BLOQUEO SUBARACNOIDEO y TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE) (COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA). COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA EPIDURAL/SUBARACNOIDEA Y COMBINADA SUBARACNOIDEA-ESPINAL Dr. Jose L. Aguilar Dr. M.A. Mendiola Dr. X. Sala-Blanch
Tambin llamado INTRADURAL o coloquialmente raquianestesia (aunque en
puridad raquianestesia englobara a la anestesia epidural y a la intradural). Es un
bloqueo sencillo que en esencia se realiza como una puncin lumbar mdica pero
inyectando dentro del espacio subaracnoideo, es decir, mezclando con el lquido
cefalorraqudeo, un anestsico local. Las estructuras que debe atravesar la aguja
para su acceso al espacio subaracnoideo son las mismas que atraviesa para su
acceso epidural (ver anatoma en bloqueo epidural) pero avanzando ms all del
espacio epidural, perforando duramadre y aracnoides, y son: piel, tejido celular
subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos, ligamento amarillo, espacio
epidural, duramadre y aracnoides. Al igual que la anestesia epidural, el bloqueo
subaracnoideo (BSA) mitiga la respuesta de estrs a la ciruga, disminuye las
prdidas hemticas intraoperatorias en especial en ciruga ortopdica de EEII,
disminuye la incidencia de tromboembolismo en el postoperatorio, con descenso
de la morbimortalidad global en el postoperatorio. La mortalidad global se reduce un tercio en el postoperatorio cuando se emplean tcnicas de bloqueo anestsico neuroaxial. (103 muertes/4871 pacientes versus 144/4688 pacientes, odds ratio=0.70, 95% intrvalo de confianza 0.54 to 0.90, P=0.006). El
bloqueo neuroaxial redujo la odds ratio de trombosis venosa profunda en un 44%,
el embolismo pulmonar en un 55%, los requerimientos transfusionales en un 50%,
la neumona en un 39%, y la depresin respiratoria en un 59% (todos
P
mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from
overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493).
La anestesia raqudea espinal o bloqueo subaracnoideo, se realiza mediante una
tcnica rpida y de fcil realizacin en la que se emplean dosis bajas de
anestsicos locales. Ofrece una buena anestesia quirrgica, as como relajacin
muscular.
El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilizacin
de los ganglios espinales y de las races motoras.
Indicaciones
Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o plvicos.
Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.
Obstetricia quirrgica (cesrea, carece efecto sobre el feto)
Intervenciones urolgicas.
Rpida instauracin del efecto.
Contraindicaciones
Infecciones en el lugar de la puncin.
Alergia a los anestsicos locales.
Hipertensin intracraneal.
Negativa del paciente.
Alteraciones de la coagulacin
Enfermedades neurolgicas (relativa)
La duramadre es la capa menngea ms externa y la ms gruesa. Inicindose en
el foramen magno (se funde con el periostio del crneo formando el borde ceflico
del espacio epidural) y termina aproximadamente en S2 donde se funde con el
filum terminale. Se extiende lateralmente a lo largo de las raices races nerviosas
espinales y se continua con el tejido conectivo del epineuro a nivel del foramen
intervertebral.
El espacio subdural es un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides.
Tanto en un bloqueo subaracnoideo como en uno epidural la punta de la aguja o
del catter se pueden ubicar aqu produciendo un bloqueo subdural accidental.
La aracnoides es una membrana avascular, que es la principal barrera fisiolgica
para los frmacos que se desplazan entre el espacio epidural y subracnoideo. El
espacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, y sta
ltima, se encuentra ntimamente unida a la mdula espinal. El espacio
subaracnoideo contiene lquido cefalorraqudeo y las races nerviosas espinales.
En el adulto la mdula espinal termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares de
nervios espinales, cada uno de ellos con una raz anterior motora y una posterior
sensitiva. Un dermatoma es el rea cutnea inervada por una raz espinal. Puesto
que la mdula espinal acaba en L1-L2, las races torcicas, lumbares y
especialmente las sacras recorren cada vez ms distancia en el espacio
subaracnoideo (cauda equina) para llegar al foramen intervertebral por el que
salen.
Dermatomas
TCNICA
1.- Canalizacin de una via venosa de seguridad e infusin de volumen para
aumentar la precarga. En caso de bloqueo simptico la mejor respuesta de
aumento de tensin arterial se obtiene elevando las EEII, lo que aumenta el
retorno venoso, precarga, junto con la administracin de dosis bajas 5-25 mg
fraccionados de efedrina (agonista simptico mixto alfa y beta).
