Infeksi Bakteri Penyebab dari Penyakit Osteomyelitis

Ronaldi Susilo 102012459

Falkutas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510Ronaldisusilo@yahoo.co.id

Pendahuluan

Latar BelakangSistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan. Komponen utama sistem utama sistem muskuloskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendo, ligamen, bursa, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini. Beragamnya jaringan dan organ sistem muskuloskeletal dapat menimbulkan berbagai macam gangguan. Beberapa gangguan tersebut timbul primer pada sistem itu sendiri, sedangkan gangguan yang berasal dari bagian lain tubuh tetapi menimbulkan efek pada sistem muskuloskeletal. Tanda utama gangguan sistem muskuloskeletal adalah nyeri dan rasa tidak nyaman , yang dapat bervariasi dari tingkat yang paling ringan sampai yang sangat berat.Penyakit infeksi adalah salah satu penyakit yang masih sering terjadi di dunia. Salah satu penyakit infeksi yang mengenai tulang adalah osteomielitis. Osteomielitis umumnya disebabkan oleh bakteri, namun jamur dan virus juga bisa menjadi penyebabnya. Osteomielitis dapat mengenai tulang-tulang panjang, vertebra ,tulang pelvic, tulang tengkorak dan mandibula.Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan dari pada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas.

ISIAnamnesisAnamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Sistematika yang lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan riwayat perjalanan penyakit. Identitas : nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan. Riwayat penyakitKeluhan utama yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama. Riwayat perjalanan penyakitRiwayat perjalanan penyakit mencakup: Cerita kronologis, rinci dan jelas tentang keadaan pasien sebelum ada keluhan sampai dibawa berobat. Pengobatan sebelumnya dan hasilnya Tindakan sebelumnya Perkembangan penyakit gejala sisa atau cacat Riwayat penyakit lain yang pernah diderita sebelumnya. Pada anamnesis pasien didapat hasil sebagai berikut : seorang anak laki-laki usia 10 tahun bernama Rudi, datang dengan keluhan rasa nyeri terus-menerus pada lutut kanannya selama beberapa hari belakangan ini. Rasa nyeri bertambah buruk dengan berjalannya waktu dan tidak berkurang dengan dipijit menggunakan minyak gosok. Menderita sakit tenggorokan sejak satu minggu yang lalu.1

Pemeriksaan fisik dan penunjangSetelah semua informasi telah dikumpulkan, pemeriksaan fisik terhadap pasien dilaksanakan untuk menegakkan diagnosa. Pasien telah diobservasi saat berjalan masuk ke kamar pemeriksaan dengan melihat postur,cara berjalan dan tampilannya. Pada pemeriksaan inspeksi,diperhatikan pada tubuh pasien : Kulit : parut luka (scar), perubahan warna dan lipatan kulit abnormal Bentuk : bengkak, wasting, benjolan, bentuk tulang bengkok Posisi : berbagai kelainan sendi dan lesi saraf mengakibatkan deformitas Pada langkah palpasi,dokter meraba bagian tubuh pasien untuk mengetahui : Kulit : hangat / dingin, lembab / kering, sensoris normal / abnormal Jaringan lunak : benjolan, pulsasi tulang dan sendi : bentuk luar, penebalan sinovial, cairan sendi Nyeri tekan : sering kali diagnostik bila terlokalisir Kemudian,pada pemeriksaan pergerakan,dokter memeriksa pergerakan pasien apakah ada kesulitan saat menggerakkan anggota tubuh : Aktif : minta pasien untuk menggerakkan sendi dan periksa kekuatannya Pasif : catat lingkup gerak sendi pada setiap bidang gerak fisiologis Abnormal : stabilitas gerak sendiTest yang khusus diperlukan untuk menguji bagian tubuh spesifik yang dirasakan nyeri dan kurang nyaman oleh pasien. Misalnya pada kasus ini,pasien merasakan nyeri pada lutut dan kesukaran mengangkat tungkai kanannya. Jadi harus dilakukan pemeriksaan khusus pada bagian tungkai kanan dan lututnya.2Tes Mc-Murray dilakukan untuk melihat apakah terjadi kerusakan pada meniscus. Pada kasus osteomyelitis,secara umum gejala klinis yang sering didapatkan adalah demam,nyeri hebat dan gangguan anggota gerak. Pada infeksi lokal didapatkan oedem,nyeri tekan, kemerahan dan nekrotik jaringan. Tanda osteomyelitis yang paling dini pada bayi adalah kegagalan menggerakkan ekstremitas yang terkena(pseudoparalisis) dan nyeri pada pergerakan pasif. 3Untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah total, X-ray, kultur pus dan caira infeksi,CT scan dan MRI. Pada pemeriksaan darah total didapatkan hitung sel darah putih perifer total dan hitung jenis sel selalu abnormal tetapi pada kebanyakan kasus,masih di dalam rentang normal. Uji LED didapatkan normal atau sedikit meningkat pada awal penyakit. Rontgenogram biasanya tidak akan memperlihatkan perubahan destruktif sehingga 10-14 hari setelah onset infeksi. Tetapi secara akut foto rontgen membantu membuktikan perubahan pada jaringan di sekitar tulang yang terinfeksi. Pencitraan radionuklida dengan skintigrafi tulang radiofosfat, pemindaian gallium atau leukosit berlabel indium dapat membantu jika pemeriksaan fisik dan rontgen tidak dapat menegakkan diagnosa. Pemindaian gallium terutama membantu dalam menentukan lokasi osteomyelitis. Skintigrafi nuclear dapat membantu terutama pada pasie anak yang tidak dapat memberitahu secara verbal lokasi nyeri yang dirasakan dan jika daerah yang diduga multiple atau untuk membedakan osteomyelitis dengan selulitis. CT scan membantu mendeteksi destruksi tulang kortikal, reaksi perioteum sekuester dan abses jaringan lunak. Dengan sensitivitas mencapai 97%, MRI menjadi pilihan pasien dengan dugaan tinggi menderita osteomyelitis. Edema dan eksudat dapat dideteksi pada ruang medular pada awal osteomyelitis. Prosedur definitive yang harus dilakukan adalah aspirasi cairan sendi sama ada langsung ke subperiosteal atau aspirasi jarum ke metafisis. Dengan cara ini,identifikasi bakteri melalui pewarnaan Gram dapat ditegakkan. Operasi drainase dapat dilakukan setelah aspirasi tulang. 4

