BİRİNCİ BASAMAKTA AKUT PİYELONEFRİT

BİRİNCİ BASAMAKTA

AKUT PİYELONEFRİT

Doç. Dr. Mehmet BAŞTEMİRÖzel Sani Konukoğlu HastanesiGaziantep

İYE EPİDEMİYOLOJİSİ İYE kadınlarda daha sık görülür

(Genç gebe olmayan kadınların %1-2)

Kadınların %40 ında yaşam süreleri içerisinde semptomatik İYE görülür.

Erkeklerde prevalans % 0.04. İleri yaşta İYE

(erkeklerde %10 & kadınlarda %20)

POTANSİYEL KOMPLİKSASYON ETKENLERİ

Yapısal Anomali Fonksiyonel bozukluk /Sistemik Hastalık

Tüm obstruktif üropatiler Diabetes Mellitus

Vezikoüreteral reflü Gebelik

Nörojenik mesane Yaşlılık

Üriner Sistem Taş hastalığı İmmün supresif ilaç kullanımı

Kateterizasyon veya TAK yapan hasta

Erkek cinsiyet

Üriner diversiyon Kemo radyoterapi alan hastalar

TANIMLAR Rekürren:

Üriner enfeksiyonun başarılı tedavisinden sonra yeniden aynı patojen ile gelişen enfeksiyon

Genellikle iki enfeksiyon arası süre iki haftadan kısadır Re-enfeksiyon (Relaps):

Geçirilmiş enfeksiyon sonrasında dışardan gelen yeni bakteriyel patojen

Bakteriyel persistans (devamlılık): Oluşan rekürrenslere neden olan üriner sisteme

yerleşmiş patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlar

PİYELONEFRİT: KLİNİK TEŞHİS Ateş Yan ağrısı Bulantı/kusma KVA hassasiyeti Sistit semptomları +/- Sepsis/şok

PİYELONEFRİT Böbrek yapılarının

Inflamasyonudur: renal pelvisrenal tübüllerİnterstisyel doku

Etken çoğu zaman E.coli

7

AKUT PİYELONEFRİTAKUT PİYELONEFRİT

Asendan piyelonefritte altta yatan nedenler :Vezikoüretral ve intrarenal reflü

Kronik obstruktif idrar yolu hastalıkları

8

AKUT PİYELONEFRİTAKUT PİYELONEFRİT

KOMPLİKASYONLAR:

PAPİLLER NEKROZ PİYONEFROZ PERİNEFRİK ABSE PÜRÜLAN PARANEFRİT ÜROSEPSİS

9

AKUT PİYELONEFRİTAKUT PİYELONEFRİT PAPİLLERNEKROZ VE İNFARKT

KLİNİK AKUT PİYELONEFRİT OLGULARINDA GÖRÜNTÜLEME ENDİKASYONLARI Olası üreteral obstrüksiyon (taş, üreteral darlık,

tümor) Taş öyküsü, özellikle enfeksiyon taşları Papiller nekroz (ör: orak hücreli anemi, DM, aşırı

analjezik kullanımı) Obstrüksiyon riskini arttıran genitoüriner cerrahi

öyküsü 48 -72 saat içinde antibiyotik tedavisine yetersiz

yanıt Nörojenik mesane Nadir görülen patojenler ile enfeksiyon (Tüberküloz,

mantar vs)

İYE SINIFLAMA – EAU 2010 KILAVUZLARIKategori Tanım Klinik özellikler Laboratuar1 Kadınlarda akut non-komplike İYE; kadınlarda akut

non-komplike sistitDizüri, ani idrara çıkma, suprapubik ağrı, mevcut ataktan 4 hafta öncesine kadar herhangi bir üriner semptom yok

≥10 lökosit/mm3

≥103 cfu/ml*

2 Akut non-komplike pyelonefrit Ateş, terleme, böğür ağrısı; diğer tanılar ekarte edildi; ürolojik anomaliye ait öykü veya klinik (ultrasonografi vs.) kanıt yok

≥10 lökosit/mm3

≥104 cfu/ml*

3 Komplike İYE Kategori 1 ve 2 semptomlarının herhangi birinin kombinasyonu; bir veya daha fazla komplike üriner enfeksiyon ile ilintili etken

