Benign Prostatic Hyperplasia

BPH dan Kanker prostat adalah 2 penyakit utama

yg menyerang prostat Prostat merupakan organ yg kompleks t.d acinar,stromal dan otot. Prostat mulai berkembang pada saat janin berusia 12 minggu, dibawah pengaruh hormon androgen

Anatomi prostat Bentuk : kerucut terbalik

Letak : true pelvis, dibawah dari simpisis pubis, di

depan ampulla rektum Muaranya berhubungan dengan leher buli-buli, apexnya terletak di atas fasia dari diafragma urogenital Ukuran : lebar 3-4 cm, panjang 4-6 cm, tebal 2-3 cm Secara struktural t.d jaringan fibromuskular (3050%) dan sel epitel glandular (50-70%)

Mc Neal membagi zonal anatomy berdasar histologi

dan anatomi. Glandular portion t.d Large peripheral zone Small central zone Zona transisi Zona transisi terletak di sekitar uretra di verumontanum yg t.d dari periurethral glands yang berperan dalam terjadinya BPH

60-70%10-20% 5-10%

di peripheral zone di zona transisi

di small central zone

Korelasi antara BPH dan Kanker prostat Tidak ada hubungan yang jelas

Albarran dan Dossot (1974) Ca prostat sering

terjadi pada penderita BPH 345diantaranya pasien dengan BPH, umur yang sama, dievaluasi selama 5 tahun meninggal karena Ca prostat 3,7x lebih besar Greenwald 2,9% Pasien dengan BPH hrus diberitau sejak awal tentang resiko Ca Prostat atau dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan menggunakan DRE, TRUS atau PSA

BPH Ditemukan sejak 1500 SM

Perubahan pertama dari BPH di usia 35 tahun Mengandung microscopic stromal nodule yang

timbul di sekitar kelenjar periurethral Nodul-nodul ini terdiri dari glandular element atau fibromuskular element atau campuran dari keduanya.

Etiologi Masih belum jelas

DHTAging

Def. 5 alfa reduktase

Penurunan testosteron karena penurunan stimulasi dari sel Leydig

Patogenesis Perubahan awal dari BPH terjadi pada glandula

periurethral disekitar verumontanum. Perubahan hiperplasia dapat terlihat pada: - Nodul stromal - Nodul acinar - Campuran nodul fibroadenomatous

Patogenesis Variasi epitelial terlihat pada hiperplasia acinar

termasuk perubahan sekunder kistic sampai obstruksi distal, acini kecil dibatasi oleh sel kuboidal, variasi epitelial transisional, dan pola cribiform. Inti sel dari kelenjar prostat sendiri tidak

menunjukkan tanda keganasan

Patologi Perkembangan BPH terjadi dalam waktu yang

lama perubahan pada saluran kemih terjadi perlahan dan timbul mendadak BPH obstruksi uretra pars prostatika

peningkatan tekanan intravesika (hipertrofi m.detrusor) dekompensasi m.detrussor tonus menurun

Patologi Proses patologis yang terjadi terdiri dari deposisi

kolagen dan elastin di antara diantara otot polos kelemahan kontraksi Penurunan fungsi otot intravesikal dan peningkatan volume residu urin hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas

Diagnostic Tests Laboratory Studies

Uroflowmetry & Residual Urine Radiologic & Imaging Studies Ultrasonography urethrocystoscopy

Laboratory Studies Urinalysis & microscopic examination are important

to rule out the presence of white cells, bacteria and infection The presence of hematuria also is cause for a workup for conditions other than BPH >> uppertract masses, calculi, and lower-tract pathology. Levels of serum electrolytes, blood urea, nitrogen and creatinine >> renal function and metabolic status

Uroflowmetry & Residual Urine

1.2. 3.

