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Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression SGAD SSAD
Geschaftssstelle Ringstrasse 70 8057 Zürich [email protected] www.sgad.ch
Behandlung von Depression,
Angststörungen und ihrer körperlichen
Komorbiditäten
im Alter
Prof. Dr. med. Egemen Savaskan
Symposium
7th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD)
Depression, Angst und Altern
Zürich, Donnerstag, 14. April 2016
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Behandlung von Depression, Angst und ihrer körperlichen
Komorbiditäten im Alter
Prof. Dr.med. E. Savaskan
7th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders
14. April 2016
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Depression im Alter
Involutionsdepression Emil Kraepelin 1910
ICD-9: Unterform der unipolaren Depression
Spätdepression: Erstmanifestation ≥45. Lebensjahr
Altersdepression: Erstmanifestation ≥60. Lebensjahr
Heute: Depression im Alter
Lehrbuch für Psychiatrie, Kraepelin 1910; ICD-9, WHO 1982; ICD-10, WHO 1994
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Prävalenz der Altersdepression
Arch Gen Psychiatry 2000
Major Depression:4.4% bei Frauen2.7% bei Männer
Arch Gerontol Geriatr 2010
«Minor Depression»: 30%
Depression in older people is underdiagnosedAllan CE, Valkanova V, Ebmeier KP.Practitioner 2014
Nur 16% werden erkannt und behandeltBuckley et al 2006
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Overall prevalence of anxiety disorders in residential aged care settings
2249 Publikationen
18 Studien mit 5927 Teilnehmern wurden untersucht
Angststörung zwischen 3.2-20%
Prävalenzraten in qualitativ besten Studien: 5-5.7%
Generalisierte Angststörung und Phobien sind die häufigsten Erkrankungen
The prevalence of anxiety among older adults in nursing homes and other residential aged care facilities: A systematic review Chreighton et al., Int J Geriatr Psychiatry 2015
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12 Publikationen mit 10 Langzeitstudien
34’691 ältere Patienten mit Angststörung und 3’532 mit Depression ohne Angststörung
Nach 6-jährigem Verlauf entwickeln Patienten mit Angststörung gemischte Störungsbilder Angst-Depression und reine depressive Episoden
Gemischte Störungsbilder Angst-Depression werden selten diagnostiziert
The natural course of anxiety disorders in the elderly:a systematic review of longitudinal trialsBasseer&Nilforooshan 2015
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Am J Psychiatry 2000
47.5% der Patienten mit Major Depression zeigen Angststörung
26.1% der Patienten mit Angsstörung zeigen Major Depression
Br J Psychiatry 2007
Komorbidität erhöht Schweregrad und Therapieresistenz der Depression
J Affect Disord 2006
Komorbidität verstärkt somatische Symptome, Suizidalität und Beeinträchtigung der Alltagsfähigkeiten
4
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Depressive Störungen im höheren Lebensalter
F 06.31 Organische bipolare Störung
F 06.32 Organische depressive Störung
F 25.1 Schizoaffektive Störung, ggw. depressiv
F 31 Bipolare affektive Störung
F 32 Depressive Episode
F 33 Rezidivierende depressive Störungen
F 34 Anhaltende affektive Störungen
(Dysthymia und Zyklothymia)
F 38 Sonstige affektive Störungen
(z.B. saisonale)
F 41.2 Angst und depressive Störung, gemischt
F 43.2 Anpassungsstörungen
Major Depression ähnlich wie bei Jüngeren
Kein alterspezifischer Subtyp von Major Depression
Unterschiede der Altersdepression:
Weniger Traurigkeit
Mehr somatische und hypochondrische Beschwerden
Gedächtnisstörungen
Mehr Angstsymptome
Mehr Apathie und Antriebslosigkeit
Baldwin et al. 2002
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Hauptsymptome:
- Depressive Stimmung, mind. 2 Wochen
- Verlust von Interesse und Freude
- Erhöhte Ermüdbarkeit
Zusätzliche häufige Symptome:
Defizite in Konzentration und Aufmerksamkeit
Reduktion von Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
Suizidgedanken, -Handlungen
Schlafstörung
Verminderter Appetit
Somatisches Syndrom
Leichte Depressive Episode:
Zwei Hauptsymptome + Zwei zusätzliche Symptome
Mittelgradige Depressive Episode:
Zwei Hauptsymptome + Drei zusätzliche Symptome ev. somatisches Syndrom
Schwere Depressive Episode:
Drei Hauptsymptome + Mind. vier zusätzliche Symptome, stark ausgeprägt ev. Wahnideen, Halluzinationen, Depressives Stupor, Alltagseinschränkungen
