▲

4

Afb. 1: Bisfosfonaatverpakking.

Bisfosfonaat geïnduceerde

osteonecrose van de kaak is een

vervelend neveneffect van bis-

fosfonaattherapie, dat ernstig en

moeilijk te behandelen is. Vol-

gende termen worden hiervoor

frequent in de Engelse literatuur

gebruikt: BRONJ of BP ONJ

(Bisphosphonat related osteone-

crosis of the jaw).

Prevalentie

De meest voorkomende maligne

tumoren zijn mammacarcino-

men bij vrouwen en prostaatcar-

cinomen bij mannen, elk met on-

geveer 60.000 nieuwe gevallen

per jaar in Duitsland Het aantal

nieuwe gevallen van multiple my-

eloom is ongeveer 4.900 per jaar

in Duitsland (AWMF). Aan osteo-

porose lijdt ongeveer 10% van

Werkstoffen

Voordat de therapeutische

werking van bisfosfonaten bij os-

teoporose bekend was, werden

ze als additief in detergenten en

wasmiddelen gebruikt. In Belgie

zijn de volgende bisfosfonaten

goedgekeurd: etidronaat, clodro-

naat, tiludronaat, alendronaat,

risedronaat, ibandronaat, pami-

dronaat en zoledronaat.

Bisfosfonaat geïnduceerde botnecrose (BP-ONJ)

10 jaar geleden werden de eerste

cases van botnecrose onder be-

handeling van bisfosfonaten ge-

publiceerd. Bij oncologische pati-

enten werd verhoogd botnecrose

(ONJ) vastgesteld, wanneer een

tandheelkundige of kaakchirurgi-

Bisfosfonaten:vloek in de tandartspraktijk?

Tom Verhofstadt, Dr. med. dent

Jakob Mulier, LTH

De Walsplein 33 - 3070 Kortenberg

Korrespondentie: Tom@Verhofstadt.eu

Bisfosfonaten zijn osteotrope medicamenten die calcium binden,

hierdoor remmen ze de botresorptie. Sinds de jaren ‘70, werden ze

met succes profylactisch of therapeutisch gebruikt bij patiënten met

osteoporose. Vanaf het midden van de jaren ‘90, werden ze ook bij

de behandeling van tumormetastasen, meestal van de borst-, nieren-,

myeloma en prostaatcarcinomen, ingezet.

de Duitse bevolking. Ongeveer

150.000 heupfracturen per jaar

in Duitsland verwijzen naar een

behoeftige bisfosfonaattherapie

bij deze patiënten (AWMF). In

Nederland gebruikt ongeveer 2%

van de bevolking bisfosfonaten

(GIP). Men schat dat in België

600.000 postmenopauzale vrou-

wen osteoporose hebben, terwijl

slechts 200.000 van hen worden

behandeld (Roche).

5December 2013

▲

sche ingreep voorafging19, 22.

Botnecrose als gevolg van me-

dicatie met bisfosfonaten is een

ernstige aandoening, waarbij de

mond-gerelateerde levensquali-

teit, het kauwen, het slikken en

de spraakfuncties worden aange-

tast27. De revalidatie van BP-ONJ

is zeer veeleisend en langdurig.

Definitie van BP-ONJ

Een bisfosfonaat geïnduceerde

osteonecrose is aanwezig, wan-

neer in de anamnese van de

patiënt een onderliggende be-

handeling of een reeds vroegere

behandeling met bisfosfonaten

heeft plaatsgevonden. Geen

radiotherapie op het moment van

de osteonecrose plaats vindt. Het

bot in de maxillofaciale regio min-

stens 8 weken vrij ligt19, 20, 21, 26, 27.

