GUIA CLNICA:

7/9PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART

PROTOCOL:

CONTROL FETAL INTRAPART

Servei de Medicina Materno-fetal.

Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clnic de Barcelona

1. DEFINICIONS

La hipxia fetal s el dficit daport doxigen als rgans fetals secundari al deteriorament de lintercanvi de gasos. Quan aquesta condici s persistent, progressa cap a acidosi hipxica. La hipxia i en ltima instncia lacidosi, sn els grans contribuents en el desenvolupament de parlisi cerebral, lencefalopatia hipxica-isqumica i altres situacions mrbides del neonat.

El risc de prdua de benestar fetal es defineix com la prsencia de signes o smptomes clnics suggestius de ser secundaris a una acidsi hipxica i que condicionen la conducta clnica. Substitueix el terme de patiment fetal.Lacidosi hipxica t dues formes clnico-analtiques que en la prctica solen combinar-se en grau variable segons el cas:Acidosi respiratria: disminuci del pH i PCO2 elevada amb un dficit de bases normal. Reflecteix lalteraci en l' intercanvi de gasos, per limitada en el temps. Les complicacions secundries postnatals sn poc freqents i el pronstic s excel.lent. Si existeix un deteriorament ms perllongat en l'intercanvi gass, sactiven mecanismes fisiolgics compensatoris per millorar la disponibilitat d'O2.

Acidosi metablica: pH baix i dficit de bases de ms de 12 mmol/L. Ocorre en el 2% dels parts i la majoria d'aquests nadons seran asimptomtics (75%). Substitueix el terme asfxia neonatal.

Lencefalopatia hipxica-isqumica s la manifestaci clnica a nivell del SNC de lacidosi metablica.2. OBJECTIUS DEL CONTROL FETAL INTRAPART

Lobjectiu del control fetal intrapart s la detecci preco de la prdua de benestar fetal secundaria a la hipxia fetal i laplicaci de mesures efectives per previndre la mortalitat i/o morbilitat perinatal derivades.El cervell fetal modula la freqncia cardaca fetal (FCF) a travs del sistema nervis simptic i parasimptic. Canvis en els patrons normals de la FCF constitueixen el fonament bsic per la monitoritzaci de la FCF intrapart. 3. MTODES DE CONTROL DE BENESTAR FETAL INTRAPART La monitoritzaci de la FCF es realitzar sempre externament. Lnica excepci per a realitzar monitoritzaci interna, sn els casos dalt risc, en que la qualitat del registre sigui insuficient per la seva avaluaci. Est contraindicat en gestants VIH, VHB i VHC positives. La monitoritzaci de la dinmica uterina pot ser externa o interna.

Control extern DU: El traat permet objectivar la freqncia de les contraccions i la relaci entre les contraccions i la FCF. s el mtode delecci.

Control intern DU: Permet fer una avaluaci precisa del registre del to uter en reps, de la intensitat, durada, i freqncia de les contraccions. Est indicada en els casos de manca de progressi en que es vulgui monitoritzar de manera segura la dinmica uterina (fins a 200 UM en fase de dilataci i 250 UM en fase dexpulsiu) i en les induccions amb risc especialment augmentat de ruptura uterina.

4. MONITORITZACI FETAL INTRAPART

4.1 MONITORITZACI FETAL INTERMITENT

La monitoritzaci intermitent comparada amb la contnua no augmenta les seqeles neurolgiques i disminueix en un 40% les cesries per risc de prdua de benestar, els parts instrumentats i les necessitats danestsia peridural. Lauscultaci intermitent s el mtode delecci en gestants de baix risc.

FREQNCIA de lauscultaci recomanada s la segent:

En el primer perode del part: cada 15-30 minuts durant 60 segons en el perode postcontracci immediat, o b es faran finestres de 20 minuts cada hora.

En el segon perode del part: el risc dacidosi fetal es ms elevat, es realitzar una monitorizaci contnua de la FCF. No obstant, si es decideix fer una auscultaci intermitent, consensuat amb la dona, aquesta es far cada 5 minuts durant 60 segons desprs duna contracci.

AVALUACILavaluaci de la FCF la far el professional que porti el part (segons el protocol dassistncia vigent) i ha de quedar sempre registrada a la histria clnica cada hora.

CLASSIFICACI

FC normal: FC 110-160x

FC anmala: FC > 160x o < 110x o presncia de desacceleracions

ACTITUD si FC anmala:1. Col.locar a la pacient en decbit lateral dret o esquerra

2. Avaluar les constants maternes: FC, PA, T. Si hipotensi, administrar cristal.loids ev.

Si febre materna (>38C) administrar antitrmics (Paracetamol 1g ev)

3. Realitzar una exploraci vaginal per descartar procidncia/prolapse de cord umbilical.4. Assegurar-se de la persistncia duna FC anmala auscultant novament la FC en la segent contracci. Si la FC anmala persisteix, es realitzar una monitoritzaci contnua de la FCF.

4.2. MONITORITZACI FETAL CONTNUAINDICACIONS

Gestants de risc gestacional alt o molt alt (Protocol de seguiment de lembars en Catalunya. 2 edici revisada 2005) Parts de risc alt o molt alt (Protocol dassistncia al part i al puerperi i datenci al nad. Edici 2003) Presencia dalgun dels segents Sagnat vaginal matern en el treball de part

Infecci intrauterina / corioamnionitis

Inducci del part

Hipertonia uterina

Gestaci > 41.3 setmanes

Lquid amnitic meconial

Gestants de baix risc amb FC anmala durant lauscultaci intermitent

AVALUACI: El RCTG savaluar cada hora i ha de quedar registrat al partograma.

