Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2008 – 2009
BENADERING EN VARIABILITEIT VAN DE SINUSSEN VAN HET PAARD
door
Jan DE LEEUW
Promotor: Dr. S. Muylle Literatuurstudie in het kader
van de Masterproef
De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te
stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de
beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron
uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende
de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. De auteur en de promotor zijn
niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en
beschreven zijn.
VOORWOORD
Een literatuurstudie maken is niet zo vanzelfsprekend. Er gaat heel veel werk aan vooraf en
aangezien het schrijven niet echt in mijn vingers zit, begon ik er met een bang hartje aan. Dankzij de
steun van vele mensen is dit toch in orde gekomen. Deze studie maken is een leerrijk proces geweest
waarbij ik heel veel te weten gekomen ben over mijn gekozen onderwerp.
Vooreerst wil ik mijn promotor Dr. Sofie Muylle bedanken voor de steun en de hulp. Niet alleen heeft
ze mij geholpen bij het oriënteren wat ik wel en niet zou bespreken, ook was ze een grote hulp bij het
schrijven zelf.
Mijn vriendin Annelies wil ik ook bedanken. Als ik het even niet zag zitten of als het niet meteen lukte,
was ze een luisterend oor en was ze er altijd om mij aan te moedigen en te helpen waar ze kon.
Tot slot een woord van dank aan mijn ouders en zussen die via hun interesse en aanmoedigingen me
geholpen hebben om steeds verder te blijven werken aan deze literatuurstudie.
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting ...................................................................................................................................... 1
1. Inleiding ..................................................................................................................................... 2
2. Literatuurstudie .......................................................................................................................... 3
2.1. Anatomie van de sinussen ................................................................................................. 3
2.1.1. Definitie en functie ................................................................................................ 3
2.1.2. De paranasale sinussen ....................................................................................... 3
2.2.2.1. Sinus maxillaris ........................................................................................ 4
2.2.2.2. Sinus frontalis ........................................................................................... 5
2.2.2.3. Sinus sphenoidalis ................................................................................... 5
2.1.3. Bezenuwing en vascularistie................................................................................. 6
2.2. De sinussen van het paard ................................................................................................ 7
2.2.1. Begrenzing en positie ........................................................................................... 7
2.2.2. Variabiliteit........................................................................................................... 10
2.3. Klinische aspecten van de sinussen van het paard ........................................................ 11
2.3.1. Ziekteproblemen ................................................................................................. 11
2.3.1.1. Sinusitis .................................................................................................. 11
2.3.1.2. Ethmoid hematoma ................................................................................ 12
2.3.1.3. Sinuscysten ............................................................................................ 12
2.3.1.4. Wonden en fracturen .............................................................................. 13
2.3.1.5. Neoplasieën ........................................................................................... 13
2.3.1.6. Schimmelinfecties .................................................................................. 13
2.3.1.7. Halicephalobus gingivalis infectie .......................................................... 14
2.3.2. Diagnose ............................................................................................................. 14
2.3.2.1. Endoscopie ............................................................................................ 14
2.3.2.2. Sinoscopie .............................................................................................. 15
2.3.2.3. Radiografie ............................................................................................. 15
2.3.2.4. Computer tomografie en magnetische resonantie ................................. 16
2.3.2.5. Scintigrafie.............................................................................................. 16
2.3.2.6. Ultrasonografie ....................................................................................... 16
2.3.3. Benaderingstechnieken ...................................................................................... 16
2.3.3.1. Trepanatie .............................................................................................. 16
2.3.3.2. Fenestratie ............................................................................................. 18
3. Literatuurlijst ............................................................................................................................ 19
SAMENVATTING
Paranasale sinussen zijn met lucht gevulde ruimtes die gelegen zijn in de schedelbeenderen en in
verbinding staan met de neusholte. Hun functie is niet éénduidig en blijft hypothetisch. Bij alle
huisdieren komen de sinus maxillaris, de sinus frontalis, de sinus palatinus en de sinus sphenoidalis
voor. Bij het varken en de herkauwers komen een sinus lacrimalis en cellulae ethmoidales voor en bij
het paard, het varken en de herkauwers ook nog een sinus conchae dorsalis, mediae en ventralis.
Tussen de verschillende diersoorten zijn er verschillen aanwezig naargelang de vorm, positie en
indeling van de paranasale sinussen. Variabiliteit tussen dieren is vooral aanwezig ter hoogte van de
sinus maxillaris en de sinus sphenopalatinus. Bezenuwing en vascularisatie van de sinussen gebeurt
via de zenuwen en de bloedvaten van de naburige schedelbeenderen. Het lymfevocht wordt via de
lymfevaten voornamelijk afgevoerd naar de retropharyngeale en mandibulaire lymfeknopen.
Bij het paard wordt er verder ingegaan op de begrenzing, de positie en de variabiliteit van de
sinussen. De sinus maxillaris is de grootste sinus en is voornamelijk gelegen in het os maxillare. Deze
sinus maxillaris wordt door een septum sinuum maxillarium opgedeeld in een sinus maxillaris rostralis
en een sinus maxillaris caudalis. De sinus frontalis pneumatiseert het os frontale en is door een aantal
lamellae intrasinuales opgedeeld in communicerende diverticuli. De sinus frontalis staat zowel in
verbinding met de sinus maxillaris als met de sinus conchae dorsalis en met deze laatste vormt het
een sinus conchofrontalis.
In een laatste deel van deze scriptie worden enkele klinische aspecten van de sinussen bij het paard
beschreven. Primaire inflammatie, traumatische wonden, cystevorming, neoplasieën en ethmoid
hematoma’s kunnen aan de basis liggen van paranasale stoornissen. Aandoeningen van de sinus
maxillaris bij paarden worden veelal geassocieerd met tandproblemen.
Voor de diagnosestelling van aandoeningen ter hoogte van het hoofd zijn een goede anamnese van
de patiënt en een degelijk klinisch onderzoek onontbeerlijk. Verschillende beeldvormende technieken
kunnen gebruikt worden om de diagnose meer te specifiëren. Endoscopie wordt frequent toegepast
om de bovenste luchtwegen te visualiseren. Sinoscopie is een meer invasieve techniek voor het
onderzoeken van de inwendige structuur van de sinussen. Via trepanatie wordt hiertoe een toegang
gemaakt in de desbetreffende sinus. Verder kan ook nog gebruik gemaakt worden van radiografie,
computer tomografie, magnetische resonantie, scintigrafie en ultrasonografie om een diagnose te
stellen.
Benadering van de sinussen kan via trepanatie of fenestratie. Trepanatie is zowel nuttig voor het
stellen van een diagnose als voor de behandeling van bepaalde ziekteproblemen. Fenestratie van de
sinus conchofrontalis of van de sinus maxillaris biedt een ruimere toegang tot de paranasale sinussen
met een optimale chirurgische expositie.
2
1. INLEIDING
Deze literatuurstudie, die handelt over paranasale sinussen in het algemeen en die van het paard in
het bijzonder, kwam tot stand naar aanleiding van mijn interesse in de anatomie en de liefde voor
paarden.
Aandoeningen van de sinussen komen bij het paard relatief frequent voor en een degelijke
anatomische kennis van deze structuren is derhalve klinisch zeker belangrijk. Het doel van deze
scriptie is dan ook om een duidelijk inzicht te verschaffen omtrent de morfologie van de sinussen en
hun ziekteproblematiek.
De 3-dimensionele ruimtelijke ordening van de paranasale sinussen en hun onderlinge verhoudingen
zijn echter niet eenvoudig te begrijpen. Daarom wordt in het eerste deel van deze literatuurstudie
getracht een duidelijk overzicht te geven van de topografische anatomie van de sinussen, eerst bij de
verschillende huisdieren in het algemeen, daarna gevolgd door een meer gedetailleerde beschrijving
van de sinussen bij het paard. Pas in een tweede luik worden de klinische aspecten van
sinusproblemen bij het paard kort toegelicht.
