BĂNG HUYẾT SAU SANH - lamdong.gov.vn file- Ngôi ngang: trừ trường hợp thai thứ 2 trong song thai, ối chưa vỡ và cổ tử cung mở trọn, trường hợp này

Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản

249

BĂNG HUYẾT SAU SANH I. ĐỊNH NGHĨA:

- Là tình trạng máu mất ≥ 500 ml sau sanh ngã âm đạo, ≥ 1000 ml sau mổ lấy thai, hoặc

mất ≥ 300 ml kèm theo sự thay đổi về tổng trạng và sinh hiệu.

- Hct giảm > 10% so với trước sanh.

- Phân loại:

o Nguyên phát: băng huyết xảy ra trong 24 giờ đầu sau sanh.

o Thứ phát: băng huyết xảy ra sau 24 giờ, trong vòng 12 tuần sau sanh - WHO.

II. CHẨN ĐOÁN:

- Ra huyết âm đạo từ 300ml trở lên sau thời kỳ sổ nhau nhất là trong những giờ đầu.

- Tử cung mềm không có khối cầu an toàn, ấn tử cung còn ra huyết nhiều.

* Dấu hiệu choáng:

- Mạch nhanh.

- Huyết áp tụt.

- Chân tay lạnh.

- Vã mồ hôi.

III. XỬ TRÍ:

1. Nội khoa:

Hồi sức chống choáng: huy động toàn bộ kíp trực tham gia hồi sức cùng lúc

- Lập đường truyền tĩnh mạch, ít nhất là 2 đường truyền với dịch tinh thể cho chảy với

tốc độ tối đa.

- Sưởi ấm bệnh nhân.

- Thở Oxy 5 lít/phút.

- Lấy máu làm xét nghiệm.

- Truyền máu: Dựa vào kết quả công thức máu về: Hồng cầu, Hct,Hb.

Làm ngưng băng huyết

- Xoa đấy tử cung ngoài thành bụng.

- Ấn động mạch chủ bụng 10-15 phút.

- Nếu máu vẫn tiếp tục chảy phải kiểm soát đường sinh dục xem có tổn thương đường

sinh dục không.

- Oxytocin 5 UI x 4 ống pha truyền tĩnh mạch


250

- Methyl Ergometrine 0,2 mg x 1 ống tiêm bắp, tối đa 5 liều. Không sử dụng Methyl

Ergometrine khi bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp, hội chứng Raynaud, bệnh lý tim

mạch.

- Misoprostol 200mg x 5 viên đặt hậu môn.

- Carbetocin (Duratocin) 100mcg x 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha truyền

- Chẩn đoán nguyên nhân : Bằng cách kiểm tra đường sinh dục dưới và soát lòng tử

cung

- Rách cổ tử cung, thành âm đạo, tầng sinh môn.

- Sót nhau, sót màng.

- Đờ tử cung.

- Rối loạn đông máu.

Tùy theo từng nguyên nhân mà có hướng xử trí khác nhau.

2. Ngoại khoa:

- Khi có chỉ định mổ hoặc khi điều trị nội khoa thất bại (M, HA không ổn định, máu

tiếp tục chảy, tử cung không gò).

3. Dự phòng : khi

- Chuyển dạ kéo dài.

- Thai to.

- Song thai.

- Đa sản.

- Đa ối.

- Tiền căn có băng huyết.

- U xơ tử cung.

- Các bệnh về rối loạn đông máu.

Thực hiện:

- Xét nghiệm: CTM, nhóm máu.

- Glucose 5% 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút khi cổ tử cung mở 5cm.

- Oxytocin 5đv x 2 ống hoặc Duratocin 100mcg x 1 ống pha vào dịch truyền trên sau

khi sổ thai.

- Alsoben 200mg x 5 viên nhét hậu môn.

- Đỡ nhau kiểm tra nhau kỹ.

- Các thủ thuật sản khoa (Forceps, Ventouse) phải đúng, đủ điều kiện.


251

- Kiểm tra cổ tử cung, thành âm đạo sau khi làm thủ thuật.

- Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch.


252

CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

Là mổ lấy thai nhi sống hoặc chết qua đường mở bụng và tử cung

I. BẤT XỨNG ĐẦU CHẬU:

Bất xứng đầu chậu được ước đoán khi khám trên lâm sàng thấy:

- Thai to, khung chậu bình thường.

- Thai bình thường, khung chậu giới hạn hay hẹp.

- Chẩn đoán bất xứng đầu chậu:

- Nghiệm pháp lọt ngôi thai: Chỉ được sử dụng trong trường hợp ngôi chỏm, theo dõi 1-

2 giờ ở giai đoạn hoạt động, cơn co tốt. Nếu sau 1-2 giờ đầu không lọt thì mổ lấy thai.

- Ở sản phụ đa sản: chuyển dạ kéo dài, cổ tử cung cứng và phù nề, ối vỡ, đầu thai có

bướu huyết thanh to.

II. DO THAI:

1. Ngôi thai bất thường :

- Ngôi ngang: trừ trường hợp thai thứ 2 trong song thai, ối chưa vỡ và cổ tử cung mở

trọn, trường hợp này có thể nội xoay đại kéo thai.

- Ngôi trán

- Ngôi mặt: ngôi mặt cằm sau.

- Ngôi thóp trước.

- Ngôi mông :

+ Ngôi mông + thai to ( > 3000g đối với con so và > 3500g đối với con rạ)

+ Ngôi mông + ối vỡ non.

+ Ngôi mông + khung chậu giới hạn hoặc khung chậu hẹp.

+ Ngôi mông + đầu thai ngửa ( trên XQ ) .

+ Ngôi mông + vết mổ cũ trên tử cung.

- Ngôi phức tạp: là ngôi có nhiều phần thai nhi trình diện trước eo trên cùng lúc

2. Thai suy trường diễn:

Có thể do : thai quá ngày, thiểu ối, bánh nhau vôi hóa sớm, do giảm tưới máu tử cung - nhau.

Xử trí:

- Nonstresstest(NST) : NST không đáp ứng cần chấm dứt thai kỳ ngay.

NST có đáp ứng, làm Breasttest / Strestest


253

- Stesstest: nếu trên biểu đồ tim thai có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định phải mổ

lấy thai ngay.

3. Thai suy cấp trong chuyển dạ: là khi

- Tim thai < 120 l/p hoặc > 1601/p.

- Tim thai không đều.

Tim thai có những thay đổi bất thường trên CTG.

Có thể kết hợp với sự thay đổi của nước ối: xanh sệt hay vàng sệt.

4. Con quý :

- Mẹ có điều trị vô sinh.

- Mẹ lớn tuổi > 35 tuổi.

- Mẹ có nhiều lần sẩy thai, sinh non, sinh con đủ tháng nhưng không nuôi được

III. DO PHẦN PHỤ CỦA THAI:

1. Nhau bong non: có chỉ định mổ lấy thai khi

- Nhau bong non thể trung bình hay nặng gây tụt huyết áp, có thể ảnh hưởng tới tính

mạng của mẹ.

- Nhau bong non thể nhẹ hay trung bình mà cổ tử cung đóng chắc, tiên lượng thai không

thể sổ trong vòng 2 giờ.

- Nhau bong non thể nhẹ hay trung bình mà tim thai còn > 80 1/p.

2. Nhau tiền đạo : chỉ định mổ lấy thai khi

- Nhau tiền đạo trung tâm ra máu.