Epidemiologie van BP-ONJ

De intraveneuze bisfosfonaat-

toediening in de oncologie is de

belangrijkste risicofactor om BP-

ONJ te ontwikkelen. De prevalen-

tie na i.v. toediening ligt tussen

0,8 en 19%1, 2, 15. De prevalentie

van BP-ONJ bij orale inname ligt

afhankelijk van de bronvermel-

ding tussen 0,04 en 0,1%18 en

de incidentie in een algemene

populatie komt overeen met 7

patiënten op 1 miljoen per jaar24.

In Belgie zouden zowat 80 per-

Classificatie

Uit wetenschappelijke richtlij-

nen en literatuur kunnen we

voor de algemene tandarts en

kaakchirurg een classificatie van

het risicoprofiel in 4 categorieën

verdelen op basis van BP indica-

tie en BP medicatie.

1. Laag risicoprofiel

In een populatie van 14.000 pa-

tiënten die tenminste 1 jaar oraal

BP namen voor osteoporose,

bedroeg de prevalentie 0,07 tot

0,10%18.

Bij BP medicatie (Alendronaat,

Fosamax®) met langer dan 4

jaar behandelingsduur steeg de

prevalentie naar 0,21%. Bij een

kortere behandelingsduur daalde

de prevalentie naar 0,04%18.

Laag risico medicatie omvat bijv.

orale inname van Alendronaat

(70mg/Woche) of intraveneus

Zolendronaat (5 mg om de 12

maanden) (Tabel 1).

2. Gemiddeld risicoprofiel

Bij hogere doses BP, zoals bij

de therapie van geïnduceerde

osteoporose (bijv. intraveneus

toedienen van Zoledroninezuur

4 mg om de 6 maanden) neemt

de prevalentie toe tot 1%14.

Verschillende studies bevestigen

het hoge slagingspercentage van

het plaatsen van implantaten bij

osteoporose patiënten (tussen

sonen/jaar, die oraal bisfosfona-

ten nemen, betroffen zijn. Maar

juiste cijfers zijn niet bekend.

Dento-alveolaire maatregelen bij

kankerpatiënten verhogen het

risico met een factor 5 tot 21 om

een BP-ONJ te ontwikkelen in te-

genstelling tot patiënten zonder

dento-alveolaire maatregelen1, 16.

Patiënten met intraveneuze BP-

therapie en begeleidende inflam-

matoire orale symptomen hebben

een 7 maal hoger risico op het

ontwikkelen van een BP-ONJ15.

Met toenemende leeftijd neemt

het risico van BP-ONJ toe9, 36.

Blanke patiënten hebben een

hoger risico op het ontwikkelen

van een BP-ONJ dan gekleurde

patiënten1.

Roken verhoogt het risico van

een BP-ONJ34.

Het risico van een BP-ONJ

neemt toe met de duur van de

BP behandeling, vooral als de

duur meer dan 4 jaar bedraagt2.

De bothalfwaardetijd is afhanke-

lijk van de specifieke BP concen-

tratie, Bij Alendronaat wordt dit

geschat op meer dan 10 jaar28.

Volgende factoren kunnen het

individuele risicoprofiel en de

ONJ incidentie voorspellen: de

BP-dosis, duur van de behande-

ling en het aantal infusies6, 11, 12, 18.

De vorm van toediening (oraal

versus iv.) en de keuze van

het geneesmiddel hebben een

effect op de prevalentie van

ONJ7, 16, 17, 32, 34.

6

Tab. 1: Bisfosfonaten

▲

Preparaat Indicatie Dosis Relatieve potentie

Laag tot gemiddeld risicoprofiel

Etidronzuur(Didronel®)(Diphos®)(Etidron®)

Morbus Paget 5mg/kg dagelijksvr 6 maanden

1

Clodronzuur(Bonefos®) (Clodron®)(Ostac®)

HypercalcemieMyelomaBotmetastasen(Mamma-, Prostata- Schildkliercarcinoom)

1600mg/dage-lijks

10

Tiludronzuur(Skelid®)

Morbus Paget 400mg/dagvr 3 maanden

50

Alendronzuur(Fosamax®)(Fosavance®)