Working DiagnosisDari pemeriksaan awal yang dilakukan, dapat diperkirakan bahwa anak laki-laki tersebut menderita penyakit osteomielitis, yaitu infeksi tulang dan sumsum tulang yang menyerang metafisis tulang panjang.5-8 Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal.5Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius, dan ulna proksimal dan distal, serta vertebra. Osteomielitis terjadi karena penyebaran infeksi dari darah (osteomielitis hematogen) atau yang lebih sering, setelah kontaminasi fraktur terbuka atau reduksi (osteomielitis eksogen atau non-hematogen). Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan,manusia atau penyuntikan intramuskulus dapat menyebabkan osteomielitis ekosgen. Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid.6Bila osteomielitis akut tidak diobati dengan baik, akan terjadi osteomielitis kronik, keadaan ini dapat berlangsung terus menerus sehingga penderita akhirnya meninggal karena amiloidosis. Untuk menegakkan diagnosis pada penderita osteomielitis, perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan beberapa pemeriksaan penunjang, yang meliputi pemeriksaan laboratorium (CRP yang meninggi, laju endap darah yang meninggi, dan leukositosis) dan pemeriksaan radiologik (pada fase akut tidak ditemukan kelainan. Pada fase kronik ditemukan suatu involucrum dan sequester).7

Differential DiagnosisOsteoartritisOsteoartritis adalah penyakit sendi degeneratif yang ditandai dengan kerusakan rawan sendi dan tulang subkondral dan menyebabkan sendi pada sendi. Osteoartritis merupakan masalah yang sering ditemui dalam praktik sehari-hari. Osteoartritis diketahui dialami sepertiga populasi diatas usia 65 tahun dan merupakan satu dari lima penyebab disabilitas utama pada populasi usia lanjut di amerika serikat. Di indonesia sendiri kasus osteoartritis merupakan kasusu penyakit reumatik yang paling sering ditemui.

OsteosarkomaSeperti osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik kedalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.

