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INTRODUCCIÓN

La biopsia hepática es el procedimiento quepermite la obtención de un fragmento cilíndricohepático para su estudio histológico. A pesar deldesarrollo de las técnicas de imagen no invasivas ypruebas de laboratorio, se mantiene como un pro-cedimiento esencial en el estudio de muchasenfermedades hepáticas. No obstante se hanmodificado sus indicaciones. Debe ser realizadaúnicamente cuando el paciente obtenga un benefi-cio de la información obtenida y esta no pueda serobtenida por un método menos invasor. Sus indi-caciones más frecuentes son:

1. Estudio, estadiaje y respuesta al tratamientode hepatopatías difusas (vírica, enfermedad pordepósito, tóxicos,…).

2. Seguimiento del trasplante hepático.3. Valoración de la afectación del hígado en

enfermedades sistémicas (sarcoidosis, fiebre deorigen desconocido, linfoma,…).

La biopsia hepática puede ser obtenida pordiferentes vías: laparotomía, laparoscopia percu-tánea, transvenosa. La laparoscopia estará princi-palmente indicada en la sospecha de afectacionesfocales, especialmente tumores y cuando seaimportante obtener datos macroscópicos tanto dela superficie del hígado como de otros órganosintraperitoneales. La vía transvenosa será espe-cialmente indicada en pacientes con trastornos dela coagulación, con hígados pequeños o que preci-se de la medida simultánea de presiones. La víapercutánea, a ciegas o guiada por ecografía, es laempleada con mayor frecuencia.

CONTRAINDICACIONES

Se consideran contraindicaciones absolutas lafalta de colaboración por parte del paciente, ladilatación marcada de las vías biliares y la colangi-tis bacteriana. Ciertas situaciones, como amiloido-sis, telangiectasia hemorrágica hereditaria, enfer-medades mieloproliferativas y estasis cardiaco,aumentan el riesgo. La presencia de ascitis abun-dante hace aconsejable realizar antes una para-

centesis evacuadora o utilizar otra vía como lapa-roscopia o transvenosa.

No hay unanimidad en los valores de los índicesde coagulación que deban ser considerados con-traindicación. Lo más generalizado es aceptar comolímite inferior una actividad de protrombina del 50%y un recuento plaquetario de 60.000. Pero hay quetener presente que la normalidad de estos paráme-tros no puede asegurar que el paciente no sangre.Otro factor a considerar es el funcionamiento de lasplaquetas. La ingesta de AAS y AINE en la semanaprevia debe contraindicar la biopsia. Ante trastornosseveros de la coagulación se aconseja otra vía, peroalternativamente pueden administrarse plasma,concentrados de plaquetas o taponamiento del tra-yecto de punción con partículas de gelatina y trom-bina inyectadas durante la retirada de la aguja.

TÉCNICA

Hay dos métodos de obtención de tejido hepáti-co: uno utiliza la aspiración para introducir y rete-ner el cilindro en la aguja (método por aspiración),la aguja de Menghini y variantes emplean este siste-ma. Con el otro se corta un fragmento y se mantie-ne en un receptáculo durante la extracción (métodopor escisión), es el mecanismo de la aguja deTrucut. A las agujas de corte se les reconoce unmayor rendimiento en los hígados fibróticos poruna menor fragmentación de la muestra (1). A latécnica de Menghini, con más breve periodo intra-hepático, se le atribuye una menor tasa de compli-caciones que a la aguja de Tru-cut (2), aunque variosestudios no demuestran esta diferencia (1,3).

Siempre debe realizarse una ecografía antes deuna biopsia. Una de las razones es detectar varia-ciones anatómicas y lesiones focales. La guía eco-gráfica será especialmente útil en pacientes obe-sos, enfisematosos o con hígados pequeños y esinexcusable cuando existen lesiones focales. Seasume que la seguridad de la biopsia guiada porUS es mayor, pero han sido publicados pocos estu-dios comparando biopsias a ciegas frente a controlUS en ausencia de masas. Este aspecto es aborda-do por Lindor y cols. (4) en un estudio prospectivo

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Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

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randomizado con 836 pacientes biopsiados. Elcontrol US se acompañó de una menor tasa dehospitalización (0,5 frente 2,2%), menor porcenta-je de dolor que precisara tratamiento (37 vs 50%) yuna tendencia a la reducción de la hemorragia ehipotensión (2,1 vs 4,3%). Las razones de estamenor tasa de complicaciones no es fácil de com-prender. La visualización directa, evitando grandesvasos cercanos al hilio, la vesícula, pulmón, colono riñón puede explicar la mayor seguridad del con-trol US, pero no justifica la diferencia en el porcen-taje de dolor que precisa tratamiento.

La vía de entrada más frecuente es la intercos-tal derecha. El control ecográfico permite selec-cionar el punto de entrada, subcostal o intercostal,en el lóbulo hepático derecho o izquierdo, siempreque haya al menos 5 cm de parénquima, no sevean vasos gruesos, ni conductos biliares y la vesí-cula biliar no esté interpuesta (5).

COMPLICACIONES

La biopsia hepática es una técnica segura. Lamortalidad de grandes series está en torno al0,01% (0,1-0,009%) y la tasa de complicaciónmayor entre 0,2 y 1,6% (6). La frecuencia decomplicaciones aumenta con el número de pasesy disminuye con la experiencia del explorador(3,7,8). Aproximadamente de 1 a 3% (9) de lossujetos requieren hospitalización, principalmentepor dolor o hipotensión arterial. El 60% de lascomplicaciones ocurren en las 2 primeras horas yel 96% en las primeras 24 horas (2,10).