Osteoporose 10mg/dag70mg/week

1000

Risedronzuur(Actonel®)

Morbus Paget

Osteoporose

30mg/dagvr 2 maanden5mg/dag of 35mg/week

1000

Hoog tot zeer hoog risicoprofiel

Ibandronzuur(Bonviva®)(Bondronat®)

BotmetastasenBorstkankerHypercalcemie

50mg /dag6mg iv/alle 3 weken

1000

Pamidronzuur(Aredia®)(Pamidro-cell®)(Pamidron®)(Pamifos®)

BotmetastasenHypercalcemieMorbus PagetMutiple Myeloom

15-90mg iv. 1000-5000

Zoledronzuur(Zometa®)(Aclasta®)

BotmetastasenHypercalcemie

4mg iv/alle 3-4 weken

+10.000

95% en 100% bij 994 gezette

implantaten van verschillende

fabrikanten), die tussen 1 maand

en 11 jaar orale bisfosfonaten

namen13.

3. Hoog risicoprofiel

Enkel één case report maakt

melding van intraveneuze BP-

therapie bij een mammacarci-

noom als negatieve prognose-

faktor bij het implanteren29. In

se-remmers (bijv. Bevacizumab®

of Sunitinib®) verhoogt het risico

van ONJ nochmaals en is de

prevalentie ongeveer 16%9, 18.

Diagnostiek

De verhoogde bloedcirculatie en

snelle botremodelling veroor-

zaken waarschijnlijk een hogere

bisfosfonaatconcentratie in het

kaakbot. Het dunne tandvlees,

samen met lokale inflammatoire

processen maken het kaakbot

gevoelig voor osteonecrose. De

klinische symptomen van BP-ge-

associeerde ONJ worden opge-

merkt door de lange duur (meer

dan 8 weken) van vrijliggend bot,

waarbij geen neiging tot gene-

zing zichtbaar wordt. Opvallend

is de uitgesproken foetor ex ore

en de intraoperatieve anamnese

van de “persisterende alveole.”

Maanden na het extraheren van

tanden of het spontaan verlies

ervan, blijven de kortikaliswan-

den van de alveole behouden.

Andere klinische symptomen

zijn kaakkamfistels, oedeem, pijn

en spontane sensorische stoor-

nissen in de onderlip (Vincent

syndroom).

Richtlijnen voor de algemene tandarts en kaakchirurg

Verschillende Europese instan-

ties en organisaties proberen

ossaire metastasen van borst- en

prostaatcarcinomen en multiple

myeloom, waarbij de intrave-

neuse dosering van BP hoog is

(bijv. Zoledroninezuur 4 mg alle

4 weken) wordt de prevalentie

geschat op 1 tot 19% om een

ONJ te bekomen5, 32, 33.

4. Zeer hoog risicoprofiel

Gelijktijdig gebruik van BP en

glucocorticoïden en angiogene-

7December 2013

▲

uit wetenschappelijk onderzoek richtlijnen op te

stellen voor tandheelkundigen om om te gaan

met patiënten die onder BP medicatie staan.

In Duitsland zijn dit bijv. DGZMK, DGMKG en

AWMF. Voor Belgie zou het RIZIV en in Neder-

land het NMT hiervoor geschikt zijn. Tot nu toe

valt het op dat deze “Letters of recommondati-

ons” hun informatie wereldwijd uit een gering

aantal wetenschappelijke studies halen. Verder

focussen ze zich vooral op preventie bij bisfosfo-

naattherapie. De resultaten van prevalentie van

een ONJ in de onderzoeken zijn zeer heterogeen.

Eigen praktische ervaringen, wetenschappelijk

onderzoek en richtlijnen werden gecombineerd

om een eigen therapiesysteem te ontwikkelen om

laag tot gemiddeld risicopatiënten in de ambu-

lante tandartspraktijk te kunnen behandelen.

