MODEL BA PENERIMAAN L F S D K - D P D

B E R I T A A C A R A

NOMOR: /PL.01.6-BA/19/Prov/1/2019

T E N T A N G

HASIL P E N E R I M A A N LAPORAN P E N E R I M A A N SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E PADA P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas Komis i Pemilihan Umum Provinsi Bengkulu telah menerima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (4) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 24 tentang Dana Kampanye Pemilihan Umum sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 34 Tahun 2018.

Berdasarkan tanda terima, sampai dengan hari Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua ribu sembilan belas Pukul 13.30 WIB, dan sesuai Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 24 tentang Dana Kampanye Pemilihan Umum sebagaimana telah beberapa kal i diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 34 Tahun 2018, maka telah dilakukan pencermatan terhadap cakupan informasi dan format Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPD sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan disampaikan kepada: 1. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia sebanyak 1 (satu) rangkap; 2. Komisi Pemilihan Umum Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap; dan 3. Badan Pengawas Pemilu sebanyak 1 (satu) rangkap.

Bengkulu, 2 Januari 2019

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI B E N G K U L U

No. N A M A JABATAN TANDATANGAN

1. IRWAN SAPUTRA

2. E K O SUGIANTO

3. SITI BAROROH

4. DARLINSYAH

5. E M E X VERZONI

Ketua

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

\t \';'

MODEL T T PENERIMAAN LPSDK-DPD

TANDA T E R I M A LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2019

Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Pemilihan Umum Anggota DPD dari:

Nama Calon Anggota DPD

Daerah Pemilihan

Hari dan tanggal

Waktu

Tempat penerimaan

dengan rincian sebagai benikut:

Provinsi....M^\'

NO J E N I S DOKUMEN STATUS

DOKUMEN JUMLAH

DOKUMEN KETERANGAN

1 1 .

Formulir Model I PSDKI -DPD (untuk Laporan Penerimaan Dana Kampanye) (B Tidak Ada ) a-̂ M]

2. Formulir Model LPSDK2- DPD (untuk Daftar Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye)

Tidak Ada

3. Formulir Model LPSDK3- DPD (untuk Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab)

Tidak Ada

4. Surat pernyataan penyumbang pihak lain Perseorangan

Ada ( ^ ^ ^ ~ A d ^

5. Surat pernyataan penyumbang pihak lain Kelompok

Ada ( ^ ^ k j A ^

6. Surat pernyataan penyumbang pihak lain Badan Usaha Non Pemerintah

Ada ( f j d a k A d ^ - J -

7. Softcopy Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye

( A d a ) Tidak Ada

Diserahkan oU_

Jabatan 1 « ..,,

No. Telp

Tanda Tangan

Diterima oleh

Nama

Jabatan

No. Telp

Tanda Tangan

LAMPIRAN MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-DPD

HASIL PENCERMATAN LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E

PADA P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2019

I. PENERIMAAN LAPORAN

NAMA CALON HARI & TANGGAL WAKTU

I I . HASIL PENCERMATAN

NO. PENCERMATAN HASIL PENCERMATAN

KETERANGAN NO. PENCERMATAN LENGKAP TIDAK

LENGKAP SESUAI TIDAK

SESUAI

KETERANGAN

1 Periode LPSDK ^ M L \ 2 Saldo Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye

3 Kesesuian jumlah penyumbang dengan jumlah surat •

pernyataan penyumbang •

4 Salinan bukti transfer (jika ada sumbangan melalui

pemindahbukuan/transfer)

5 Urutan penerimaan sumbangan sesuai dengan tanggal diterima