Objective signs of BPH 1. Detrusor contractile force 2. Intravesical pressure Reduced urine flow rate 3. Urethral resistance The documentation of prostate enlargement High residual urine (RU)

to obtain a representative urine flow,the patient must void at

least 125 150 ml the rate should be determined on at least 2 different occasions and attempts must be made to provide a quiet environment , preferably with the patient alone, using an automated urine flow system, at very low volumes, the flow rate is not representative, as the bladder cannot generate adequate pressure

Urine flow nomograms relating peak and average flow

rates intravesical volumes suggest that a volume of 125 150 ml normal individuals have average flow rates of 12ml/s and peak flow close to 20ml/s Mildly obstruction >> 6 to 8 ml (average flow rate) and 11 to 15 ml (peak flow rate) With severe obstruction, there is further decrease in flow rate. As the severity of obstruction increases, there is also an increases in frequency of voiding and decrease in volume voided

approximately 7% of patients with symptomatic BPH have

normal rates of urine flow Uroflowmetry by itself is incapable of distinguishing between outlet obstruction and poor detrusor contractility Residual urine measurement may be made by ultrasonography or catheterization.

Radiologic & Imaging StudiesTraditionally, the role of radiologic imaging studies in evaluation and management of BPH has been to : Assess the volume of BPH Determine the degree of bladder dysfunction and volume of residual urine Rule out the presence of other pathology either related or unrelated to BPH

The clinical practice guideline (CPG) do not recommend

upper-tract studies for BPH evaluations except under special circumstance The major indication for upper tract radiologic evaluations currently is hematuria Upper tract evaluation for hematuria may be carried out by intravenous urography (IVU), retrograde pyelography or USG

Ultrasonography In BPH, utrasonography (US) is most useful for measuring

bladder and prostate volume as well as residual urine. Also detects bladder calculi, diverticula,large bladder tumors, and other obvious bladder pathology

Estimation of bladder and prostate volume with US is in

accuracy range of 80-87 %. Estimation of prostatic size is important because most urologist prefer to perform transurethral resection and more recently , laser therapy for gland under 60 g. while open prostatectomy by the suprapubic or retropubic route is preferred for glands over 60g. To estimate prostate volume by US, the suprapubic or transrectal route may be used. Transrectal ultrasonography (TRUS) in my experience is more accurate.

1.

2.

There are 2 common ways of measuring size : volume is determined by by assuming that the prostate is spheric. In which case the volume 4/3 r3, where r is the radius Volume is more commonly and perhaps more accurately determined using the formula for an ellipsoid

Urethrocystoscopy 1. 2.

3.

Urethrocystoscopy is not recommended by the CPG guidelines as a test to determine need for therapy Is indicated in men with a history of hematuria, stricture disease, urethral injury or prior lower-tract surgery When need for surgical therapy has been determied cystoscopy is useful for several reasons : The position of the ureteral orifices may be noted to prevent inadvertent injury An assessment of bladder capacity, bladder trabeculation and diverticula provides an idea of expected post operative recovery Occasionally, bladder calculi and small bladder cancers not recognized by preoperative evaluation may be noted

Diagnosis Banding

Gejala obstruksi kandung kemih mirip dengan BPH, itu dapat disebabkan : Disfungsi neurovesical Defek anatomi maupun fisiologi darri leher kandung kemih dan uretra proximal Prostatitis akut maupun kronik Striktur uretra

Diagnosis BandingPada disfungsi neurovesical, kondisi neuropati kandung kemih dapat mengakibatkan : Kontraksi detrusor yang lemah Aliran urine yang lemah Residual urine yang tinggi

Diagnosis Banding Neuropati kandung kemih bisa disebabkan

gangguan neurologis sekunder, neuropati perifer, diabetes, alcoholism, atau gangguan otot lain, dan efek farmakologis (obat penenang, ganglionblocking agents, dan para-sympatholitics)

Diagnosis Banding Obstruksi funsional juga dapat terjadi karena

spincter detrusor yang tidak sinergis, kurangnya koordinasi antara kontraksi detrusor dan relaksasi spincter. Dan obstruksi fungsional dapat menyebabkan instabilitas kontraksi detrusor, sehingga tekanan tidak cukup kuat untuk menghasilkan pancaran urine yang baik

Diagnosis Banding Cystometogram ; dan

Urodynamic Pressure Profile of the bladder &

urethra Pemeriksaan tersebut dapat mendiagnosis neuropati kandung kemih, spincter detrusor yang tidak sinergis, dan ketidakstabilan dari detrusor.