De algemene bespreking van de sinussen in deze literatuurstudie is voornamelijk gebaseerd op de
naslagwerken van Getty (1975), Barone (1966, 1997), Wissdorf et al. (2004) en Salomon et al. (2005).
De meest geraadpleegde artikels betreffende de klinische aspecten van de sinussen zijn deze
geschreven door Freeman (2003), Barakzai en Dixon (2004) en Gerard et al. (2006).
3
2. LITERATUURSTUDIE
2.1. ANATOMIE VAN DE SINUSSEN
2.1.1. Definitie en functie
Paranasale sinussen zijn met lucht gevulde ruimtes die gelegen zijn tussen de lamina externa en
interna van verschillende schedelbeenderen (Getty, 1975). Ze zijn bekleed met een respiratorisch
slijmvlies zoals dat van de neusholte waarmee ze in verbinding staan (Nickel et al., 1975; Wissdorf et
al., 2002; Budras en Rock, 2004; Salomon et al., 2005). Daarom worden de paranasale sinussen ook
wel diverticulae van de neusholte of neusnevenholten genoemd. Het respiratorisch slijmvlies bevat
een pseudomeerlagig cilindrisch trilhaarepitheel en ook klieren. Deze laatste zijn minder in aantal dan
in de neusholte en volledig sereus van aard. Drainage vanuit de sinussen naar de neusholte gebeurt
onder andere via de ciliaire actie van de trilhaarcellen (Getty, 1975). Barone (1997) vermeldt dat de
sinusale mucosa dunner is en minder gevasculariseerd dan in de neusholte, wat de wondheling niet
ten goede komt.
De functie van de sinussen is niet éénduiding en blijft hypothetisch. Volgens Barone (1997) en König
en Liebich (2004) dragen ze door de pneumatisatie van de schedelbeenderen bij tot de mechanische
bescherming van het gebit, de neusholte en de craniale holten tegenover schokken veroorzaakt door
het kauwen of tegenover andere schokken. Ook zorgen de paranasale sinussen voor het vergroten
van de aanhechtingsplaatsen voor spieren zonder het gewicht van de schedel sterk te doen toenemen
(Nickel et al., 1975; Salomon et al.,2005). De maxillaire sinus vormt een ruimte waarin de tandwortels
van de bovenkiezen gelegen zijn. Deze tandwortels vormen de bodem van de sinus (Getty, 1975;
Nickel et al., 1975; Salomon et al.,2005).
2.1.2. De paranasale sinussen
De paranasale sinussen zijn parig en ontstaan in de embryonale periode als uitstulpingen van het
slijmvlies ter hoogte van de toekomstige verbinding met de neusholte. Deze uitstulpingen groeien dan
in de naburige beenderen in en vormen zo holten in de schedelbeenderen (Budras en Röck, 2004).
Volgens Barone (1997) varieert hun vorm en uitgebreidheid sterk naargelang het individu en de
leeftijd. Ze zijn rudimentair of zelfs nog afwezig bij de geboorte, maar ontwikkelen zich daarna snel
gedurende de eerste levensjaren en blijven daarna verder vergroten gedurende het hele leven door
resorptie van beenweefsel of, wat betreft de maxillaire sinussen, in functie van de evolutie van de
tanden (Barone, 1997; König en Liebich, 2004).
Bij alle huisdieren komen de volgende paranasale sinussen voor: de sinus maxillaris, de sinus
frontalis, de sinus palatinus en de sinus sphenoidalis. Bij het varken en de herkauwers komen een
sinus lacrimalis en cellulae ethmoidales voor en bij het paard, varken en herkauwers ook nog een
sinus conchae dorsalis, mediae en ventralis (König en Liebich, 2004).
4
Barone (1966) deelt de sinussen in in vier fundamentele groepen namelijk een conchale groep, een
frontale groep, een maxillaire groep en een sphenoidale groep. Met uitzondering van de conchale
groep bestaat elke groep uit een hoofdruimte, die min of meer constant is bij de verschillende
zoogdieren, van waaruit meerdere bijholten uitbreiden die heel uitgestrekt kunnen zijn bij één diersoort
en gereduceerd of afwezig zijn bij een andere diersoort. Deze bijholten kunnen bij sommige dieren
geïsoleerd raken van het hoofdcompartiment en een eigen afvoer of opening naar de neusholte
ontwikkelen en aldus als een aparte sinus beschouwd worden (Barone, 1966).
2.1.2.1. Sinus maxillaris
De sinus maxillaris is aanwezig in het os maxillare, het os palatinum, het os lacrimale en het os
zygomaticum en kan eventueel nog uitlopen in de concha nasalis ventralis of in de sinus sphenoidalis
(Barone, 1966).
Bij het paard is de sinus maxillaris de belangrijkste sinus. Deze sinus raakt over een groot gebied aan
de aangezichtsvlakte van de schedel en is door het septum sinuum maxillarium ingedeeld in een
kleine sinus maxillaris rostralis en een grote sinus maxillaris caudalis (Simoens, 2004).
De sinus maxillaris van het rund is onverdeeld maar wel heel uitgestrekt (Barone, 1966). Bij het rund
pneumatiseert de sinus maxillaris het os maxillare en het os zygomaticum en breidt naar caudaal uit
tot in de tuberositas maxillaris en de bulla lacrimalis. De apertura nasomaxillaris, die de verbinding
vormt met de neusholte, ligt bij het rund dorsaal van het benige canalis infraorbitalis zodat
pathologische inhoud niet of moeilijk kan afgevloeid worden in de neusholte. Via de apertura
maxillopalatina is de sinus maxillaris verbonden met de sinus palatinus (Salomon et al., 2005) die
eigenlijk een uitloper is van de sinus maxillaris (Barone, 1966). Bovendien vormt de sinus maxillaris bij
het rund mediaal van de orbita een uitloper, de sinus lacrimalis, die begrensd wordt door het os
lacrimale, het os frontale en het os ethmoidale (Barone, 1966).
Bij het varken is de sinus maxillaris slechts weinig ontwikkeld (Barone, 1966) en gelegen in het
caudale deel van het os maxillare en in het lichaam van de arcus zygomaticus. De rostrale afdeling is
één ruimte terwijl het caudaal deel opgedeeld wordt door een van ventraal uit hooguitstekende
beenlamel. Deze beenlamel bevat een cellula ethmoidalis en het canalis infraorbitalis, en deelt het
caudale deel van de sinus maxillaris in in een mediale en laterale inham (Nickel et al., 1975). Een
kleine sinus lacrimalis als uitloper van de sinus maxillaris is ook bij het varken aanwezig (Barone,
1966).
De sinus maxillaris bij de hond is diep maar door de ruime toegang naar de neusholte wordt deze
sinus beter aangeduid als een recessus maxillaris (Barone, 1966; Getty, 1975; Nickel et al., 1975).
Volgens König en Liebich (2004) wordt de recessus maxillaris dan ook eerder aanzien als een
diverticulum van de neusholte op het niveau van de concha nasalis medialis dan als een met lucht
gevulde ruimte tussen de lamina externa en interna van de schedelbeenderen. Bij de hond is deze
recessus begrensd door het os maxillare, het os lacrimale, het os palatinum en het os ethmoidale
(König en Liebich, 2004) en opgedeeld in een rostraal en caudaal deel (Nickel et al., 1975).
5
2.1.2.2. Sinus frontalis
De sinus frontalis is voornamelijk gelegen in het os frontale en kan zich bij sommige diersoorten nog
verder uitbreiden in naburige schedelbeenderen (Barone, 1966). De linker en rechter sinus frontalis
zijn in de mediaanlijn volledig van elkaar gescheiden door een septum medianum sinuum frontalium
en hebben elk een eigen toegang tot de neusholte (Salomon et al., 2005).