Depressive Episode nach ICD-10
5
9
Gelenkschmerzen 36.7 %
Rückenschmerzen 31.5 %
Kopfschmerzen 24.9 %
Brustschmerzen 24.6 %
Arm-/Beinschmerzen 24.3 %
Bauchschmerzen 23.6 %
Müdigkeit 23.6 %
Schwindel 23.3 %
Kroencke et al 1994
2
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44
60
0
20
40
60
80
De
pre
ss
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Pa
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(%
)
Die steigende Anzahl der somatischen Symptome korreliert mit ansteigendem Risiko für Depression
Number of somatic symptoms N=1000
0-1 2-3 4-5 6-8 9+
Somatische Beschwerdenbei Altersdepression
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Von 686 Studien wurden 110 in der Metaanalyse untersucht
Häufigste Störungen bei chron. Schmerzpatienten:
Depression
AngstSomatisierungsstörungGereiztheit/AggressivitätSelbstversorgungsdefiziteSelbstwertgefühlstörung
«Fear of pain» Angst ausgeprägter als Depression
Psychological functioning of people living with chronic pain: a meta-analytic reviewBurke et al., Br J Clin Psychol 2015
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Physical comorbidity and polypharmacy in older psychiatric patientsLacro JP, Jeste DVBiol Psychiatry 1994
Hypertonie 52%
Koronare Herzkrankheit 52%
Deg. Erkrankungen des Bewegungsapparats 31%
Herzinsuffizienz 24%
Gastrointestinale Beschwerden 21%
D. Mellitus 19%
Obst. Atemwegserkrankungen 14%
Neurologische Erkrankungen 14%
Schilddrüsenerkrankungen 10%
Polypharmazie
Treatment-resistant depression in the elderlyBonner D, Howard RInt Psychogeriatr 1995
Therapieresistenz
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Häufigste Komorbiditäten:
Psychiatrisch: Alkoholabhängigkeit (24.8%) Schädlicher Gebrauch vom
Alkohol (13.9%)
Somatisch: Hypertension (27.8%) Arthrose (29.1%) Allergien (25.6%) Metabolisches Syndrom
(28.7%)
Polypharmazie (31.7%)
Psychiatric and medical comorbidities: results from a bipolar elderly cohort studyDols et al., Am J Geriatr Psychiatry 2014
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Strukturelle und funktionelle Hirnveränderungen, die mit Angst assoziiert sind:
Reduktion der grauen SubstanzWhite matter lesionsAbnahme der NeurokonnektivitätAbnahme der kognitiven Funktionen
Molekulare Korrelate des Hirnalterns, die mit Angst assoziiert sind:
Aβ-AblagerungOxidative/Nitrosative StressImmun-inflammatorische ReaktionenTelomerverkürzung
Are anxiety disorders associated with accelerated aging? A focus on neuroprogressionPerna et al, Neural Plasticity 2016
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Besondere Risikofaktoren für Depression und Angst: Autonome Symptome Fluktuation der motorischen
Symptome Schweregrad und Frequenz der
Symptome Stadium der Erkrankung Früher Beginn und Dauer der
Erkrankung
Systematic review of factors associated with depression and anxiety disorders among older adults with Parkinsons’ diseaseSagna et al., Parkinsonism Relat Disord 2014
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Zerebrovaskuläre Erkrankungen, insbesondere Schlaganfall
Hypothyroidismus
Mangelernährung
Vitamin-B12-Mangel
Medikamente (Polypharmazie)
Schwarz&Frölich 2011
Am J Psychiatry 2016
Prävalenz der Depression: 31-52% Die Komorbidität erhöht die Mortalität! SSRI wirksam
cave: hämorrhagische Komplikationen, Stürze bei älteren Personen
Präventive Gabe von SSRI reduziert Risiko
Häufige Risikofaktoren für Depression im Alter
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„Vaskuläre Depression“
Subkortikale ischämische Veränderungen
Subkortikale Hyperintensitäten in MRI
Bei älteren Menschen mit:
Diabetes
Hypertension
Atrielle Fibrilation
Depression in der Familie
Roberts et al. 2003
Alexopoulos et al. 1997; Krishnan et al. 1997; Steffens&Krishnan 1998; Mast et al. 2004
Steffens&Krishnan, Biol Psychiatry 1998
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Rothenhäuser&Kapfhammer 2006
Erkrankungen und Medikamente
mit klarer Assoziation zu Depression
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102 Studien wurden untersucht Depression ist bei älteren Krebspatienten am häufigsten:
Prävalenz bis zu 38%
vor allem bei chron. Schmerz und schlechtem Allgemeinzustandwird oft nicht erkannt oder als Trauer verkannterhöhte Suizidalität!