Diagnosis Banding

Pemeriksaan seperti di bawah ini tidak dapat diandalkan Laju aliran urine Residual urine Cystoscopy Ukuran prostat tapi, pembesaran prostat ada pada gejala obstruksi, sehingga harus waspada terhadap kemungkinan disfungsi neurovesical

Diagnosis Banding Pasien dengan kontraktur leher kandung kemih dan

strikstur uretra dapat menimbulkan gejala-gejala obstruktif, tapi tidak menimbulkan gejala-gejala iritasi BPH. meskipun adanya aliran urine yang lemah, residual urine, hesitancy (keraguan dalam memulai miksi), nocturia, intermitten, jarang terjadi Pasien dengan striktur juga memiliki riwayat operasi leher kandung kemih, atau uretra, trauma, atau infeksi uretra Diagnosa dapat dikonfirmasi dengan retrograde urethrogram dan cystoscopy

Natural history of BPH Meskipun progresivitas BPH sering diasosiasikan

dengan bertambahnya usia, namun tidak ada studi mengenai kasus ini. Data otopsi menunjukkan bahwa BPH adalah kondisi progresif dengan onset pada awal 30-an dan memburuk dengan bertambahnya usia

Natural history of BPH Tidak ada epidemiologi baik studi tentang

kejadian prostatism pada usia yang berbeda (berbagai usia), kejadian operasi di usia yang berbeda mungkin mencerminkan kejadian prostat klinis Berdasarkan kriteria tersebut, diperkirakan bahwa seorang pria berusia 50 tahun memiliki kesempatan 25-30% dari membutuhkan prostatektomi selama hidupnya

Natural history of BPH Tidak jelas apakah peningkatan ini adalah

subjektif berdasarkan gejala saja atau apakah itu objektif, baik karena regresi aktual hiperplasia prostat atau karena peningkatan kontraktilitas detrusor

Initial evaluation History Physical exam Urinalysis Creatinine PSA Flow rate

Reccurent urinary tract infection Recurrent or persistent hematuria Bladder stones Renal insuffiency

surger y

mild

Offer treatment alternatives

Watchful waiting

Optimal diagnostics test

Residual urine Pressure flow

Surgery, TUIP, TURP, open, laser y e s

Option for urethroscopy or sonography if important in planning operative approach

Compatible with obstruction?

NO

Non BPH problems

Waktu untuk intervesi pasien BPH bervariasi tergantung dari tingkat keparahan dan adanya komplikasi Indikasi mutlak untuk terapi : Gejala obstruktif berat Retensi urin akibat BPH Tanda-tanda dilatasi traktus urinarius bagian atas Renal insufisiensi Indikasi relatifnya : Gejala prostat moderate ISK berulang Hematuria

Terapi utama untuk BPH adalah operatif, tetapi terapi awal bertujuan untuk : Mengurangi gejala Meningkatkan kualitas hidup Menghindari gejala sisa

Obstruksi sekunder bph terjadi akibat dari adanya 2 faktor yaitu : Komponen dinamis akibat kontraksi otot polos prostat dan uretra yang di mediasi oleh 1 adrenoreseptor oleh karena itu untuk terapi BPH digunkan blocker Komponen mekanis obstruksi terkait dengan adanya masa hiperplastik atau jaringan stromal yang menekan dan mempersempit lumen uretra.

Antagonis 1 adrenergic cocok untuk pengobatan komponen dinamis dari obstruksi kandung kemih karena selektif mengurangi resistensi di sepanjang saluran kemih tanpa merusak kontraktilita detrusor. Reseptor 1 terdiri dari 3 subtipe yaitu : 1a 1b 1c dominasi otot polos prostat Perbaikan gejala 30-75% tergantung pada studi kontrol plasebo. Hal ini beraitan dengan efek pusat simpatis yang menyebabkan relaksasi otot polos.

Efek samping blockers berhubungan dengan efek anti hipertensi dan termasuk : Pusing Rasa melayang Takikardi Palpitasi Lelah Kelemahan Kongesti nasal Retrogade ejaculation Efek samping selektif blockers lebih ringan daripada nonselektif. Selain itu juga mempunyai efek yang menguntungkan yaitu menurunkan TG dan kolesterol serum.

