Upload
samsul-bahri
View
116
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LEMBAR PENILAIANA. Kinerja Pembelajaran (Learning)
Nama Kegiatan Nama Jurnal/Situs Web Judul Artikel/ Topik Nilai SKP
TOTAL SKP
A.1. Penilaian Untuk Kegiatan Belajar Mandiri (Membaca Jurnal, Self-test, Penelusuran Informasi (EBM)
Tanggal Kegiatan
A. Kinerja Pembelajaran (Learning)
Peran sertaNilai SKPNama Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggara
fasilitator/panitia)ACLS Course Peserta 10
TOTAL SKP 2007 10
25-Apr-09 Workshop CPD Peserta 8
TOTAL SKP 2008 8
Pelaihari Peserta 10
TOTAL SKP 2009 10
Banjarmasin Peserta 12
27-Jul-10
TOTAL SKP 2010 12
A.2 Penilaian Untuk Kegiatan Pelatihan/ Workshop/ Lokakarya/ Penataran
Tanggal Kegiatan
Tempat Kegiatan
1 - 3 Juni 2007
Bapelkes Banjarmasin
Indonesion Heart Association (PERKI)
10-17 Maret 2008
RS Suaka Insan Banjarmasin
IDI Wilayah Kalsel
30-31 Mei 2009
Pelatihan See & Treat Regional Banjarmasin dan Praktek Lapangan
RSUD Ulin dan FCP (Female
Cancer Programme)
Regionala Banjarmasin
16-17 Juni 2010
Pelatihan Dokter Keluarga Paket A dan
B
Perhimpunan Dokter Keluarga
Indonesia
Peran sertaNama Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggara
fasilitator/panitia)
TOTAL SKP
A.4 Penilaian Untuk Kegiatan Jurnal Club
Tanggal Kegiatan
Tempat Kegiatan
Nilai SKP
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi:- Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi- PIT organisasi profesi- Simposium / seminar- Kongres regional /internasional- Konferensi regional / internasional- Siang klinik / malam klinik
Tanggal KegiatanPeran serta
Nama Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggarafasilitator/panitia)
12- 13 Mei 2007 PKB VII -IPD Banjarmasin Peserta 3
TOTAL SKP 2007 317-18 Mei 2008 PKB VIII-IPD Banjarmasin Peserta 3
18-Oct-08 Banjarmasin Peserta 2
20-Dec-08 Banjarmasin Peserta 4
TOTAL SKP 2008 921 Maret 2009 Seminar Sehari Pelaihari Peserta IDI Cab. TaLa 316-May-09 Seminar Ilmiah Banjarmasin Peserta 5
27-Jun-09 Seminar Ilmiah Banjarmasin Peserta 5
5-Des-09 Seminar Sehari Pelaihari Peserta IDI Cab. TaLa 3TOTAL SKP 2009 16
23-Jan-10 Seminar Ilmiah Peserta 5
18-Dec-10 Pelaihari Peserta 3
TOTAL SKP 2010 8
Tempat Kegiatan Nilai
SKP
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Wil.
KalSel-Teng
SMF Ilmu Penyakit Dalam FK
Unlam/RSUD Ulin
Simposium Ilmiah Terpadu
IV
IDI Wilayah KalSel - RSI Banjarmasin
Simposium Ilmiah
POGI-PERMI Cab. KalSel
IDI Cab Banjarmasin
IDI Cab. Banjarmasin-
Prodia
Hotel Arum, Banjarmasin
IDI Cab. Banjarmasin-Janssen Cilag
Seminar Nasional
Dinas Kesehatan Kab.
Tala
- Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi
- Simposium / seminar- Kongres regional /internasional- Konferensi regional / internasional
B. Kinerja Profesional
NO. Total Pasien Nilai SKP
1. Apr-07 67 67 22. May-07 55 55 23. Jun-07 70 70 24. Jul-07 78 78 25. Aug-07 62 62 26. Sep-07 54 54 27. Oct-07 72 72 28. Nov-07 66 66 29. Dec-07 73 73 2
TOTAL SKP 2007 1810. Jan-08 54 54 211. Pebruari 2008 77 77 212. Mar-08 84 84 213. Apr-08 66 66 214. May-08 87 87 215. Jun-08 76 76 216. Jul-08 58 58 217. Aug-08 66 66 218. Sep-08 52 52 219. Oct-08 69 69 220. Nov-08 72 72 221. Dec-08 55 55 2
TOTAL SKP 2008 2422. Jan-09 81 81 223. Pebruari 2009 68 68 224. Mar-09 74 74 225. Apr-09 72 72 226. May-09 77 77 227. Jun-09 56 56 228. Jul-09 64 64 229. Aug-09 76 76 230. Sep-09 58 58 231. Oct-09 79 79 232. Nov-09 69 69 233. Dec-09 77 77 2
TOTAL SKP 2009 2434. Jan-10 68 68 235. Pebruari 2010 55 55 236. Mar-10 74 74 237. Apr-10 65 65 238. May-10 57 57 239. Jun-10 86 86 240. Jul-10 57 57 241. Aug-10 77 77 242. Sep-10 54 54 243. Oct-10 65 65 244. Nov-10 77 77 245. Dec-10 59 59 2
TOTAL SKP 2010 24
TOTAL SKP 90
B.1 Kegiatan Menengani Pasien - Non Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi
Bulan dan Tahun
Jumlah Pasien di Tempat Bekerja
Jumlah Pasien di Praktek Pribadi
B. Kinerja Profesional
B.2 Kegiatan Menengani Pasien - Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi
Bulan dan TahunNO. Total Pasien Nilai SKP
TOTAL SKP
Jumlah Pasien di Tempat Bekerja
Jumlah Pasien di Praktek Pribadi
B.3
No. Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP
TOTAL SKP
Melakukan Tindakan Diagnostik (Pap Smear, USG, EKG, Interpretasi Hasil Laboratorim Dasar)
B.4
No. Jenis Kegiatan Penyelenggara Nilai SKP
TOTAL SKP
Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)
Bulan dan Tahun
Peran serta (penyaji/ narasumber/ peserta
aktif)
B.5 Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)B.5
No. Materi Penyelenggara Nilai SKP No.