Angststörung bei höherem Alter sehr häufigPrävalenz 10-30%
in Abhängigkeit von medikamentösen und chron. Somatischen Faktoren
vor allem bei Schmerz-Patienten
Während Depression im höheren Alter zunimmt, ist die Angststörung häufiger bei jüngeren älteren Personen
Interventionen:Antidepressiva, Benzodiazepine
Antipsychotika (bei Delir bedingter Angststörung)Sedativa, SchmerztherapiePsychosoziale InterventionenKognitiv-behaviorale PsychotherapieSupportive PsychotherapieRelexation, Hypnose, Desensitisation
Elderly cancer patients’ psychopathology: a systematic review Aging and mental healthParpa et al., Arch Gerontol Geriatr 2015
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Eine allgemeine Abnahme der Informationsverarbeitung
Folgende Bereiche primär betroffen:
› Episodisches Gedächtnis
› Sprache
› Arbeitsgedächtnis
› Exekutive Funktionen
› Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung
Butters et al. 2004; O‘Brien et al. 2004; Sheline et al. 2006 The nature and determinants of neuropsychological functioning in late-life depressionButters et al. Arch Gen Psychiatry 2004 Late-life depression is characterized by slowed information processing
This supports the concept that frontostriataldysfunction plays a key role in LLD
The putative role of some risk factors was validated (eg, advanced age, low education, depression severity), whereas others were not (eg, medical burden, age at onset of first depressive episode)
Kognitive Störungen bei Depression
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Mid-life versus late-life depressive symptoms and risk of dementia: Differential effects for Alzheimer’s disease and vascular dementiaDE Barnes, K Yaffe, AL Byers, M McCormick, C Schaefer, RA WhitmerArch Gen Psychiatry 2012
Depression im mittleren und späten Erwachsenenalter ist mit erhöhtem Risiko für Demenz assoziert
Depression, die spät auftritt, kann ein Prodromalstadium der Demenz sein
Rezidivierende Depressionen sind assoziert mit erhöhtem Risiko für vaskuläre Demenzen
The adjusted hazard of dementia was increased by approximately 20% for mid-life depressive symptoms only (Hazard Ratio [95% confidence interval]: 1.19 [1.07, 1.32]), 70% for late-life symptoms only (1.72 [1.54, 1.92]), and 80% for both (1.77 [1.52, 2.06]). When we examined AD and VaD separately, subjects with late-life depressive symptoms only had a two-fold increase in AD risk (2.06 [1.67, 2.55]) whereas subjects with both mid-life and late-life symptoms had more than a three-fold increase in VaD risk (3.51 [2.44, 5.05]).