Bilateral orchiectomi dapat memperbaiki gejala BPH. Tapi

karena disertai dengan adanya trauma psikologis, hilangnya libido total, impoten dan hot flashes maka terapi ini tidak digunakan. Estrogen, agen progestational dan GnRH analog juga menyebabkan total loss libido dan impoten. Selain itu estrogen mempunyai efek samping lain berupa retensi cairan dan tromboemboli. Antiandrogen telah diuji untuk terapi BPH Normalnya prostat membutuhkan konversi dari testosteron menjadi DHT yg dimediasi oleh enzim 5reduktase. Finasteride bekerja dengan menghambat enzim tersebut dan meningkatkan laju aliran urin. Setelah 1 tahun terapi +- 19% volume prostat berkurang. Dan efek samping finasteride minimal dan juga dapat menurunkan kadar serum PSA dalam waktu +- 6bulan

Obat Analog GnRH (leuprolide, goserilin, buserilin, nafralin) Anti androgen(flutamide, kasadex)

Mekanisme Memblok sekresi LH. Testosteron dan DHT turun. Memblok nuclear androgen reseptor. Dan tidak menurukna T dan DHT Memblok enzinm 5 alpha reduktase yg mengkonversi T ke DHT. Level T tidak menurun

Efek samping Libido hilang, impoten. Hot flashes dan ginekomastia Impoten, diare, ginekomastia

5-alpha-reduktase inhibitor (finasteride)

Sakit kepala, tidak ada impoten dan kehilangan libido minimal

Kombinasi (cyproterone dan Memblok pelepasan LH dan megestrol asetat) nuclear reseptor androgen uptakeAromatase inhibitor (testolactone) Memblok conversi perifer T ke estrogen.

Impoten, loss of libido

Occasional headache

TINDAKAN OPERATIFTURP TUIP

Open ProstatectomyLaser Prostatectomy Transurethral Baloon Dilatation of The Prostate

Microwave HyperthermiaHigh Intensity Focused Ultrasound Transurethral Needle Ablation Prosatate Stents

Transurethral Prostatectomy Paling sering digunakan

Anestesi menggunakan epidural/ spinal block Prinsip: menghilangkan obstruksi adenoma

prostat melalui urethra Menggunakan: transurethral resectoscope (dengan flouroskop) dan electrocauter Teknik: reseksi pada leher buli pada jam 5 dan jam 7 reseksi dilakukan pada bagian proximal dari verumontanum

Komplikasi pada TURP Turp syndrome:

hipervolemia hiponatremia (cerebral edema , seizure) Inkontinensia Kontraktur leher buli Disfungsi ereksi Impotensi

Transurethral Incision of Prostate Biasa dilakukan pada ukuran prostat yang lebih

kecil Insisi leher buli pada jam 5 dan jam7 Komplikasi lebih sedikit dibandingkan TURP

Open Prostatectomy Ukuran prostat besar (>60 gram)

Enakluasi melalui insisi pada sistostomi atau

insisi pada kapsul prostat Komplikasi: tromboemboli dan infeksi luka operasi

Laser Prostatectomy Menggunakan Nd:YAG Koagulasi (60-65) Evaporasi(100) Komplikasi minimal dan penyembuhan luka lebih

cepat Kerugian: tidak diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi Komplikasi yang sering: disuria yang dapat terjadi sampai 2 bulan

Transurethral Baloon Dilatation Of Prostate Balon digunakan untuk mendilatasi prostat

Panjang balon: 30 mm Pada suhu 90F pada tekanan 4 atm Tekanan dipertahankan selama 15 menit

Microwave Hyperthermia Berasal dari gelombang mikro yang dialirkan

melalui kateter ke dalam kelenjar prostat Sehingga merusak jaringan prostat, jaringan lainnya dilindungi sistem pendingin Morbiditas rendah, dan dapat dilakukan tanpa anestesi