Bij het paard heeft de sinus frontalis een ruime verbinding met de sinus conchae dorsalis en wordt
aangeduid als sinus conchofrontalis. Deze sinus conchofrontalis communiceert met de sinus maxillaris
caudalis via een wijde apertura frontomaxillaris (Salomon et al., 2005). De frontale sinus zelf is verder
opgedeeld door verschillende lamellae intrasinuales in verschillende diverticuli (Getty, 1975).
Bij het rund is de sinus frontalis het meeste ontwikkeld (Barone, 1966) en omvat bijna het volledige os
frontale en een groot deel van de caudale wand van de schedel. De sinus frontalis strekt zich ook over
variabele afstand uit in de processus cornuales (Getty, 1975). Zo kan het bij onthoorning komen tot
infectie van het slijmvlies (Salomon et al., 2005). Door onregelmatig verlopende lamellae intrasinuales
wordt de sinus frontalis van het rund opgedeeld in meerdere kleinere ruimtes. Rostraal worden zo een
sinus frontalis rostralis medialis, intermedius en lateralis gevormd. Elk van deze drie mondt via een
eigen opening uit in het ethmoidale labyrinth (Barone, 1966). De sinus frontalis caudalis is het grootste
compartiment en strekt zich uit over de zij- en nekwand van de schedel en in de hoornbais (Salomon
et al., 2005). Door het septum transversum sinuum frontalium wordt de sinus frontalis caudalis
gescheiden van de sinus frontales rostrales (Barone, 1966).
Volgens Barone (1966) heeft het varken een heel uitgestrekte en kronkelige sinus frontalis. Bij het
varken pneumatiseert de sinus frontalis de schedelbeenderen van het schedeldak en van de zijwand
van de schedel. Men onderscheidt een sinus frontalis rostralis medialis en lateralis en een grote sinus
frontalis caudalis (Barone, 1966; Nickel et al., 1975). De sinus frontales rostrales en caudalis zijn van
elkaar afgegrensd door een septum transversum sinuum frontalium (Nickel et al., 1975).
De sinus frontalis van de hond is heel variabel naargelang het ras en het individu (Barone, 1966). Bij
de hond is de sinus frontalis opgedeeld in drie delen namelijk een sinus frontalis lateralis, medialis en
rostralis (Barone, 1966; Salomon et al., 2005). De sinus frontalis lateralis is de grootste afdeling en
pneumatiseert een groot deel van de voorhoofdsbeenderen en steekt uit in de ectoturbinale 3
(Salomon et al., 2005). De sinus frontalis rostralis is heel onregelmatig en bijna volledig ingenomen
door de ectoturbinale 1. De sinus frontalis medialis is de kleinste (Barone, 1966).
2.1.2.3. Sinus sphenoidalis
De sinus sphenoidalis is gelegen in het os presphenoidale (Barone, 1966; Getty, 1975).
Bij het paard is de sinus sphenoidalis versmolten met de sinus palatinus tot een sinus
sphenopalatinus die in verbinding staat met de sinus maxillaris caudalis (König en Liebich, 2004).
De sinus sphenoidalis is bij het rund weinig ontwikkeld en heel variabel (Barone, 1966). Bij deze
diersoort is de sinus opgedeeld in een caudaal deel, gelegen in het corpus en de alae van het
6
presphenoid, en een rostraal deel dat verder verbinding vormt met de zeefbeengangen (Nickel et al.,
1975).
Bij het varken is de sinus sphenoidalis heel uitgebreid (Barone, 1966). Een centrale ruimte is gelegen
in het os pre- en basisphenoidale. Van hieruit vertrekken drie bochten namelijk één naar caudaal in
het os basioccipitale, één naar lateraal in het os temporale en één naar rostraal in de processus
pterygoideus van het os palatinum en het os sphenoidale (Nickel et al., 1975).
Bij de hond is de sinus sphenoidalis volledig opgevuld door de laatste endoturbinale waardoor deze
sinus volgens Barone (1966) verdwenen lijkt te zijn.
2.1.4. Bezenuwing en vascularisatie
De bloedvaten en zenuwen voor de sinussen zijn afkomstig van de bloedvaten en zenuwen van de
naburige schedelbeenderen (Barone, 1997).
De sinus frontalis wordt van bloed voorzien via de arteria ethmoidalis. De sinus sphenoidalis en
maxillaris krijgen bloed van zijtakken van de arteria sphenoidalis (Getty, 1975). Volgens Barone (1997)
wordt er ook nog bloed aangevoerd naar de sinussen door de arteriae ophtalmica, de arteria
sphenopalatina en de arteria palatina. Het bloed wordt afgevoerd via zijtakken van de vena
ethmoidalis en de vena sphenopalatina (Getty, 1975).
Het lymfevocht wordt via de lymfevaten voornamelijk afgevoerd naar de retropharyngeale
lymfeknopen (Getty, 1975; Barone, 1997) en volgens Wissdorf et al. (2002) ook nog naar mandibulaire
lymfeknopen.
De zenuwen die de sinussen innerveren zijn afkomstig van secundaire takken van de nervus
trigeminus namelijk de nervus palpebronasalis, de nervus sphenopalatinus en de nervus infraorbitalis
(Barone, 1997). Volgens Getty (1975) is de sinus frontalis bezenuwd door takken van de nervus
frontalis en de nervus ethmoidalis, en bij het paard ook nog door takken van de nervus infratrochlearis.
De sinus maxillaris wordt geïnnerveerd door de nervus infraorbitalis en de sinus sphenoidalis en
palatinus door takken van de nervus maxillaris. Ook lopen er in de sinussen sympathische
zenuwstrengen (Barone, 1997) afkomstig van het ganglion spheno-palatinum.
7
2.2. DE SINUSSEN VAN HET PAARD
2.2.1. Begrenzing en positie
Het paard bezit beiderzijds zes sinussen namelijk de sinus frontalis, de sinus maxillaris, de sinus
sphenopalatinus, de sinus conchae dorsalis, mediae en ventralis (Wissdorf et al., 2002). Zowel de
sinus frontalis, maxillaris als sphenopalatinus zijn via de apertura nasomaxillaris verbonden met de
neusholte. Deze apertura is een nauwe opening die gelokaliseerd is in het caudale deel van de
middelste neusgang ter hoogte van de eerste en tweede molaar. De spleetvormige opening is vanuit
de neusholte echter niet zichtbaar door de overhangende dorsale neusschelp. Omdat deze opening
zo nauw is, kan elke zwelling van het bedekkende slijmvlies de opening afsluiten en zo interfereren
met de drainage vanuit de sinussen (Getty, 1975). Uitzonderlijk is het caudale deel van de concha
nasalis ventralis kleiner dan normaal waardoor er een grotere apertura nasomaxillaris gevormd wordt
en de drainage naar de neus toe vergemakkelijkt wordt (Getty, 1975). De opening van de apertura
nasomaxillaris in de middelste neusgang kan ook ontbreken (Wissdorf et al., 2002).
Bij het paard is de sinus maxillaris de grootste sinus (Getty, 1975; Salomon et al., 2005) en is
voornamelijk gelegen in het caudale deel van de maxilla (König en Liebich, 2004). Bij het volwassen
paard wordt de laterale wand gevormd door de maxilla en het os lacrimale en het os zygomaticum.
