BilinBilinçç BozukluBozukluğğu Olan u Olan Hastaya TanHastaya Tanıısal Yaklasal Yaklaşışımm

DoDoçç. Dr. Sibel . Dr. Sibel ErtanErtan

BilinBilinçç kikişşinin kendinden ve inin kendinden ve etrafetrafıından haberdar olma halidirndan haberdar olma halidir

BilinBilinçç

UyanUyanııklklıık Bilink Bilinçç iiççerieriğğii

BilinBilinçç DDüüzeyi Dezeyi Değğiişşiklikleriiklikleritam uyantam uyanııklklıık tam yank tam yanııtstsıızlzlıık k

Letarji veya Letarji veya somnolanssomnolansZayZayııf bir uyaran ile kolaylf bir uyaran ile kolaylııkla uyandkla uyandıırrıılabilen uyku halilabilen uyku hali

StuporStuporSSüürekli ve rekli ve şşiddetli diddetli dışış uyaranla kesilebilen uyanuyaranla kesilebilen uyanııklklığıığın n

hihiççbir zaman tam olmadbir zaman tam olmadığıığı uyku haliuyku hali

KomaKomaHerhangi bir amaca yHerhangi bir amaca yöönelik yannelik yanııt olut oluşşturmak turmak üüzere zere uyanduyandıırrıılamayan glamayan göözlerin kapalzlerin kapalıı olduolduğğu durumu durum

Koma ile karKoma ile karışışabilen durumlarabilen durumlar

VejetatifVejetatif durumdurumKognitifKognitif nnöörolojik fonksiyonlarrolojik fonksiyonlarıın veya farkn veya farkıında nda olma halinin korunamadolma halinin korunamadığıığı, uyku, uyku--uyanuyanııklklıık k siklususiklusu ve ve vejetatifvejetatif fonksiyonlarfonksiyonlarıın korundun korunduğğu durumu durum

İİççe e kitlenmekitlenme ((““lockedlocked inin””))TetraplejiTetrapleji ve alt ve alt kraniyalkraniyal sinir etkilenmesi nedeni ile sinir etkilenmesi nedeni ile ddışış ddüünya ile iletinya ile iletişşim engellenmiim engellenmişştirtir

AbuliAbuliSpontanSpontan konukonuşşma ve hareketin olmadma ve hareketin olmadığıığı aağığır r apatiapati

PsikojenPsikojen yanyanııtstsıızlzlııkk

DeliryumDeliryum öönceden mevcut nceden mevcut demansiyeldemansiyelbir sendromdan babir sendromdan bağığımsmsıız olarak akut z olarak akut veya veya subakutsubakut geligelişşen , en , fluktuasyonlufluktuasyonluseyreden, bilinseyreden, bilinçç bulanbulanııklklığıığına ena eşşlik lik

eden eden kognitifkognitif dedeğğiişşimdirimdir..

GlasgowGlasgow Koma SkalasKoma Skalasıı

GGööz az aççma ma SpontanSpontan 44SSöözlzlüü uyaruyarıı ile 3ile 3AAğğrrııllıı uyaruyarıı ile 2ile 2Yok Yok 11

Motor yanMotor yanııt St Söözlzlüü uyaruyarıılara uygun 6lara uygun 6AAğğrrıı lokalizasyonu var 5lokalizasyonu var 5Normal Normal fleksiyonfleksiyon 44Anormal Anormal fleksiyonfleksiyon 33EkstansiyonEkstansiyon 22Yok Yok 11

SSöözlzlüü yanyanııt t OriyenteOriyente 55DDüüzensiz konuzensiz konuşşma 4ma 4AnlamsAnlamsıız sz söözler 3zler 3AnlaAnlaşışılmaz sesler 2lmaz sesler 2Yok Yok 1 1

AnatomiAnatomi--FizyolojiFizyoloji

KomaKoma bilateralbilateral yaygyaygıın n hemisferhemisferdisfonksiyonudisfonksiyonu veya beyin sapveya beyin sapııretikretiküülerler aktive edici sistem aktive edici sistem veya her iki anatomik bveya her iki anatomik böölgenin lgenin etkilenmesinden etkilenmesinden kaynaklanabilir.kaynaklanabilir.

PrimerPrimer sensoriyelsensoriyel alanlar, alanlar, assosiatifassosiatif kortikalkortikal alanlar, alanlar, intraintra--ve ve interhemisferikinterhemisferik yollar ile yollar ile subkortikalsubkortikal ççekirdekler ekirdekler bilinbilinççiiççerieriğğindeninden sorumlu yapsorumlu yapıılardlardıır.r.