High Intensity Focused Ultrasound Gelombang unltrasound menghasilkan energi

panas yang menyebabkan nekrosis prostat Energi dipancarkan melalui transducer yang diteletakkan transrectal dan difokuskan ke kelenjar prostat Memerlukan anestesi umum

Transurethral Needle Ablation Menggunakan high frequency radio

Yang menyebabkan thermal injury Menggunakan kateter urethra melalui sistoskopi

dengan pemberian anestest lokal dengan xylocaine gel sehingga jarum yang terletak pada ujung kateter mencapai kelenjar prostat

Stent Stent dipasang pada uretra pars prostatika

Stent dipasang intraluminal di antara leher buli

dan di sebelah proximal verumontarum Stent yang telah terpasang dapat mengakibatkan: enkrustasi, obstruksi, nyeri perianal, dan disuria

BATU URETERDANTHY CITRA 0810221052

DEFINISI

Batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal yang turun ke ureter

3 Tempat berhentinya Batu yang turun dari Kalik sehingga terjadi penyempitan sepanjang Ureter : Riwayat Penyakit Sekarang- Pasien wanita berusia 50 tahun datang ke RSAL dengan keluhan terdapat

benjolan pada payudara sebelah kanan sejak 1,5 tahun yang lalu. - Benjolan diakui pasien terletak dibawah puting susu, dengan ukuran besar, keras, dapat digerakan, dan tidak nyeri. - Awalnya benjolan sudah teraba sejak 15 tahun yang lalu dengan ukurannya kecil namun semakin lama benjolan semakin membesar tetapi tidak pernah keluar cairan ataupun darah. - Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. - Pasien mengaku menggunakan spiral 16 tahun yang lalu. - Pasien menopause saat usia 47 tahun.

KOMPOSISI BATU URETER :

- KALSIUM OKSALAT MONOHIDRAT - KALSIUM OKSALAT DIHIDRAT - BATU SISTIN - BATU STRUVIT - BATU ASAM URAT

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENANGANAN BATU URETER :

- LETAK BATU - UKURAN BATU - ADANYA KOMPLIKASI (OBSTRUKSI, INFEKSI, GANGGUAN FUNGSI GINJAL) - KOMPOSISI BATU

Sebelum alat minimal invasif berkembang, keperluan penanganan Batu ureter :

- Ureter proximal (dari upj sampai bagian atas sakrum) - Ureter Tengah (bagian atas sakrum sampai pelvic brim) - ureter distal ( dari pelvic brim sampai muara ureter)

Berkembangnya Terapi Minimal Invasif untuk Batu Ureter :

- Ureter proximal (di atas pelvic brim) - Ureter distal ( di bawah pelvic brim)

ALTERNATIF PENANGANAN BATU URETER :1. OBSERVASI 2. SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (SWL) 3. URETEROSKOPI (URS) 4. PERKUTANEUS NEFROLITOTOMI (PNL) 5. BEDAH TERBUKA 6. PEMASANGAN STENT 7. LAPAROSKOPI 8. EKSTRAKSI BATU URETER TANPA TUNTUNAN ( BLIND BASKETING )

1. TERAPI KONSERVATIF- BATU URETER DENGAN DIAMETER 5 mm tindakan aktif terutama bila disertai : Nyeri yang persisten meski dengan pemberian medikasi yang adekuat Obtruksi yang persisten dengan risiko kerusakan ginjal Adanya infeksi traktus urinarius Risiko pionefrosis atau urosepsis Obstruksi bilateral

Praktisnya, pedoman penatalaksaan batu ginjal ini diuraikan dalam empat bagian, yaitu: a. Penatalaksanaan untuk batu ginjal nonstaghorn b. Penatalaksanaan untuk batu cetak/ staghorn c. Penatalaksanaan batu ginjal dengan kelainan khusus d. Penatalaksanaan batu ginjal pada anak

A.1 NONSTAGHORN < 20 mm1. Latar Belakang Beberapa modalitas terapi : - Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) - Percutaneus nephrolithotomy (PNL) - Operasi terbuka - Kemolisis oral

