BOALA ARTROZICABoala cu manifestari exclusiv articulare aparute prin deteriorarea cartilajului articular, prin remodelarea osului subcondral, si ocazional prin inflamatie sinoviala reactionala.Boala articulara progresiva caracterizata prin durere, redoare articulara si limitarea miscarii.Este cea mai frecventa boala reumatismala a omului.Principala cauza de disconfort si incapacitate functionala la batraniPrevalenta creste odata cu varsta :

< 0,1% intre 25 - 30ani > 80% dupa varsta de 55 ani (modif RX)

ETIOPATOGENIEIncomplet elucidata Complexa, multifactoriala :

integritatea articulara predispozitia genetica inflamatia locala agresiunea mecanica procesele celulare si biochimice

FACTORI DE RISCVarsta : - cel mai puternic factor de risc asociat artrozei : prevalenta modificarilor radiologice de boala artrozica sub 0,1% pentru varstele intre 25-34 ani si peste 80% pentru populatia cu varste peste 55 anieste prezent indiferent de localizarea bolii artrozice

Alti factori de risc se coreleaza cu localizarea artrozei

1 ObezitateaObezitateaActivitati sportive intenseActivitati sportive intense

Activitatea fizicaActivitatea fizicaVirstaVirstaŞoldŞold

Activitati sportive intenseActivitati sportive intenseVitamina DVitamina DTerapie hormonala Terapie hormonala (protector)(protector)AliniamentulAliniamentul

VirstaVirstaGenunchiGenunchi

ProgresiaProgresia

Factorul ocupationalFactorul ocupationalActivitati sportive intenseActivitati sportive intense

Activitatea fizicaActivitatea fizicaForta strîngerii Forta strîngerii

VirstaVirstaManaMana

TraumatismulTraumatismulActivitati sportive intenseActivitati sportive intense

Activitatea fizicaActivitatea fizicaObezitateaObezitatea

VirstaVirstaŞoldŞold

Forta musculara le nivelul Forta musculara le nivelul cvadricepsului (protector)cvadricepsului (protector)Activitati sportive intenseActivitati sportive intense

Vitamina DVitamina DFumatul (protector)Fumatul (protector)AliniamentulAliniamentul

VirstaVirstaSexul femininSexul femininActivitatea fizicaActivitatea fizicaObezitateaObezitateaDensitatea osoasaDensitatea osoasa(protector)(protector)Traumatism anteriorTraumatism anteriorTerapie hormonala Terapie hormonala (protector)(protector)

GenunchiGenunchi

IncidentaIncidenta

SugeratSugeratIntermediarIntermediarPuternicPuternicTipul de OATipul de OA

Gradul de evidenţă Gradul de evidenţă

PATOGENIE Modificarile degenerative in OA incep la nivelul cartilajului articular si apar prin perturbarea balantei intre sinteza si degradarea cartilajului.

C a ta b o lism

A n a b o lism

S in teza co m p o n en te lo rm a tr ice i ca rtila ju lu i

D eg ra d a rea co m p o n en te lo rm a tr ice i ca rtila ju lu i

Factorul trigger: traumatismul)Celula tinta: condrocitulMediatorii eliberati de condrocit ca raspuns la agresiunea mecanica:

Reduc sinteza de colagen si proteoglicani Accelereaza degradare colagenului si a proteoglicanilor

Factor trigger -> modif cartilajului (procesul de degradare depaseste biosinteza si apar fisuri, eroziuni, ulceratii) -> modif osoase (osteosleroza, osteofitoza prin proliferarea osoasa excesiva) -> modificare sinoviala (inflamatia cronica a sinovialei) Boala artrozica este mai mult decat o boala a cartilajuluiProcesul patologic nu afecteaza numai cartilajul articular ci include :

osul subcondral, membrana sinoviala. ligamentele, capsula, si musculatura periarticulara.