Bilincin KorunmasBilincin Korunmasıı

Anatomik yapAnatomik yapıılarlarıın n MetabolikMetaboliksasağğlam olmaslam olmasıı yeterlilikyeterlilik

EtyolojikEtyolojik SSıınnııflamaflama

Anatomik kAnatomik köökenli bilinkenli bilinççbozukluklarbozukluklarıı

(ABB)(ABB)

SupratentoriyelSupratentoriyel İİnfratentoriyelnfratentoriyela. a. LateralLateral/santral a. /santral a. İİntraaksiyelntraaksiyel

transtentoriyeltranstentoriyel beyin sapbeyin sapııherniasyonherniasyon lezyonlarlezyonlarıı

b. b. BihemisferikBihemisferik b. b. EkstraaksiyelEkstraaksiyelyapyapıısal ve/veya sal ve/veya lezyonlar lezyonlar herniasyonherniasyon

MetabolikMetabolik kköökenli bilinkenli bilinççbozukluklarbozukluklarıı(MBB)(MBB)

PrimerPrimer SekonderSekonder* * SerebralSerebral nnööronalronal * * SerebralSerebral anoksianoksi

hiperaktivitehiperaktivite * * İİskemiskemi* * İİntrakraniyalntrakraniyal * Hipoglisemi* Hipoglisemi

hipertansiyon * hipertansiyon * OsmolariteOsmolarite, , * * EnsefalitEnsefalit PH, PH, ııssıı, ,

elektrolit deelektrolit değğiişş..* * EndojenEndojen, ,

eksojeneksojentoksinlertoksinler

Akut/Akut/SubakutSubakut GeliGelişşen ve en ve ABBABB’’larlarıınanaYol AYol Aççanan BaBaşşllııca Nedenlerca Nedenler

SupratentoriyelSupratentoriyel•• İİntraserebralntraserebral hematomhematom•• SubSub--//epiduralepidural hematomhematom•• GeniGenişş, , fokalfokal enfarktenfarkt•• Dural/Dural/venvenöözz sinussinus

trombozutrombozu

İİnfratentoriyelnfratentoriyel•• Beyin sapBeyin sapıı infarktinfarkt, kanama, kanama•• Beyin sapBeyin sapıı demiyelinizasyonudemiyelinizasyonu•• SerebellarSerebellar infarktinfarkt, , hematomhematom, ,

kitlekitle•• PosteriorPosterior fossa fossa epiepi--//subduralsubdural

kanamalarkanamalarıı

HastanHastanıın n DeDeğğerlendirilmesierlendirilmesi

ReanimasyonReanimasyon prensipleri uygulanmalprensipleri uygulanmalııİİnspeksiyonnspeksiyonÖÖykyküüFizik ve nFizik ve nöörolojik muayenerolojik muayeneLaboratuar incelemeleri ve EKGLaboratuar incelemeleri ve EKGBeyin gBeyin göörrüüntntüülemeleme

Fizik Muayene BulgularFizik Muayene Bulgularıı

ArteryelArteryel kan baskan basııncncıı dedeğğiişşiklikleriiklikleriHipertansiyonHipertansiyonİİntraserebralntraserebral kanama, SAK, Kkanama, SAK, KİİBAS, BAS, hipertansifhipertansif ensefalopatiensefalopati……

HipotansiyonHipotansiyonKardiyak nedenler, alkolKardiyak nedenler, alkol--barbituratbarbiturat entoksentoks, , dissekandissekan aort aort anevrizmasanevrizmasıı, , massifmassif kanamalar, kanamalar, sepsissepsis, , bulbusbulbus hasarhasarıı ((presspressöörrmerkez)merkez)……

Kalp hKalp hıızzıı dedeğğiişşiklikleriiklikleriBradikardiBradikardi

KKİİBAS, MI, BAS, MI, miksmiksöödemdem, , hipotermihipotermi, , sepsissepsis, , ββ--blokerlerblokerler……TaTaşşikardiikardi

Hipoglisemi, Hipoglisemi, infeksiyoninfeksiyon, hipotansiyon, kardiyak sebepler, , hipotansiyon, kardiyak sebepler, antikolinerjiklerantikolinerjikler, , hipertiroidihipertiroidi……