2. Analisis keluaran a. Stone free rateAdalah persentase pasien tanpa sisa batu pasca prosedur. Khusus untuk ESWL berupa tidak adanya sisa batu ataupun adanya sisa/ fragmen batu yang tidak signifikan secara klinis (clinically insignificant fragment = CIRF). CIRF sisa/ fragmen berukuran kurang 2-5 mm, tidak ada infeksi saluran kemih dan tidak ada keluhan pada pasien yang dievaluasi tiga bulan setelah penembakan 2-4 ESWL metode yang efektif untuk penanganan batu ginjal < 20 mm. Komposisi batu berpengaruh terhadap keberhasilan ESWL. Batu asam urat dan kalsium oksalat dihidrat koefisien fragmentasi yang baik Batu kalsium oksalat monohidrat dan batu sistin lebih sulit mengalami fragmentasi.

Adanya hidronefrosis dan adanya infeksi ginjal juga mempengaruhi hasil ESWL. Tanpa hidronefrosis presentase keberhasilan ESWL 83%. Hidronefrosis sedang turun menjadi 50%. Hidronefrosis berat sangat rendah Karenanya, dianjurkan untuk dilakukan nefrostomi dan pemberian antibiotik selama 3-5 hari sebelum ESWL pada kasus batu ginjal dengan hidronefrosis.

Efektivitas PNL = ESWL untuk batu ginjal < 20 mm. Namun, PNL lebih invasif. Karena itu, ESWL lebih direkomendasikan untuk batu < 20 mm, kecuali pada kasus khusus, seperti batu pada kaliks inferior dengan infundibulum yang panjang dan sudut infundibulopelvis yang tajam ataupun pada kaliks yang obstruktif.

Kemolisis oral batu dengan komposisi

asam urat. Caranya = asupan cairan yang banyak ( > 2000 ml/ 24 jam), alkalinisasi urin (kalium sitrat 3 x 6-10 mmol, natrium kalium sitrat 3 x 9-18 mmol dan natrium bikarbonat 3 x 500 mg). Jika dijumpai hiperurikosuria (>1000 mg/ hari) dengan hiperurisemia diberikan allopurinol 300 mg/ hari. Penyesuaian dosis dilakukan pada pasien dengan insufisiensi ginjal.

b

. Jumlah prosedur Dipisahkan antara prosedur sekunder dan prosedur tambahan. Prosedur sekunder bagian dari prosedur untuk pengangkatan batu ESWL terjadi pada 7,4% kasus PNL terjadi pada 6,9% kasus Prosedur tambahan prosedur untuk mengatasi komplikasi dan prosedur insidental untuk pengangkatan batu (seperti insersi atau pengangkatan stent). ESWL dijumpai pada 11,3 % kasus PNL dijumpai pada 1,2 % kasus

Jenis batu berkaitan dengan jumlah ESWL yang diperlukan. Kalsium oksalat monohidrat penembakan tambahan pada 10,3% Kasus Struvit 6,4% Kalsium oksalat dihidrat 2,8% Banyaknya ESWL sebaiknya tidak lebih dari 3-5 kali (tergantung jenis lithotiptornya). ESWL elektrohidrolik interval waktu minimal 4-5 hari. Piezoelektrik 2 hari. Maksimal gelombang kejut yang diberikan tiap penembakan juga disesuaikan ESW elektrohidrolik tidak melebihi 3500 Piezoelektrik tidak melebihi 5000

3. Pedoman pilihan terapiJika alat, prasarana, dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah pedoman prosedur yang dianjurkan: ESWL monoterapi PNL untuk kaliks inferior ukuran 10 20 mm Operasi terbuka Kemolisis oral untuk batu asam urat murni

A.2 NONSTAGHORN > 20 mm1. Latar BelakangBeberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal > 20 mm, yaitu: - ESWL pemasangan stent - PNL - Terapi kombinasi (PNL + ESWL)

- RIRS atau laparoskopi- Operasi terbuka - Kemolisis oral

2. Analisis keluaran

a. Stone free rate Secara keseluruhan, stone free rate untuk batu 2030 mm dengan ESWL lebih rendah dibandingkan pada batu < 20 mm (rentang 33%-65%). Stone free rate PNL pada batu berukuran 20-30 mm mencapai 90%. Beberapa faktor menjadi pertimbangan dalam pemilihan ESWL untuk batu berukuran > 20 mm: Lokasi batu Stone free rate yang rendah batu di kaliks inferior Stone free rate paling tinggi batu di pielum PNL merupakan pilihan pada batu di kaliks inferior yang berukuran > 15 mm

