BERITA_ACARA_PEMERIKSAAN.docx

BERITA ACARA PEMERIKSAANNomor : / BAP / ISS-AC // 20

------------- Pada hari ini .. tanggal . tahun dua ribu enam kami nama :

---------------------------------------------------------------------------------------- Jabatan.., berdasarkan Laporan kejadian . ., tanggal. , kami telah memeriksa seseorang yang kami kenal / tidak kenal bernama :

------------------------------------------------------------------------------------------ Alamat , Tempat / Tgl Lahir ..Pekerjaan .. atas pertanyaan pertanyaan pemeriksa memberikan jawaban sbb : --------------------------------------------------------------------------------------

Pertanyaan :Jawaban :

1.Apakah Sdr/idalam keadaan sehat hari ini ?1.Ya sehat2.Apakah Sdr/i sudah tahu saya panggil / periksa ?2.Sudah3.Apakah Sdr/i bersedia diperiksa dan bersedia memberikan keterangan yang sebenarnya ?3.Ya bersedia4.Coba jelaskan !4. -.....

5. ..56. ..67. ..7....

8. ..8. ..9. .9. ..10. .10.

------------------- Setelah selesai pemeriksaan . Berita acara ini dibacakan kembali atau dibaca sendiri oleh yang bersangkutan , ia tetap membenarkan keterangan dan jawabannya , maka untuk menguatkan kebenaran keterangan Sdr/i ... lalu membubuhkan tanda tangannya seperti dibawah ini ------------------------------------

Tanda tangan yang diperiksa

( . )

------------------ Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas di Jakarta oleh saya :

Tanda tangan yang memeriksa

( .. )

