SEORANG LAKI-LAKI 66 TAHUN DENGAN BEKAS TB, NEGLECTED FROZEN SHOULDER DEXTRA, DAN DECONDITIONING SYNDROME

Oleh :Rizky Saraswati IndraputriG99141129

Pembimbing :dr. Trilastiti Widowati, Sp KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESAA. Identitas PasienNama: Tn. SUmur: 66 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: SwastaAlamat: Tegalarum, SurakartaStatus: Sudah MenikahMasuk rumah Sakit: 21 Juni 2015Tanggal Periksa: 23 Juni 2015No CM: 01-22-31-00

B. Keluhan UtamaBatuk sejak 6 hari yang lalu

C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan batuk sekitar 6 hari SMRS. Batuk dirasakan hilang timbul. Lebih sering kambuh ketika malam hari. Batuk tidak berkurang dengan pemberian obat. Batuk disertai dengan dahak warna putih kekuningan, batuk darah (-), sesak nafas (+) bersamaan dengan batuknya. Sesak nafas dirasakan terus menerus, membaik jika pasien posisi duduk. Tidak dipengaruhi suhu dan cuaca.Pasien juga merasa nyeri pada bahu sebelah kanan. Nyari dirasakan sejak 6 bulan SMRS. Nyeri tidak menjalar dan dirasakan terutama bila bahu digerakkan. Nyeri berkurang bila bahu tidak digunakan untuk beraktivitas. Nyeri dirasakan muncul mendadak dan tidak diketahui penyebabnya. Nyeri pada bahu dirasakan pasien mengganggu aktivitas.Pasien juga mengeluhkan nyeri di bagian perut bagian tengah sejak 1 tahun yang lalu, namun nyeri berkurang dengan pemberian makanan. Pasien rutin mengkonsumsi obat sakit lambung sejak 1 tahun yang lalu. Mual (-), muntah (-), demam (-), BAK pasien sebanyak - gelas perhari, warna kuning jernih, nyeri saat pipis (-), kencing berdarah (-). BAB pasien 1x/hari tidak terasa nyeri dan panas.

D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Jatuh : (+) + 20 tahun yang lalu, patah tulang bahu.Riwayat Hipertensi: disangkalRiwayat DM: (+) sejak 1 tahun yang lalu tapi tidak kontrol berobatRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Alergi obat/makanan: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat TB: Tahun 2008, pasien mengkonsumsi OAT selama 6 bulan secara lengkap dan sembuh. Tahun 2013 pasien kembali masuk rumah sakit terdiagnosa TB, namun sudah mengkonsumsi OAT selama 6 bulan dan kembali sembuh. Hal ini menyebabkan pasien tirah baring lebih lama.

E. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat TB: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat Merokok: (+) sudah lebih dari 15 tahun Riwayat minum alkohol: ()Riwayat Olahraga: (+)

G. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang laki-laki sudah menikah, tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien merupakan petani. Makan 3 kali sehari dengan lauk pauk. Pasien memeriksakan diri dengan BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan kurangB. Tanda VitalTekanan darah : 140/80 mmHgNadi : 104 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teraturRespirasi : 22 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal Suhu : 37,5 0C per aksilerVAS: 4 regio bahuC. KulitWarna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).D. KepalaBentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).E. MataConjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)F. HidungNafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)G. TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)H. MulutBibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)I. LeherSimetris, trakea di tengah, step off (-), JVP (R+2) ,limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (+)J. Thoraksa. Retraksi (-)b. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,bising (-).c. ParuInspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan paradoksal (-)Palpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapang paruAuskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ), Wheezing (-/-), RBK +/+K. TrunkInspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)

L. AbdomenInspeksi : dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+) Perkusi: tympaniPalpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tidak teraba, bruit (-) dan lien tidak teraba

M. Ekstremitas Oedem Akral dingin--

--

--

--

Disuse atropi (+/+) pada kedua tungkai atas dan bawah N. Status Neurologisa. Kesadaran: GCS E4V5M6b. Fungsi luhur: dalam batas normalc. Fungsi otonom: dalam batas normald. Fungsi sensorik: - Rasa Eksteroseptik: suhu, nyeri, dan raba dalam batas normal- Rasa Propioseptik: getar, posisi, dan tekan dalam batas normal

e. Fungsi motorik:

Kekuatan TonusR. FisiologisR. Patologis 1/5/5 5/5/5 N N +2 +2 - -

2/2/2 2/2/2 N N +2 +2 - -

f. Nn. craniales1) N.II, III: pupil isokhor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)2) N.III, IV, VI : gerak bola mata normal 3) N.VII: dalam batas normal4) N.XII: dalam batas normal Range of Motion (ROM)neckROM

AktifPasif

Flexi0 7000 700

Extensi0 4000 400

Lateral bend0 6000 600

Rotasi0 900 0 900

Ekstremitas SuperiorROM AKTIFROM pasif

DextraSinistraDextraSinistra

ShoulderFleksisde0-45sde0-45

Ekstensisde 0-45 sde 0-45

Abduksisde0-90sde0-40

Adduksisde0-30sde0-30

External Rotasisde0-30sde0-30

Internal Rotasisde0-30sde0-45

ElbowFleksi0-1350-1350-1350-135

Ekstensi135-180135-180135-180135-180

Pronasi0-900-900-900-90

Supinasi0-900-900-900-90

WristFleksi0-900-900-900-90

Ekstensi0-700-700-700-70

Ulnar deviasi0-300-300-300-30

Radius deviasi0-300-300-300-30

FingerMCP I fleksi 0-450-450-900-90

MCP II-IV fleksi0-450-450-900-90

DIP II-V fleksi0-450-450-900-90

PIP II-V fleksi0-450-450-1000-100

MCP I ekstensi0-100-100-300-30

EKSTREMITASINFERIORROM AKTIFROM PASIF

DextraSinistraDextraSinistra

Hip FleksiSdesde0-600-60

EkstensiSdesde0-300-30

AbduksiSdesde0-450-45

AdduksiSdesde0-300-30

EksorotasiSdesde0-300-30

EndorotasiSdesde0-300-30

KneeFleksi0-1200-1200-1100-110

EkstensiSdesdesdeSde

AnkleDorsofleksiSdesde0-300-30

PlantarfleksiSdesde0-300-30

Manual Muscle Testing (MMT)

NECK1. Fleksor M. Strenocleidomastoideus : 51. Ekstensor: 5Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

ShoulderFleksorM Deltoideus anterior15

M Biseps15

EkstensorM Deltoideus anterior15

M Teres mayor15

AbduktorM Deltoideus15

M Biceps15

AdduktorM Lattissimus dorsi15

M Pectoralis mayor15

Internal RotasiM Lattissimus dorsi 15

M Pectoralis mayor15

Eksternal RotasiM Teres mayor15

M Infra supinatus15

ElbowFleksorM Biceps55

M Brachialis55

EkstensorM Triceps55

SupinatorM Supinator55

PronatorM Pronator teres55

WristFleksorM Fleksor carpi radialis55

EkstensorM Ekstensor digitorum55

AbduktorM Ekstensor carpi radialis55

AdduktorM ekstensor carpi ulnaris55

FingerFleksorM Fleksor digitorum55

EkstensorM Ekstensor digitorum55

Ekstremitas inferiorDextraSinistra

HipFleksorM Psoas mayor22

EkstensorM Gluteus maksimus22

AbduktorM Gluteus medius22

AdduktorM Adduktor longus22

KneeFleksorHarmstring muscle22

EkstensorQuadriceps femoris22

AnkleFleksorM Tibialis22

EkstensorM Soleus22

Status AmbulasiDependent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Radiologi 21 juni 2015Foto Rontgen Thoraks:

Cor: besar dan bentuk normal, tampak kalsifikasi aortic knobPulmo: tampak fibroinfiltrat di supra-parahiler kanan, tampak fibroinfiltrat di paracardial kiriSinus costophrenicus kanan tajam, kiri tertutup perselubunganHemidiaphragma kanan normal, kiri tentingTrakhea di tengahSkema tulang baikKesimpulan:TB paru lama aktifAortosclerosis Pemeriksaan Laboratorium 21 Juni 2015PemeriksaanHasilSatuanRujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin13,8g/dl13,5-17,5

Leukosit12.1ribu/ul4.500 11.800

Hematokrit43%33-45

Trombosit244.000/ul150.000-450.000

Eritrosit4.85106/ul4,5-5,9

ELEKTROLIT

Natrium darah133Mmol/L136 145

Kalium darah4.0Mmol/L3.7 5.4

Clorida darah96Mmol/L98 106

KIMIA

SGOT29u/l