Total stone burden

Ukuran 40 x 30 mm dipakai sebagai pedoman Monoterapi ESWL (dengan pemasangan stent) stone free rate 85% jika batu berukuran < 40 x 30 mm setelah 3 bulan penembakan, menjadi 43% pada batu berukuran > 40 x 30 mm. Dengan terapi kombinasi (PNL dan ESWL) stone free rate mencapai 71%96% pada batu > 40 x 30 mm, dengan morbiditas dan komplikasi yang kecil. Keberhasilan lebih tinggi jika ESWL dilakukan setelah PNL

Kondisi ginjal kontralateral

Jika kondisi ginjal kontralateral yang buruk atau pada ginjal soliter, ESWL monoterapi merupakan alternatif pertama karena efeknya yang lebih ringan dibanding terapi PNL atau kombinasi Komposisi dan kekerasan batu ESWL memberikan hasil yang cukup baik pada batu kalsium atau struvite. Sekitar 1% batu mengandung sistin, tiga perempatnya berukuran kurang dari 25 mm. Batu sistin besar memerlukan penembakan tambahan hingga 66% kasus. Pada batu sistin, khususnya yang berukuran > 15 mm, terapi dengan PNL atau kombinasi PNL dan ESWL lebih efektif ketimbang ESWL yang berulang kali

Kemolisis oral merupakan terapi lini pertama untuk batu asam urat. Pada batu yang besar, disolusi dapat dipercepat dengan ESWL. Stone free rate pada batu asam urat besar dengan ESWL dan kemolisis oral dapat mencapai hingga 85% Peran laparoskopi dalam penanganan batu ginjal > 20 mm masih bersifat eksperimental.

b.

Jumlah prosedur Prosedur sekunder pada ESWL untuk batu ukuran > 20 mm terjadi pada 33,1% kasus sedangkan pada PNL pada 26,1% kasus. Prosedur tambahan pada ESWL dijumpai pada 28,7% kasus dibandingkan 4,3% pada PNL. Pada batu kaliks inferior berukuran > 10 mm, angka terapi ulang dan prosedur tambahan pada ESWL (16% dan 14%) lebih tinggi dibanding PNL (9% dan 2%)

3. Pedoman pilihan terapi Jika alat, prasarana, dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah prioritas pilihan prosedur yang dianjurkan: PNL atau ESWL (dengan atau tanpa pemasangan DJ stent) Operasi terbuka

KomplikasiPada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL

Jenis morbiditas Penurunan hemoglobin Praterapi Pascaterapi

ESWL 14,6 14,1*

PNL 13,7 12,2

Suhu maksimal (C) 39 C 38 C < 38 C

4 (0,5%)* 111 (15%) 635 (85%)

12 (11%) 37 (34%) 60 (55%)

Terapi nyeri Tanpa obat Terapi oral Narkotik im

586 (51%)* 191 (17%) 369 (32%)

10 (9%) 15 (4%) 85 (77%)

* p < 0,05 Sumber: Lingeman JE (1987)

PEDOMAN PENATALAKSANAAN BATU CETAK GINJAL / STAGHORN

Def / Batu ginjal yang menempati lebih dari satu collecting system,yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks.

Partial Staghorn

Komplit

Jenis Batu :Magnesium Amonium sulfat kombinasi (struvit) Kalsium Karbonat apatit Sistin Asam urat

Organisme Specifik

Infeksi Tract urinarius

Enzim Urease

Amonia

Hidroksida

Lingkungan urin >> Alkali

Magnesium amonium sulfat

Modalitas terapi batu cetak ginjalPNL monoterapi Kombinasi PNL dan ESWL ESWL Monoterapi Operasi terbuka Kombinasi operasi terbuka dan ESWL

Analisa keluaranStone Free Rate Th / >> PNL 2,1 Komplt > 3,7 Komplikasi Tranfusi Infeksi Kematian

Sumber : AUA Guidelines 2005

Penatalaksanaan Batu Ginjal Pada anakAnalisis Keluaran - Th / ESWL Anak >> Dewasa Komposisi Batu,panjang ureter,elastis. SFR = 63-100 % Frekw 1-3 sesi lokasi dan ukuran - Komplikasi ESWL : kolik renal,demam,urosepsis PNL : demam,hematuri Op Surgery : leakeage urin,inf luka,bleed post op.