≥10 lökosit/mm3

≥105 cfu/ml*:♀ ≥104 cfu/ml*:♂ veya ♀ kateter ile alınan örnek

4 Asemptomatik bakteriüri Üriner semptom yok ≥10 lökosit/mm3

≥105 cfu/ml*: iki ardışık orta akım idrar kültüründe≥24 saat ara

5 Rekürren İYE Son 12 ayda kültür ile kantılanmış en az 3 enfeksiyon atağı:

≤103 cfu/ml*

İYE SINIFLAMA – EAU 2010 KILAVUZLARIKategori Tanım Klinik özellikler Laboratuar

1 Kadınlarda akut non-komplike İYE; kadınlarda akut non-komplike sistit

Dizüri, ani idrara çıkma, suprapubik ağrı, mevcut ataktan 4 hafta öncesine kadar herhangi bir üriner semptom yok

≥10 lökosit/mm3

≥103 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3

≥104 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3





≤103 cfu/ml*

İYE SINIFLAMA – EAU 2010 KILAVUZLARIKategori Tanım Klinik özellikler Laboratuar1 Kadınlarda akut non-komplike İYE; kadınlarda akut non-

komplike sistitDizüri, ani idrara çıkma, suprapubik ağrı, mevcut ataktan 4 hafta öncesine kadar herhangi bir üriner semptom yok

≥10 lökosit/mm3

≥103 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3

≥104 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3





≤103 cfu/ml*



≥10 lökosit/mm3

≥103 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3

≥104 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3





≤103 cfu/ml*



≥10 lökosit/mm3

≥103 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3

≥104 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3





≤103 cfu/ml*



≥10 lökosit/mm3

≥103 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3

≥104 cfu/ml*


≥10 lökosit/mm3





ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ –TANI KRİTERLERİ

Tanı Kriteri Kanıt düzeyi

Kadın İşenen idrarda 10 5 cfu/mL 2b

Erkek İşenen idrarda 10 3 cfu/mL 2a

Erkek Eksternal kondomla toplanan idrar 10 5 cfu/mL

2a

Her iki cins Üretral sondadan alınan idrarda 10 5 cfu/mL

2b

Gebe kadın 2 kez işenen idrarda 10 5 cfu/mL 2a

ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ – KİME TEDAVİ?Tarama ve Tedavi önerilen Grup Kanıt düzeyiHamile kadın 1aMukozal yüzeyde travma yaratacağı bilinen cerrahi girişimler

1a

Tarama ve Tedavi Önerilmeyen Grup Kanıt DüzeyiPostmenopozal kadın 1aDiabetik kadın 1bSağlıklı erkek 2bUzun dönem bakım gerektiren hastalığı olanlar 1aÜretral kateteri olanlar 1bNefrostomi kateteri veya üreteral stentli hasta 4Spinal kord hasarlı hasta 2aKandidürili hasta 1b

TEDAVİ:

GENEL PRENSİPLER

İdrar yolu enfeksiyonu için antibiyotik tedavisi üriner sistem içerisinde ki bakterilerin çoğalmasına engel olmalıdır.

Antibiyotik tedavisinin etkinliği, idrardaki antimikrobiyal seviyeye ve mikroorganizmanın MİK değerini aşıp aşmamasına bağlıdır.

GENEL PRENSİPLER İYE’ nin tedavisi antimikrobiyal ajanın serum değil,

idrardaki seviyesine bağlıdır.

Enfeksiyonun rezolüsyonu, idrarda bakterinin hassas olduğu antibiyotik düzeyi erişildikten sonra mümkün olabilmektedir.

GENEL PRENSİPLER Komplike olmayan üriner enfeksiyonlarda

antibiyotiklerin kan konsantrasyonu önemli değildir.

Kan konsantrasyonu; bakteriyemide ve parankimal tutulumu olan pyelonefritler, prostatitler gibi febril üriner enfeksiyonlarda önemlidir.

GENEL PRENSİPLER• Böbrek yetmezliği olan hastalarda, primer olarak

böbrekten atılan ve başka şekilde elimine edilemeyen ajanlar için doz ayarlaması gereklidir.

• Böbrek yetmezliğinde, böbrekler antimikrobiyal ajanı idrarda konsantre edemez ve bakterinin eradikasyonu zorlaşır.

• İdrar yolundaki obstrüksiyonda da idrardaki antimikrobiyal ajan konsantrasyonu azalır.