Mediaal is de sinus maxillaris begrensd door de maxilla, de concha nasalis ventralis, het canalis
infraorbitalis en ook nog voor een klein deel door het ethmoidale labyrinth (Getty, 1975). De caudale
grens situeert zich ter hoogte van het rostraal deel van de processus zygomaticus (Getty, 1975). De
rostrale grens van de sinus maxillaris bevindt zich zo’n 2 à 2,5 cm rostraal van de crista facialis
(Wissdorf et al., 2002; Salomon et al, 2005) of volgens Getty (1975) ter hoogte van een verbindingslijn
van het rostraal einde van de crista facialis naar het foramen infraorbitale. De dorsale grens situeert
zich ter hoogte van de verbindingslijn tussen de incisura nasoincisiva en de nasale ooghoek (Wissdorf
et al., 2002; Salomon et al, 2005). De ventrale grens of de bodem van de sinus maxillaris wordt
gevormd door het pars molaris van het os maxillare. Deze ventrale wand is echter heel onregelmatig
door de aanwezigheid van beenderige platen die in verschillende richtingen lopen. De wortels van de
laatste premolaar en van de drie molaren (M1, M2,en M3) puilen uit in de bodem van de sinus. De
tandwortels zijn slechts bedekt door een dunne beenplaat (Getty, 1975) waardoor een periapicale
tandinfectie gemakkelijk kan penetreren doorheen die beenplaat en aanleiding kan geven tot sinusitis
(König en Liebich, 2004).
Bij het paard wordt de sinus maxillaris (figuur 1) door het septum sinuum maxillarium opgedeeld in een
kleine sinus maxillaris rostralis en een grote sinus maxillaris caudalis (Simoens, 2004).
8
←5
6 3 2 1
4
Fig.1 :Rechter lateraal aanzicht van de sinus maxillaris van een jong paard na verwijdering van een
gedeelte van het os maxillare
1 Sinus maxillaris rostralis 4 Crista facialis
2 Sinus maxillaris caudalis 5 Foramen infraorbitale
3 Lamina infraorbitalis 6 Orbita
De bodem van de sinus maxillaris rostralis wordt gevormd door de processus alveolaris van de vierde
premolaar (P4) en de eerste twee molaren (M1 en M2) (Salomon et al., 2005). Mediaal is de sinus
maxillaris rostralis begrensd door de lamina infraorbitalis. Over het canalis infraorbitalis heen staat de
sinus maxillaris rostralis in verbinding met de sinus conchae ventralis via de apertura
conchomaxillaris. Ter hoogte van de tweede molaar staat de sinus maxillaris rostralis in verbinding
met de middelste neusgang via de apertura nasomaxillaris (Getty, 1975; Wissdorf et al, 2002; König
en Liebich, 2004; Salomon et al., 2005).
De sinus maxillaris caudalis is groter dan het rostrale compartiment en is partieel verdeeld door de
infraorbitaalplaat in een grote ventrolaterale en een kleine dorsomediale afdeling (Nickel, 1975;
Salomon et al., 2005). Langs de vrije dorsale rand van deze beenlijst loopt het beenderige canalis
infraorbitalis met hierin de gelijknamige nervus infraorbitalis (Salomon et al., 2005). Over dit canalis
infraorbitalis heen heeft de sinus maxillaris caudalis een ruime verbinding met de sinus
sphenopalatinus (Getty, 1975). Dit gebeurt via de zogenaamde apertura maxillopalatina (Budras en
Rock, 2004). Dorsaal is de sinus maxillaris caudalis via een grote ovale apertura frontomaxillaris
verbonden met de sinus frontalis (Getty, 1975; Salomon et al., 2005). Deze apertura is gesitueerd op
het niveau van het beenderige traankanaal (Getty, 1975). Ter hoogte van de derde molaar (M3) staat
de sinus maxillaris caudalis via de apertura nasomaxillaris in verbinding met de sinusgang (Wissdorf
et al., 2002; Salomon et al., 2005) of middelste neusgang (Getty, 1975). Omdat de bodem van de
sinus maxillaris caudalis wordt gevormd door de processus alveolaris van de tweede en derde molaar
(M2 en M3), en omdat deze sinus in verbinding staat met zowel de sinus frontalis, de sinus
sphenopalatinus als de sinus conchae dorsalis, kan bij doorbraak van tandwortelabcessen de etter
9
niet alleen in de sinus maxillaris caudalis terechtkomen maar ook uitbreiden naar de andere sinussen
die met deze sinus in verbinding staan (Salomon et al, 2005).
De sinus frontalis (figuur 2) is aanwezig in het os frontale (Salomon et al., 2005). Deze sinus heeft een
min of meer driehoekige vorm met als de basis de mediaanlijn van het hoofd. De apex van de
driehoek is naar lateraal gericht en reikt tot in processus zygomaticus van het os frontale (Getty,
1975). De beide frontale sinussen worden van elkaar gescheiden door het septum sinuum frontalium.
Bij het volwassen paard is de sinus frontalis rostraal begrensd door een transversaal vlak halverwege
de afstand tussen de rostrale rand van de orbita en het foramen infraorbitale, dus ongeveer ter hoogte
van de tweede molaar (Getty, 1975). Doordat de sinus frontalis caudaal nog over het rostraal
voorgewelfde deel van de schedelholte schuift (Wissdorf et al., 2002) bevindt de caudale grens zich
halverwege de afstand tussen de laterale ooghoek en het kaakgewricht (Getty, 1975). Het dak van de
sinus frontalis wordt gevormd door het os frontale, het os lacrimale en het os nasale en de bodem
door het convexe oppervlak van het ethmoidale labyrinth (Getty, 1975).
Bij het paard is de sinus frontalis door een aantal onvolledige lamellae intrasinuales verder
onderverdeeld in communicerende diverticuli (Getty, 1975).
→
Rostraal
1 2→
1 3 5 4 4 Fig.2. :Dorsaal aanzicht van de sinus frontalis van het paard na verwijdering van het os frontale en het
os parietale
1 Sinus frontalis 4 Sinus maxillaris
2 Toegang tot sinus conchae dorsalis 5 Foramen infraorbitale
3 Apertura frontomaxillaris
In tegenstelling tot andere dieren heeft de sinus frontalis bij het paard een grote verbinding met de
sinus conchae dorsalis in rostromediale richting. Deze twee sinussen vormen samen de sinus
conchofrontalis die een wijde verbinding heeft met de sinus maxillaris caudalis via de apertura
frontomaxillaris. Deze ovale opening is gelegen in de bodem van de sinus conchofrontalis,
rostrolateraal van het ethmoidale labyrinth (Getty, 1975). De sinus conchae dorsalis is een afgesloten
10
ruimte in het caudale deel van de dorsale neusschelp die zowel met de sinus frontalis als met de sinus
maxillaris caudalis in verbinding staat maar niet rechtstreeks uitmondt in de middelste neusgang
(Simoens, 2005). De rostrale grens van de sinus conchae dorsalis reikt tot aan het transversaal vlak
dat loopt door het midden van de verbindingslijn tussen de nasale ooghoek en het rostraal einde van
de crista facialis (Wissdorf et al., 2002).
De sinus conchae ventralis bevindt zich in het caudale deel van de ventrale neusschelp en staat over
de infraorbitaalplaat heen in verbinding met de sinus maxillaris rostralis (Simoens, 2004).
De sinus conchae mediae bevindt zich in het endoturbinale 2 en staat met de sinus maxillaris caudalis
in verbinding (Getty, 1975; Simoens, 2004).
De sinus sphenopalatinus komt enkel voor bij het paard en is een versmelting van de sinus
sphenoidalis met de sinus palatinus (König en Liebich, 2004). Het sphenoidale (caudale) deel bevindt
zich in het corpus van het presphenoid. Het palatine (rostrale) deel is gelegen tussen de twee platen
van het perpendiculaire deel van het os palatinum (Getty, 1975). De sinus sphenopalatinus staat niet
rechtstreeks in verbinding met de neusholte, maar wel met de sinus maxillaris caudalis (Getty, 1975).
2.2.2. Variabiliteit
Volgens Barone (1997) variëren de vorm en uitgebreidheid van de sinussen sterk naargelang het
individu en de leeftijd. De sinussen zijn rudimentair of zelfs nog afwezig bij de geboorte, maar
ontwikkelen zich daarna snel gedurende de eerste levensjaren en blijven verder vergroten gedurende
het hele leven door resorptie van beenweefsel of, wat betreft de maxillaire sinussen, door de
geleidelijke protrusie van de maaltanden in de mondholte (Barone, 1997, König en Liebich, 2004).