Complicaciones menores incluyen dolor leve yautolimitado e hipotensión transitoria por reac-ción vagal. Aproximadamente un 30% tienendolor en el hipocondrio u hombro derecho, perosolo 1-3% precisan analgesia. Si es importante oprolongado debe alertar sobre una complicaciónmás seria.

La complicación más importante es la hemorra-gia intraperitoneal (0,16-1,7%) consecuencia de lalaceración de la cápsula o resultado del daño de lasvénulas portales o de las ramas intrahepáticas de laarteria hepática. Principalmente sucede en las 2horas siguientes a la biopsia, pero también se hacomunicado más tardío. El riesgo aumenta con laedad, la presencia de lesión maligna y el número depases (3). Si se sospecha sangrado se realizará unamonitorización hemodinámica, hematimétrica yecográfica. Si el paciente se mantiene inestablehemodinámicamente se considerará la laparotomíao angiografía terapéutica.

La frecuencia de sangrado es mayor en pacien-tes con riesgo aumentado de sangrado previo a labiopsia (11):

1. Lesiones malignas.2. Cirrosis hepática con disfunción hepatocelu-

lar.3. Fallo hepático agudo.4. Insuficiencia renal con o sin hemodiálisis.5. Coagulopatías hereditarias (hemofilia, enfer-

medad de von Willebrand).6. Sida (principalmente en relación con infec-

ciones oportunistas).7. Enfermedades hematológicas como leuce-

mia o linfomas.8. Administración de heparina en el día de la

biopsia.9. Tratamiento analgésico con metamizol o

corticoides. Pequeños hematomas intrahepáticos se descri-

ben en el 4-23% (12,11,13,14) de los pacientesen el día siguiente de la biopsia, generalmenteasintomático. Cuando son grandes pueden causarfiebre, aumento de las transaminasas, caída delhematocrito y dolor en HD. Es raro que dé lugar auna hemorragia intraperitoneal pero debe hacerseun seguimiento.

La menos común de las complicaciones hemo-rrágicas es la hemobilia (0,05%). Se desarrollanentre 1 y 21 días después de la biopsia, dandolugar a dolor cólico, ictericia y melenas.

Otras complicaciones son: fístula arterioveno-sa, peritonitis biliar, punción de órganos comopulmón, riñón o colon y bacteriemias transitorias.

La mayoría de las complicaciones se presentandentro de las primeras horas tras la biopsia, por loque muchos centros realizan la biopsia como téc-nica ambulatoria. Cada caso debe ser individuali-zado, con compresión y aceptación de la situaciónpor parte del paciente. La Asociación Americanade Gastroenterología recomienda (15):

1. El paciente debe vivir a menos de 30 min deviaje del hospital y con facilidad para el desplaza-miento.

2. Debe estar acompañado durante la primeranoche tras la biopsia por un adulto responsable.

3. No debe presentar enfermedades hepáticaso sistémicas graves.

4. Se realizará una vigilancia monitorizada enlas 6 horas inmediatas tras la biopsia.

5. Se procederá a la hospitalización del pacien-te si existen síntomas o signos de complicación enel periodo inmediato post-biopsia.

MICROBIOPSIA HEPÁTICA

La realización de biopsia con aguja gruesasobre las lesiones focales hepáticas está asociada auna mayor tasa de complicaciones, especialmentehemorragia (3,16). Para el estudio de estas lesio-

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nes se ha prodigado la punción con agujas finas(diámetro externo ≤ 9 mm). Con estas agujas,mediante aspiración, se obtiene material paraestudio citológico. En el hígado la punción aspira-ción con aguja fina tiene una precisión diagnósticaglobal del 81-94% (17). Hay unanimidad en reco-nocerle un alto valor predictivo positivo (en lamayoría de los estudios del 100%), pero tienemenor capacidad para discriminar las citologíasverdaderas negativas. Estos falsos resultados sedan especialmente en el grupo de tumores hepáti-cos primitivos bien diferenciados, generalmentede pequeño tamaño.

La utilización de agujas de corte de fino cali-bre permite obtener muestras para estudio histo-lógico, minimizando los riesgos de la biopsia degrueso calibre. Se ha planteado su utilizacióncomo alternativa o complemento al estudio cito-lógico en el estudio de las lesiones focales. Lasventajas de la biopsia incluyen la mayor familiari-dad con la preparación histología por parte dealgunos patólogos, la preservación de la arqui-tectura especialmente importante para tipificaralgunos tumores y la posibilidad de realizar técni-cas de histoquímica e inmunohistoquímica. En lamayoría de los estudios que analizan el rendi-miento de ambas técnicas, la sensibilidad en eldiagnóstico de malignidad de la citología (80-88%) es superior a la histología (61-84%), mejo-rándose el resultado con la combinación deambas (90-98%) (18-20). Pero la histología per-mite una mejor tipificación de la naturaleza de lalesión (21).

De realizarse una sola técnica (citología omicrohistología), si lo que se precisa es estable-cer o descartar malignidad, resulta más rentablerealizar una citología. Si es necesario una tipifi-cación de la lesión (p. ej. hígado mestastásico deprimario desconocido, sospecha de tumor benig-no) puede resultar más beneficiosa la realizaciónde una microhistología. Hay autores que defien-den, en cualquier caso, la utilización de agujasfinas de corte que en un solo pase permitenobtener muestras para citología e histología.

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CORRESPONDENCIA:Paloma RendónServicio de Aparato DigestivoHospital Universitario Puerta del MarAvda. Ana de Viya, 2111009 Cádiz