Fizik Muayene BulgularFizik Muayene Bulgularıı

Beden Beden ııssııssıı dedeğğiişşiklikleriiklikleriHipertermiHipertermiİİnfeksiyonnfeksiyon, , antikolinerjikantikolinerjik intoksikasyonuintoksikasyonu, , tirotoksikoztirotoksikoz……

HipotermiHipotermiHipotiroidiHipotiroidi, , hipopituitarizmhipopituitarizm, , barbituratlarbarbituratlar, , posteriorposteriorhipotalamikhipotalamik lezyonlarlezyonlar……

Deri bulgularDeri bulgularııİİkterkter –– KcKc hastalhastalığıığı SiyanozSiyanoz –– AkciAkciğğer hastaler hastalığıığıPembe renkPembe renk –– CO CO intokintok. . PetePeteşşii, , ekimozekimoz –– kanama kanama diyatezidiyatezi, , sepsissepsisBattleBattle signsign -- Travma Travma İğİğne izlerine izleri –– Madde kullanMadde kullanıımmııKuruKuru –– SSııcak cak ççarpmasarpmasıı IslakIslak –– Hipoglisemi, Hipoglisemi, infeksiyoninfeksiyon

atropin atropin intoksintoks..hiperosmolarhiperosmolar nonnon--ketotikketotikkomakoma

Solunum deSolunum değğiişşiklikleriiklikleri

A. A. ““CheyneCheyne--StokesStokes””solunumusolunumu

((KIBAS, KIBAS, serebralserebral inf.inf. SSerebraerebrallhipoksihipoksi, , hipertansifhipertansif ensefensef.).)

B. Santral B. Santral nnöörojenikrojenikhiperventilasyonhiperventilasyon

((MetMet. . asidoz/respasidoz/resp alkalozalkaloz, , psikpsik))

C. C. ApneikApneik solunumsolunum(hipoglisemi, (hipoglisemi, anoksianoksi, menenjit), menenjit)

D. D. ““ClusterCluster”” solunumusolunumu(yukar(yukarıı medullamedulla, alt , alt ponspons lezyonu)lezyonu)

E. E. AtaksikAtaksik solunumsolunum((bulbusbulbus lezyonu, lezyonu, sedatiflersedatifler))

NNöörolojik Muayenerolojik Muayene

BilinBilinçç ddüüzeyi zeyi –– SSöözlzlüü, a, ağğrrııllıı uyaranlara verilen uyaranlara verilen sesli ve motor yansesli ve motor yanııtlartlar

BilinBilinçç iiççerieriğği i –– OriyentasyonOriyentasyon, dikkat, bellek, , dikkat, bellek, soyut dsoyut düüşşüünce test edilirnce test edilir

Ense sertliEnse sertliğği mutlak aranmali mutlak aranmalııddıır !!!!r !!!!menenjit, SAK, menenjit, SAK, tonsillertonsiller herniasyonherniasyon

NNöörooftalmolojikrooftalmolojik muayenemuayene((pupillapupilla, , fundusfundus, g, gööz kapaz kapağığı, g, gööz kz küüresi hareketleri)resi hareketleri)

PupillaPupilla ççap, ap, şşekil ve ekil ve ışıışık yank yanııtlartlarıınnıın normal n normal olmasolmasıı beyin sapbeyin sapıınnıın bn büüttüünlnlüüğğüünnüü

korudukoruduğğunu gunu göösterirsterir

SpontanSpontan veya refleks hareketleri, solunumu veya refleks hareketleri, solunumu olmayan ancak reaktif olmayan ancak reaktif pupillalarpupillalarıı olan derin olan derin

komadaki bir hasta aksi ispatlanmadkomadaki bir hasta aksi ispatlanmadığıığıssüürece rece metabolikmetabolik komada kabul komada kabul

edilmelidir!!!edilmelidir!!!

NNöörooftalmolojikrooftalmolojik muayanemuayane

A. A. İİzokorikzokorik pupillalarpupillalarMiozisMiozis MidriazisMidriazis

a.a. Anatomik nedenler a. AnaAnatomik nedenler a. Anatomik nedenler tomik nedenler 1.Santral tip TTH* erken d1.Santral tip TTH* erken döönemi 1. TTH nemi 1. TTH mezensefalikmezensefalik ddöönemi nemi 2. Akut hidrosefali krizi 2. Akut hidrosefali krizi 2. 2. MezensefalikMezensefalik lezyonlarlezyonlar3. 3. PonsPons kanamaskanamasııb. b. MetabolikMetabolik nedenler b. nedenler b. MetabolikMetabolik nedenlernedenler

1.Morfin1.Morfin--eroin eroin intoksikasyonuintoksikasyonu 1. 1. AnoksiAnoksi--iskemiiskemi2. Baz2. Bazıı metabolikmetabolik ensefalopatilerensefalopatiler 2. 2. AntikolinerjikAntikolinerjik intoksintoks..