Artritis septik/Infektif/Artritis Bakterialisartritis septik disebabkan oleh mikrobiologis antara lain Staphylococcus aureus, S.pyogenes, Streptokokus -hemolitikus grup B, H.influenzae (tipe b), Neisseria gonorrhoeae, E.coli, Salmonella, parvovirus, hepatitis B, mumps, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis. Faktor predisposisi pada artritis septik adalah artritis yang sudah ada sebelumnya (terutama reumatoid), injeksi intra-artikular, implan logam, trauma, osteomielits disekitarnya, kortikosteroid, kegansan penyalahgunaan obat intravena.Gambaran klinis : Nyeri dan pembengkakan sendi lutut, umumnya monoartikuler (90%), terutama pada sendi lutut, umumnya ada penyakit yang mendasari, umumnya demam, dan penurunan ROM (range of mtion).adalah penyakit infeksi pada cairan rongga sendi dan jaringan suatu sendi. Organisme penyebab infeksi terutama bakteri boleh mencapai sendi lewat aliran darah atau lewat pembedahan, penyuntikan atau luka kulit. Infeksi virus sering menyebabkan arthalgia atau nyeri sendi multiple yang berpindah. Misalnya Spirochaeta borrelia yang dipindahkan lewat gigitan kutu akan menyebabkan radang sendi kronis dengan papula kulit merah menonjol seperti mata sapi ( Bull eye ). Gejala yang sering muncul pada anak adalah nyeri,demam dan cenderung rewel. Anak enggan menggerakan sendi saat disuruh karena rasa nyeri pada pergerakan dan perabaan. Cairan yang terkumpul dalam sendi yang terinfeksi akan membengkak dan kaku,penderita mungkin mengalami demam dan menggigil. Sendi-sendi yang sering terkena adalah lutut,bahu, pergelangan tangan,jari dan siku.6

Etiologi Osteomielitis dapat disebabkan oleh bakteri yang paling sering adalah staphylococcus. Penyebab lainnya antara lain streptococcus, pneumococcus, haemophilus influenza, salmonella, jamur dan virus.5,6

EpidemiologiOsteomyelitis dapat menyerang pada semua peringkat umur tetapi yang paling sering terkena adalah dari golongan anak usia 3 hingga 12 tahun dan lebih sering menyerang anak laki-laki berbanding anak perempuan dengan nisbah 2:1. Osteomyelitis hematogen adalah yang paling sering pada anak-anak manakala osteomyelitis disebabkan trauma atau penyakit pembuluh perifer paling sering pada orang dewasa.5,7PatofisiologiOsteomielitis dapat terjadi dengan dua mekanisme yaitu hematogen yang disebut osteomielitis primer dan perkontinuitatum yaitu inokulasi langsung dari jaringan sekitar yang disebut osteomielitis sekunder, masing-masing mekanisme akan dijelaskan lebih lanjut.Hematogen Sebagian besar infeksi tulang berasal dari penyebaran hematogen, yaitu adanya bibit bakteri yang penyebaran infeksi melalui aliran darah yang berasal dari fokus infeksi primer pada tempat-tempat lain, seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Penyebaran yang terjadi secara hematogen ini seringkali terjadi pada anak-anak dan disebut dengan osteomielitis hematogenous akut. Lokalisasi yang paling sering terkena adalah metafisis yang bervaskularisasi tinggi tetapi lebih lambat dan dalam masa perkembangan yang cepat (sel-sel tumbuh dengan cepat) sehingga lebih mudah terkena infeksi.

PerkontinuitatumInfeksi yang terjadi akibat inokulasi langsung dari jaringan sekitar terjadi akibat kontak langsung dari jaringan tulang dan bakteri akibat trauma atau post operasi. Mekanisme ini dapat terjadi oleh karena inokulasi bakteri langsung akibat cedera tulang terbuka, luka tusuk pada jaringan lunak dan pada penyuntikan intramuskulus serta perluasan infeksi dari jaringan sekitar tulang ketulang yang didekatnya, misalnya ulkus pada kaki penderita diabetes, atau sepsis setelah prosedur operasi. Penyebaran yang terjadi secara inokulasi langsung dari jaringan sekitar ini seringkali terjadi pada orang dewasa.8

KomplikasiKomplikasi dari osteomyelitis akut jarang terjadi dan jika terjadi mungkin karena lambat mendapatkan pengobatan. Pada anak yang infeksinya telah menyebar ke epifisis mungkin terjadi arthritis supuratif. Fraktur patologik jarang terjadi dan jika infeksi mengenai lempeng pertumbuhan,mungkin terjadi sekuele yaitu anak berisiko mengalami deformitas dan abnormalitas panjang tulang yang terkena. Arthritis septik dapat mempersulit perjalanan osteomyelitis dan memerlukan intervensi pembedahan.7,8