De sinus maxillaris bij het veulen is grotendeels opgevuld door de zich ontwikkelende tanden (Getty,
1975), dus door de vierde premolaar en de drie molaren (P4, M1, M2 en M3) (Wissdorf et al., 2002).
Bij paarden tot 5 à 6 jaar is de sinus maxillaris ruim gevuld met de ingebedde delen van de
desbetreffende tanden. Naarmate de tanden opschuiven naar de mondholte toe wordt de sinusholte
ruimer en ruimer tot er op oude leeftijd enkel nog de korte wortels aanwezig zijn in de bodem van de
sinus maxillaris (Getty, 1975; Freeman, 2003). Volgens Wissdorf et al. (2002) en Freeman (2003) zal
niet alleen de bodem van de sinusholte verlagen, maar zal ook de rostrale grens van de sinus
maxillaris verder opschuiven naar het foramen infraorbitale toe.
Het septum sinuum maxillarium, dat de sinus maxillaris opdeelt in een sinus maxillaris rostralis en
caudalis, is aan variatie onderhevig (Wissdorf et al., 2002). Dit septum is meestal schuin rostroventraal
gericht, dwars over de tandwortels van de tweede en derde molaar (M2 en M3), ongeveer 5 cm van
het rostraal einde van de crista facialis (Freeman, 2003). Volgens Getty (1975) is dit septum vaak
meer rostraal gelegen, soms zelfs even ver als het rostraal einde van de crista facialis. Uitzonderlijk is
dit septum dichter naar de orbita toe gesitueerd (Getty, 1975). Door deze individuele variatie in het
verloop van het septum sinuum maxillarium ligt de alveole van M2 soms enkel in de sinus maxillaris
rostralis, soms enkel in de sinus maxillaris caudalis en soms in beide (Wissdorf et al., 2002). Het
dorsaal deel van dit septum is volgens Freeman (2003) gevormd door de bulla van de sinus conchae
ventralis en is delicaat. In dit dorsaal deel van het septum kan een opening aanwezig zijn van
11
variabele grootte, maar dit gebeurt zelden. Bij de ezel kan dit septum gedeeltelijk of zelfs volledig
afwezig zijn (Getty, 1975).
De sinus sphenopalatinus vertoont ook veel variatie tussen verschillende paarden. Deze variatie is
vooral te wijten aan een al dan niet uitbreiden van de sinus in het os basisphenoidale. Het mediane
septum die beide sinus sphenoidales van links en rechts scheidt is meestal niet in de mediaanlijn
gelegen. Uitzonderlijk zijn de sinus sphenoidalis en de sinus palatinus niet met elkaar versmolten. De
sinus sphenopalatinus kan ook nog via de meatus ethmoidalis in verbinding staan met de neusholte
(Getty, 1975). Ook kunnen bepaalde compartimenten van de sinus sphenoidalis draineren in de
ethmoidale sinus en dus niet in de sinus maxillaris caudalis, maar dit gebeurt tevens zelden (McCann
et al., 2004).
2.3. KLINISCHE ASPECTEN VAN DE SINUSSEN VAN HET PAARD
2.3.1. Ziekteproblemen
Paranasale sinusstoornissen bij paarden kunnen veroorzaakt worden door tandproblemen,
traumatische wonden, cystevorming, neoplasieën, ethmoid hematoma’s, primaire bacteriële infecties,
primaire schimmelinfecties en primaire inflammatie (Ruggles et al., 1991; Freeman, 2003). Het paard
is heel vatbaar voor infecties van het hoofd. De uitgebreide nasale doorgangen en de paranasale
sinussen worden gemakkelijk blootgesteld aan inhalatie van contaminanten en infectieuze organismen
die kunnen woekeren en zo resulteren in een primaire rhinitis of sinusitis (Gerard et al., 2006). Doordat
de drie molaren (M1, M2, en M3) uitsteken in de bodem van de sinus maxillaris en slechts bedekt zijn
door een dunne beenplaat (Getty, 1975) kan een periapicale infectie gemakkelijk penetreren doorheen
die beenplaat en zo eveneens sinusitis geven (König en Liebich, 2004). Dit is dan een sinusitis
secundair aan een tandziekte (Gerard et al., 2006). Ook kunnen commensale flora van de bovenste
ademhalingswegen en mondholte, als de kiem-gastheer relatie verstoord is, pathogeen worden en zo
ziekte veroorzaken (Gerard et al., 2006). Infecties van de neusholte kunnen zich ook gemakkelijk
uitbreiden over het slijmvlies van de sinussen. Ten gevolge van de geringe vascularisatie van dit
slijmvlies en vanwege de enge afvoeropeningen naar de neusholte komt het vaak tot een acute of
chronische ontsteking van de sinussen (Salomon et al., 2005).
2.3.1.1. Sinusitis
Sinusitis is een veel voorkomende klinische aandoening bij het paard waarbij vooral de sinus
maxillaris, de sinus conchofrontalis en de sinus concha ventralis aangetast worden (Gerard et al.,
2006). Primaire sinusitis wordt veroorzaakt door een bacteriële, virale of fungale infectie van de
bovenste ademhalingswegen (Freeman, 2003). Inflammatie of zwelling van de nasale mucosa en
etterophoping, ten gevolge van een virale of bacteriële infectie, kunnen de apertura nasomaxillaris
obstrueren of de sinusdrainage blokkeren en daardoor predisponeren tot sinusitis of een bestaande
12
sinusitis verergeren (Freeman, 2003). Secundaire sinusitis wordt meestal veroorzaakt door
tandziekten (Freeman, 2003; Gerard et al., 2006), traumata of kan ook geassocieerd zijn met ruimte-
innemende obstructieve of destructieve massa’s, zoals cysten en neoplasieën (Gerard et al., 2006).
Apicale infecties van kiezen, ook tandwortelinfecties genaamd, zijn vooral bij jonge paarden een
probleem omdat de infecties onvermijdelijk uitbreiden in de ondersteunende structuren of paranasale
sinussen (Dixon en Dacre, 2005). Deze infecties kunnen primair zijn en waarschijnlijk veroorzaakt
door hematogene of lymfatische aanvoer van bacteriën, of secundair ontstaan ten gevolge van
periodontale aandoeningen, infundibulair verval, tandovergroei en slijtageproblemen, tandfracturen en
tandtraumata (Gerard et al., 2006). Sinusitis secundair aan een periapicale infectie van de drie
molaren (M1, M2 en M3) is een frequent voorkomende infectie van het hoofd bij paarden omdat de
tandwortels van deze tanden uitsteken in de bodem van de sinus maxillaris (Gerard et al., 2006).
Klinische tekenen van een primaire sinusitis zijn een unilaterale mucopurulente neusvloei en een
reutelend geluid bij het ademen. Een secundaire sinusitis wordt gekenmerkt door een stinkende adem
en neusvloei (Freeman, 2003; Gerard et al., 2006) en volgens Freeman (2003) kunnen er ook fistels
ontstaan vanuit de kiezen naar de huid.
2.3.1.2. Ethmoid hematoma
Een ethmoid hematoma is een niet-neoplastische, progressieve en lokaal destructieve groei van vast
ulcererend weefsel in de paranasale sinussen. Zo’n hematoma lijkt qua vorm en ontwikkeling op een
tumor (Freeman, 2003). Volgens Barakzai en Dixon (2004) bestaat een ethmoid hematoma uit een
sinusoidale, met bloed gevulde holte die afgelijnd is met respiratoire mucosa. Deze structuur is
gelegen in een los trabeculair netwerk van fibreus weefsel dat omkapseld is door normaal respiratoir
epitheel. De grootste hematoma’s ontstaan meestal uit het ethmoidaal labyrinth terwijl kleinere en
minder voorkomende hematoma’s zich eerder lokaliseren ter hoogte van de bodem en de wanden van
de sinus maxillaris. Deze laatste zullen slechts zelden interfereren met de nasale passage. Wanneer
een ethmoid hematoma uitbreidt kan het oppervlak van het kapsel ulcereren met epistaxis tot gevolg
(Freeman, 2003). Dit wordt gekenmerkt door een chronische, intermitterende, unilaterale, donker
gekleurde sereus-bloederige neusuitvloei die soms mucopurulent kan zijn (Barakzai en Dixon, 2004).