ANTİBİYOTİK SEÇİMİ VE SÜRESİ

Antibiyotikler Etki mekanizması Direnç gelişme mekanizması

β-Laktamlar (penisilinler, sefalosporinler, aztreonam)

Bakteri hücre duvarı sentez inhibitörü

β-lactamaz üretimiPenisilin bağlayıcı proteinlerin sentezinde değişikliklerHücre duvarı porin boyutunda değişiklik

Aminoglikozidler Ribozomal protein sentezi inhibitörü

İlacın bakteri içerisine alınmasının down-regülasyonuAminoglikozid modifiye edici enzimlerde modifikasyon

Kinolonlar Bakteriyel DNA giraz inhibitörü

DNA-giraz bağlayıcı bölgede mutasyonHücre duvarı porin boyutunda değişiklikAktif efflux

Nitrofurantoin Birçok bakteriyel enzimin inhibisyonu

Not fully elucidated—develops slowly with prolonged exposure

Trimethoprim-sulfamethoxazole

Bakteriyel folat mekanizması antagonizmi

Ortamdaki folatı alır(enterococci)

Vankomisin Bakteriyel hücre duvarı sentezi inhibisyonu (β-laktamlar dışında)

Peptidoglikanda enzimatik değişiklikler

TRİMETHOPRİM-SULFAMETHOXAZOLE İlaç direnç oranı <%20 olan bölgelerde etkinliği

yüksek (A-I) %20 eşik değerine yakın olanlarda ise klinisyenin

klinik tecrübesi doğrultusunda (B-III) Direnç %20’den fazla ya da son 3 ay içerisinde

kullanıldıysa tercih etme!!!!

TRİMETHOPRİM-SULFAMETHOXAZOLE

TMP-SMX, yaygın üropatojenlerin çoğuna karşı oldukça etkilidir.

Enterokok ve Psödomonas türlerine karşı ise etkin değildir.

FOSFOMİSİN TROMETAMOL• Bakterisidal etki

• Gram (-) ve gram (+) etkinlik

•Tek doz tedaviden sonra en az 24-36 saat idrarda terapötik konsantrasyonda bulunur.

FOSFOMİSİN TROMETAMOL 3 gr tek doz kullanım

Düşük yan etki profili

Düşük direnç oranı

Klinik etkisi diğer birinci basamak tedavilerle yarışabilecek düzeyde!!!

NİTROFURANTOİN• Sık görülen üropatojenlere etkilidir.

• Pseudomonas ve Proteus türlerine etkisi yok

• Rezistans oranları çok düşüktür.

• 40 yılı aşkın bir süredir profilakside etkili bir şekilde kullanılmaktadır.

NİTROFURANTOİN Süratle idrardan atılır.

Vücut dokularında terapötik seviyelere ulaşamazlar.

Bu yüzden üst İYE’ lerde ve komplike vakalarda kullanımı etkisizdir.

FLOROKİNOLONLAR• Florokinolonlar, geniş bir etki spektrumu olması

nedeniyle, İYE’ nun ampirik tedavisinde idealdir.• Etkili olduğu mikroorganizmalar:EnterobacteriaceaeP. AeruginosaS. AureusS. Saprophyticus

FLOROKİNOLONLAR• Anaerobik bakterilerin çoğu dirençlidir;

– Barsak ve vajen florası etkilenmez

• Nefrotoksik değildir ama böbrek yetmezliği olan hastalarda doz

ayarlanması gerekmektedir.

• Çocuklar, gebeler ve emziren annelerde kontrendikedir.

FLOROKİNOLONLAR• Kullanıma girdiği ilk dönemlerde bakteriyel rezistans

yaygın değildi

• Gelişigüzel kullanımı sonrası artan oranda direnç gelişimi rapor edilmektedir.

• Artan direnç oranları ve yan etkileri nedeniyle ilk tercih??????

FLOROKİNOLONLAR Kinolonlarla ilgili önemli ilaç etkileşimleri vardır.

Magnezyum veya alüminyum içeren antasitler, kinolonların emilimini engellemektedir.

Teofilinin yarı ömrünü uzatırlar ve plazma seviyelerini yükseltirler.

FLOROKİNOLONLAR- Ampisilin ve TMP-SMX direncinin %20’ nin üzerinde olduğu bölgelerde

- Yakın zamanda antibiyotik almış hastaların ampirik tedavisinde

- Komplike İYE’ lerde ayaktan ampirik tedavide birinci tercih

SEFALOSPORİNLER Sefalosporinlerin üç jenerasyonununda akut İYE’

lerin tedavisinde kullanılan oral preparatları vardır.

Bu ilaçların kullanımıyla ilgili artan kaygının nedeni Vankomisin’ e dirençli enterokokların ortaya çıkmasıdır.

SEFALOSPORİNLER 3. kuşak sefalosporinler hastane kaynaklı

enfeksiyonlarda ampirik tedavide ilk tercihler arasında

Komplike enfeksiyonlar ve parenteral tedaviye ihtiyaç duyulan toplum kaynaklı enfeksiyonlarda tercih edilir.

SEFALOSPORİNLER Gebelik boyunca da kullanımı uygundur.