Depression als Risikofaktor für Demenz
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Depressive symptoms increase the risk of progression todementia in subjects with mild cognitive impairment: systematicreview and meta-analysisMourao RJ, Mansur G, Malloy-Diniz LF, Castro Costa E, Diniz BSInt J Geriatr Psychiatry 2015
Meta-Analyse von 18 Studien bei 10’861 Personen mit MCI
Bei Personen mit MCI und Depression ist eine Demenz-Entwicklung 1.28 mal wahrscheinlicher als bei MCI ohne Depression
Depressive Symptome bei MCI haben einen additiven Risikoeffekt
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Demenz als Ursache der Depression
A collaborative study of the emergence andclinical features of the major depressive syndrome of Alzheimer's diseaseZubenko GS et al. Am J Psychiatry 2003
Die Prävalenz von Major Depression bei AD ist zwischen22.5% to 54.4%, bei schwerer Demenz mind 50%
AD-Patienten mit Major Depression weisen einen früherenBeginn der Symptome, höhere HAMD-Werte und öfterspsychotische Symptome auf als Patienten ohne Depression
AD mit Major Depression gehört zu den häufigstenaffektiven Erkrankungen im Alter
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Diagnose einer Depression nach ICD-10
Diagnostik der psychiatrischen Komorbidität
Abklärung von somatischen Begleiterkrankungen und Medikation
Abklärung der psychosozialen Stressfaktoren
Holsboer-Trachsler 2006
Diagnostik vor Therapiebeginn
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Therapie der Depression im Alter
Psychotherapie: BasistherapieSpezifische Psychotherapieformen
Medikamente: AntidepressivaMood-StabilizerAdjuvante Therapien: z.B. Atypika
Chronobiologie: SchlafentzugLichttherapie
Elektrokrampftherapie (EKT)
Millieutherapeutische und soziale Massnahmen
Mod. nach Hatzinger 2011
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Psychotherapie im Alter
Basisverfahren: Arzt-Patient-Beziehung
Psychoedukation
Psychosoziale Unterstützung
Verhaltenstherapeuth. Interventionen:
AktivierungBewegungstherapieMilieutherapie u.a.
Entspannungs-verfahren:
z.B. progressive Muskelrelaxation
Psychotherapie i.e.S.: Kognitive Verhaltenstherapie
Interpersonelle Psychotherapie
Psychodynamische Therapien
Fiske et al 2009
Hatzinger 2011
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Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
Konzept der Psychobiologie Adolf Meyer & Interpersonelle Schule Harry S.
Sullivan & Bindungstheorie John Bowlby
Gute Wirkung bei Major Depression
Behandlungsfokus: aktuelle zwischenmenschliche/ psychosoziale Probleme oder Lebensveränderungen
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze
Therapeutenrolle: aktiv, unterstützend
Fokussierte, zeitlich begrenzte Kurztherapie (12-20 Sitzungen)
Keine Indikation bei psychotischen Störungen, komorbiderSubstanzabhängigkeit, ausgeprägter Persönlichkeitsstörung und komplexer Traumatisierung
E. Schramm 2010
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Antidepressiva
Folgende Substanzgruppen sind bei älteren Patienten untersucht:
Trizyklische AD (Nortriptylin) Taylor 2004
SSRI Taylor 2004, Dunner 1992, Tollefson 1995, Mulsant 1998, Roose 1998, Bondareff 2000, Muijers 2002
SNRI (Venlafaxin) Staab 2000
Mirtazapin Taylor 2004
NARI (Reboxetin) Katona 1999
Moclobemid Angst 1992
› SSRI, SNRI als Empfehlung an erster Stelle
› Vorteilhafter wegen Nebenwirkungsprofil
› Therapieerfolg ähnlich wie bei jüngeren Erwachsenen
› Mögliche Nebenwirkungen: Gastrointestinale Unverträglichkeit, Unruhe, Schlafstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Hyponatriämie
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Indications of atypical antipsychotics in the elderlyMcKean A, Monasterio EExpert Rev Clin Pharmacol 2015
Indikationen:
BPSD
Augmentation der Antidepressiva bei Depression
Angststörungen
Insomnia
Psychose bei M. Parkinson
Risiken:› Metabolisches Syndrom (D.Mellitus II)› Gewichtszunahme› Plötzlicher Herztod› Zerebrovaskuläre Ereignisse› Erhöhte Mortalität
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Short- and Long-Term Use of Benzodiazepines in Patients with Generalized Anxiety Disorder: A Review of GuidelinesOttawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014.