Sursele durerii in boala artrozica : Sinovita Revarsatul lichidian Modificarile osului subcondral Prezenta osteofitelor multiple

CLASIFICARE Primara (idiopatica) :

Localizata : orice articulatie sinoviala poate fi afectata, dar genunchiul, soldul, articulatiile mici ale mainilor sunt localizarile periferice cele mai frecvente ale artrozeiGeneralizata (afecteaza > 3 arii articulare)

Secundara : prezenta unui factor etiologic local sau sistemic Boala artrozica : grup de boli distincte

I ARTROZA PRIMARA Articulatiile mainilor Genunchiul Soldul

2

Coloana vertebrala Articulatia temporomandibulara Umar Cot Glezna Articulatiile sacroiliace

Artrozele primare periferice difera prin : Epidemiologie Asocierea preferentiala cu anumiti factori de risc Evolutie si prognostic Raspunsul la tratament

ParticularitatiManifestari clinice exclusiv articulare Afectarea articulatiilor mobile ( sinoviale, diartrodiale )Afectare inegala si asimetricaLocalizare articulara preferentiala : mana, picior, sold, genunchi, coloana vertebralaDebut insidios, dupa 40 de ani

MANIFESTARI CLINICE Simptomatologie clinica :

Durere (de obicei calmata prin repaus) Redoare (de scurta durata) Limitare functionala (uneori importanta)

Semne clinice : Crepitatii Tumefiere articulara ferma (ingrosarea articulatiei prin hipertrofie osoasa) Puncte dureroase periarticulare Revarsate sinoviale Reducerea mobilitatii

EPISOADELE DE ACTIVITATEModificarea caracterelor clinice :

Agravarea brusca a dureriiAparitia durerii nocturnaPrelungirea perioadei de redoareAparitia sinovitei si/sau a efuziunii lichidiene

Se coreleaza cu episoadele de activitate induse de traumatisme sau depunerile de cristale (1)Boli concomitente : metastazele, boala Paget, necroza aseptica, infectii, inflamatii

MODIFICARI BIOLOGICENu exista modificari ale testelor de laborator cu valoare diagnostica in boala artrozica primaraDar hsPCR se poate pozitiva in artrozele erozive ale mainii, in artrozele de sold si genunchi cu manifestari clinice severe si poate reprezenta un indicator de boala progresiva in artrozele precoce de genunchiLichidul sinovial : leucocite < 2000mm³, aspect clar, serocitrin, vascozitatea redusa

CLASIFICARE RADIOLOGICAGradul Severitatea osteoartritei Modificări radiografice0 Nu Normal I Îndoielnică Osteofite mici, semnificaţie îndoielnicăII Minimă Osteofite mari, spaţiu articular normalIII Moderată Îngustare moderată a spaţiului articularIV Severă Îngustare severă a spaţiului articular cu scleroza osului subcondralClasificarea Kellgren-Lawrence este cea mai utilizata in studiile epidemiologice

3

Modificarile gr 1 ar putea sa nu fi considerate OA ci asociate varstei

BOALA ARTROZICA - artroza simptomatica confirmata radiologic sau artroza clinica;Artroza simptomatica : prezenta durerii in articulatie in majoritatea zilelor din luna anterioaraArtroza radiologica : prezenta scorului radiologic Kellgren- Lawrence ≥ 2

EPIDEMIOLOGIEPREVALENTA (varsta>50 ani) OSTEOARTRITA RADIOLOGICA OSTEOARTRITA SIMPTOMATICAGENUNCHI 25% 13%ŞOLD 11% 5%MÂNA 41% 3%Discrepanta intre manifestarile radiologice si boala clinica

GONARTROZA3 compartimente ale articulatiei genunchiului

femurotibial medial femurotibial lateral femuropatelar

EPIDEMIOLOGIEPrevalenta artrozei de genunchi simptomatice 11-13% Artroza de genunchi simptomatica este cea mai frecventa localizare a bolii artrozice periferice Artroza genunchiului reprezinta principala cauza de durere, disabilitate si costuri in populatia generala, in special la varstnici”

FACTORII DE RISCVarsta Sexul femininObezitateaDensitatea minerala osoasa Factorii ocupationaliLeziunile anterioare Factorii genetici