Contoh Surat PanggilanSURAT PANGGILAN I / II *)NOMOR : .......................1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NIP. : .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat/Gol. Ruang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untuk menghadap kepada :Nama : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NRP./NIP. : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada :Hari : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jam : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggarandisiplin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. **)2. Demikian untuk dilaksanakan.........................................................Atasan langsung/Ketua Tim Pemeriksa*)NamaTembusan : Pangkat/Corps/Nrp/Nip/Gol1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *) Coret yang tidak perlu**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.Peraturan Menteri PertahananNomor :Logo Kemhan/Mabes TNI/Angkatan,KopstukContoh Surat Perintah Untuk Melakukan PemeriksaanSURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Diperintahkan kepada :Nama : . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NRP/ NIP : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untuk melakukan pemeriksaaan terhadap :Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada :Hari : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jam : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karena yang bersangkutan disangka melanggar disiplin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . **)2. Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya.Tembusan :1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*) Coret yang tidak perlu**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.Peraturan Menteri PertahananNomor :Pejabat Pembina Kepegawaian,NamaPangkat/Corps/ /Nrp/Nip/GolLogo Kemhan,Mabes TNI danAngkatanContoh Berita Acara PemeriksaanRAHASIABERITA ACARA PEMERIKSAANPada hari ini . . . . . . tanggal . . . .. bulan . . . . . . . . tahun . . . . . .saya/TimPemeriksa*) :1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ______________NRP/NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ________________Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ________________Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. _______________Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. _______________2. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ____________NRP/NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ________________Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ________________Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ___ ____________Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . _______________3. dst.Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ................... telahmelakukan pemeriksaan terhadap : Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._______________NRP/NIP : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ________________Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..________________Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ____________Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..________________Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuanPasal ................ huruf .........Peraturan Menteri Pertahanan Nomor.................Tahun ............Peraturan Menteri PertahananNomor: Logo Kemhan/Mabes TNI/Angkatan21. Pertanyaan :_______________ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Jawaban :______________ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Pertanyaan :________________. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Jawaban :______________ . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. dst.Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.**Mengetahui :Atasan PemeriksaNamaPangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol*) Coret yang tidak perlu.**) Apabila pejabat yang berwenang menghukum menunjuk pejabat lain untuk memeriksa,maka harus membubuhkan tanda tangan sebagai persrtujuan hasil pemeriksaan.Yang diperiksa :Nama :NIP :Tanda tangan :Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*)1. Nama : ..............................NRP./NIP : ..............................Tanda tangan : ............................2. Nama : ..............................NRP./NIP : ..............................Tanda tangan : ............................dst. Contoh Laporan Kewenangan Penjatuhan Hukuman Disiplin................,.....................KepadaYth .....................................di......................................Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari.................. tanggal ................bulan .................. tahun ............saya/Tim Pemeriksa *)telah melakukan pemeriksaan terhadap :Nama :NRP./NIP :Pangkat :Jabatan :Satuan :Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukumandisiplin kepada PNS tersebut diatas merupakan kewenangan .....................................*).Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadapPNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukumandisiplin kepada PNS yang bersangkutan.Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Tembusan :1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*) Coret yang tidak perlu**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yangbersangkutan.Peraturan Menteri PertahananNomor :Yang melaporkan (Atasan Langsung),NamaPangkat/Corps/ /Nrp/Nip/GolContoh Pembentukan Tim PemeriksaPEMBENTUKAN TIM PEMERIKSANOMOR : ......................................1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr.............NIP.........pangkat .......................jabatan .................maka perlu dilakukanpemeriksaan.2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat,maka perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :a. Atasan langsungNama :NRP./NIP :Pangkat :Jabatan :Satuan :b. unsur pengawasan Nama :NRP./NIP :Pangkat :Jabatan :Satuan :c. unsur kepegawaian Nama :NRP./NIP :Pangkat :Jabatan :Satuan :Peraturan Menteri PertahananNomor :2d. pejabat lain yang ditunjuk Nama :NRP/NIP :Pangkat :Jabatan :Satuan :3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.Tembusan :1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*) Coret yang tidak perluYang melaporkan (Atasan Langsung),NamaPangkat/Corps/ /Nrp/Nip/GolContoh Keputusan Pembebasan Sementara Dari Tugas JabatannyaKEPUTUSAN .......................................................