- Nhau tiền đạo bán trung tâm > 60% khi cổ tử cung mở # 3 cm, ra máu nhiều.

- Nhau tiền đạo trung tâm hay bán trung tâm, ra máu ít, thai đủ trưởng thành.

- Nhau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm đã bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ.

3. Vỡ ối :

- Thiểu ối + Nonstresstest không đáp ứng hoặc Stresstest ( + ).

- Ối vỡ non giục sanh thất bại.

- Ối vỡ non +/- nhiễm trùng ối.

- Ối vỡ non cổ tử cung không thuận tiện giục sanh.

4. Sa dây rốn : mổ cấp cứu nếu dây rốn còn đập.

IV. DO BỆNH LÝ MẸ:

1. Sản giật hay tiền sản giật nặng.

2. Tiểu đường nếu không phát hiện từ đầu thai kỳ và kiểm soát tốt đường huyết.


254

3. Tim mạch: suy tim , đe dọa phù phổi cấp...

4. Basedow: không điều trị hoặc điều trị không đúng mức, đe dọa cơn bão giáp.

5. Hen phế quản nặng.

6. Các bệnh nhiễm siêu vi : herpes simplex, u mềm lây, mồng gà âm đạo....

7. Khối u tiền đạo : u xơ tử cung nằm ở đoạn eo tử cung, u nang buồng trứng nằm ở

mặt trước đoạn dưới tử cung.

8. Vết mổ cũ trên tử cung: mổ lấy thai hoặc bóc nhân xơ tử cung, chỉnh hình tử cung

có thêm một trong các yếu tố sau:

- Chỉ định mổ lấy thai lần trước còn tồn tại: khung chậu hẹp, méo...

- Khung chậu giới hạn + vết mổ cũ.

- Mổ lấy thai lần trước là mổ dọc thân tử cung.

- Hậu phẫu mổ lấy thai lần trước có nhiễm trùng vết mổ.

- Mổ lấy thai trên 2 lần.

- Vết mổ cũ đau.

- Vết mổ cũ < 24 tháng.

- Vết mổ cũ + bất thường của thai hoặc phần phụ của thai (ngôi mông, thai to song thai,

đa thai, ối vỡ non , thiểu ối.....)

V. DO PHẦN MỀM:

- Cổ tử cung xơ cứng không dãn nở do đốt điện hay đốt lạnh, khoét chóp.

- Âm đạo có vách ngăn sâu và cứng không thể cắt được.

- Có khối u âm đạo to, dễ chảy máu.

VI. RỐI LOẠN CƠN GÒ KHÔNG ĐIỀU CHỈNH BẰNG THUỐC ĐƯỢC:

VII. YẾU TỐ TÂM LÝ XÃ HỘI:

- Không là chỉ định mang yếu tố chuyên môn, cần cân nhắc kỹ càng sau khi đã giải

thích các nguy cơ, tai biến của mổ lấy thai, gây mê hồi sức cho sản phụ và gia đình.

VIII. MẸ TỬ VONG

- Cần xác định thời điểm tử vong mẹ mổ lấy thai sớm nếu có thể khi con có cơ hội sống.


255

RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

I. ĐỊNH NGHĨA:

Khi có rối loạn huyết áp trong lúc mang thai.

II. PHÂN LOẠI: 5 nhóm

1. Tăng huyết áp thai kỳ ( tăng huyết áp thoáng qua).

2. Tiền sản giật

3. Sản giật.

4. Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mãn.

Tăng huyết áp mãn tình.

III. TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ:

- HA > 140/90 mmhg lần đầu tiên xuất hiện trong thai kỳ.

- CLS: Protein niệu (-).

- HA trở về mức bình thường trong vòng 12 tuần sau sanh.

- Chẩn đoán cuối cùng chỉ được khẳng định sau thời kỳ hậu sản.

- Có thể có các triệu chứng tiền sản giật nặng như:đau vùng hạ vị, giảm tiểu cầu.

IV. TIỀN SẢN GIẬT :

1. Tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán:

- HA > 140/90mmhg xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

- Protein niệu > 300mg/24 giờ hay 1 + thử bằng que.

Điều trị nội khoa :

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi.

- Chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi, không ăn quá mặn.

- Kiểm tra bệnh nhân 2 lần trong tuần.

- Theo dõi tình trạng sức khỏe của mẹ

- Theo dõi tình trạng thai nhi (NST) mỗi ngày

- Dặn bệnh nhân về các triệu chứng của tiền sản giật nặng

2. Triệu chứng khẳng định chẩn đoán tiền sản giật nặng :

- HA > 160/110 mmhg.

- Protein niệu > 2g/24 giờ hay > 2+ thử bằng que.

- Cretinin huyết > 1,2 mg/dl trừ trường hợp đã có trước khi có thai.


256

- Tiểu cầu < 100.000/mm3.

- Tiêu huyết vi thể (tăng LDH).

- Men gan tăng cao (SGOT, SGPT).

- Nhức đầu kéo dài hay các triệu chứng thần kinh khác như: hoa mắt, đau vùng thượng

vị kéo dài.

Cận lâm sàng: CTM, tổng phân tích nước tiểu, Ion đồ, chức năng gan, chức năng thận,

Protein toàn phần, Alb, ECG, Siêu âm, soi đáy mắt, monitor sản khoa.

Mục đích điều trị: Ngăn chặn sự tiến triển sang sản giật bằng cách

- Dự phòng các cơn co giật

- Kiểm soát huyết áp

- Chấm dứt thai kỳ

Điều trị nội khoa:

2.1 Chống co giật:

- Magiesium sulfat l.5g x 2 ống pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm 15 phút (liều tấn công).

- Glucose 5% x 500ml pha với Magiesium sulfat 1.5g x 4 ống truyền tĩnh mạch XXX

giọt/phút sau liều tấn công 1 giờ.

- Đo Mg huyết thanh mỗi 4-6 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được Mg huyết thanh

ở nồng độ 4-7 mEq/1 (4,8-8,4mg/dl)

- Magiesium sulfat được ngưng sử dụng 24 giờ sau sanh.

2.2 Hạ huyết áp: Nicardipine pha truyền

Khi huyết áp tối thiểu > 110mmHg đối với bệnh nhân > 35 tuổi và > 100mmHg đối với

bệnh nhân trẻ tuổi.

- Nifédipin 20 mg 1v x 3 lần / ngày.

- Aldomet 250 mg x 2 viên (uống cách nhau mỗi 6 giờ).

- An thần: Diazepam tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ.

- Khi chuyển dạ, có thể dùng Dolargan(Dolosan,Méperidin) 50mg tiêm tĩnh mạch chậm

mỗi 2 giờ.

Không dùng Dolargan nếu dự đoán sẽ sổ thai trong vòng 2 giờ.

- Lợi tiểu: Dùng khi

Huyết áp tối đa > 170mmHg .

Có triệu chứng dọa phù phổi cấp.

Furosemide (Lasix) 20mg/1 ống x tiêm TMC.

- Không dùng dung dịch ưu trương.


257

- Trợ tim : khi có triệu chứng dọa phù phổi cấp

Digoxin 0.5mg hay Cedilanide 0.8mg tiêm TM để có tác dụng nhanh hoặc Risodan 5mg

ngậm dưới lưỡi mỗi 15 phút.

- Dịch truyền:

Glucose 5% 500ml giữ mạch.

Tránh các dung dịch ưu trương và tránh truyền dịch nhanh.

Chuẩn bị sẵn: Cây ngáng lưỡi.