Von 316 Publikationen wurden 22 untersucht (inkl. Leitlinien) 4 Evidenz basierte Leitlinien für den Einsatz in der Kurz- und Langzeittherapie Einstimmige Empfehlung für den Einsatz in der Akuttherapie:
- als Begleittherapie bis die Wirkung des Antidepressivums eintritt
- in Krisensituationen
Eine Empfehlung als Begleittherapie bei Psychotherapie Langzeittherapie nur empfohlen bei Therapieresistenz für Antidepressiva (und
Psychotherapie) Bei älteren Patienten sind niedrige Dosierungen empfohlen
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Hatzinger 2011
Nebenwirkungen der Antidepressiva
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QTc-Verlängerung
Die Gefahr bei SSRIs geringer
Neuroleptika (Atypika wie Risperidon, Olanzapin, Chlorpromazin und Clozapin, oder Phenotiazin, Butyrophenon und Pimozid) können QTc verlängern
Trizyklische Antidepressiva sollen vermieden werden
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Vorgehen bei Therapieresistenz
Wechsel zu einem zweiten Antidepressivum: SNRI oder Nortriptylin
Kombination zweier Antidepressiva verschiedener Klassen
Augmentation mit Lithium: Engmaschige Laborkontrollen, Kontraindiziert bei Niereninsuffizienz, Schilddrüsenerkrankungen, Diuretika
Augmentation mit Atypika: Allgemeine Richtlinien der Neuroleptika-Behandlung beachten!
Augmentation mit Lamotrigin (Lamictal®): Gute Verträglichkeit, lange Aufdosierungsphase
Augmentation mit Pregabalin (Lyrica®): Bei Angst und Schlafstörungen
Therapie mit Moclobemid (Aurorix®)
Elektrokrampftherapie (EKT)
Mod. nach Schwarz&Frölich 2011
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Depression mit psychotischen Symptomen
Schwere Suizidalität
Bedrohliche Malnutrition wegen unzureichender Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
Therapieresistenz (Nach mind. 2 Antidepressiva)
Therapieeffizienz mit 80% bei Älteren sehr hoch Kelly&Zisselman 2000
Elektrokrampftherapie (EKT): Indikationen
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Anterograde Amnesie
Retrograde Amnesie: öfters bei älteren Patienten mit vorbestehenden kognitiven Störungen
Postiktale Desorientierung, Delir
Neuropsychologische Störungen: Aphasien, Apraxien, Agnosien
Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen
Kardiovaskuläre Komplikationen
Muskelschmerzen
Vorübergehende kognitive Störungen und kardiale Arrhythmien
Alexopoulos et al 1984, Donahue 2006, Folkerts 1997, Kelly&Zisselman 2000, Mulsant et al 1991
Damm et al 2010
Elektrokrampftherapie (EKT): Indikationen
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Indikationen:
Saisonale Depressionen
Non-saisonale Major-Depression
Schwangerschaftsdepression
Bulimia
Schlafstörungen
Verhaltensstörungen bei Demenz
Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen der Schizophrenie
Persönlichkeitsstörungen
Therapie:
UV-gefiltertes Licht
Lichtintensität 2000-10 000 Lux
Expositionsdauer 30 bis 60 Min.
Wirksamkeit höchstens bei Morgenlicht (07:00-09:00 Uhr)
Nebenwirkungen:
Kopfschmerzen, Augenbrennen,
Übelkeit, Schwindel, Irritabilität,
Agitation, Hypomanie, Früherwachen
Terman M 2007; Wirz-Justice&Staedt 2008
Lichttherapie
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INTERNATIONAL JOURNAL OF GERIATRIC PSYCHIATRYInt J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 545–548.
The effects of light therapy on depressed elders
Yun-Fang Tsai, Thomas K. S. Wong, Yeong-Yuh Juang and Hsiu-Hsin Tsai
JOURNAL OF GERONTOLOGY2001, Vol. 56A, No. 6, M356–M360
Bright Light Treatment Decreases Depression in Institutionalized Older Adults: A Placebo-Controlled Crossover Study
Isabel C. Sumaya, Beth M. Rienzi, Jess F. Deegan II, and Donald E. Moss
› 60 Patienten, 5000 Lux für 5 Tage
› GDS signifikant (5 Punkte) gebessert
› 14 Patienten, Lichttherapie, Dämmerungslicht oder kein Licht für 5 Tage
› GDS signifikant gebessert nur durch Lichttherapie
Lichttherapie bei Altersdepression