TOTAL SKP
Bulan dan Tahun
TOTAL SKP
Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)
Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP
TOTAL SKP
B.6 Menjadi Penyaji Makalah dalam Acara Ilmiah yang Diakui IDI
No. Jenis Makalah Nilai SKP
TOTAL SKP
Bulan dan Tahun
Nama Pertemuan Ilmiah
Jenis Presentasi (presentasi oral/
presentasi poster/poster
B.7 Terllibat dalam Pokja/ Panitia Khusus/ Komite Medik
No. Nama Institusi Nilai SKP
1. 2004-2009PMI Anggota 1
2. 2010
RSUD H. Boejasin Ketua 2
3. 2010RSUD H. Boejasin Ketua 2
4. 2010 RSUD H. Boejasin Ketua 2
5. 2010 RSUD H. Boejasin Sekretaris 2
6. 2010 Koni Kab. Tala Anggota 1
TOTAL SKP 10
Bulan dan Tahun
Nama Pokja/ Panitia Khusus
Peran sebagai (Ketua/
sekretaris/ Anggota
Pengurus PMI Cab. Tanah Laut
Tim Pengelola Jamkesmas RSUD H.
Boejasin
Tim Remunerasi Jasa Pelayanan
Tim Pengelola Program Pelayanan
Kesehatan Gratis
Tim Penetapan Pengendali Askes
Panitia Kontingen PORPROV VIII Kab.
Tala
C Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi
C. 1 Kegiatan Pengabdian Masyarakat
No. Kegiatan Nilai SKP
1. Jul-09 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
2. Oct-09 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
3. Nov-09 PKBI Banjarmasin 1
4. Nov-09 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
5. Dec-09 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
Total SKP 2009 56. Feb-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
7. Mar-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
8. Mar-10 PKBI Banjarmasin 1
9. May-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
10. Jul-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
11. Dec-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
TOTAL SKP 6
Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya Pokja Aids, penyusunan formularium).
Bulan dan Tahun
Penyelenggara/ Penanggung Jawab
Kegiatan
Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal
Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal
Penyuluhan tentang Kesehatan Reproduksi
Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal
Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal
Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal
Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal
Penyuluhan tentang Kesehatan Reproduksi
Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal
Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal
Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal
C.2 Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)
No. Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP1. 2009-2012 IDI 2
TOTAL SKP 2
Ketua Bidang Pengabdian Masyarakat dan
Penanggualangan Bencana
D
D.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah
No. Judul Artikel Nilai SKP
TOTAL SKP
Kinerja Publikasi Ilmiah atau Populer di bidang kedokteran yaitu Kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi
Bulan dan Tahun
Bentuk (buku, publikasi, jurnal)
D.2 Kegiatan Penulisan Populer
No. Judul Artikel Judul Buku/ Nama Media Nilai SKP
TOTAL SKP
Bulan dan Tahun
E Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
E.1 Kegiatan Penelitian
No. Jenis Penelitian Peran Nilai SKP
TOTAL SKP
Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya
Bulan dan Tahun
Di punlikasi/ diserahkan pada
E.2 Kegiatan Mengajar
No. Judul Mata Kulliah Institusi Nilai SKP
TOTAL SKP
Bulan dan Tahun
Peran (dosen/ dosen tamu/
pembimbinng/ penguji)
Rangkuman Penilaian P2KB
Ranah Kegiatan Uraian Jumlah SKP per Tahun Total SKPTh 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5
A. A.1 0 0 0 0 0 0
A.2 10 8 10 12 0 40
A.3 3 9 16 8 0 36
A.4 0 0 0 0 0 0
B. B.1 18 24 24 24 0 90
B.2 0 0 0 0 0 0
B.3
Melakukan tindakan diagnostik
0 0 0 0 0 0
B.4 0 0 0 0 0 0
B.5 0 0 0 0 0 0
B.6 0 0 0 0 0 0
B.7 0 0 1 9 0 10
C. C.1 0 0 5 6 0 11
C.2 0 0 1 1 0 2
D. D.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah 0 0 0 0 0 0D.2 Kegiatan Penulisan Populer 0 0 0 0 0 0
E. E.1 Kegiatan Penelitian 0 0 0 0 0 0
E.2 Kegiatan Mengajar 0 0 0 0 0 0
TOTAL SKP 189
Kinerja Pembelajaran
Penilaian untuk kegiatan belajar ,mandiri
Penilaian untuk kegiatan Pelatihan/Workshop/ Lokakarya/ penataran
Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah
Penilaian untuk kegiatan jurnal club
Kinerja Profesional Kegiatan menangani pasien-
non intervensi di lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi
Kegiatan menangani pasien intervensi di lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi
Melakukan kegiatan Tinjauan kasus dan kajian mitra Bestari (peer review)
Melakukan Penyuluhan/ Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)
Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDITerlibat dalam Pokja/ Panitia Khusus/ Komite Medik
Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi
Kegiatan Pengabdian MasyarakatPengurus Organisasi Profesi (IDI/ PDSm)
Publikasi Ilmiah/ Populer
Kinerja Pengembangan Ilmu