2.3. Chấm dứt thai kỳ : Mổ lấy thai khi huyết áp ổn định hoặc điều trị nội thất bại.

- Hạ huyết áp tối thiểu > 110mmHg trong 24 giờ.

- Protein niệu > 2g/24 giờ.

- Creatinin huyết tăng.

- Nhức đầu hay hoa mắt hay đau vùng thượng vị kéo dài.

- Xuất huyết đáy mắt.

- Suy giảm chức năng gan.

- Giảm tiểu cầu.

- Có hội chứng HELLP (tán huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

- Đe dọa sản giật.

- Đe dọa phù phổi cấp.

- Thai suy trường diễn hoặc thai suy cấp.

- Những trường hợp thai dưới 37 tuần nên cho trợ phổi: Betamethasone hoặc

Dexamethasone 4mg x 3 ống tiêm bắp mỗi 24 giờ trước khi chấm dứt thai kỳ.

V. SẢN GIẬT:

- Khi có cơn giật không thể giải thích được bằng nguyên nhân khác trên một sản phụ

mang thai có triệu chứng tiền sản giật.

- Cận lâm sàng: CTM, tổng phân tích nước tiểu, Ion đồ, chức năng gan, chức năng thận,

Protein toàn phần, Alb, ECG, Siêu âm, soi đáy mắt, monitor sản khoa.

1. Mục đích điều trị:

- Chống co giật.

- Hạ huyết áp.

- Dự phòng các biến chứng: Xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non,

phong huyết tử cung nhau.

2. Nguyên tắc điều trị:


258

- Khẩn trương tích cực là một trong những cấp cứu hàng đầu.

- Cần nắm rõ bệnh sử qua người nhà, xác định số cơn giật xảy ra tại nhà, cơn giật cuối

cùng cách lúc nhập viện bao lâu.

- Điều trị giống như đối với tiền sản giật nặng.

- Phải theo dõi, chăm sóc tại khoa săn sóc đặc biệt, có đủ Oxy và các phương tiện hồi

sức khác.

3. Điều trị nội khoa : như trong tiền sản giật nặng

- Chống co giật.

- Hạ áp.

- An thần nếu cần thiết.

- Trợ tim.

- Giữ tĩnh mạch bằng dịch truyền.

- Lợi tiểu nếu cần.

- Oxy

- Cây ngáng lưỡi.

- Hút đàm nhớt.

Theo dõi:

- Dấu hiệu sinh tồn: HA , nhịp thở , nhiệt độ, tổng trạng.

- Phản xạ gân xương bánh chè.

- Nước tiểu.

- Áp lực tĩnh mạch trung tâm.

- Soi đáy mắt.

- Cơn go, tim thai.

- Nếu bệnh nhân co giật liên lục, không đáp ứng với Magiesium sulfat, cần phải sử dụng

Thipental 300mg tiêm tĩnh mạch chậm để cắt cơn giật.

4. Điều trị sản khoa : Chỉ định chấm dứt thai kỳ nếu:

Điều trị nội khoa không kết quả (dùng đủ liều lượng thuốc mà bệnh nhân vẫn co giật,

huyết áp vẫn không giảm, hoặc các lình trang dọa phù phổi cấp vô niệu vẫn xảy ra).

- Tình trạng bệnh nhân ổn định sau điều trị 24 giờ.

Cách lấy thai :

- Nếu bệnh nhân vô niệu, co giật : Gây mê, mổ lấy thai.


259

- Nếu bệnh nhân ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, cho truyền tĩnh mạch:

Glucose 5% 500ml pha Oxytocin 5đv * 1ống, điều chỉnh số giọt để có cơn go tốt. Khi

cơn go tốt, tách rộng màng ối và khi cổ tử cung mở khoảng 3cm có thể tia ối để thúc

đẩy chuyển dạ nhanh hơn, đồng thời khi cơn go tốt. Có thể cho Dolargan 50mg tĩnh

mạch để an thần và giảm đau. Khi cổ tử cung mở trọn, đầu lọt thấp, giúp sanh bằng

forceps.

5. Hậu sản:

Duy trì Magiesium sulfat 24 giờ sau mổ lấy thai hoặc sau sanh.

VI. TIỀN SẢN GIẬT GHÉP TRÊN TĂNG HUYẾT ÁP MÃN TÍNH :

- Protein niệu mới xảy ra - 300mg/24 giờ trên phụ nữ mang thai đã có sẵn cao huyết áp

nhưng không có protein niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

- Hoặc tăng đột ngột huyết áp và protein niệu hay giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 sản phụ

cao huyết áp và có protein trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

VI. TĂNG HUYẾT ÁP MÃN :

- HA > 140/90mmHg trước khi mang thai hay được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 20 của

thai kỳ.

- Hay tăng huyết áp được chẩn đoán sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và kéo dài sau tuần lễ

thứ 12 hậu sản.


260

THAI SUY CẤP TRONG CHUYỂN DẠ

I. ĐỊNH NGHĨA:

Thai suy là tình trạng suy giảm hoạt động của thai về chức phận và khả năng tồn tại, do

thiếu oxy biểu hiện bằng nhịp tim thai quá nhanh, quá chậm, không đều, nước ối có phân su,

ph máu của thai nhi thấp.

II. CHẨN ĐOÁN :

1. Nhịp tim thai: theo dõi bằng Monitor sản khoa

- Nhịp tim thai không đều, nhanh trên 160 lần/phút hoặc chậm dưới 120 lần/phút, nhịp

tim thai phẳng, DIP II liên tục hoặc DIP III hoặc DIP I sâu liên tục.

- Nhịp phẳng: nhịp tim thai cơ bản dao động <5 nhịp/phút, gặp trong thai suy nặng.

- Khi biên độ dao động trên 5 nhịp và dưới 10 nhịp/phút: thai suy.

2. Nước ối: có lẫn phân su, xanh hoặc vàng bẩn đặc phân su.

III. XỬ TRÍ:

- CTC mở trọn, ngôi lọt thấp: Forceps.

- Không có chỉ định làm Ventouse trong thai suy.

Mổ lấy thai khi:

- Nếu thai suy cấp hồi sức không có hiệu quả.

- Nếu nhịp tim thai phẳng hoặc DIP II liên tục.

- Nếu thai suy vì sa dây rốn hay nghi ngờ dây rốn quấn cổ (DIP biến đổi).

- Nếu tiên lượng cuộc chuyển dạ còn kéo dài, hay thai quá ngày, thai suy dinh dưỡng

trong tử cung.


261

THAI QUÁ NGÀY I. ĐỊNH NGHĨA:

Thai quá ngày khi tuổi thai >287 ngày (41 tuần) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối.

II. NGUY CƠ CỦA THAI QUÁ NGÀY :

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh do suy tuần hoàn nhau thai.

- Tăng tỷ lệ hít ối phân su ở trẻ sơ sinh.

- Giảm lượng nước ối đưa tới suy thai và tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.

- Tăng tỷ lệ suy dinh dưỡng bào thai.

- Thai to: Tăng tỷ lệ sanh khó, tăng tỷ lệ sang chấn sơ sinh, tăng tỷ lệ mổ lấy thai.

III. PHÂN ĐỘ THAI SUY DINH DƯỠNG TRONG TỬ CUNG THEO CLIFFORD

(1957):

- Độ 1: Móng tay dài, da nhăn nheo, khô, không tẩm nhuộm phân su.

- Độ 2: Độ 1 +tẩm nhuộm phân su màu xanh nước ối, dây rốn và bánh nhau.