SIMPTOME CLINICE Durerea (de obicei cu localizare mediala) Redoare < 30’ Blocajul articular Instabilitatea articulara Deformarile osoase: genu varum, genu valgum,etc Sinovita si efuziunea articulara Cracmentele Durere la palparea reperelor osoase Tumefiere articulara ferma Absenta modificarilor de temperatura locala

EXAMENUL CLINICPalparea chistului Baker in portiunea mediala a fosei popliteeSensibilitatea pe linia articulara mediala in artroza compartimentului medialManevra “calcai - fese” in efuziunea articularaCresterea temperaturii locale in sinovita

DIAGNOSTIC DURERE plus cel putin 3 criterii clinice din

Varsta > 50ani

4

Redoare < 30’ Cracmente Durere la palparea reperelor osoase Tumefiere articulara ferma Absenta modificarilor de temperatura locala

Criterii de laborator : VSH < 40 / 1h FR < 1/40; Lichid sinovial noninflamator (leucocite< 2000mm³, culoare clara, vascozitate redusa)

Modificari radiologice : Prezenta osteofitelor

ULTRASONOGRAFIA Mai sensibila decat examinarea clinica (sinovita) Comparativa cu RMN (efuziune articulara si chist

RMN evidentierea inflamatiei sinoviale (sinovita si efuziune) Rol diagnostic pentru gonalgie asociata cu blocaj sau instabilitate distructie meniscala sau ligamentara Evidentiaza leziunile periarticulare

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sindromul patelofemural : durere de genunchi anterioara şi bilaterală ce apare la pacienţii tineri (< 45 ani). Artrită monoarticulară determinată de microcristale (gută, pseudogută), spondilartropatii seronegative,

artrită reumatoidă Hemartroză (posttraumatic) Boala artrozica secundara care afecteaza cu predilectie genunchiul : acromegalie, hipotiroidia, ETC Afectiunile mecanice locale: ruptura de menisc, dislocare patelara, modificari de ax Bolile reumatice inflamatorii cronice Afectiunile hematologice: discrazii sanguine (hemartroBolile metabolice : boala depozitelor de cristale

COXARTROZA Problema in crestere in societatile vestice Cauza majora de morbiditate si disfunctionalitate, in special la pacientii virstnici; Conditie musculo-scheletala cu consecinte economice majore

SIMPTOME Simptome:

Durerea - localizata in regiunea inghinala sau pe partea interna a coapsei, adesea iradiata la nivelul genunchiuluiRedoare matinala prelungita si durere nocturna (in boala severa);

EXAMINAREA SOLDULUI- Rotatie interna si externa limitata (Manevra Patrick pozitiva)

- Flexie limitata (< 115°) insotite de durere usoara → severa; DIAGNOSTICUL ARTROZEI DE SOLD

Durere spontana localizata in regiunea inghinala la mers, ortostatism prelungit Criterii radiologice :

osteofit femural sau acetabular îngustarea spatiului articular (superior, axial sau medial)

VSH < 20mm/h

SENSIBILITATE : 89%SPECIFICITATE : 91%ULTRASONOGRAFIA

5

Ultrasonografia este o metoda reproductibila in evaluarea modificarilor suprafetei osoase, a inflamatiei sinoviale si a prezentei lichidului in artroza de sold

Durerea nocturna la pacientii cu artroza de sold se coreleaza cu prezenta revarsatului in articulatie in >90% din cazuri, fiind mai sensibila decat examinarea ecografica

Ultrasonografia nu trebuie considerata un substitut pentru evaluarea radiolgica in OA de sold , ci ca o sursa suplimentara de informatie

RMN Detecteaza modificarile precoce de la nivelul cartilajului si osului sugestive pentru artroza de sold; Nu este necesara pentru diagnosticul artrozei de sold; Este indicata in cazul durerii cronice de sold de cauza neelucidata.