B. B. AnizokorikAnizokorik pupillalarpupillalarUnilateralUnilateral miozismiozis ((HornerHorner sendromu) sendromu) UnilateralUnilateral midriazismidriazis1. 1. İİpsilateralpsilateral genigenişş hemisferikhemisferik lezyon, 1. lezyon, 1. LateralLateral ((unkalunkal) TTH) TTH

diensefalikdiensefalik basbasıı 2. 2. UnilatUnilat. . mezensefalikmezensefalik lezyonlezyon2. 2. İİpsilateralpsilateral karotiskarotis arter arter disseksiyonudisseksiyonu 3. Epilepsi n3. Epilepsi nööbetibeti

4. 4. KavernKavernöözz sinsinüüs s trombozutrombozu

KonjugeKonjuge veya veya DiskonjugeDiskonjugespontanspontan ggööz kz küüresi resi deviasyonudeviasyonu

KonjugeKonjuge laterallateral ggööz z deviasyonudeviasyonuipsilateralipsilateral frontalfrontal ggööz alanz alanıındanndankontralateralkontralateral parapontinparapontinretikretiküülerler formasyona kadarformasyona kadaruzanan yollardaki bir lezyonuzanan yollardaki bir lezyon8. Alan veya inen liflerde hasar8. Alan veya inen liflerde hasar

ggöözler lezyon tarafzler lezyon tarafıına na deviyedeviyePPRF lezyonuPPRF lezyonu

ggöözler lezyonun karzler lezyonun karşışı taraftarafıına na deviyedeviyeDiskonjugeDiskonjuge laterallateral ggööz kz küüresi hareketiresi hareketi

Beyin sapBeyin sapıı, III. VI. , III. VI. KraniyalKraniyal sinirsinirveya MLF lezyonlarveya MLF lezyonlarıı

YYüüzen gzen gööz kz küüresi hareketleriresi hareketleriHorizontalHorizontal bakbakışış iiççin beyin sapin beyin sapıı sasağğlamlam

GGööz Kz Küüresi Hareketlerinin Lezyon resi Hareketlerinin Lezyon Lokalizasyonu ve Lokalizasyonu ve EtyolojikEtyolojik AAççııdan dan

AnlamAnlamıı

1. Y1. Yüüzen gzen gööz kz küüresi hareketleriresi hareketleri* * BilateralBilateral serebralserebral hemisferhemisfer lezyonlarlezyonlarıı/beyin sap/beyin sapıı sasağğlamlam* Hafif * Hafif metabolikmetabolik komakoma

2. Periyodik2. Periyodik--alternanalternan pingping--pongpong bakbakışış* * BilateralBilateral serebralserebral infarktlarinfarktlar* * SerebellarSerebellar--vermianvermian hemorajilerhemorajiler

3. 3. PrimerPrimer pozisyonda pozisyonda diskonjugediskonjuge okoküüler ler deviasyondeviasyon* Eski * Eski strabismusstrabismus* Beyin sap* Beyin sapıı yapyapıısal lezyonusal lezyonu

4. G4. Gööz kz küürelerinin relerinin laterallateral tonik tonik deviasyonudeviasyonu* * HemiplejiHemipleji ile ters yile ters yöönde: nde: İİpsilateralpsilateral hemisferikhemisferik (anatomik) lezyonlarda(anatomik) lezyonlarda* * HemiplejiHemipleji ile aynile aynıı yyöönde: nde: KontralateralKontralateral talamiktalamik veya veya ponspons lezyonulezyonu

5. G5. Gööz kz küürelerinin relerinin vertikalvertikal tonik tonik deviasyonlardeviasyonlarııAAşşaağığı yyöönelik Yukarnelik Yukarıı yyööneliknelik

Anatomik Anatomik MetabolikMetabolik Anatomik Anatomik MetabolikMetabolik**PonsPons lezyonu lezyonu **HepatikHepatik koma koma **MezensefalonMezensefalon **Global Global iskemiiskemi

**Hipoglisemi Hipoglisemi **PonsPons lezyonu lezyonu **Kardiyak Kardiyak arrestarrest

OkulosefalikOkulosefalik ve ve OkulovestibOkulovestibüülerlerYanYanııtlartlar

PPRF PPRF kortikalkortikal yollarla deyollarla değğil il vestibvestibüülerler yollar ile uyaryollar ile uyarııllıır!!!r!!!