- Độ 3: Độ 2 + móng tay nhuộm vàng, bánh nhau và dây rốn tẩm nhuộm phân su màu

vàng.

IV. CHẨN ĐOÁN TUỔI THAI :

1. Lâm sàng :

- Kinh chót :

o Ngày giao hợp thụ thai : Áp dụng công thức Naeglé : Ngày +7, tháng -3

- Bề cao tử cung:

o Áp dụng sau tháng thứ 3 và trước 32 tuần.

o BCTC/4+1 (tháng), hoặc BCTC*8/7 (tuần).

o Yếu tố ảnh hưởng: Thành bụng dày, lượng ối, số lượng thai.

- Thai máy :

o Con so # 20 tuần, con rạ #19 tuần.

2. Cận lâm sàng:

- Siêu âm:

o Có giá trị trong 3 tháng đầu. Siêu âm đánh giá trọng lượng thai, chỉ số ối (nếu

AFI < 3 có chỉ định mổ lấy thai).

- X-quang: tìm điểm cốt hóa vào những tháng cuối (ít dùng).

o BECLARD: 36 tuần


262

o TOOD: 38 tuần

o Đầu trên xương cánh tay : 41 tuần khi (+) chắc chắn là già tháng (nhưng ngược lại thì

không).

V. XỬ TRÍ:

Tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe thai nhi mà chấm dứt thai kỳ.

1. Nostress test :

- Có đáp ứng tiên lượng tốt, theo dõi sanh ngã âm đạo.

- Nếu ối ít, có thể có suy thai : mổ lấy thai.

- Nghi ngờ, không đáp ứng: làm Stresstest.

2. Stress test :

- Dương tính: Mổ lấy thai.

- Âm tính: theo dõi sanh ngã âm dạo.

- Nếu cổ tử cung mở (Bishop >5 điểm). Giục sanh bằng Oxytocin.

- Nếu có dấu hiệu suy thai thì mổ lấy thai.

- Lưu ý: Khi theo dõi sanh ngã âm đạo phải đánh giá được tính chất nước ối.

- Nếu nước ối vàng hoặc xanh nên mổ lấy thai. Nếu nước ối trắng đục khởi phát chuyển

dạ và theo dõi trên Monitor.


263

SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ

I. CHỈ ĐỊNH

- Trước sanh: tạo cơn co tử cung theo ý muốn, giục sanh, tăng co (khi không có chống

chỉ định).

- Trong khi sanh: xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

- Sau sanh: đề phòng băng huyết sau sanh, sau sẩy thai, sau hút thai.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Dị ứng với Oxytocin.

- Vết mổ cũ.

- Nhau tiền đạo.

- Nhau bong non.

- Cơn go tử cung cường tính.

- Thai suy.

- Bất xứng đầu chậu hoặc ngôi bất thường.

- Không có phòng mổ, bác sĩ và phương tiện phẫu thuật.

III.CÁCH SỬ DỤNG:

1. Giục sanh:

- Glucose 5% 500ml x l chai truyền tĩnh mạch VIII giọt/phút. -

- Pha 1 ống Oxytocin 5đv vào chai dịch truyền trên và lắc đều.

- Theo dõi trong 10-15 phút về tổng trạng mạch, huyết áp bắt cơn gò tử cung và theo

dõi nhịp tim thai bằng Monitoring.

- Sau 10 phút chỉnh giọt 1 lần tùy theo cơn go, mỗi lần chỉnh tăng 4 giọt. Nếu tăng đến

XL giọt/phút có thể gây ngộ độc nước vì vậy không tăng số giọt nữa mà cho 1 ống

Oxytocin 5đv vào chai lắc đều và chỉnh giọt lại từ đầu.

2. Đề phòng băng huyết:

- Oxytocin 5đv x 1 ống pha loãng với 5ml nước cất tiêm TMC

- Pha 10đv Oxytocin vào 1 chai Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch chảy thành dòng.

- Chích 10đv Oxytocin vào thẳng cơ tử cung qua thành bụng.

- Trường hợp băng huyết nặng dùng phối hợp với Ergometrin 0,2mg x 1 ống tiêm bắp,

và Alsoben 200mcg x5 viên nhét hậu môn.


264

SANH CHỈ HUY TĨNH MẠCH

I. ĐỊNH NGHĨA

- Sanh chỉ huy là cuộc đẻ do bác sĩ sản khoa khởi động và điều khiển các cơn go tử

cung

- Khởi phát chuyển dạ: Kích thích để tử cung bắt đầu có cơn go.

- Tăng cường chuyển dạ: Kích thích tử cung trong chuyển dạ nhằm tăng tần số, cường

độ, thời gian cơn go.

- Một cuộc chuyển dạ thực sự được tạo ra khi có 3 cơn go/10 phút, và cường độ cơn go

tăng dần.

II. CHỈ ĐỊNH:

- Bệnh lý mẹ : tim mạch, thận, nhiễm độc thai nghén.

- Thai quá ngày sanh > 41 tuần.

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm + cơn gò tử cung thưa, yếu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Bất xứng đầu chậu.

- Bất thường ở tử cung: tử cung dị dạng, nhân xơ, sẹo mổ củ, sẹo mổ bóc nhân xơ.

- Ngôi bất thường.

- Có dấu hiệu suy thai.

IV. THỰC HIỆN:

- Bấm ối: Nếu cổ tử cung đã hé mở, người con rạ và có khả năng lọt dễ thì chỉ cần bấm

ối, xé rộng màng ối cho đầu thai nhi tì xuống cổ tử cung.

- Sau bấm ối: Nghe lại tim thai trong và sau cơn go tử cung, nếu nhịp tim thai bất

thường (dưới 120 hoặc trên 160 nhịp/phút) phải nghi ngờ suy thai và có chỉ định mổ

lấy thai.

- Cho kháng sinh dự phòng nhiễm trùng: Amoxycillin 500mg x 3 viên uống cách nhau

mỗi 6 giờ (Nếu dị ứng thay bằng Erythromycin).

- Truyền Oxytocin: Pha Oxytocin 5 đv vào dung dịch Glucose 5% 500ml. Bắt đầu VIII

giọt/phút sau đó nếu chưa đạt cơn gò hiệu quả thì 10 phút chỉnh giọt 1 lần để đạt 3 cơn

gò trong 10 phút. Duy trì tốc độ này cho đến khi truyền xong.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Theo dõi mạch, huyết áp, cơn gò tử cung, tim thai, độ xóa mở cổ tử cung, sự tiến triển

của ngôi thai.


265

- Cho sản phụ nằm nghiêng trái.

- Ghi lại kết quả trên biểu đồ chuyển dạ mỗi 15 phút/ lần.

- Theo dõi tốc dộ truyền Oxytocin.

- Thời gian và tần số các cơn go tử cung.

- Mổ lấy thai khi có dấu hiệu suy thai.

- Nếu cơn gò tử cung cường tính thì ngưng truyền và cho thuốc giảm go (Nospa 40mg x

1 ống tiêm TMC)(tiêm bắp ).

- Nếu có dấu hiệu dọa vỡ, vỡ tử cung: mổ lấy thai cấp cứu.

- Nếu sau 6 giờ chưa tạo được chuyển dạ được xem là thất bại: mổ lấy thai.

- Đánh giá sự tiến triển của chuyển dạ dựa vào chỉ số Bishop 1giờ/lần. Nếu có sự tiến

triển thì theo dõi thêm. Nếu đình trệ xử trí mổ lấy thai.