Diagnostic diferential DIAGNOSTIC EXAMINARE CONFIRMAREARTROZA DE SOLD REDOARE SI DURERE

USOARA/MODERATA LA ROTATIE INTERNA/ EXTERNA/ AMINDOUA

RADIOGRAFIA DE PELVIS AP

BURSITA TROHANTERICA

DURERE LA PALPAREA TROHANTERULUI

ANESTEZIE LOCALA

MERALGIA PARESTEZICA

HIPOESTEZIA/PARESTEZIA FETEI ANTEROLATERALE A COAPSEI

 

NECROZA AVASCULARA DE SOLD, ARTRITA SEPTICA, ARTRITA ACUTA

DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA

MRIRADIOGRAFIA DE PELVIS APASPIRATIE PRIN FLUORORSCOPIE

FRACTURA OCULTA DE SOLD

DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA DUPA TRAUMATISM

MRIRADIOGRAFIA DE PELVIS AP

INSUFICIENTA VASCULARA

PULS DIMINUAT LA A.DORSALA A PICIORULUI SI LA A. TIBIALA POSTERIOARA

ECO DOPLLER

RADICULOPATIA LOMBARA

MANEVRA PICIOR INTINS + (LASSEQUE?)

CT, MRI CU COMPRESIE RADICULARA

AFECTAREA PRIMARA SAU SECUNDARA A FEMURULUI

DURERE AGRAVATA DE FORTA APLICATA PE FEMUR ?

RADIOGRAFIA DE FEMUR, SCINTIGRAFIE OSOASA

ARTROZA SECUNDARA A SOLDULUI Boli congenitale : Displazia congenitala de sold; Boli metabolice :

Hemocromatoza; Boala Paget

Boli endocrine : Acromegalie Hiperparatiroidism; Hipotiroidism.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Un numar semnificativ de pacienti ajung, intr-o perioada de 1-5 ani, sa necesite protezarea soldului; In unele cazuri , osteoartrita de sold se vindeca spontan, cu imbunatarirea atat a modificarilor radiologice,

cat si a simptomatologiei.

6

ARTROZA MAINILOR Una dintre cele mai frecvente afectiuni musculoscheletale ce cauzeaza durere in articulatiile

afectate si periarticular, tumefactie, rigiditate, deformare si pierdere gradata a functionalitatii Poate aparea relativ devreme in cursul vietii, reducand capacitatea de munca a pacientilor Prevalenta artrozei de maini in functie de criteriul radiologic si localizare:

Articulatiile IFD au fost cel mai frecvent afectate (47.3%) Articulatiile CMC1/TS (35.8%), Articulatiile IFP (18.2%), Articulatiile MCF (8.2%)

Factorii de risc Factorii de risc indiscutabili asociati cu artroza mainilor :

1. Varsta2. Sexul feminin3. Obezitatea (indexul de masa corporala)4. Factorii biomecanici (ocupationali)5. Fumatul (factor protectiv)6. Factorii genetici (agregarea familiala)7. Hipermobilitatea pt CMC I

Prognostic si evolutie Frecvent prognostic bun Cele mai multe cazuri devin asimptomatice dupa cativa ani Pot persista tumefactii dure la nivelul IFD/IFP (noduli Heberden/Bouchard) Implicarea CMC1 – posibil prognostic mai prost

Clasificarea artrozei de maini Artroza generalizata Artroza limitata

rizartroza (CMC1) nodulara (Heberden , Bouchard) artroza inflamatorie eroziva (DIP, PIP, rar MCP)

MANIFESTARI CLINICESIMPTOME :

Durere (exacerbata de miscare) Redoare vesperala Disfunctionalitate

SEMNE : Tumefactii dure ( Heberden (IFD), Bouchard (IFP) Deformari– aspect de degete serpuitoare Semne de inflamatie – artroza eroziva Uneori anchiloze – artroza eroziva

DIAGNOSTICArtroza mainii - DEFINITA IN ACORD CU CRITERIILE ACR (durere sau redoare la nivelul mainii plus 3 din urmatoarele 4 criterii)