Het alsmaar uitbreidende hematoma kan verder ook druknecrose van het omliggende been
veroorzaken en het kan verder spreiden in de sinus frontalis, de sinus sphenopalatinus en de
nasopharynx (Freeman, 2003).
2.3.1.3. Sinuscysten
Sinuscysten zijn holtes afgelijnd door epitheel die een gele acellulaire vloeistof bevatten. Ze ontstaan,
net zoals ethmoïd hematoma’s, uit bloedingen onder het respiratorisch slijmvlies (Lane et al., 1987) en
ontwikkelen zich dan verder in de sinus maxillaris en in de concha nasalis ventralis en kunnen
uitbreiden tot in de sinus frontalis (Freeman, 2003). Klinische tekenen van sinuscysten zijn volgens
Freeman (2003) faciale zwelling, neusuitvloei, dofheid bij percussie en partiële luchtwegobstructie.
13
Volgens Budras en Röck (2004) komen sinuscysten voornamelijk voor bij oude paarden. Een
congenitale vorm wordt soms gezien bij veulens met faciale zwelling en dyspnee sinds de geboorte
(Freeman, 2003).
2.3.1.4. Wonden en fracturen
Stompe trauma’s ter hoogte van de sinus frontalis en de nasale beenderen en veroorzaakt door een
trap van andere paarden of door botsingen tegen vaste voorwerpen, kunnen open of gesloten wonden
van de sinussen geven (Freeman, 2003; Barakzai en Dixon, 2004). Volgens Freeman (2003) kan dit
onopgemerkt helen en voorbijgaan omdat de beenfragmenten bij een fractuur in de sinusholte worden
geduwd en de overliggende huid loskomt van het been waardoor een normale gezichtscontour
behouden blijft. Naarmate de heling vordert kunnen een hematoma, gevormd door bloeding, en de
fractuurcallus een subcutane zwelling geven rondom de fractuurlijn terwijl het ingedrukte been een
holte vormt. Ten gevolge van de sterke vascularisatie gaan deze trauma’s vaak resulteren in epistaxis
(Barakzai en Dixon, 2004). Andere klinische tekenen zijn subcutaan emfyseem en dyspnee (Freeman,
2003).
2.3.1.5. Neoplasieën
In tegenstelling tot andere diersoorten komen bij paarden sinonasale tumoren meer voor in de
sinussen dan in de neus- en luchtwegen (Freeman, 2003). De meest voorkomende tumor in de
sinonasale regio is het squameus cel carcinoma (Barakzai en Dixon, 2004) en dit kan ontstaan vanuit
de wangmucosa (Freeman, 2003). Andere tumoren van de paranasale sinussen zijn volgens Freeman
(2003) adenocarcinoma’s, been- en tandtumoren, fibrosarcoma’s en hemangiosarcoma’s. De
predilectieplaats voor deze tumoren is de sinus maxillaris caudalis, met uitzondering van
adenocarcinoma’s die voornamelijk aanwezig zijn ter hoogte van de nasale en ethmoidale regio’s.
Metastasen zijn zeldzaam hoewel de meeste sinonasale tumoren lokaal agressief zijn (Freeman,
2003). Hoewel epitheliale tumoren, zoals sqaumeus cel carcinoma’s, frequenter voorkomen bij oudere
paarden, komen fibro-osseuze tumoren in deze regio het meest voor bij jonge paarden van 6 weken
tot 2 jaar (Freeman, 2003; Barakzai en Dixon, 2004). Klinische tekenen hangen af van de exacte
lokalisatie van de tumor en van het type (Barakzai en Dixon, 2004). Meestal zien we unilaterale
purulente of mucopurulente neusvloei, faciale zwelling en epistaxis (Freeman, 2003; Barakzai en
Dixon, 2004).
2.3.1.6. Schimmelinfecties
Primaire schimmelinfecties kunnen voorkomen in de neusholte en de sinussen (Barakzai en Dixon,
2004), maar zijn eerder zeldzaam (Freeman, 2003). Veel van de betrokken micro-organismen zijn
saprofyten die aanwezig kunnen zijn in de stalbodem en de mest. Schimmelinfecties kunnen ook
aanleiding geven tot granulomavorming (Freeman, 2003). Een granuloom is een georganiseerde,
14
haardvormige structuur bestaande uit ontstekingscellen, prolifererende bindweefselcellen en
degeneratief-necrotisch weefsel. Het ontstaat doordat de schimmel heel moeilijk door het lichaam
geïnactiveerd en verwijderd wordt (Ducatelle, 2008). Meestal vervormen en vernietigen deze
granuloma’s hierbij been op een progressieve manier en kunnen een retrobulbaire massa vormen
(Freeman, 2003). Klinisch zien we volgens Freeman (2003) ongeveer dezelfde symptomen als bij
sinusneoplasieën namelijk neusvloei, gezichtsvervorming, gezwollen periorbitale regio en
exophthalmie, blindheid en tenslotte ook nog gewichtsverlies.
2.3.1.7. Halicephalobus gingivalis infectie
Volgens Freeman (2003) kan de nematode Halicephalobus gingivalis de sinussen, het centraal
zenuwstelsel en zelden ook de nieren aantasten. Bij infectie van de sinussen zien we een massa van
grijzig geel fibreus weefsel dat de sinussen vernietigt, tanden loszet en de sinusarchitectuur vervormt.
Klinische tekenen zijn gezichtsvervorming met stevige zwellingen in de maxilla, unilaterale of bilaterale
neusvloei, dyspnee en stridor, eetmoeilijkheden en gewichtsverlies (Freeman, 2003).
2.3.2. Diagnose
De diagnose van ziekten van het hoofd kan veelal gesteld worden aan de hand van de anamnese van
de patiënt, het klinisch onderzoek en met behulp van verschillende beeldvormende technieken (Archer
et al., 2003).
De meeste aandoeningen ter hoogte van de sinussen veroorzaken een unilaterale neusvloei en
gezichtsvervorming. Andere klinische tekenen zijn een abnormaal ademhalingsgeluid, exophthalmie,
epistaxis, dyspnee en epiphora (Ruggles et al., 1991; Freeman, 2003).
Percussie, dit is het bekloppen van het lichaamoppervlak met de bedoeling om uit het klopgeluid de
toestand van de eronder liggende organen vast te stellen (Coëlho, 2003), kan gebruikt worden om
ruimte-innemende massa’s te detecteren binnenin de sinussen. Hierbij tikt men scherp met de vingers
van één hand tegen de beenderen die de sinussen omgeven en tevens wordt onmiddellijk erna ook
percussie uitgevoerd op de corresponderende zone aan de normale kant ter vergelijking (Freeman,
2003).
Volgens Freeman (2003) is een mondonderzoek aangewezen om eventuele tandabnormaliteiten te
detecteren bij paarden met een verwachte sinusaandoening.
In de volgende paragrafen wordt verder ingegaan op de verschillende beeldvormende technieken.