266

NONSTRESS TEST I. MỤC ĐÍCH:

Đánh giá sức khỏe thai nhi (qua khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai khi có cử động thai

với điều kiện không có cơn gò tử cung).

II. ĐIỀU KIỆN KỸ THUẬT

- Giải thích, hướng dẫn cho sản phụ mục đích thủ thuật và cách bấm nút khi có cử động

thai.

- Thời gian thực hiện từ 20-45 phút (trung bình 30 phút).

- Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái.

- Đặt Monitor ghi nhịp tim thai và cử động thai.

III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

1. Non stress test có đáp ứng nếu:

- Có > 3 cử động thai trong 20 phút.

- Nhịp tim thai cơ bản: 120-160 lần/phút.

- Dao động nội tại: 10 chu kỳ/phút.

- Biên độ dao động: 5-25 nhịp.

- Mỗi khi có cử động nhịp tim thai tăng >15 nhịp và kéo dài >15 giây.

2. Non stress test không đáp ứng nếu :

- Xuất hiện nhịp tim thai phẳng (biên độ dao động <5).

- Xuất hiện nhịp giảm.

- Chiếm trên 50% thời gian theo dõi.

- Nếu có < 2 cử động thai trong 45 phút nên lắc bụng và làm thêm 20 phút để loại trừ

thai đang ngủ.


267

STRESS TEST I. MỤC ĐÍCH:

Đánh giá khả năng chịu đựng của thai nhi đối với chuyển dạ sanh ngã âm đạo (khảo sát

sự thay đổi của nhịp tim thai khi có cơn gò tử cung).

II. CHỈ ĐỊNH

Nghi ngờ thai chậm tăng trưởng trong tử cung ,thai quá ngày, thiểu ối.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Dọa sanh non.

- Nhau tiền đạo.

- Vết mổ cũ.

- Đa thai.

- Đa ối.

IV. THỰC HIỆN:

- Giải thích mục đích cho sản phụ và người nhà hiểu.

- Thời gian thực hiện 30-60 phút (trung bình 45 phút).

- Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái.

- Đặt Monitor theo dõi tim thai, cơn gò tử cung: Cho máy chạy không 10-15 phút.

- Tạo cơn gò tử cung bằng Oxytocin ngoại sinh hoặc Oxytocin nội sinh bằng cách se

đầu vú sao cho có đủ 3-5 cơn gò trong 10 phút.

- Glucose 5% 500ml x 1 chai truyền tnh mạch VIII giọt/phút. Sau đó pha 1 ống

Oxytocin vào lắc đều, sau 10 phút chỉnh giọt một lần để đạt 3 cơn gò trong 10 phút.

- Tiếp tục ghi nhịp tim thai và cơn gò tử cung bằng Monitoring.

V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Kể từ thời điểm có đủ 3 cơn gò trong 10 phút thì bắt đầu đánh giá sự thay đổi của nhịp

tim thai.

- Stress test (+): Tỷ lệ dương tính giả là 30%. Mổ lấy thai khi có các thay đổi tim thai

khi có cơn gò như sau:

+ Nhịp giảm muộn (Dip II).

+ Nhịp giảm bất định.

+ Nhịp phẳng.

+ Nhịp nhanh trầm trọng (> 180 lần/phút).

+ Nhịp chậm trầm trọng (< 100 lần/ phút).


268

- Stress test (-): Khi có cơn gò tử cung nhịp tim thai không thay đổi theo dõi sanh ngã

âm đạo.


269

NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM

I. ĐỊNH NGHĨA;

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là thủ thuật chủ động bấm ối sớm để thử thách xem thai

nhi có thể lọt được hay không.

II. CHỈ ĐỊNH:

Nghi ngờ có bất xứng thai nhi và khung chậu người mẹ như :

- Khung chậu bình thường - thai to.

- Khung chậu giới hạn -thai nhi bình thường.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Khung chậu hẹp, khung chậu hình phễu

- Thai suy.

- Không phải là ngôi chỏm.

- Sa dây rốn.

IV. ĐIỀU KIỆN:

- Thai sống.

- Khi cổ tử cung mở >3cm.

V. THỰC HIỆN:

- Sản phụ nằm tư thế sản khoa. Khám lại xem đã đủ điều kiện chưa.

- Dùng kim bấm ối bấm ngoài cơn go.

- Để tay trong âm đạo cho nước ối chảy ra từ từ, hướng đầu thai nhi vào eo trên và quan

sát màu sắc nước ối.

- Xé rộng màng ối để cho ngôi thai tì vào cổ tử cung.

- Kiểm tra xem có sa dây rốn không.

- Nghe tim thai trước và sau khi bấm ối.

VI. THEO DÕI :


270

BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ I. ĐỊNH NGHĨA:

- Biểu đồ Chuyển dạ là một bảng ghi lại các diễn tiến của một cuộc chuyển dạ theo thời

gian bằng các ký hiệu đã được qui định.

II. CÁCH GHI MỘT BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

- Biểu đồ chuyển dạ được lập khi có chuyển dạ thật: Tần số cơn go 3 cơn/10 phút và

thời gian mỗi cơn go là 20 giây.

- Nếu thai phụ ở pha tiềm tàng, các số liệu được ghi ở ô, cột đầu của biểu- đồ chuyển

dạ.

- Nếu thai phụ ở pha tích cực thì các số liệu được ghi ở ô, cột dọc ứng với độ mở cổ tử

cung lúc lập biểu đồ chuyển dạ trên đường báo động.

1. Giờ:

- Dòng thời gian nằm dưới biểu đồ cổ tử cung là dể ghi giờ trong ngày đã điều chỉnh

theo nguyên tắc làm tròn số giờ thực tế khi sản phụ vào cơ sở y tế, ghi ở dòng trên trong phần

thủ tục. Thí dụ :

+ Giờ vào: 5h25 phút thì giờ trong ngày ghi 5h.

+ Giờ vào : 5h32 phút thì giờ trong ngày ghi 6h.

- Các ô trắng ở trên các số từ 1-25 để ghi giờ trong ngày sau khi đã vào trạm 1 h : 2h

sau. Thí dụ thời gian vào là 5h thì ô số 1 ghi 6h ô số 2 ghi 7h.

2. Mạch mẹ, nhịp tim thai: được ghi bằng ký hiệu là dấu.

3. Độ mở cổ tử cung: được ghi bằng ký hiệu (x) ở các dòng ngang có số tương ứng .

4. Huyết áp: được ghi bằng ký hiệu mũi tên 2 đầu, đầu trên biểu thị số huyết áp tối đa.

Đầu dưới biểu thị số huyết áp tối thiểu.

5. Tiến triển của ngôi thai: được ký hiệu bằng hình tròn (o) với qui

định:

- Cao ghi ở dòng ngang số 5.

- Chúc ghi ở dòng ngang số 4.

- Chặt ghi ở dòng ngang số 3.

- Lọt cao ghi ở dòng ngang số 2.

- Lọt vừa ghi ở dòng ngang số 1

- Lọt thấp ghi ở dòng ngang số 0.


271

6. Chồng khớp sọ:

Có chồng khớp là có bất xứng.

- “O” khi 2 đường chồng khớp giữa 2 xương đỉnh của thai hơi cách nhau, đường khớp

dễ nhận thấy.

- “+” khi 2 xương đỉnh giáp sát vào nhau, phát hiện khó hơn.

- “++” khi 2 xương đỉnh chờm lên nhau rõ rệt.