1. Tumefiere dura a ≥ 2 din 10 articulatii selectionate 2. Tumefiere dura a ≥ 2 articulatii IFD2 Tumefiere a < de 3 articulatii MCF3 Deformare a ≥ 1 articulatie selectionata

Cele 10 articulatii selectionate sunt reprezentate de articulatiile 2, 3 IFD bilateral; 2, 3 IFP si CMC1 bilateral (rizartroza) SENSIBILITATE 94%

7

SPECIFICITATE 87%

Diagnostic diferentialArtrita reumatoida

MCF si IFP sunt primele articulatii afectate ; Absenta nodozitatilor (1)

Artropatia psoriazica Afectare poliarticulara difuza Boala cutanata si unghiala

Artroza secundara Traumatismele acute si cronice Boli metabolice si endocrine: hemocromatoza, boala prin depunere de cristale de pirofosfat de

calciu (condrocalcinoza)

ARTROZA VERTEBRALABoala degenerativa a coloanei vertebrale (spondilartroza) reprezinta o cauza majora a durerii spinale in special in randul populatiei varstnice.Prevalenta spondilartrozei creste puternic odata cu varsta:

peste 85% din pacientii cu varste > 65 ani au modificari radiologice la nivelul CV cervicale si lombareModificarile degenerative afecteaza cu predilectie articulatiile intervertebrale si interapofizare ale segmentelor lombar si cervicalArticulatiile intervertebrale si cele interapofizare alcatuiesc un complex triarticular (“three joint complex “) care reprezinta segmentul motor al coloanei vertebraleModificarile degenerative debuteaza la un singur nivel intervertebral dar se extind ulterior la nivelele intervertebrale adiacente

SPONDILARTROZA : Osteoartrita vertebrala Osteoartroza vertebrala Boala vertebrala degenerativa Osteocondroza intervertebrala Boala degenerativa a discului intervertebral Artroza interapofizara, interfatetara, zigoapofizeala Discopatie Spondiloza, etc

SPONDILARTROZA : artroza articulatiilor CV “spondylos” = vertebra “arthron” = articulatie sufixul “osis” = afectiune degenerativa

DISCARTROZA : artroza articulatiilor discovertebrale sinonime: osteocondroza intervertebrala

ARTROZA ZIGOAPOFIZEALA : artroza articulatiilor interapofizare sinonime : artroza interfatetara etimologie* : “zygos” = pod, punte “physis” = excrescenta

SPONDILOZA- orice afectiune degenerativa care afecteaza discul intervertebral (DIV), corpii vertebrali si/sau articulatiile CVDISCOPATIA- orice conditie patologica a discului intervertebral

Consecintele degenerescentei DIV si ale artrozei interfatetare sunt reprezentate de : protruzia/hernierea materialului discal, spondilolistezis, spondilolizis, stenoza canalului spinal si/sau a foramenului vertebral, compresia radacinilor spinale

8

ARTICULATIILE DISCOVERTEBRALE Modificarile DIV

Deshidratarea NP secundara tulburarilor metabolice ale substantei fundamentale Disfunctionalitatea NP cu distributia inegala a fortelor de presiune catre inelul fibros (IF) Aparitia fisurilor (circumferentiale, apoi radiale) la nivelul IF Extensia circumferentiala simetrica sau asimetrica a DIV dincolo de bureletul marginal al corpului

vertebrala este un termen descriptiv pentru conturul modificat al discului nu este considerata o forma de herniere a discului

Transformarea DIV intr-un tesut dens sclerotic Ingustarea spatiului dintre vertebre Aparitia fisurilor radiale la nivelul inelului fibros cu deplasarea materialului discal (nucleul pulpos,

material din inelul fibros, fragmente de cartilaj, os) in limitele spatiului discal Protuzia / hernierea materialului discal in afara spatiului discal

Principalele tipuri de protuzie a DIV : intraforaminala ( produce compresia radiculara in foramenul intervertebral ) dorso-latetarala (produce compresia radiculara intraspinala ) dorso-medial (produce compresia bilaterala a maduvei )