*)NOMOR .......................................DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,.....................................................................*)Membaca : 1. Laporan dari ...............tanggal ...................tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ...........NIP........................... pangkat/gol. ruang .......................tanggal ................................................ ;2. ................................................; Menimbang : bahwa untuk kelancaran pemeriksaan terhadap Sdr. .....................,atas dugaan pelanggaran disiplin terhadap Pasal ..................angka................... huruf ...................... yang ancaman hukumannyaberupa hukuman disiplin tingkat berat, perlu menetapkan keputusantentang Pembebasan Sementara dari Tugas Jabatannya;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 Sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. .......................................................................;4. .......................................................................;5. .......................................................................;6. .......................................................................;7. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PegawaiNegeri Sipil;Peraturan Menteri PertahananNomor :2MEMUTUSKAN Menetapkan :KESATU : Membebaskan sementara dari tugas jabatan Saudara :Nama :NRP/NIP :Pangka t :Jabatan :Satuan :Terhitung mulai tanggal ..........................sampai ditetapkannyakeputusan hukuman disiplin karena yang bersangkutan didugamelakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........angka ............. huruf ....................Peraturan Pemerintah No. 53Tahun 2010.KEDUA : Selama menjalani pembebasan sementara dari tugas jabatannyasebagaimana tersebut pada Diktum KESATU, kepadaSdr. ................ tersebut tetap diberikan hak-hak kepegawaiannyasesuai dengan peraturan perundang-undangan.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdiindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ......Pada tanggal : ....Atasan Langsung.........................................*)NamaPangkat/Corps/ /Nrp/Nip/GolTembusan :1.2.3.4. Pejabat yang dianggap perlu5. Yang bersangkutan*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.Diterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Contoh Keputusan Teguran TertulisKEPUTUSAN .............................................*)NOMOR : ........................................DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA.............................................................*)Membaca : 1. Laporan dari ..............tanggal . tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr......................,pangkat/gol.ruang..........................................NIP ..................... tanggal ............................................. ;1. .........................................................................;2. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. .telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal ..angka/ayat huruf ....Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;c. .............................................................................;d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlumenjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal denganpelanggaran disiplin yang dilakukannya;e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin TeguranTertulis;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil; 3. ...............................................................;Peraturan Menteri PertahananNomor :24. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PegawaiNegeri Sipil;MEMUTUSKAN Menetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada:Nama : NIP : .....Pangkat : ....Jabatan : ....Satuan : Karena yang bersangkutan pada tanggal .melakukanperbuatan yang melanggar ketentuan Pasal .ayat huruf Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di :Pada tanggal : ................................................*)NamaTembusan : Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip1. ..............................;2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN3. Pejabat lain yang dianggap perlu.*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukumContoh Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara TertulisRAHASIAKEPUTUSAN .............................................*)NOMOR: ........................................DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA.............................................................*)Membaca : 1. Laporan dari ..............tanggal . tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr......................,pangkat/gol.ruang..........................................NIP ..................... tanggal ............................................. ;2. .........................................................................;3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. .telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal ..angka/ayat huruf ....Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;c. .............................................................................;d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlumenjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal denganpelanggaran disiplin yang dilakukannya;e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin PernyataanTidak Puas Secara Tertulis;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil; 3. ...............................................................;Peraturan Menteri PertahananNomor :24. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PegawaiNegeri Sipil;MEMUTUSKAN Menetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak PuasSecara Tertulis kepada:Nama : NIP : .....Pangkat : ....Jabatan : ....Satuan : Karena yang bersangkutan pada tanggal .melakukanperbuatan yang melanggar ketentuan Pasal .ayat huruf Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di :Pada tanggal : ................................................*)NamaTembusan : Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip1. ..............................;2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN3. Pejabat lain yang dianggap perlu.*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukumContoh Keputusan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) TahunRAHASIAKEPUTUSAN .............................................