7. Ối:

- Ký hiệu “C” cho biết ối còn hoặc chưa vớ. Nếu còn thì D: dẹp; P: phồng.

- Ký hiệu “T” cho biết đầu ối đã vỡ (hoặc bấm) với nước ối trong.

- Ký hiệu “M” cho biết ối đã vớ với nước ối có màu.

- Ối vỡ tự nhiên hoặc bấm ối vào lúc nào thì đánh dấu một mũi tên ở ngay thời điểm đó

cùng với các ký hiệu trên.

8. Nhiệt độ: Ghi thân nhiệt của sản phụ (4h/1ần). Bằng số đo qua nhiệt kế.

9. Protein niệu:

- (-) Nước tiểu không có protein.

- (+), (++) (+++) khi nước tiểu có protein với mức độ ít, vừa hay nhiều tùy theo mức độ

đục của nước tiểu sau khi đốt.

10. Cơn gò tử cung:

- Cơn gò tử cung đo trên lâm sàng được tính ra tần số (số cơn gò trong 10 phút). Ví dụ 5

phút có 1 cơn gò thì tần số là 2; cách 2 phút30 giây có 1 cơn go thì tần số là 4.

- Tùy theo tần số cơn go tử cung mà đánh dấu vào số ô thích hợp với ký hiệu đã được

hướng dẫn trên biểu đồ như sau: Tất cả các số đo theo dõi được ghi giờ nào sẽ được

ghi lại trên đường dọc của biểu đồ chuyển dạ ở bên trái của ô giờ đó.

- Do đó, các số liệu thu được ngay khi khám vào sẽ được ghi ở đường dọc đầu tiên trên

biểu đồ chuyển dạ.

- Nếu ngay khi vào, thăm khám thấy cổ tử cung đã mở từ 3cm trở lên thì chuyển dạ của

sản phụ dã chuyển sang pha tích cực từ trước đó rồi. Vì thế các số liệu thu được khi

khám nhận không ghi ở đường dọc đầu tiên của biểu đồ chuyển dạ nửa mà phải ghi ở

đường dọc nằm trong pha tích cực phù hợp với độ mở cổ tử cung lúc đó.

- Trường hợp khi vào chuyển dạ đang ở pha tiềm tàng nhưng sau 4h thăm khám lại đã

chuyển sang pha tích cực thì sau khi ghi các ký hiệu của giờ đó ở pha tiềm tàng phải

có động tác chuyển các số đo đó sang pha tích cực ở ô và dòng thích hợp.


272

III. PHÂN TÍCH BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ:

- Diễn tiến bình thường của một cuộc chuyển dạ (tiến triển của độ xóa mở cổ tử cung,

ngôi thai và cơn go tử cưng). Cụ thể biểu hiện như sau:

- Theo thời gian, đường biểu diễn độ mở cổ tứ cung sẽ là một đường đi dần lên cao, trái

lại đường biểu diễn sự tiến triển ngôi thai là một đường đi xuống. Trong đó đường

biểu diễn độ mở cổ tử cung luôn luôn nằm về phía bên trái của đường báo động.

- Về cơn go tử cung, các cơn go sẽ tăng dần lên về tần số cũng như về cường độ (biểu

hiện bằng thời gian go của mỗi cơn, mỗi lúc một dài thêm trong phạm vi cho phép).


273

KHÁM THAI

I. MỤC TIÊU:

- Theo dõi sự phát triển của thai nhi, kịp thời xử trí các trường hợp bất thường. Giúp đỡ

sàn phụ thích ứng với thai kỳ, kịp thời giải quyết các bất thường trong thai kỳ.

- Chuẩn bị (về tâm lý và thể chất) cho sản phụ. Trang bị kiến thức cần thiết cho sản phụ

về thai kỳ, cuộc chuyển dạ và thời kỳ chu sinh.

- Chích ngừa và bổ sung vitamin, tham vấn dinh dưỡng (nếu có chỉ định)

II. LỊCH KHÁM THAI.

1.Lần thứ nhất :

- Xác định có thai (bằng siêu âm, ngày kinh cuối)

- Tham vấn cho sản phụ về lịch khám thai và cách thức tiến hành

- Tam cá nguyệt đầu

- Khám mỗi 4 tuần

- Hướng dẫn các dấu hiệu nguy cơ có thể gặp trong thời gian này (ra máu ÂĐ; đau trằn

bụng; sử dụng thuốc không theo toa bác sĩ . . . )

- Hướng dẫn chế độ ăn; chế độ nghỉ ngơi cho sản phụ

- Khám : + Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn (M,HA), chiều cao, cân nặng

+ Đo BCTC

+ Chỉ khám ÂĐ bằng tay khi có chỉ định

- Phát hiện các trường hợp thai kỳ nguy cơ cao (tim sản nặng; cường giáp; tiểu đường)

để tham vấn chấm dứt thai kỳ (nếu có chỉ định)

Xét nghiệm: SA, CTM, Nhóm máu, tổng phân tìch nước tiểu.

* Nhập viện nếu :

+ Đau bụng, ra máu AĐ

+ Nghén nặng

+ Biến chứng (xem phác đồ “ra huyết ÂĐ trong tam cá nguyệt đầu”)

* Chỉ siêu âm khi có chỉ định của bác sĩ. Trong thời gian này, siêu âm có tác dụng: ghi nhận có thai; số lượng thai và một số bất thường khác (như thai lưu, thai trứng . . . )

2. Tam cá nguyệt thứ hai

- Khám mỗi 4 tuần

- Hướng dẫn chế độ ăn; chế độ nghỉ ngơi cho sản phụ. Hướng dẫn các dấu hiệu nguy

cơ.

- Hướng dẫn về thời kỳ chuyển dạ, hậu sản . . . .


274

- Khám: + Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn (M,HA), chiều cao, cân nặng

+ Đo BCTC


- Siêu âm : có vai trò quan trọng để đánh giá nguy cơ dị tật thai

- Xét nghiệm :

- Sàng lọc thai kỳ nguy cơ cao:

+ Tiểu đường thai kỳ (test đường máu hoặc nước tiểu)

+ Cao HA thai kỳ

- Chích ngừa VAT

3. Tam cá nguyệt thứ ba

- Khám mỗi 2 tuần. Trong tháng cuối thì khám mỗi tuần.

- Khám : + Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn (M,HA), chiều cao, cân nặng

+ Đo BCTC


- Cần đánh giá mức độ phát triển của thai nhi (bình thường; chậm tăng trưởng . . . )

- Chích ngừa VAT mũi thứ 2 (trước ngày dự sanh 4 tuần) đối với con so.

- Chẩn đoán và nhập viện xử trí các bệnh lý

- Siêu âm : nhằm đánh giá ngôi thai; kích thước thai nhi; tình trạng bánh nhau và nước

ối.

Theo dõi với Fetal monitor; chỉ thực hiện với thai 32 tuần trở .

* Các xét nghiệm có thể làm gồm:

+ Xét nghiệm sàng lọc HIV, viêm gan siêu vi B, giang mai: cần tham vấn bệnh nhân trước và sau khi làm. Cần phải có sự chấp thuận của bệnh nhân.