Dinmica uterina

Polisistlia: >5 contraccions en 10 minuts, com a mitjana durant una finestra de 30 minuts

Bradisistlia: 12 mmHg)FCF basal

FCF mitjana aproximada per minut, durant un segment de 10 minuts. s normal entre 110 i 160 bpm.

Els -mimtics i la febre materna sn les causes ms freqents daugment de la FCF.

VariabilitatFluctuacions de la FCF basal. s la mesura de la diferncia entre la FCF mnima i mxima dun segment sense acceleracions ni desacceleracions. Es normal entre 5-25 bpm.

La variabilitat cardaca fetal s episdica i pot ser mnima de forma intermitent, fins i tot en el fetus sa per son fetal, frmacs (narctics, sedants,beta-bloquejants, betametasona), prematuritat, taquicrdia fetal o anomalies congnites

Acceleracions

Augment brusc de la FCF per sobre de la lnia de base: 15 bpm per sobre de la lnia de base(10 bpm en 5 contraccions en 10 minuts). En aquests casos, considerar parar/reduir la perfusi doxitocina i/o administrar betamimtics (Ritodrine ev 60 ml/h=200 mcg/min).

-Realitzar una exploraci vaginal per descartar prolapse de cord, determinar la dilataci rpida del coll uter o descens del cap fetal.

-Si desacceleracions variables tpiques + oligoamnis/meconi: amnioinfusi

Estimulaci calota

Si, malgrat aquestes mesures, persisteix un RCTG atpic es realitzar lestimulaci de la calota fetal durant lexploraci vaginal (pot disminuir fins en un 45% la necessitat de pH de calota fetal). Lestimulaci ha de ser suau i sha devitar una pressi digital excessiva ja que pot produir bradicrdia vagal i no sha de fer durant una desacceleraci, ja que impedeix establir una resposta simptica durant l'estimulaci.

Si aquesta no provoca laparici dacceleracions, es procedir a realitzar un pH de la calota fetal.

RCTG patolgic

Mesures generals

-Col.locar a la pacient en decbit lateral dret o esquerra, hidrataci i determinaci de glicmia en pacients diabtiques.

-Avaluar les constants maternes: FC, PA, T.

-Si hipotensi, administrar cristalloides ev +/- efedrina 5 mg ev/en bolus (dilucin previa).

-Si febre materna (>38C) administrar antitrmics (Paracetamol 1g ev).-Si dejuni perllongat o glicmia capil.lar < 60 mg, administrar srum glucosat al 5%.

-Avaluar si existeix hipertonia (1 contracci de ms de 2 minuts de durada) o polisistolia (>5 contraccions en 10 minuts). En aquests casos, considerar parar/reduir la perfusi doxitocina i/o administrar betamimtics (Ritodrine ev).

-Realitzar una exploraci vaginal per descartar prolapse de cord, determinar la dilataci rpida del coll uter, o descens del cap fetal.

pH de calota

Realitzar pH de calota fetal. Si existeix impossibilitat o contraindicacions per la realitzaci del pH de calota es procedir a ladministraci de beta-mimtics ev i extracci fetal inmediata (via vaginal si factible o cesria urgent). Lannexe 2 descriu els aspectes tcnics.

Davant d un RCTG patolgic sempre sindividualitzar el cas i sactuar tenint en compte les la situaci clnica de la dona i les condicions cervicals.Mentre es realitzen els intents de reanimaci intrauterina s'ha de preparar el part i notificar als anestesilegs.

5. CONTROL BIOQUMIC: EQUILIBRI CID-BASE (pH DE CALOTA FETAL)

La sensibilitat i el VPP del pH de calota fetal per acidosi metablica s daproximadament el 40% i 10%, i per encefalopatia hipxic-isqumica s daproximadament un 50% i 3%. La utilitat ms gran de pH de calota fetal est en el seu alt VPN (97-99%).

Indicacions RCTG sospits on lestimulaci del cap fetal no produeix acceleracions.

RCTG patolgic.

Contraindicacions

Infeccions maternes: VIH, Hepatitis B, Hepatitis C (veure protocol especfic)

Sospita de malaltia hematolgica fetal: Trombocitopnia, Hemoflia

EG < 34 setmanes

Actuaci en funci del resultat del pH Si pH > 7.25:

Actitud expectant.

Repetir si persisteixen anomalies.

Si pH 7.21-7.25:

Parar la perfusi doxitocina (si portava) Valorar administrar beta-mimtics ev (Ritodrine) si polisistlia o hipert

Repetir el pH de calota als 30 minuts o abans si empitjorament del RCTG Si pH 7,15-7,20:

Parar la perfusi doxitocina (si portava)

Administrar beta-mimtics ev (Ritodrine)

Repetir pH del calota als 15 minuts i preparar possible extracci fetal:

Si increment de pH 0.05: repetir pH als 30 minuts o abans si empitjorament del RCTG

Si increment de pH 0.05: continuar administrant beta-mimtics ev (Ritodrine) i extracci fetal inmediata (via vaginal si factible o cesria urgent). No saturar la perfussi de beta-mimtics fins a lextracci fetal.

Si pH < 7,15:

- Es procedir a ladministraci de beta-mimtics ev i extracci fetal inmediata (via vaginal si factible o cesria urgent)

6. ADMINISTRACI DE BETAMIMTICS EV (RESSUCITACI INTRATER):

Dosi i forma dadministraci- Presentaci Ritodrine10 mg/ml. Total vial 50 mg en 5 ml.

- 2 cc de Ritodrine en 100 cc de S Glucosat al 5%. Velocitat de 200 mcg/min (60mL/h)- SEMPRE ADMINISTRAR EN BOMBAIndicacions

- Bradicardia fetal sostinguda (FCF