OkulosefalikOkulosefalik manevra manevra -- PonsPons ((horizontalhorizontal) veya) veyamezensefalonmezensefalon ((vertikalvertikal) bak) bakışış merkezleri samerkezleri sağğlam ise, lam ise, ggöözler zler orbitadaorbitada rotasyon yapan barotasyon yapan başışın ters yn ters yöönnüüne hareket ne hareket etmelidirler. Getmelidirler. Göözlerin hareket etmemesi halinde zlerin hareket etmemesi halinde ponspons veya veya mezensefalonmezensefalon disfonksiyonudisfonksiyonu ddüüşşüünnüülmelidir. lmelidir. OkulovestibOkulovestibüülerler yanyanııt t -- KonjugeKonjuge bakbakışış ggüçüçssüüzlzlüüğğüü veya veya paralizisinin paralizisinin kortikalkortikal ((serebralserebral hemisferhemisfer) veya beyin sap) veya beyin sapıı((ponspons) hasar) hasarıına bana bağğllıı olup olmadolup olmadığıığınnıı ayayıırdrd ettirir. ettirir. Sadece Sadece hemisferhemisfer ile sile sıınnıırlrlıı bir patolojide bir patolojide okulovestibokulovestibüülerleryanyanııtlar detlar değğiişşmemelidir. memelidir.

Hareket MuayenesiHareket Muayenesi

PostPostüürr dedeğğiişşiklikleriiklikleriSpontanSpontan hareketlerhareketlerRefleks motor yanRefleks motor yanııtlartlar

DekortikasyonDekortikasyon postpostüürrüüDeserebrasyonDeserebrasyon postpostüürrüüÜçÜçllüü fleksfleksöörr yanyanııtt

İİstem dstem dışıışı hareketlerhareketler

LaboratuarLaboratuar

Kan testleriKan testleriTam kan sayTam kan sayıımmııGlukozGlukoz, elektrolitler, kalsiyum, BUN, , elektrolitler, kalsiyum, BUN, kreaTkreaTİİNNİİNNKaraciKaraciğğer fonksiyon testleri, serum amonyak der fonksiyon testleri, serum amonyak düüzeyizeyiKoagulasyonKoagulasyon testleritestleriArteryelArteryel kan gazlarkan gazlarııİİlalaçç/toksin taramas/toksin taramasııTiroidTiroid fonksiyon testleri* fonksiyon testleri* Magnezyum*Magnezyum*Serum Serum ozmolaritesiozmolaritesi**Kan kKan küültltüürrüü**

İİdrar testleridrar testleriTam idrar tahliliTam idrar tahliliİİlalaçç/toksin taramas/toksin taramasııİİdrar drar ozmolaritesiozmolaritesi**İİdrar kdrar küültltüürrüü**

GGöörrüüntntüülemelemeKraniyalKraniyal tomografi, tomografi, kraniyalkraniyal MRMRAkciAkciğğer er grafisigrafisi

EKGEKGLomberLomber ponksiyonponksiyon**EEGEEG

Nedeni bilinmeyen, akutNedeni bilinmeyen, akut--subakutsubakut geligelişşen en bilinbilinçç bozukluklarbozukluklarıında olasnda olasıı ilk ilk

tantanıılarlar

HipoglisemiHipoglisemiİİntoksikasyonlarntoksikasyonlarHepatikHepatik ensefalopatiensefalopati--hiperamonyakemihiperamonyakemiİİnfeksiyonlarnfeksiyonlarNonNon--konvulsifkonvulsif statusstatus epileptikusepileptikusViralViral ensefalitensefalit

İİlk Basamak Tedavilk Basamak Tedavi

Hava yolunu aHava yolunu aççmakmakYeterli sistemik dolaYeterli sistemik dolaşışımmıı sasağğlamak (IV lamak (IV kankanüüll))Mesaneye Mesaneye foleyfoley kateterkateter100 mg IV 100 mg IV TiyaminTiyamin50 50 cccc %50 Dekstroz IV%50 Dekstroz IVKKİİBAS tedavisiBAS tedavisi

HiperventilasyonHiperventilasyon, %20 , %20 MannitolMannitol, , furasemidfurasemid 20 mg IV, 20 mg IV, kitle lezyonlarkitle lezyonlarıında nda steroidlersteroidler, cerrahi , cerrahi dekompresyondekompresyon