+ Xét nghiệm theo dõi: tổng phân tích nước tiểu Thai kỳ nguy cơ

+ Kịp thời phát hiện bệnh lý kèm theo và hội chẩn với chuyên khoa để có phương thức xử trí


275

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO

3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

Ra máu ít Ra máu nhiều

Huyết động

học ổn định Shock

Chống shock:

Lập đường truyền

Thở Oxy

Truyền máu (nếu cần)

Khám lâm sàng

Siêu âm

Sẩy thai

trọn

Dọa sẩy

thai

Thai ngoài

TC (chưa

vỡ/rỉ máu)

Thai

ngoài TC

vỡ thủng

TC

Sẩy thai

(đang sẩy;

sẩy không

trọn)

Chấn

thương

(rách

cùng đồ)

Theo dõi Mổ (bảo

tồn) MTX

Mổ cấp

cứu

Nạo cầm

máu

May cầm

máu


276

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO

3 THÁNG CUỐI THAI KỲ

XUẤT HUYẾT ÂĐ 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ

Ra máu

nhiều

Lập đường truyền

Thở Oxy

Truyền máu

Khám / hỏi bệnh sử, theo dõi thai

Thai suy trầm trọng ( đặc biệt xảy ra sau vỡ ối ) Máu AĐ ít Đau bụng Viêm CTC

Dịch mủ/ÂĐ

Khám /theo dõi thường xuyên

Không đau/ chỉ đau trong cơn gò

Đau giữa 2 cơn gò

Nhiễm trùng CTC

Cấy dịch cổ tử cung và điều trị viêm nhiễm

Mạch máu tiền đạo

Nhau tiền đạo

Nhau bong non

Vỡ TC

Siêu âm

Thai suy

Thai chết

Mổ sanh khuẩn

Mổ sanh/sanh ngã ÂĐ

Mổ sanh khuẩn

Mổ sanh/sanh ngã ÂĐ

Mổ sanh khuẩn


277

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG & THAI

I. CHẨN ĐOÁN:

1. Tiền căn:

+ Gia đình có người thân bị đái tháo đường

+ Sanh con to

+ Thai lưu (đặc biệt là thai gần ngày)

+ Thai dị tật, thai chết chu sinh

2. Lâm sàng:

+ Bệnh sử “ăn nhiều, uống nhiều, lên cân nhiều”

+ Tổng trạng mập .

+ Thai to, dư ối

3. Cận lâm sàng:

Thử nghiệm dung nạp đường

+ Mini-Oral Glucose Tolerance Test (Mini-OGTT) :

- Mục tiêu: sàng lọc (thực hiện càng sớm càng tốt cho thai phụ nguy cơ và khoảng tuần

lễ 20-24 cho những thai phụ không nguy cơ)

- Thực hiện : Không cần nhịn đói

Uống 50g Glucose

↓

Đo glycemia sau 1 giờ

↓

Glycemia > 140mg%

↓

Nghi ngờ BN bị tiểu đường

+ Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) :

- Mục tiêu : chẩn đoán

- Thực hiện : cần nhịn đói

Đo Glycemia lúc đói

↓

Uống 100 g Glucose


278

↓

Đo Glucemia sau 1 , 2, 3 giờ .

Bình thường : máu toàn bộ Huyết thanh

Glycemia lúc đói: 90 95mg%

1 giờ: 165 180

2 giờ: 145 156

3 giờ: 125 140

Chẩn đoán đái tháo đường khi có bất kỳ 2 trị số vượt quá giới hạn trên.

II. ĐIỀU TRỊ:

Trong thai kỳ :

Tham vấn

Việc tham vấn đóng vai trò hết sức quan trọng nhằm giúp thai phụ hiểu rõ tình trạng

bệnh và gia tăng sự tuân thủ điều trị.

Đánh giá tình trạng thai nhi về độ trưởng thành và sức khỏe thai nhi. Nếu thai nhi đu

trưởng thành cân nhắc chỉ định chấm dút thai kỳ. Nếu thai chưa đủ trưởng thành kéo dài thai

kỳ

Điều trị tiểu đường: phối hợp nội khoa - hồi sức

+ Chế độ ăn cho người tiểu đường: giới hạn 30-50kcal/kg/ngày, kiêng đường, giảm

lượng tinh bột, gia tăng đạm và rau. Thành phần tinh bột chiếm # 50-60%, mỡ 25-30%, đạm

20%. Chia nhỏ bữa ăn trong ngày (6 bữa/ngày) : 20% cho bữa sáng; 30% cho bữa trưa; 35%

cho bữa tối và 15% cho các bữa ăn thêm.

+ Theo dõi đường huyết, đường niệu 4 lần/ngày (6,8, 17,20 giờ) trong thời gian nằm

viện. Đối với điều trị nội trú cần theo dõi đường huyết 1 lần/ngày. Theo dõi ceton niệu được

chỉ định tùy theo tình trạng bệnh lý.

+ Thuốc: Insulin

Chỉ định: khi glycemia không ổn định bằng chế độ ăn(15%-40%)

Tổng liều thuốc :

Tam cá nguyệt thử nhất : 0,7UI/kg

Tam cá nguyệt thứ hai : 0,8UI/kg (đến 26 tuần : 0,9UI/kg)

Sử dụng thuốc :

Sáng (6:00): 2/3 tổng liều : 1/3 Insuline Regular (TDD), 2/3 Insuline nph(TDD)

Chiều (18:00): 1/3 tổng liều : 1/2 Insuline Regular (TDD), ½ Insuline nph(TDD)

Theo dõi dấu hiệu của hạ đường huyết


279

Hạ đường huyết: Uống sữa hay truyền dịch

Điều trị thai nhi:

+ Tăng độ trưởng thành của phổi thai nhi :

Betamathasone 12mg x 2 (TB cách 24 giờ) hoặc Dexamétháone

(chỉ sử dụng nếu có nguy cơ chấm dút thai kỳ trong 1 tuần. Có thể làm tăng đường

huyết tạm thời)

+ Theo dõi sát, đặc biệt là tam cá nguyệt thứ ba

NST mỗi tuần hay 2 lần/tuần

Vào chuyển dạ :

- Tiếp tục theo dõi dường huyết liên tục (tùy tình trạng bệnh)

+ Giai đoạn tiềm thời : 2-4 giờ/ lần

+ Giai đoạn hoạt động : 1-2giờ/ lần

Sử dụng Insuline khi đường huyết không ổn định

Liều : Insuline Regular 0.5-3UI/GIỜ(TTM)

Đề phòng hội chứng nhiễm Cetone

Theo dõi glycemia và cetone trong suốt thời gian chuyển dạ

Hết sức chú ý nguy cơ nhiễm cetone nếu BN ăn uống kém (vì đau, vì chuyển dạ kéo

dài . . . )

Theo dõi sát chuyển dạ với biểu đồ chuyển dạ và monitor sản khoa, chú ý nguy cơ bất

xứng đầu chậu hay nguy sanh cơ kẹt vai do con to.

Thời kỳ hậu sản:

Theo dõi glycemia và cetone hằng ngày (tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý)

Chế độ ăn tiểu đường

Insuline: thường ít cần dùng

Có thể dùng Sulfamide (uống)

Giới thiệu khám chuyên khoa nội tiết

Vận động sinh đẻ kế hoạch

Vấn đề sử dụng Sulfamide (uống) điều trị tiểu đường thai kỳ đang còn nghiên cứu

Quy luật 15 :

+ 15% dân số có MINI-OGTT(+)

+15% MINI-OGTT(+) có OGTT(+)

+ 15% OGTT(+) cần Insuline


280

+ 15% tiểu đường thai kỳ sanh con > 4000gs

Máu mao mạch có kết quả đường huyết cao hơn 15% so với plasma


281

SA DÂY RỐN

I. ĐỊNH NGHĨA

- Sa dây rốn (SDR): Dây rốn nằm trước ngôi thai khi màng ối vỡ

- SDR trong bọc ối: Dây rốn nằm trước khôi thai khi màng ối còn nguyên

- SDR bên : Dây rốn nằm ở một bên ngôi thai. Thăm khám đôi khi không phát hiện

được. Trên lâm sàng thấy nhịp tim thai chậm, khi đẩy đầu lên hoặc thay đổi tư thế

người mẹ, nhịp tim thai về bình thường.