Maliyetleri nedeniyle kullanımları parenteral tedavinin gerektiği ve standart antibiyotiklere direncin söz konusu olduğu durumlarla sınırlandırılmalıdır.

AMPİSİLİN VE AMOKSİSİLİN Geçmişte İYE için çok sık kullanıldı

Direnç oranları yüksek (%40-60)

β -laktamaz inhibitörü ile kombinasyon ilacın aktivitesini oldukça arttırmaktadır.

AMPİSİLİN VE AMOKSİSİLİN Geniş spektrumlu penisilin türevleri (piperasilin,

mezlosilin, azlosilin) daha etkili

Hastane kaynaklı idrar yolu enfeksiyonları Akut komplike olmayan toplum kaynaklı pyelonefritlerde

daha etkili

AMİNOGLİKOZİDLER TMP-SMX veya Ampisilin ile kombine edilince

ürosepsisli hastaların ampirik tedavisinde öncelikli tercihlerden biri.

Nefrotoksisite Ototoksisite

AZTREONAM Aminoglikozidler ve β-laktamlara benzer spektrum

Nefrotoksik etkisi yok

Penisilin allerjisi olan hastalarda kullanılmalı

HANGİ ANTİBİYOTİK????

HANGİ ANTİBİYOTİK????

BÖLGESEL REZİSTANS PATERNİE. coli suşlarında antibiyotik direnç oranları

Toplumsal Hastane kaynaklı kaynaklı

- Ampisilin % 37 % 68- Amoksisilin % 21 % 41- Gentamisin % 11 % 17- Seftriakson % 6 % 11- Siprofloksasin % 19 % 46 - TMP-SMX % 29 % 53

TÜRKİYE Global Prevalence of Infections in Urology

(GPIU)

En güncel veriler Dünya genelinde hastane kaynaklı üriner

enfeksiyonlarda rezistans oranı en yüksek ülkelerden biri

TÜRKİYE EARS Çalışması verileri

E. Coli; üçüncü kuşak sefalosporinlere karşı dirençli invazif suşlar. 2008

TÜRKİYE EARS Çalışması verileri

E. Coli; florokinolonlar karşı dirençli invazif suşlar. 2008

TÜRKİYE

Tanı En sık patojenler

Başlangıç ampirik tedavi seçenekleri

Tedavi süresi

Akut • E. coli Fosfomisin trometamol

1 gün

Kompike olmayan

• Klebsiella Pivmecillinam (3-)7 gün

sistit • Proteus Nitrofurantoin (5-)7 gün• Staphylococci

Alternatifler

Florokinolonlar

(1-)3 gün

Cepodoxime proxetil

3 gün

Trimethoprim-sulphamethoxazole

3 gün

Trimethoprim

5 gün



Tedavi süresi

Akut komplike olmayan Pyelonefrit

• E. coli Florokinolonlar 7-10 gün• Proteus Sefalosporinler

(grup 3a)• Klebsiella Alternatifler:• Diğer enterobacteria

Aminopenisillinler/BLI

• Staphylococci Aminoglikozidler



Tedavi süresi

Komplike edici faktörlerin eşlik ettiği İYE

• E. coli • Florokinolonlar Komplike edici faktörün ortadan kaldırılması veya tablonun gerilemesinden sonraki 3-5 güne kadar

• Enterococci • Aminopenisillin/BLI

• Pseudomonas • Sefalosporinler (grup 2)

• Staphylococci • Sefalosporinler (grup 3a)



Tedavi süresi

Ürosepsis • E. coli • Sefalosporinler (grup 3a/b)

Komplike edici faktörün ortadan kaldırılması veya tablonun gerilemesinden sonraki 3-5 güne kadar

• Diğer enterobacteria

• Florokinolonlar

Ürolojik girişimler sonrası multirezistan suşlar

• Anti-pseudomonal aminopenisilinler/BLI

• Pseudomonas •Karbapenem• Proteus •Aminoglikozidler• Serratia• Enterobacter

ERKEKLERDE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

Komplike

Altta yatan sebep

Taş (%88 taşlı hastada UTI, bunun %82’si Üreaz +) Obstrüksiyon Sistemik hastalıklar (DM ..vs) …….