Therapiestrategie

BP-patiënten met Morbus Paget en osteone-

crose die behoren tot een laag of middelmatig

risicoprofiel om een ONJ te veroorzaken, kunnen

zonder grote risico´s (prevalentie tot 1%) tand-

heelkundig en kaakchirugisch behandeld worden.

Op sommige regels moet geacht worden bij de

interventie om een ONJ te voorkomen:

• Preventie vóór BP-therapie

De arts die het besluit neemt om een BP-therapie

te starten, zou zijn tandheelkundige collega’s op

de hoogte moeten brengen om tot profylactische

maatregelen over te gaan. Interprofessioneel

contact is zeker aangewezen. Het begin van een

osteoporose behandeling kan niet worden uitge-

steld tengevolge van tandheelkundige prophylaxe

vanwege de lage prevalentie bij ONJ18.

Bij kankerpatiënten die behandeld werden met

Zoledroninaat, een hoog risicoprofiel medicijn, steeg

het ONJ risico met een factor 2,5 bij onbehandelde

pretherapeutische profylaxe25.

Onder pretherapeutische profylactische maatregelen

wordt het volgende verstaan:

Het verwijderen van tanden en implantaten, wanneer

ze niet behouden kunnen worden. Verborgen syste-

matische parodontale infecties worden gesaneerd.

Eventueel chirurgische of endodontische therapie

vindt plaats. Rehabilitatie van de bestaande situatie,

bijv. door middel van bestaande drukplaatsen weg te

nemen. Rebasing of remounting van de bestaande

prothesen in de mate van het mogelijke. Het voor-

komen van toekomstige infectiepoorten door het

plaatsen van een nieuwe prothetische verzorging.

Motivatie en instructie voor een superieure mondhy-

giëne te bekomen en opname van patiënten in een

recall programma.

®

LINE OF SUCCESS... MAKE IT SIMPLEOur flexible implant system enables you to reach your professional and personal goals. Because we understand that it’s not just about making a living, it’s about making a life, a good life. If you got a need, we’d love to put our mind, as well as lend our ears, to fulfill it. Our simplicity is your success. To learn about MIS visit our site: mis-implants.com.

MAKE IT S I M P LE

© MIS Corporation. All rights Reserved.

8

Afb. 2: Situatie voor extractie bij 86 jarige patiente die reeds 8 jaar Alendronaat neemt.

Afb. 3: Situatie na 7 dagen genezing onder antibioticadekking. Let op de slechte mondhygiene.

Afb. 4: Spontane botnecrose, waarbij het tandvlees zich losmaakt onder de pontic van element 46 bij een 55-jarige patiente die 1x wekelijks Alendronzuur neemt.

Afb. 5: Röntgenfoto pre-operatief/

▲

1. Preventie, tijdens en na BP-therapie

Patiënten met BP-therapie

worden 1 dag voor een operatie

of tandextractie onder antibioti-

cadekking geplaatst (bijv. Am-

oxicilline 1 g 1-1-1 oraal of 600

mg Clindamycine 1-1-1) oraal) tot

het verdwijnen van de risicofac-

toren die een bacteriële besmet-

ting kunnen veroorzaken23. De

ingreep wordt atraumatische

uitgevoerd met spaarzame

periostvrijlegging en het eventu-

eel voorzichtig verwijderen van

scherpe botranden met primäre

tandvleesdekking. (AWMF, Ex-

pert Consens) Het gebruik van

een adrenalinevrij anestheticum

(bijv. Mepivacaine®) is aangewe-

zen (Fig. 2 en 3).

Een studie bevestigde het voor-

deel voor antibioticaprofylaxe bij

patiënten met multiple mye-

loom. Daarbij hadden 25% van

de behandelde patiënten een

ONJ die geen antibiotica had-

den genomen. De resterende 43

patiënten die antibioticaprofylaxe

ondergingen hadden geen ONJ

bekomen23.