II. YẾU TỐ THUẬN LỢI:

- Ngôi bất thường (ngôi mông đủ, ngôi ngang)

- Sanh non

- Song thai

- Nhau tiền đạo

- Đa ối

- Ối vỡ sớm

- Bất xứng đầu chậu

- Đa sản

- Khối u tiền đạo

III. XỬ TRÍ:

1. Thai có khả năng sống và tim thai > 80 1/phút

- Đẩy ngôi thai lên cao bằng tay qua đường âm đạo, tránh chèn ép

- Thai phụ ở tư thế Trende lenburg.

- Thở Oxy 5 lít/1 phút.

- Giảm co ngay lập tức (Sallbutamol 1/5 ống TMC hoặc 1 ống/G 5% 500ml TTM)

- Mổ sanh tối khẩn

* Sanh ngã ÂĐ nếu CTC trọn, đầu đã lọt sâu (có điều kiện sanh ngã ÂĐ ngay lập tức)

- SDR trong bọc ối: mổ sanh trước khi vỡ ối

2. Thai đã chết hoặc quá non không thể sống được

- Tham vấn thai phụ

- Sanh ngã ÂĐ


282

3. SDR bên: tùy thuộc độ suy thai .

THAI TO

I. ĐỊNH NGHĨA:

- Trọng lượng thai ≥ 3500g (con so), ≥ 4000g (con rạ).

II. XỬ TRÍ:

Thai to

Khám lâm sàng

Mổ lấy thai phòng ngừa Chuyển dạ tự nhiên Gây chuyển dạ bằng thuốc

Thai 42 tuần nếu yếu tố lâm sàng bất thuận lợi

Ngôi mông

KC giới hạn

TS liệt đám rối thần kinh cánh tay lần sanh trước

Nghiêm pháp lọt

Oxytocin nếu cơn co kém

Có mặt BS hồi sức nhi và BS sản tại phòng sanh khi CTC trọn

Bắt đầu từ tuần 38 nếu là con rạ + KC rộng + chì số bishop >6

Bệnh lý kết hợp (đái tháo đường, tăng huyết áp)

III. ĐỀ PHÒNG ĐẺ KHÓ DO VAI:

Liên quan đến tiền sử Biết trước sanh Trong lúc chuyển dạ

Mẹ to lớn

Đẻ khó do vai lần sanh

trước

Phù nhau thai

Tiểu đường

Mẹ lên cân nhiều trong thai

kỳ

Con to

Mẹ nhỏ KC về hình dáng

Chuyển dạ kéo dài

TCT xóa mở chậm

Lọt khó khăn, kéo dàu

Đầu uốn khuôn


283

Mẹ tiểu đường

Mẹ béo phì

Đẻ nhiều lần

và kícb thước

Thai quá ngày

Đường kính ngang bụng >

đường kính lưỡng đỉnh

1.5cm

Phảo giúp sanh eo giữa

IV- CÁCH SANH VAI:

- Đầu sổ tự nhiên hay giúp sanh.

- Cắt rộng TSM

- Phải có một người phụ một tay giúp đẩy đáy tử cung vừa phải, một tay nhấn trên vai

thai nhi trên xương vệ. Đẻ khó do vai duy nhất còn chỉ định đẩy đáy tử cung.

- Trong lúc đó, người đỡ đẻ phối hợp động tác hạ đầu xuống dưới và quay 90 độ sau đó

kéo đầu xuống dưới vừa phải để vai nằm theo trục trước sau của đường kính chéo cho

phép vai trước lọt, sau đó nâng đầu để vai sau lọt.

- Nếu thất bại: áp dụng thủ thuật Jacquemier để hạ tay cần làm trơn lòng bàn tay và

khuỷu bằng dầu. Cho tay vào ÂĐ phía sau đầu đến eo trên cầm cánh tay sau vuốt qua

thai kéo ra khỏi âm hộ.

- Xương cánh tay bé được bảo vệ bởi các ngón tay của người đỡ đẻ

- Nếu thủ thuật này không giải quyết được sanh khó, xoay thai 180 độ để tay trước

thành tay sau và hạ tay lần nữa

- Khó thực hiện nếu phụ san không được gây ngủ

- Biến chứng đẻ khó do vai :

o Suy thai nặng

o Gãy xương đòn rất thường gặp

o Gãy xương cánh tay

o Liệt đám rối thần kinh cánh tay

- Hạ đường huyết với trẻ có mẹ tiểu đường

Kiểm soát CTC bằng valves, cùng đồ, ÂĐ sau khi sanh là bắt buộc để phát hiện tổn

thương.

V. XỬ TRÍ KẸT VAI:

- Xử trí tốt nhất là phòng ngừa. Chỉ định mổ lấy thai được xem xét.


284

Sản phụ có nguy cơ đẻ khó do kẹt vai Sản phụ không có nguy cơ đẻ khó do kẹt vai

Chuẩn bị sẵn sàng : dụng cụ, nhân lực Luôn cảnh giác với kẹt vai

Chẩn đoán kẹt vai ngay lập tức

Thực hiện các biện pháp đầu tiên: cắt tầng sinh môn rộng, ấn trên xương mu, thủ thuật McToberts

Tháo vai kẹt bị thất bại Thành công

Không ấn đáy tử cung Không ấn đáy tử cung

Thực hiện các thủ thuật xoay vai:

Thủ thuật tháo xoắn Woods

Thủ thuật lắc vai Rubin

Thực hiện các thủ thuật khó: kéo cánh tay sau ra, bẻ gãy xương đòn Sanh vai đỡ sanh bình thường

Thủ thuật Xavanelli

Thất bại

Thất bại


285

SẢN KHOA

THUYÊN TẮC ỐI ............................................................................................................. 236

SONG THAI – ĐA THAI .................................................................................................. 241

NHAU BONG NON .......................................................................................................... 243

ĐA ỐI ................................................................................................................................ 245

THIỂU ỐI .......................................................................................................................... 246

SẢN GIẬT ........................................................................................................................ 247

BĂNG HUYẾT SAU SANH ............................................................................................. 249

CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI ............................................................................................... 252

RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ .......................................................... 255

THAI SUY CẤP TRONG CHUYỂN DẠ .......................................................................... 260

THAI QUÁ NGÀY ............................................................................................................ 261

SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ .............................................................. 263

SANH CHỈ HUY TĨNH MẠCH ........................................................................................ 264

NONSTRESS TEST .......................................................................................................... 266

STRESS TEST .................................................................................................................. 267

NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM ................................................................................. 269

BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ ................................................................................................... 270

KHÁM THAI .................................................................................................................... 273

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ ...................................................... 275

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ ..................................................... 276

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG & THAI ........................................................................................... 277

SA DÂY RỐN ................................................................................................................... 281

THAI TO ........................................................................................................................... 282

Documents

BĂNG HUYẾT SAU SANH - lamdong.gov.vn file- Ngôi ngang: trừ trường hợp thai thứ 2 trong song thai, ối chưa vỡ và cổ tử cung mở trọn, trường hợp này