BATU KANDUNG KEMIH

Latar Belakang... Kasus batu kandung kemih pada ;

Dewasa 5% (t.u pria) Anak-anak 2-3% Faktor resiko terjadinya kandung kemih : - Obstruksi inravesika - Neurogenik bladder - Infeksi saluran kemih - Adanya benda asing

Komposisi batu kandung kemih terdiri dari :

- batu sturvit (magnesium amonium fosfat) - amonium asam urat - Kalsium oksalat

Obstruktif

Gejala batu kandung KemihIritatif Keluhan : Disuria, nyeri suprapubik, hematuria

Metodologi... Vesikolitolapaksi : dipergunakan dlm menangani

batu kandung kemih selain operasi terbuka. Dapat dipergunakan bersamaan dengan tindakan TUR-P Kontra indikasi : kapasitas kandung kemih yang kecil, batu ukuran > 20mm, batu keras, batu kandung kemih pada anak, akses uretra yan tidak memungkinkan

Penyulit : 9-25%, cedera pada kandung kemih

Vesikolitotripsi

1) Elektrohidrolik (EHL), tidak dianjurkan pada

kasus batu besar dan keras. Penyulit : 8% kasus ruptur kandung kemih2) Ultrasound (gelombang suara), dapat

digunakan pada kasus batu besar, terhindar dari tindakan ulangan Penyulit : minimal

3) Laser ; yang digunakan Holmium YAG, hasilnya baik pada batu besar Penyulit : tidak ada 4) Pneumatik ;lebih efisien dibanding ultra sound dan EHL pada kasus batu besar dan keras Penyulit : tidak ada

Vesikolitotomi perkutan ; merupakan alternatif

terapi pada kasus batu anak-anak, batu besar atau batu mltipelKontraindikasi : riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi akif pada saluran kemih atau dinding abdomen Penyulit : tidak ada

Velikolitotomi terbuka ; diindikasikan pada batu

dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uretra, tidakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi ESWL : pilihan bagi penderita yang tidak

memungkinkan utk operasi. Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi membutuhkan tidakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus utk mengeluarkan batu

Pedoman pilihan terapi... Pedoman untuk batu ukuran < 20 mm

1) Litotripsi endoskopik 2) Operasi terbuka Pedoman untuk batu ukurn > 20 mm

1) Operasi terbuka 2) Litotripsi endoskopik Pedoman untuk batu buli-buli pada anak

1) Operasi terbuka 2) Litotripsi endoskopik

BATU URETRA

Latar Belakang... Batu uretra berasal dari batu kandung kemih

yang turun ke uretra Komposisi batu uretra tidak berbeda dengan batu

kandung kemih. 2/3 batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di uretra anterior Keluhan bervariasi dari tidak bergejala, disuria,

aliran mengecil atau retensi urin

Metodologi Operasi per endoskopik

Laser Holmium merupakan salah satu modalitas yang paling sering digunakan untuk menangani kasus batu uretra khususnya yang impacted diluar operasi terbuka. Angka bebas batu 100% Operasi terbuka Indikasi : kasus batu uretra impacted, striktur uretra, divertikel uretra, batu uretra di anterir/fossa navikularis. Angka bebas batu 100%

Pedoman pilihan terapi.. Batu uretra posterior

Push back lalu ditrapi seperti batu kandung kemih batu uretra anterior

1) lubrikasi anterior 2) push back, lalu diterapi seperti batu kandung kemih 3) Uretrotomi terbuka

Batu di fossa navikularis / meatus eksterna

Uretrotomi terbuka / meatotomi