Probolinggo, .................2011

Kepada Yth. Bp. Bupati Probolinggo

melalui : Sdr. Sekretaris Daerah

Kabupaten Probolinggodi -

PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : N I P : Pangkat/ Golongan Ruang : J a b a t a n : Unit Kerja : .... ... ... ... ... Kabupaten Probolinggo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ... (...) Terhitung mulai tanggal ... sampai dengan tanggal ... .

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NIP.

Catatan Pejabat kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung Setuju / Tidak setuju

Cuti yang telah diambil tahun 2011 Kepala INSTANSI Yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :2. Cuti Besar : 3. Cuti Sakit : 4. Cuti karena alasan penting : Pangkat

NIP. 5. Selama cuti tugas-tugas diserahkan kepada :

Keputusan Pejabat yang

berwenang memberikan Cuti : Keberatan / Tidak keberatan

(Atasan / Rekan Kerja ) a.n. BUPATI PROBOLINGGO NIP. Sekretaris Daerah

Catatan : Sebelum surat ijin cuti diterima,Yang bersangkutan tidak diperkenankan Drs. H. KUSNADI, M.SiUntuk meninggalkan pekerjaan Pembina Utama Madya

NIP. 19560312 198003 1 024