2.3.2.1. Endoscopie
Endoscopie wordt frequent toegepast om de bovenste ademhalingswegen te visualiseren maar
directe toegang tot de paranasale sinussen zelf is niet mogelijk (Archer et al., 2003). De techniek kan
gebruikt worden om sinusabnormaliteiten te detecteren die uitsteken in de neusgangen of om andere
ziekten van de bovenste ademhalingswegen en van de luchtzakken (met gelijkaardige klinische
15
tekenen) uit te sluiten (Freeman, 2003). Speciale aandacht moet volgens Freeman (2003) gegeven
worden aan de ethmoturbinalia en het caudale einde van de middelste neusgang aangezien er
frequent bloed, etter en massa’s gedetecteerd kunnen worden op deze plaatsen.
2.3.2.2. Sinoscopie
Directe sinus endoscopie is een simpele en goedkope techniek die is aangewezen bij epistaxis
waarbij het bloed afkomstig is van de sinussen (Barakzai en Dixon, 2004). Het is wel een invasieve
manier voor het onderzoeken van de interne structuur van de paranasale sinussen (Archer et al.,
2003) maar is heel nuttig voor de diagnose, zeker als niet-invasieve technieken onvoldoende
informatie geven (Ruggles et al., 1991). Bij sinoscopie gaat men gebruik maken van een
trepanatieholte doorheen de bedekkende schedelbeenderen. Een trepantieholte in de sinus frontalis,
direct over de apertura frontomaxillaris, biedt volgens Barakzai en Dixon (2004) in de meeste gevallen
een bruikbare endoscopische toegangspoort. Deze trepanatieholte geeft namelijk toegang tot zowel
de sinus frontalis, de sinus conchae dorsalis en de sinus maxillaris caudalis alsook tot de sinus
sphenopalatinus. Volgens Ruggles et al. (1991) daarentegen biedt een trepanatieholte in de sinus
maxillaris caudalis een betere toegang tot de sinus sphenopalatinus. Bij gebruik van de toegangspoort
doorheen de sinus frontalis of doorheen de sinus maxillaris caudalis kunnen verder de ethmoidale
turbinalia, het infraorbitaal kanaal, de bulla conchae ventralis en de apertura nasomaxillaris duidelijk
geïdentificeerd worden. Deze toeganspoorten worden best gelijktijdig gebruikt als een chirurgische
ingreep van de sinus frontalis of maxillaris caudalis noodzakelijk is (Ruggles et al., 1991). Via
sinoscopie kunnen ook stalen van sinusinhoud bekomen worden voor bacteriologisch en histologisch
onderzoek (Ruggles et al., 1993).
2.3.2.3. Radiografie
Radiografie wordt vaak gebruikt voor onderzoek van het hoofd. Voor radiografie van de sinussen kan
er gebruik gemaakt worden van een draagbare X-straal buis omdat de aangezichtsbeenderen dun zijn
en de lucht in de sinussen als een natuurlijke contraststof fungeert voor zachte weefseldensiteit en
vloeistof (Freeman, 2003). Er kunnen zowel laterale, schuine dorsoventrale als ventrodorsale
projecties gemaakt worden (Freeman, 2003) maar de complexe interne structuren geven vaak
superpositie van zachte weefseldensiteit in de sinussen. Dit is te wijten aan intrasinusoidale
hemorragische en mucosale inflammatie. Hierdoor worden fractuurlijnen gemaskeerd en wordt
radiografische interpretatie moeilijk, zeker voor onderzoek van de neusgangen, tanden, paranasale
sinussen en het kaakgewricht (Archer et al., 2003; Barakzai en Dixon, 2004).
16
2.3.2.4. Computer tomografie en magnetische resonantie
Computer tomografie en magnetische resonantie maken beelden met een hogere resolutie dan
radiografie, (Archer et al., 2003) zodat deze technieken heel nuttig zijn voor de evaluatie van
complexe, 3-dimensionele structuren van het hoofd (Barakzai en Dixon, 2004). Voordelen van
computer tomografie ten opzichte van radiografie zijn volgens Freeman (2003) de afwezigheid van
superpositie, de verhoogde demonstratie van individuele componenten van de schedel en de heldere,
niet geobstrueerde beelden van de tanden. Nadelen zijn de speciale apparatuur en de nodige
anesthesie.
2.3.2.5. Scintigrafie
Scintigrafie is een heel nuttige beeldvormingstechniek voor de diagnose van ziekteproblemen bij het
paard. Enkele uren na intraveneuze injectie van een radioisotoop kan men beelden maken van het
hoofd en, afhankelijk van de graad van opname van het radioisotoop door verschillende structuren,
een diagnose stellen (Archer et al., 2003). De voordelen van scintigrafie ten opzichte van computer
tomografie zijn volgens Freeman (2003) dat het dier niet gesedeerd hoeft te zijn en dat het materiaal
goedkoper en meer beschikbaar is. Nadelen zijn het radiatierisico en de noodzakelijke strikte controle
van het radioisotoop. De sensitiviteit van scintigrafie is uitstekend en de specificiteit middelmatig, maar
wordt het gebruikt in combinatie met radiografie dan zijn beide maatstaven uitstekend (Freeman,
2003).
2.3.2.6. Ultrasonografie
Ultrasonografie wordt niet frequent gebruikt maar kan nuttig zijn om bij gezichtsvervorming met een
uitpuilende massa de natuur van deze massa te definiëren. Deze massa kan bijvoorbeeld een
uitbreidende, met vocht gevulde, massa of een massa week weefsel zijn (Gerard et al., 2006).
2.3.3. Benaderingstechnieken
2.3.3.1. Trepanatie
Trepanatie (figuur 3) is het boren van een gat in de schedel. Hierbij verwijdert men via een boor
circulaire stukjes been van het schedeldak (Coëlho, 2003). Trepanatie van de sinus maxillaris wordt
vaak gebruikt om pathologische inhoud uit de sinus maxillaris of één van de drie molaren van de
bovenkaak te verwijderen (Salomon et al., 2005). Het kan ook nuttig zijn bij de behandeling van eerder
vermelde ziekteproblemen van de sinussen en bij de diagnose hiervan (Archer et al., 2003). Bij de
diagnose van ziekteproblemen maakt men een trepantieholte in de bedekkende schedelbeenderen en
nadien kan via deze holte een endoscoop worden ingebracht (Ruggles et al., 1991).
17
←4
1 2
3
Fig.3. :Rechter lateraal aanzicht van de paardenschedel
1 Trepanatieholte in de sinus maxillaris rostralis
2 Trepanatieholte in de sinus maxillaris caudalis
3 Crista facialis
4 Foramen infraorbitale
Voor het openen van zowel de sinus maxillaris rostralis als caudalis moet deze trepanatie gebeuren
op de plaats waar het septum sinuum maxillarium aanwezig is (Salomon et al., 2005). Dit septum
bevindt zich volgens Wissdorf et al. (2002) ongeveer 4 à 6 cm caudaal van het rostraal einde van de
crista facialis. De trepanatieplaats is dan het midden van de verbindingslijn tussen het rostraal einde
van de crista facialis en de nasale ooghoek (Wissdorf et al., 2002; Salomon et al, 2005). Hierbij is het
van belang dat het beenderig deel van de ductus nasolacrimalis en de, door de huid vaak zichtbare,
nervus facialis niet beschadigd worden (Salomon et al., 2005).
Voor behandeling van een persisterende of terugkerende primaire sinusitis wordt vaak gebruik
gemaakt van deze techniek. Enerzijds heeft trepanatie hierbij als doel om ingedikt materiaal te
verwijderen, anderzijds om de sinus nadien goed te spoelen zodat een betere wondheling kan
optreden (Gerard et al., 2006).
Bij secundaire sinusitis ten gevolge van een tandwortelinfectie is trepanatie en irrigatie van de sinus
maxillaris noodzakelijk indien een conservatieve therapie onvoldoende bleek. Eventueel is zelfs
extractie van de tand noodzakelijk waarbij naast trepanatie vaak een meer invasieve techniek zoals
fenestratie nodig is (Dixon en Dacre, 2005). Bij extractie van een tand via trepanatie is het heel
belangrijk om de richting van de vaak divergerende tandwortels in acht te nemen (Wissdorf et al.,
2002). Volgens Salomon et al. (2005) kan extractie van de laatste twee molaren (M2 en M3) ook via
trepanatie van de sinus frontalis waarbij doorheen de apertura frontomaxillaris een breekijzer
ingevoerd wordt tot in de sinus maxillaris en waarbij dan de geïnfecteerde molaar wordt verwijderd.