SEMPTOMLAR• Sistit:

– Dizüri– Pollaküri– Ani idrara çıkma hissi

• Pyelonefrit– ateş (>380C)– böğür ağrısı – kostovertebral açı hassasiyeti

• Febril İYE akla gelmesi gerekenler:– akut prostatit, orşit ve epididimit

• Tüm hastalarda idrar kültürü

Başlangıç Tedavisi Olarak Önerilen AntibiyotiklerFluoroquinolonesAminopenicillin plus a BLICephalosporin (Groups 2 or 3a)AminoglycosideAğır olguda veya başlangıç tedavide başarısız olunan olgularda Önerilen AntibiyotiklerFluoroquinolone (if not used for initial therapy)Ureidopenicillin (piperacillin) plus BLICephalosporin (Group 3b)CarbapenemCombination therapy:- Aminoglycoside + BLI- Aminoglycoside + fluoroquinoloneAmpirik Tedavide önerilmeyen Antibiyotikler Aminopenicillins, e.g. amoxicillin, ampicillinTrimethoprim-sulphamethoxazole (patojen tahmin edilebliyorsa)Fosfomycin trometamol EAU,Mart 2011

PREMENAPOZAL HAMİLE OLMAYAN KADINLARDA NON-KOMPLİKE AKUT PYELONEFRİT

Tedavi (hafif ve orta şiddette) 10-14 gün süreyle oral Florokinolon 3. kuşak sefalosporin

Cefpodoxime proxetil Ceftibuten

Florokinolon direncinin yüksek olduğu bölgelerde Aminoglikozid Karbapenem

63

NON-KOMPLİKE İYE (AKUT PYELONEFRİT) Tedavi (şiddetli tabloda)

Parenteral florokinolon3. kuşak sefalosporinAmino penisilin+ β-laktamaz inhibitörü (gram

pozitif organizma şüphesi varsa)AminoglikozidKarbapenem

Hospitalizasyon Sepsis bulguları varsa Komplike edici faktör elimine edilemiyorsa

64

NON-KOMPLİKE İYE (AKUT PYELONEFRİT) TAKİP

KADINLARDA KOMPLİKE-OLMAYAN YİNELEYEN İYE Genç kadınlarda altta yatan herhangi bir patoloji

olmaksızın görülebilir.

Tanıda idrar kültürü gereklidir.

Sürekli ya da postkoital profilaksi

Antibiyotik , İmmünoproflaksi

66

KADINLARDA KOMPLİKE-OLMAYAN YİNELEYEN İYEANTİBİYOTİK PROFLAKSİ

67

Sürekli profilaksi Postkoital profilaksiAntibiyotik Kullanım şekli Antibiyotik

TMP-SMX 40/200 mg Günde tek TMP-SMX 40/200 mg

Trimethoprim 100 mg Günde tek TMP-SMX 80/400 mg

Trimethoprim 50 mg Günde tek Nitrofurantoin 50mg ve 100mg

Nitrofurantoin 50mg Günde tek Cephalexin 250mg

Nitrofurantoin Günde tek Norfloksasin 200mg

Cefaclor 250 mg Günde tek Ciprofloksasin 125mg

Cefaclor 125mg Günde tek Ofloksasin 100mg

Cephalexin 125mg Günde tek

Cephalexin 250mg Günde tek

Norfloksasin 200mg Günde tek

Ciprofloksasin 125mg Günde tek

Fosfomisin 3g 10 günde bir tek doz

GEBELİKTE İYE Asemptomatik bakteriürilerin %20-40’ı pyelonefrite

dönüşür

Gebelerde anlamlı bakteriüri: İki ardışık idrar kültüründe ≥105koloni/ml bulunması İYE semptomları varsa ≥103 koloni/ml

İlk trimesterde bakteriüri taraması yapılmalı

68

GEBELİKTE İYE –ABÜ TEDAVİSİAntibiyotik Günlük kullanım SüreAmoksisilin 500 mg 3x1 3-5 günAmoksisilin-klavulunat 500mg

2x1 3-5 gün

Sefaleksin 500mg 3x1 3-5 günFosfomisin 3g Tek doz 1 gün

GEBELİKTE İYE – AKUT PYELONEFRİT Semptomlar hafif ve takip ayaktan yapabilen hastalar

hospitalize edilmeden tedavi edilmeli.Antibiyotik Günlük Kullanım

Seftriakson 1-2gr IV veya IM 1x1

Aztreonam 1gr IV 3x1VeyaIV 2x1

Piperacillin-tazobaktam 3.375 -4.5gr

IV 4x1

Sefepim 1gr IV 2x1

POSTMENAPOZAL KADINLARDA İYE Sağlıklı bireylerde

Sistit ve pyelonefrit tedavisi premenapozal bireyler ile aynı.

Asemptomatik bakteriüri tedavi gerektirmez

Lokal östrojen İYE gelişimini engelleyebilir Kanıt düzeyi düşük

Yineleyen İYE Altta yatan etken bulunmaz ise tedavisi premenapozal

ile aynı

Teşekkürler...

Documents

BİRİNCİ BASAMAKTA AKUT PİYELONEFRİT