*)NOMOR : ........................................DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA.............................................................*)Membaca : 1. Laporan dari ..............tanggal . tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr......................,pangkat/gol.ruang..........................................NIP ..................... tanggal ............................................. ;2. .........................................................................;3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. .telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal ..angka/ayat huruf ....Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;c. .............................................................................;d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlumenjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal denganpelanggaran disiplin yang dilakukannya;e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin PenundaanKenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil; LampiranPeraturan Menteri PertahananNomor :Logo Kemhan/Mabes TNI/Angkatan23. ...............................................................;4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PegawaiNegeri Sipil;MEMUTUSKAN Menetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan GajiBerkala Selama 1 (satu) Tahun kepada:Nama : NIP : .....Pangkat : ....Jabatan : ....Satuan : Karena yang bersangkutan pada tanggal .melakukanperbuatan yang melanggar ketentuan Pasal .ayat huruf Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan**)/Apabila tidakada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari ke limabelas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerimakeputusan ini. ***)KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . .pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .Diterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Menteri Pertahanan / Pejabatyang berwenang menghukumNamaPangkat/Gol/NRP/NIPTembusan : 1. Menteri Pertahanan2. Ka BKN3. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4. . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum**) apabila keputusan ditetapkan oleh Menyeri Pertahanan***) Apabila keputusan ditetapkan bukan oleh Menteri PertahananContoh Keputusan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) TahunRAHASIAKEPUTUSAN .............................................*)NOMOR ........................................DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA.............................................................*)Membaca : 1. Laporan dari ..............tanggal . tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr......................,pangkat/gol.ruang..........................................NIP ..................... tanggal ............................................. ;2. .........................................................................;3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh .................. NIP tanggal...........................................;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. .telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal ..angka huruf .... PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010;c. .............................................................................;f. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlumenjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal denganpelanggaran disiplin yang dilakukannya;g. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin PenundaanKenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; Lampiran Peraturan Menteri PertahananNomor :/Logo Kemhan/Mabes TNI/Angkatan22. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil; 3. ...............................................................;5. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PegawaiNegeri Sipil;MEMUTUSKAN Menetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan PangkatSelama 1 (satu) Tahun, kepada:Nama : NIP : .....Pangkat : ....Jabatan : ....Unit kerja : karena yang bersangkutan pada tanggal .telahmelakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal.angka huruf Peraturan Pemerintah Nomor 53Tahun 2010.KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan**)/Apabila tidakada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari ke limabelas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerimakeputusan ini. ***)KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di. . . . . . . . . . . . .pada tanggal . . . . . . . . . . . . .Menteri Pertahanan / Pejabat yangberwenang menghukumNamaPangkat/Gol/NRP/NIPTembusan : 1. Menteri Pertahanan2. Ka BKN3. . . . . . . . . . . . . . . . . .4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN5. Pejabat lain yang dianggap perlu*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum**) Apabila keputusan ditetapkan oleh Menteri Pertahanan***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Menteri Pertahanan Diterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) TahunRAHASIAKEPUTUSAN .............................................*)NOMOR ........................................DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAMENTERI PERTAHANAN,Membaca : 1. Laporan dari ..............tanggal . tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr......................,pangkat/gol.ruang..........................................NIP ..................... tanggal ............................................. ;2. .........................................................................;3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh .................. NIP,pangkat/golongan ruang ................ tanggal ..................... ;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. .telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal ..angka huruf .... PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010;c. .............................................................................;h. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlumenjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal denganpelanggaran disiplin yang dilakukannya;i. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin PenurunanPangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; Lampiran Peraturan Menteri PertahananNomor :22. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil; 3. ...............................................................;4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PegawaiNegeri Sipil;MEMUTUSKAN Menetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat SetingkatLebih Pangkat Selama 1 (satu) Tahun kepada:Nama : NIP : .....Pangkat : ....Jabatan : ....Satuan : karena yang bersangkutan pada tanggal .telahmelakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal.angka huruf Peraturan Pemerintah Nomor 53Tahun 2010.KEDUA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ..................tahun ..............pangkatSdr. ............................ diturunkan dari pangkat.......................golongan ruang ................menjadi pangkat............golongan ruang ..................... dan terhitung mulai tanggal 1bulan .................... tahun .............pangkatnya dikembalikan padapangkat semula.KETIGA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ......... tahun ..............sebagai akibatpenurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. .................. diturunkandari Rp. ..........................( ......................................) menjadiRp. ...........................( ..................................) dan terhitung mulaitanggal 1 bulan .................. tahun ................ gaji pokoknyadikembalikan pada gaji pokok semula.KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.3KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya. Tembusan : 1. Ka BKN2. . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . 4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN5. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum**) apabila keputusan ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Pejabat Pembina KepegawaianDiterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Ditetapkan di JakartaPada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menteri Pertahanan,. . . . . . . . . . . . . . . . . Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan PangkatSetingkat lebih Rendah Selama 1 (satu) TahunRAHASIAKEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAMENTERI PERTAHANAN,Membaca : 1. Laporan dari tanggal ....................... tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh ... NIP.pangkat . . ..;2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat .............tanggal ;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut di atas,Sdr. . tersebut telah melakukan perbuatan berupa . ..;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal . angka huruf ..PeraturanPemerintah Nomor 53Tahun 2010;c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukumandisiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yangdilakukannya;e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin PenurunanPangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubahdengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil;LampiranPeraturan Menteri PertahananNomor :3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;24. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan PemerintahNomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa PenurunanPangkat SetingkatLebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun, kepada :Nama : .....................................................................N I P : .......................................................................Pangkat : .......................................................................Jabatan : .......................................................................Unit Kerja : .......................................................................karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telahmelakukan perbuatan yang melanggar ketentuanPasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;KEDUA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . pangkatSdr. . . . . . . . . .. dituurunkan dari pangkat . . . . . .. . . . . . golonganruang . . . . .. . . . . menjadi pangkat . . . . . . . . .golongan ruang. . . . . .dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . .tahun . . . . .pangkatnyadikembalikan pada pangkat semula.KETIGA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . sebagai akibatpenurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. . . . . .. . . . . . .dit urunkandari Rp. . . . . . . . . .(. . . . . . . . . . . .) menjadi Rp. . . . . . . . .. . . .. . .. .(. . . . . . . .. . . . . ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . ..tahun. . . . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula.KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya.Ditetapkan di JakartaPada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menteri Pertahanan,. . . . . . . . . . . . . . . . . 3TembusanYth :1. Kepala Badan Kepegawaian Negara2. . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . 4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;5. Pejabat lain yang dianggap perlu;Diterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan PangkatSetingkat lebih Rendah Selama 3(tiga) TahunRAHASIAKEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAMENTERI PERTAHANAN,Membaca : 1. Laporan dari tanggal ....................... tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh ... NIP.pangkat . . ..;2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat .............tanggal ;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut di atas,Sdr. . tersebut telah melakukan perbuatan berupa . ..;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal . angka huruf ..PeraturanPemerintah Nomor 53Tahun 2010;c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukumandisiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yangdilakukannya;e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin PenurunanPangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubahdengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil;23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan PemerintahNomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa PenurunanPangkat SetingkatLebih Rendah Selama 3(tiga) Tahun, kepada :Nama : .....................................................................N I P : .......................................................................Pangkat : .......................................................................Jabatan : .......................................................................Unit Kerja : .......................................................................karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telahmelakukan perbuatan yang melanggar ketentuanPasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;KEDUA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . pangkatSdr. . . . . . . . . .. dituurunkan dari pangkat . . . . . .. . . . . . golonganruang . . . . .. . . . . menjadi pangkat . . . . . . . . .golongan ruang. . . . . .dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . .tahun . . . . .pangkatnyadikembalikan pada pangkat semula.KETIGA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . sebagai akibatpenurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. . . . . .. . . . . . .dit urunkandari Rp. . . . . . . . . .