18
2.3.3.2. Fenestratie
Fenestratie is het maken van een beenflap in de schedelbeenderen en verschilt hierin dus van
trepanatie. Er wordt een incisie gemaakt zowel in de huid als in het onderliggende periost en dit wordt
opgeheven zodat er een expositie is van het onderliggende bot. Door middel van een beenzaag wordt
dan een beenflap gevormd (Freeman, 2003). De grootste chirurgische expositie en toegang tot de
paranasale sinussen is via fenestratie van de sinus conchofrontalis of van de sinus maxillaris (Gerard
et al., 2006). Waar een wijde expositie nodig is om verscheidene sinuscompartimenten binnen te
treden, is de frontonasale route via de sinus conchofrontalis echter een meer veelzijdige benadering
dan deze via de sinus maxillaris (Barakzai en Dixon, 2004; Quinn et al., 2005).
De frontonasale sinusflaptechniek kan gebruikt worden voor het openen van de sinus conchofrontalis
en de sinus maxillaris caudalis, en eventueel via bijkomende stappen ook van de sinus maxillaris
rostralis en de sinus conchae ventralis. Deze techniek kan ook aangewend worden voor het
verwijderen van M2 en M3. De grootte en de positie van de frontonasale beenflap is afhankelijk van
het ziekteprobleem. De flap is best zo groot mogelijk zonder evenwel de ductus nasolacrimalis te
beschadigen. Nadien wordt deze beenflap omgeklapt zodat de sinus conchofrontalis wordt
blootgesteld (Freeman, 2003). Van hieruit kan er verder inspectie gebeuren van de sinus maxillaris
caudalis en rostralis en van de sinus conchae ventralis (Quinn et al., 2005). Volgens Boutros en
Koenig (2001) kan er best eerst een maxillaire sinusflap gemaakt worden om zo ingedikte etter en
verdikte sinusale mucosa te verwijderen om dan nadien een fenestratie in de sinus frontalis te maken
zoals hoger werd beschreven.
Bij de maxillaire sinusflaptechniek laat een correcte positionering van de maxillaire beenflap
verwijdering van het septum sinuum maxillarium toe zodat er ook toegang is tot de sinus maxillaris
rostralis. Via deze sinus is er dan ook verder toegang naar zijn mediale uitloper, namelijk de sinus
conchae ventralis, wat een veel voorkomende plaats is voor etterophoping bij sinusitis. Soms kan
enkel een maxillaire sinus flap dus volstaan om het ziekteprobleem op te lossen (Barakzai en Dixon,
2004). Volgens Quinn et al. (2005) biedt de maxillaire beenflapbenadering echter slechts een
gelimiteerde chirurgische toegang, te wijten aan de positie van de tandwortels en de lokalisatie van
het infraorbitaal kanaal. Bij tandwortelinfecties wordt een beenflap gemaakt dichtbij de geïnfecteerde
tandapex namelijk een rostrale maxillaire beenflap voor extractie van P4, M1 en M2 van de
bovenkaak. Grotere caudale maxillaire beenflappen kunnen ook gemaakt worden om een sinoscopie
uit te voeren voor inspectie van de tandapices van de meer caudaal gelegen molaren. Via deze
beenflap kan men dan ook overgaan tot extractie van de tand indien een infectie aanwezig is (Dixon
en Dacre, 2005).
19
3. LITERATUURLIJST
1. Archer D.C., Blake C.L., Singer E.R., Boswell J.C, Cotton J.C., Edwards G.B., Proudman C.J.
(2003). Scintigraphic appearance of selected diseases of the equine head. Equine Veterinary
Education 15, 305-313.
2. Barakzai S.Z., Dixon P.M. (2004). Epistaxis in the horse. Equine Veterinary Education 16,
207-217.
3. Barone R. (1966). Ostéologie. In: Anatomie compare des mammifières domestiques, Tome
premier. Laboratoire d’ Anatomie, Ecole Nationale Vétérinaire, Lyon, p. 249-315.
4. Barone R. (1997). Splanchnologie I. In: Anatomie compare des mammifières domestiques,
Tome troisième, troisième édition. Editions Vigot, Paris, p. 623-631.
5. Boutros C.P., Koenig J.B. (2001). A combined frontal and maxillary sinus approach for
repulsion of the third maxillary molar in a horse. Canadian Veterinary Journal 42, 286-288.
6. Budras K.D., Röck S. (2004). Atlas der Anatomie des Pferdes. Schlütersche
Verlagsgesellschaft, Hannover, p. 34, 147-148.
7. Coëlho M.B. (2003). Zakwoordenboek der Geneeskunde, 27ste
geheel herziene druk. Elsevier
Gezondheidszorg, Doetinchem, p. 635, 862.
8. Dixon P.M., Dacre I. (2005). A review of equine dental disorders. The Veterinary Journal 169,
165, 181-185.
9. Ducatelle R. (2008). Algemene pathologische ontleedkunde. Universiteit Gent, Faculteit
Diergeneeskunde, Vakgroep Morfologie.
10. Freeman D.E. (2003). Sinus disease. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 19,
209-243.
11. Gerard M.P., Wotman K.L., Komáromy A.M. (2006). Infections of the Head and Ocular
Structures in the horse. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 22, 591-608.
12. Getty R. (1975). The Anatomy of the Domestic Animals, 5th edition, volume 1. W.B. Saunders
Company, Philadelphia, London, Toronto, p. 32, 113-114, 120, 346-348, 772-773, 785-786.
13. König H.E., Liebich H.-G. (2004). Veterinary Anatomy of Domestic Mammals. Schattauer,
Stuttgart, p. 64, 70, 349-350.
14. Lane J.G., Longstaffe J.A., Gibbs C. (1987). Equine paranasal sinus cysts: a report of 15
cases. Equine Veterinary Journal 19, 537-544.
15. McClann J.L., Dixon P.M., Mayhew I.G. (2004). Clinical anatomy of the equine sphenopalatine
sinus. Equine Veterinary Journal 36, 466-472.
16. Nickel R., Schummer A., Seiferle E. (1975). Lehrbuch der Anatomie der Haustier, Band II,
Dritte auflage. Verlag Paul Parey, Berlijn en Hamburg, p. 222-224, 250, 257, 264-265, 277.
17. Quinn G.C., Kidd J.A., Lane J.G. (2005). Modified frontonasal sinus flap surgery in standing
horses: surgical findings and outcomes of 60 cases. Equine Veterinary Journal 37, 138-142.
18. Ruggles A.J., Ross M.W., Freeman D.E. (1991). Endoscopic examination of normal paranasal
sinuses in horses. Veterinary Surgery 20, 418-423.
20
19. Ruggles A.J., Ross M.W., Freeman D.E. (1993). Endoscopic examination and treatment of
paranasal sinus disease in 16 horses. Veterinary Surgery 22, 508-514.
20. Salomon F.V., Geyer H., Gille U. (2005). Anatomie für die Tiermedizin. Enke Verlag, Stuttgart,
p. 333-339.
21. Simoens P. (2004). Topografische en klinische anatomie van de huisdieren. Universiteit Gent,
Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Morfologie, p. P1.4.
22. Simoens P. (2005). Anatomie van het hoofd. Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde,
Vakgroep Morfologie, p. resp.5.
23. Wissdorf H., Gerhards H., Huskamp B., Deegen E. (2002). Praxisorientierte Anatomie und
Propädeutik des Pferdes. Verlag M. & H. Schaper Alfeld, Hannover, p. 196-202.
