•  Noradrenalin vs. Vasopressin → usikker preferanse, monitoreres med MAP og SVR •  Noradrenalin

• Øker koronar- og nyreflow hos friske

•  Vasopressin • Gunstig ved diabetes insipidus • Mulig ugunstig for sirkulasjon av bukorganer • Dose inntil 3 IE/t

Organpreservasjon

Mer avansert (CO-Cardiac Output) overvåkning anbefalt ved ustabilitet •  CO-målinger gir mye mer fullstendig hemodynamisk oversikt •  De fleste centra baserer sine protokoller på Swan-Ganz katetert i

a.pulmonalis som CO-monitor •  Det finnes flere alternative metoder for CO-monitorering:

–  PICCO –  LIDCO –  ECCO-kardiografi –  Øsofagus doppler (CardioQ)

Måleparametre: »  CI > 2,4 l/min »  SVR = 800-1200 dyn/sec cm5 »  PAOP = 8-12 mmHg, ITBI 850–1000ml/m2, ELWI 3–7 ml/kg »  SvO2 > 60 %

Organpreservasjon •  Øsofagus Doppler-kort introduksjon

 Ultralyd probe i spiserøret bak hjertet

 Krystallet sender Doppler signal mot aorta descendens og måler bodstrømshastighet

 Ved å vite estimert aortadiameter, kan man få beregnet CO

 Apparatet har algoritmer for beregning av SVR og preload (FTC)

Organpreservasjon Hormonsubstitusjon •  Insulin m/Glucose 5% → normoglycemi, antiinflamasjon •  Solu-Medrol (methylprednisolon)-obs!ny rutine innført!-15mg/kg iv når opphevet cerebral sirkulasjon konstatert i donorsykehuset •  Minirin (Desmopressin) (evt.Vasopressin) ved diabetes insipidus 2-4 mkg

Respiratorbehandling •  Ved lungedonasjon – maksimal lungeproteksjon

• Lave lyftveistrykk, PEEP 5-10 cm H2O , intermitterende forsiktig lungerekrutering • Bronchoscopi, lavage, dyrkning av ekspectorat • Evt. Diuretica / inhalasjon av β2-adrenerge agonister

•  Uten lungedonasjon – mindre hensyn, målet er god oksygenering

Kropstemperatur • Hjernedød pasient er poikiloterm! • Årsaker til avkjøling (tilsiktet hypotermi, kalde infusjoner, kaldt rom) • Tenk temperaturomsorg og tiltak mot hypotermi (obs!angio)

Organpreservasjon

•  Konklusjon: Intensiv behandling av potensiell organdonor

betyr aktiv intervensjon for å stoppe somatisk død etter opphørt cerebral sirkulasjon

•  Belønningen er velfungerende organer hos resipient

•  NYTT LIV

Takk for oppmerksomhet!