Epileptik nEpileptik nööbet bet kontrolukontroluAsitAsit--baz dengesini dbaz dengesini düüzenlemezenlemeİİnfeksiyonnfeksiyon tedavisitedavisiİİntoksikasyonlardantoksikasyonlarda spesifik antidotlarspesifik antidotlarAjitasyon kontrolAjitasyon kontrolüüKorneayKorneayıı korumakoruma

BBİİLLİİNNCCİİ KAPALI HASTAYA YAKLAKAPALI HASTAYA YAKLAŞŞIMIM

Travma yok

Ense sertliği

Entübasyon, İntravenöz ifüzyon, Katater(üriner,NGT), Kan ve İdrar örneği

Öykü ve genel görünümTravma var

Görüntüleme BTNöroşirurji konsültasyonu

YokVar

Görüntüleme BTNormal

Lomber Ponk.

SAK veya Menenjit

Hemoraji

SAK? MR ,Anjiyo

Nöroşirurji kons.

Nörolojik muayene

AnormalNormal

Görüntüleme BT-MR

N ANL

SVH,SAK,YKL

Toksik,metabolik?

Ayrıntılı sistemik inceleme

1. Olgu1. Olgu

81 ya81 yaşışında, kadnda, kadıın hastan hastaAni baAni başşlayan, layan, hayathayatıındaki en ndaki en şşiddetliiddetli babaşş aağğrrııssıı, , konfkonfüüzyonzyonDilateDilate 3. ve 3. ve laterallateralventrikventriküüllerdellerde kankanTanTanıı: Sa: Sağğ PICA arter orijininde PICA arter orijininde rrüüptptüürere sakksakküülerler anevrizmaya anevrizmaya babağğllıı SAK ve IVKSAK ve IVKBT %95 vakada SAK tanBT %95 vakada SAK tanııssıında nda hassashassasBT (BT (--), klinik SAK ), klinik SAK

LP yapLP yapıılmallmalıı !!!!!!

2. Olgu2. Olgu

43 ya43 yaşışında erkek hasta, nda erkek hasta, ani baani başşlayan layan şşiddetli iddetli babaşşaağğrrııssıı, ajitasyon, ajitasyonKontrastsKontrastsıız z CTCT’’dedeinterpedinkinterpedinküülerlersisternadasisternada kankanT1 T1 sajitalsajital MRMR--prepontinprepontin, , premedpremedüüllerller sisternalardasisternalardasinyal sinyal TanTanıı: : PerimezensefalikPerimezensefaliknonanevrizmalnonanevrizmal SAKSAK

3. Olgu3. Olgu

63 ya63 yaşışında, kadnda, kadıın n hasta, akut sahasta, akut sağğhemiplejihemipleji, saatler , saatler iiççinde geliinde gelişşen en şşuur uur kaybkaybııSaSağğ MCA geniMCA genişş infarktinfarkt, , sol sol laterallateral ventrikventriküüll ve ve orta hat yaporta hat yapıılarlarıında nda itilme, itilme, transependimaltransependimalBOS akBOS akıımmıı, , unkalunkalherniasyonherniasyon

4. Olgu4. Olgu

43 ya43 yaşışında erkek hasta, nda erkek hasta, massifmassif gastrointestinalgastrointestinalkanama sonraskanama sonrasıı konfkonfüüzyonzyon, , bilateralbilateral R>L R>L üüst st ekstremiteekstremiteggüçüç kaybkaybıı, , bilateralbilateral patolojik patolojik refleksler, alt refleksler, alt ekstremitelerdeekstremitelerde hiperrefleksihiperrefleksiAksiyelAksiyel T1/T2 T1/T2 bilateralbilateral““watershedwatershed”” infarktlarinfarktlarGlobal Global hipoperfhipoperfüüzyonzyon

5. Olgu5. Olgu

63 ya63 yaşışında erkek nda erkek hasta, hasta, sedatifsedatif ilailaçç alalıımmıısonrassonrasıı belirginlebelirginleşşen en bilinbilinçç bulanbulanııklklığıığıSubakutSubakut parkinsonizmparkinsonizm, , ensefalopatiensefalopati, , ““flappingflapping””tremortremorKC enzimleri normalKC enzimleri normalKoagulopatiKoagulopati (+)(+)MR/ T1 bazal MR/ T1 bazal gangliyonlarda gangliyonlarda intensiteintensite artartışıışı