(. . . . . . . . . . . .) menjadi Rp. . . . . . . . .. . . .. . .. .(. . . . . . . .. . . . . ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . ..tahun. . . . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula.KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya.Ditetapkan di JakartaPada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menteri Pertahanan,. . . . . . . . . . . . . . . . . 3TembusanYth :1. Kepala Badan Kepegawaian Negara2. . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . 4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;5. Pejabat lain yang dianggap perlu;Diterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pemindahan Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih RendahRAHASIAKEPUTUSAN MENTERI PERTAHANANNOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAMENTERI PERTAHANAN,Membaca : 1. Laporan dari tanggal ....................... tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh ... NIP.pangkat . . ..;2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat .............tanggal ;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ...telah melakukan perbuatan berupa ............... ;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal . angka huruf ..PeraturanPemerintah Nomor 53Tahun 2010;c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukumandisiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yangdilakukannya;e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin PemindahanDalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah;LampiranPeraturan Menteri PertahananNomor :2Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubahdengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil;3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan PemerintahNomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemindahan Dalam RangkaPenurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah, kepada :Nama : .....................................................................N I P : .......................................................................Pangkat : ........................................................................Jabatan : .........................................................................Unit Kerja : .........................................................................karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telahmelakukan perbuatan yang melanggar ketentuanPasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;KEDUA : Pengangkatan dalam jabatan yang baru dalam rangka penurunanjabatan setingkat lebih rendah, ditetapkan dengan keputusantersendirisesuai dengan peraturan perundang-undangan.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinyaDitetapkan di JakartaPada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menteri Pertahanan,. . . . . . . . . . . . . . . . . 3TembusanYth :1. Kepala Badan Kepegawaian Negara2. . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . 4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;5. Pejabat lain yang dianggap perlu;Diterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatan RAHASIAKEPUTUSAN MENTERI PERTAHANANNOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAMENTERI PERTAHANAN,Membaca : 1. Laporan dari tanggal ....................... tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh ... NIP.pangkat . . ..;2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat .............tanggal ;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ...telah melakukan perbuatan berupa ............... ;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal . angka huruf ..PeraturanPemerintah Nomor 53Tahun 2010;c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukumandisiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yangdilakukannya;e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusantentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatan;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubahdengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil;Lampiran XIVPeraturan Menteri PertahananNomor :23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan PemerintahNomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pembebasan dari Jabatan . . .. .. . . . . . . . , kepada :Nama : .....................................................................N I P : .......................................................................Jabatan : . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. .. .. .. . . . . .. .Pangkat : ........................................................................Unit Kerja : .........................................................................karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telahmelakukan perbuatan yang melanggar ketentuanPasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya TembusanYth :1. Kepala Badan Kepegawaian Negara2. . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . 4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;5. Pejabat lain yang dianggap perlu;Ditetapkan di JakartaPada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menteri Pertahanan,. . . . . . . . . . . . . . . . . Diterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian DenganHormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai PNSRAHASIAKEPUTUSAN MENTERI PERTAHANANNOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAMENTERI PERTAHANAN, Membaca : 1. Laporan dari tanggal ....................... tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh ... NIP.pangkat . . ..;2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat .............tanggal ;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ...telah melakukan perbuatan berupa ............... ;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal . angka huruf ..PeraturanPemerintah Nomor 53Tahun 2010;c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukumandisiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yangdilakukannya;e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin PemberhentianDengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai PegawaiNegeri Sipil;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubahdengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;LampiranPeraturan Menteri PertahananNomor :22. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil;3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan PemerintahNomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian DenganHormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil,kepada :Nama : .....................................................................N I P : .......................................................................Pangkat : ........................................................................Jabatan : .........................................................................Unit Kerja : .........................................................................karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telahmelakukan perbuatan yang melanggar ketentuanPasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dalam Diktum KESATU,diberikan hak-hak Kepegawaian sesuai dengan peraturan perundangundangan.KETIGA : Apabila tidak ada banding administratif, maka Keputusan ini mulaiberlaku padahari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai NegeriSipil yang bersangkutan menerima keputusan ini.3KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya TembusanYth :1. Kepala Badan Kepegawaian Negara2. . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . 4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;5. Pejabat lain yang dianggap perlu;Ditetapkan di JakartaPada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menteri Pertahanan,. . . . . . . . . . . . . . . . . Diterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Tidak Dengan Hormat sebagai PNSRAHASIAKEPUTUSAN MENTERI PERTAHANANNOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAMENTERI PERTAHANAN,Membaca : 1. Laporan dari tanggal ....................... tentangpelanggaran disiplin yang dilakukan oleh ... NIP.pangkat . . ..;2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat .............tanggal ;Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ...telah melakukan perbuatan berupa ............... ;b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadapketentuan Pasal . angka huruf ..PeraturanPemerintah Nomor 53Tahun 2010;c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukumandisiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yangdilakukannya;e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkanKeputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin PemberhentianTidak Dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil;LampiranPeraturan Menteri PertahananNomor :Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubahdengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;22. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil;3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan PemerintahNomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Tidak DenganHormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada :Nama : .....................................................................N I P : .......................................................................Pangkat : ........................................................................Jabatan : .........................................................................Unit Kerja : .........................................................................karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telahmelakukan perbuatan yang melanggar ketentuanPasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;KEDUA : Apabila tidak ada banding administratif, maka Keputusan ini mulaiberlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal PegawaiNegeri Sipil yang bersangkutan menerima Keputusan ini.KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya.Ditetapkan di JakartaPada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menteri Pertahanan,. . . . . . . . . . . . . . . . . 3TembusanYth :1. Kepala Badan kepegawaian Negara2. . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . .4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN 5. Pejabat lain yang dianggap perlu; Diterima tanggal ................Nama ..................................NIP. ...................................Contoh Surat PanggilanUntuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin KOPSTUK SURAT KA SATKERNomor : R/Klasifikasi : RahasiaLampiran :Hal : Panggilan untuk menerimakeputusan hukuman disiplinDengan ini diminta kehadiran Saudara, untuk menghadap kepada :Nama : .....................................................................NRP/NIP : .......................................................................Pangkat : ........................................................................Jabatan : .........................................................................padaHari : .....................................................................Tanggal : .......................................................................Jam : ........................................................................Tempat : .........................................................................Untuk menerima Keputusan . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . .tanggal . . . . . . . .tentangpenjatuhan hukuman disiplin . . . . . . . . . . . . . . . .Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.TembusanYth :1. . . .. . . . . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . .LampiranPeraturan Menteri PertahananNomor :Kepada Yth. . . . . . . . . . .di. . . . . . . . .Pejabat yang berwenang / Ka satkerNamaPangkat/gol/NRP/NIP2. Pejabat lain yang dianggap perlu;Contoh Keputusan Atas Keberatan Penjatuhan Hukuman disiplinKEPUTUSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . *)NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*)Membaca : 1. Surat keberatan yang diajukan Sdr. NIP...................pangkat ..jabatan . . . .. . . . .. tanggal . . . . . . .. . . . . ;2. Surat tanggapan Sdr.. . . . . . . . NIP................... pangkat ..jabatan . . . .. . . . .. tanggal . . . . . . .. . sebagai pejabat yangberwenang menghukum;Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan Nomor.tanggal.Sdr. ... NIP................... pangkat ..jabatan . .. .. . . . .. tanggal . . . . . . telah telah dijatuhi hukuman disiplinberupa ...............;b. bahwa setelah menimbang dan mempelajari dengan seksamakeberatan yang diajukan oleh Sdr. ...NIP................... pangkat ..jabatan . . . .. . . . .. tanggal .. . . dan tanggapan dari tanggal . . . . . dapatdiambil kesimpulan bahwa penjatuhan hukuman disiplin kepadaSdr. ..sudah sesuai/tidak sesuai**) dengan perbuatanyang bersangkutan dan peraturan perundang-undangan.c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a, huruf b, huruf c, perlu menetapkan Keputusanmemperkuat/memperingan/memperberat/membatalkan**)Hukuman DisiplinSdr;LampiranPeraturan Menteri PertahananNomor :Logo Kemhan/Mabes TNI/Angkatandankopstuk Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubahdengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil;23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan PemerintahNomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Memperkuat/memperingan/memperberat/membatalkan**) hukumandisiplin yang dijatuhkan kepda Sdr. ... NIP...................pangkat .. jabatan . . . .. . . . .. unit kerja berupa.. sesuai dengan Keputusan Nomor ..tanggal . . . . ., menjadi hukuamn disiplin..***)KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya.Ditetapkan di : . .Pada tanggal : . . .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .*)NAMA. . .. . . . . .. . . . . .. . . . . NIP. . . .. .. .. . . .. .. TembusanYth :1. . . .. . . . . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . .2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;3. Pejabat lain yang dianggap perlu;*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan atas keberatan.**) Coret yang tidak perlu***) Diisi dalam hal memperingan atau memperberat hukuman disiplin.Contoh Surat Pemberitahuan Keputusan Batal demi HukumNomor : ..Perihal : Pemberitahuan Keputusan Batal Demi HukumKepadaYth. ..di1. Dengan ini diberitahukan bahwa surat keberatan atas Keputusan Nomor..tentang hukuman disiplin berupa yang saudara ajukan padatanggaldan diterima oleh atasan pejabat yang berwenangmenghukum pada tanggal.., telah lebih 21 (dua puluh satu) hari kerja,tetapi atasan pejabat yang berwenang menghukum tidak mengambil keputusan.2. Bahwa berdasarkan Pasal 37 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun2010, maka Keputusan Nomor tentang Keputusan Hukuman Disiplinberupa..batal demi hukum.3. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.. . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .*)NAMA. . .. . . . . .. . . . . .. . . . . NIP. . . .. .. .. . . .. .. TembusanYth :1. PPK/Pimpinan Instansi;2. Atasan Pejabat yang berwenang menghukum;3. Pejabat yang berwenang menghukum;4. Pejabat lain yang dianggap perlu.Lampiran XIXPeraturan Menteri PertahananNomor :*) Tulislah nama pejabat dari pejabat yangmenyampaikan pemberitahuan.Contoh Permohonan Izin Untuk Dapat Masuk Kerja dan Melaksanakan Tugas Selama Dalam Proses BandingAdministratif . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .1. Dasar :a. Keputusan Menteri Pertahanan Nomor : . . . . . . tanggal . . . . . tentangPemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas PermintaanSendiri/Pemberhentian Tidak dengan Hormat sebagai PNS atasnama . . . . . . . . .b. Surat . . . . . . tanggal . . . . . . . tentang pengajuan banding administratifatas Keputusan Menhan Nomor : KEP/ . . . . . . . .2. Bahwa atas Keputusan tersbut nomor 1.a., saya telah mengajukan bandingadministratif tanggal . . . . . .(fotokopi terlampir).3. Bahwa sambil menunggu keputusan Badan Pertimbangan Kepegawaian,dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk dapat masuk kerja danmelaksanakan tugas di lingkungan . . . . . . . . . . . . . 4. Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan atas perkenannya diucapkanterima kasih.Tembusan Yth :1. . . . . . . . . .Lampiran Peraturan Menteri PertahananNomor :KepadaYth. Menteri Pertahanan diJakartaPemohonNamaNIP. . . . . . . .2. . . . . . . . . .3. . . . . . . . . .Contoh Keputusan Dapat/Tidak Dapat Melaksanakan Tugas Bagi PNS yang Mengajukan Banding Administratif ke BAPEKKEPUTUSAN MENTERI PERTAHANANNOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAMENTERI PERTAHANAN,Membaca : 1. Surat permohonan untuk dapat tetap melaksanakan tugas yangdiajukan oleh Sdr. NIP................... pangkat ..jabatan . . . .. . . . .. tanggal . . . . . . .. . . . . ;2. .......................................................................... .....;Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan Nomor.tanggal.Sdr. . NIP................... pangkat ..jabatan ..telah telah dijatuhi hukuman disiplin berupa .....;b. bahwa atas keputusan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,Sdr. .. telah mengajukan banding administratif ke BadanPertimbangan Kepegawaian;c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a, huruf b, huruf c, perlu menetapkan Keputusan tentangDapat/Tidak Dapat**) melaksanakan Tugas Selama mengajukanBanding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian;Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubahdengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;Lampiran XXIPeraturan Menteri PertahananNomor :2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang DisiplinPegawai Negeri Sipil;23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan PemerintahNomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Kepada Sdr. ... NIP................... Dapat/Tidak Dapat**)melaksanakan Tugas Selama mengajukan Banding administratif keBadan Pertimbangan Kepegawaian;KEDUA : Selama yang bersangkutan melaksanakan tugas gajinya tetapdibayarkan;KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untukdilaksanakan sebagaimana mestinya.Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menteri Pertahanan,. . . . . . . . . . . . . . TembusanYth :1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Pejabat lain yang dianggap perlu;*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan.**) Coret yang tidak perluContoh Kartu Hukuman Disiplin PNSRAHASIAKARTU HUKUMAN DSISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPILNama : ..................................N I P : ..................................NO.JENIS HUKUMAN DSISIPLINYANG DIJATUHKANKEPUTUSAN KETERANGANPEJABAT NOMOR TANGGAL1 2 3 4 5 6Lampiran XXIIPeraturan Menteri PertahananNomor :

Documents

BERITA_ACARA_PEMERIKSAAN.docx