2. Vroege herkenning van ONJ

Het visuele onderzoek van de

mondholte en de specifieke

medische anamnese hebben

de hoogste validiteit om ONJ te

ontdekken33. Een OPG, CT, CBCT,

MRI en PET geven zeer beperkte

Als initiële therapie komt symp-

tomatische pijntherapie (bijv.

Ibuprofen 600mg), eventueel

antibioticagave (bijv. Clinda-

mycine 300mg 1-1-1) en het

gebruik van een antibacterieel

mondspoelmiddel (bijv. Chloor-

hexidinedigluconaat 0,2%, 5x/

dag) in vraag. De behandeling

met antibiotica wordt aangekon-

digd om Actinomyces stammen

te vernietigen. Eventueel op-

nieuw plastische dekking van het

gecurreteerde operatiegebied is

aangewezen.

Wanneer besmet kaakbot met 1

van de 3 onderstaande sympto-

men wordt blootgesteld, zal in

de meeste gevallen een volledige

klinische informatie3, 4, 30, 31, 35. His-

tologisch onderzoek dient om

maligniteit uit te sluiten en geeft

zekerheid aan de diagnose van

ONJ (AWMF) (Fig. 4 en 5).

Therapieconcept bij ONJ

De visuele inspectie of palpatie

heeft een zeer belangrijke the-

rapeutische waarde om ONJ te

ontdekken. Vrijliggend necro-

tisch bot, foetor ex ore, pijn,

klinisch zichtbare infectie en

spontane sensibiliteitsstoor-

nissen in de onderlip (Vincent

symptoom) wijzen op een ONJ

(Fig. 6 en 7).

9December 2013

Afb. 6: Implantologische ingreep in de onderkaak na 2 jaar Fosamax® therapie onder antibioticadekking met Clindamycine 300mg (1-1-1).

Afb. 7: Zelfde patient 7 dagen later nog steeds onder antibioticadekking, kort voor het verwijderen van de suturen.

Afb. 8: Regio 14-17 Osteonekrose in de genezingsfase na meerdere kurretage zittingen.

necroseverwijdering (kaakre-

sectie) noodzakelijk zijn. Een

goede seculariseerde plastische

dekking onder antibioticadekking

(meestal interaveneus) en een

geschikt anesthesicum (vaak in-

tubatienarcose) zijn een vereiste.

Een verwijzing naar een kaakchi-

rurg of een amulante verpleegin-

richting is hier aangewezen.

• extra-orale fistel.

• pathologische fractuur.

• Osteolyse aan de onderrand

van de onderkaak of de sinus

maxillaris (Fig. 8).

Conclusie

Bisfosfonaat geïnduceerde ONJ

is relatief zeldzaam, maar is een

ernstige medische aandoening,

waarbij de mond-gerelateerde le-

vensqualiteit in het gedrang kan

komen. De incidentie bij patiën-

ten met osteoporose is ongeveer

1%, zodat zonder veel risico de

patiënt onder antibioticadekking

en een vasoconstrictievrij anes-

teticum in de algemene praktijk

behandeld kan worden. Bij

kankerpatiënten is de incidentie

hoger en varieert tussen 1% en

19%. Hier is het raadzaam om

de patiënt interprofessioneel te

behandelen. Het is belangrijk dat

artsen, tandartsen, kaakchirur-

gen en apothekers voordien met

elkaar communiceren, wanneer

hun patiënt met een BP-behan-

deling start. Hierdoor kan een

analyse gemaakt worden van de

voordelen en risico’s om eventu-

eel preventief of therapeutisch in

te grijpen.

n

dentex2014

19de SALONvoor Dentale

Uitrusting

September 2014Mis de tweejaarlijkseontmoeting voor detandartsenwereld

in België niet

18-19-20september

ORGANISATIE : DENTEX INTERNATIONAL

www.dentex.be

HEIZELpaleis 7