2.- Agujas: se dividen segn su dimetro o grosor, longitud y el tipo de punta de la
misma. En general, cuanto menor es el dimetro menor incidencia de cefalea post-
puncin dural (CPPD) se produce. Existen bsicamente dos tipos de punta de
aguja: punta de lpiz (Whitacre, Sprotte) y biselada a 30-45 (Quincke). Se
recomienda punta de lpiz para disminuir la incidencia de CPPD. (Ver ms
informacin en captulo de anestesia epidural).
El dimetro externo determina el llamado Gauge en ingls, yendo desde el
calibre 29 hasta el 22. Generalmente se trabaja con agujas de 25-G o 27-G punta
de lpiz y solo 22-G en casos de espaldas tcnicamente difciles (ancianos)
Normalmente en las de calibre bajo se utiliza un introductor (una aguja corta de
mayor dimetro) por la que se introduce la aguja de BSA.
Todas las agujas espinales llevan un fiador para evitar arrastar partculas de piel,
coagulos, grasa (taponamiento de la aguja por ello). El arrastre de partculas
cutneas se podra asociar a tumores dermoides ulteriores por lo que es necesario
ser cautos en pinchar con el fiador puesto.
Posicin: sentado o en decbito lateral. Inicialmente la posicin sentado coloca la
columna de un modo ms adecuado, especialmente en el obeso, pero tiene el
inconveniente de que las posibles reacciones vagales en el paciente, son ms
frecuentes y obligan a buscar el decbito lateral. Es casi obligada en los bloqueos
en silla de montar. En stos se usa una dosis baja de anestsico local
hiperbrico (de mayor densidad que la del LCR) y se busca un efecto gravedad-
dependiente sobre las races sacras (til en ciruga ano-rectal, uro y ginecolgica
baja).
En decbito lateral y especialmente en mujeres, la mayor anchura plvica provoca
una posicin de trendelemburg (sacro ms alto que dorsales) del paciente de
tipo anatmico con una lordosis (curvatura en U) de la columna). El lado a
bloquear se coloca debajo en caso de usar una solucin hiperbrica de anestsico
local, y encima si se usa una solucin hipobrica (ver tablas). Si la solucin es
isobrica la posicin es independiente. La baricidad es la relacin que existe entre
la densidad de la solucin anestsica y la del LCR. Si la relacin es de 1 la
solucin es isobrica, pero tanto la densidad del LCR como la de la solucin
anestsica pueden variar en funcin de la temperatura y de los aditivos de la
solucin. La densidad normal del LCR a 37 se situa entre 0,9990 y 1,0015. Las
soluciones con una baricidad de menos de menos de 0,9990 se denominan
hipobricas y las de densidad mayor a 1,0015 se denominan hiperbricas. Entre
0,9990 y 1,0015 se habla de soluciones isobricas.
Las referencias anatmicas a buscar son: crestas ilacas que delimitan el nivel L3-
L4. El bloqueo se suele realizar a nivel lumbar entre L2-L3, L3-L4, L4-L5. En L5-S1
a veces es difcil la localizacin del espacio por sacralizacin de la vrtebra L5.
Abordaje: medial o paramedial en ancianos por calcificacin del ligamento
interespinoso o en pacientes que no pueden flexionar la espalda y recoger las
rodillas sobre el abdomen, que es la posicin ideal. El abordaje paramedial se
realiza a 1-2 cm de la lnea media y el primer ligamento que se detecta en la aguja
es el ligamento amarillo ya que se evitan los interespinosos. Infiltracin generosa a
nivel subcutneo y profundo (el periostio es doloroso) de la zona a puncionar con
lidocana al 2%. Con ello si debemos reposicionar la aguja no generamos dolor y
la buena prensa de las tcnicas de anestesia regional en el neuroeje aumenta.
Se coloca el introductor y a su travs la aguja espinal.
Se avanza sta hasta que se detecta el paso del ligamento amarillo (a veces
imperceptible) y se nota un clic de perforacin de la duramadre. Se retira el fiador
y se espera a detectar la presencia de LCR en el pabelln de la aguja. Si el
paciente percibe una parestesia al avanzar la aguja (distinta del dolor peristico
local en caso de infiltracin zonal insuficiente) no seguiremos avanzando la aguja
ya que habremos contactado con una raiz nerviosa de la cauda equina o cola de
caballo.
EN mi opinin la aspiracin de LCR y el barbotage aspirar y reinyectar no es
aconsejable y adems altera la normal distribucin del anestsico en el LCR. Solo
en caso de duda deberemos aspirar LCR. Existen pacientes en los que el LCR
est a baja presin por diversas causas y en los que se har necesario aspirar.
Del mismo modo la contraindicacin a este tipo de bloqueo en caso de
hipertensin endocraneana es