Penatalaksanaan Terapi bedah umumnya dilakukan jika pada aspirasi diagostik terdapat pus tetapi jika aspirasi sendi hanya mengeluarkan darah terapi antibiotic sudah cukup. Terapi awal antibiotic adalah berdasarkan organisma yang menyerang pada golongan usia tertentu, pada hasil aspirasi sendi dilihat bakteri Gram apa dan penyakit-penyakit yang mungkin diderita pasien selain osteomyelitis. Terapi antimikroba pada osteomyelitis bertujuan mempertahankan kadar antibiotic efektif pada jaringan yang terinfeksi pada kadar yang melebihi kadar hambatan minimum untuk pathogen. Kadar serum antibiotic bakterisid yang tinggi harus dicapai untuk memastikan kadar antibiotic dalam tulang mencukupi. Antibiotic yang targetnya adalah S. aureus adalah oksasillin,nafsilin dan klindamisin. Jika pasien diduga dengan S.aureus yang resistan dengan methicillin,dapat digantikan dengan vankomisin. Pasien dengan penyakit sel sabit akan diberikan atibiotik yang bersifat melawan aktivitas Salmonella. Pasien dengan infeksi Pseudomonas dengan luka tusuk di kaki akan diberikan antibiotic B-laktam spektrum luas misalnya ceftazidime,cefepime,piperacillin-tazobactam termasuk pemberian aminoglikosida sekurang-kurangnya pada 2 minggu pertama pengobatan. Untuk anak kecil hingga usia 5 tahun boleh diberikan sefalosporin generasi II atau III yang melawan S. aureus, streptococcus dan K. kingae.Setelah pemberian antibiotic secara IV, respon pasien dapat dilihat dalam masa 48 jam. Jika respons yang diharapkan tidak kelihatan,tindak operasi drainase boleh dilakukan dengan indikasi terdapat sekuestrum,ada sendi panggul yang terlibat atau ada kompresi spinal. Durasi pengobatan paling minimum yang dianjurkan adalah 4-6 minggu. Apabila LED dan CRP menurun pengobatan bertukar kepada antibiotic oral sebanyak 2-3 kali sehari untuk menyamai pemberian IV. Absorpsi antibiotic oral harus dipantau dengan pengukuran titer bakterisidal serum terhadap organisma yang diisolasi atau melalui pengukuran kandungan antibiotic serum. Antibiotic oral yang sering digunakan pada anak adalah sefaleksin,amoksisillin,dikloksasillin dan klindamisin.Terapi tambahan yang bisa diberikan adalah analgesik,nutrisi tambahan, hidrasi dan imobilisasi. Pemakaian gibs pada tungkai jarang dilakukan. Pembebanan pada tungkai (weight-bearing) hanya dilakukan setelah gambaran radiologis menunjukkan ada perbaikan.9

PrognosisPrognosis dari osteomielitis beragam tergantung dari berbagai macam faktor seperti virulensi bakteri, imunitas host, dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien. Diagnosis yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada infeksi yang berat sekalipun. Sebaliknya, osteomielitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi yang berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat membunuh bakteri dan menjaga imunitas host. Pada keadaan tersebut maka prognosis osteomielitis menjadi buruk.10

KesimpulanOstemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (70-80%), Proteus, Pseudomonas dan Ecerichia coli. Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut.

Daftar Pustaka1. Dacre J, Kopelmen P. Buku saku keterampilan klinis. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2005. Hal 135-37.2. Abraham M.R, Julien I.E.H, Colin D.R. Buku ajar pediatri Rudolph Edisi 20. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2006. Hal 615-8.3. Lisa B. Z, Vincent W.C. Comprehensive pediatric hospital medicine. Mosby Elsevier; 2007. Hal 414-9.4. Aru W. S, Bambang S, Idrus A, Marcellus S K, Siti S. Buku ajar ilmu penyakit Jilid III Edisi V, Internal Publishing: Jakarta; 2009. Hal 232-35.5. Dacre J, Kopelmen P. Buku saku keterampilan klinis. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2005. Hal 135-37.6. Karen J.M, Robert M.K, Hal B.J, Richard E.B. Nelson essentials of paediatrics. Sixth edition,Saunders Elsevier : 2011.7. Behrman,Kliegman,Arvin. Nelson ilmu kesehatan anak Edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2005. Hal 435-378. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2005. Hal 301-302.9. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam Edisi 5. Interna Publishing: Jakarta; 2009. Hal 2639-2643.10. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2005. Hal 1358-1359.

9