MODIFICARILE CARTLAJULUI SI ALE OSULUI SUBCONDRAL Subtierea si calcificarea placilor cartilaginoase (reducerea difuziunii substantelor nutritive catre DIV) Corpul vertebral devine dens si sclerotic Se formeaza osteofite de-a lungul circumferintei corpului vertebral (probabil pentru a stabilizarea

complexul triarticular si reducerea mobilitatii anormale) Osteofitele corpului vertebral si ale articulatiilor interfatetare si hipertrofia acestora contribuie la stenoza

canalului spinal si a foramenului lateral

SPONDILOLISTEZIS DEGENERATIV Spatiul intervertebral se ingusteaza Apare o laxitate si o hipermobilitate interfatetara cu instabilitate segmentara in plan sagital care permite

deplasarea corpului vertebral superior fata de vertebra inferioara si ingustarea canalului spinal

Structurile anatomice identificate ca surse ale durerii in spondilartroze prin tehnici diagnostice : Articulatiile interfatetare DIV Radacinile nervilor spinali Articulatiile sacroiliace

TIPURILE DE DURERE IN SPONDILARTROZA :Durere acuta, subacuta, cronicaDurere spinala simpla : axiala si iradiata (pseudoradiculara) de cauza interapofizara sau discovertebralaDurere spinala cu manifestari neurologice :

Radiculopatia Stenoza de canal spinal Sindromul de coada de cal

DUREREA LOMBARA SIMPLA /NONSPECIFICA, NONRADICULARA : Durere difuza, cu localizare axiala (paraspinala) cu iradiare locoregionala si/sau in membre (fara distributie dermatomala)Durere de tip mecanic : accentuata de miscari, pozitie sezanda prelungita, calmata de repausFara modificari semnificative de statica vertebralaNu exista simptome si/sau semne caracteristice care sa permita localizarea cu precizie a nivelului lezionalDistributia este similara indiferent de sursa durerii ( articulatia interapofizara sau DIV)

DUREREA RADICULARA :

9

Teoria mecanica ("dynasty of the disc“) Durerea radiculara este rezultatul compresiei radacinilor nervoase la nivelul canalului spinal,

recesului sau foramenului lateral prin : Protuzia DIV Osteofitele posterioare localizate la periferia DIV sau la nivelul articulatiilor interapofizare Hipertrofia articulatiilor interapofizare Stenoza canalalui spinal Spondilolistezis vertebral

DUREREA SPINALA CU MANIFESTARI NEUROLOGICE Caracter bipolar : sindrom rahidian (contractura musculara si modificari statice) si radicular Descrisa ca arsura, intepatura, soc electric Distributie dermatomala sugestiva dar nu absoluta pentru identificarea nivelului leziunii Anomalii senzitive asociate ( disestezie, hiperalgezie, hipoestezie,etc) Teste de elongatie pozitive Modificari ale reflexelor osteotendinoase Slabiciune musculara asociata, atrofii musculare

DUREREA RADICULARA CERVICALAMajoritatea radiculopatiilor cervicale sunt secundare modificarilor de spondilartroza , altele decat hernia de discLeziunile cervicale superioare (C2, C3, C4) sunt neobisnuite si de regula nu determina deficit motorRadacina C7 este cel mai frecvent afectata (65%); C6 (19%), C8 (10%), C5 (2%

DUREREA RADICULARA LOMBARA :Spondilartroza reprezinta cea mai frecventa cauza a radiculopatiilor lombare : hernia DIV, stenoza canalului spinal lombar, alte modificari degenerative (osteofitoza, hipertofie fatetara, spondilolistezis, etc)Hernierea DIV este rar cauza radiculopatiilor L1, L2, L3Cele mai frecvente radiculopatii prin hernia DIV sunt L4, L5, S1 Paresteziile cu localizare distala pot sugera o suferinta radiculara Examinarea mersului (mers pe varfuri sau pe calcaie), testingul muscular si evaluarea ROT pot stabili nivelul lezional

MANIFESTARILE CLINICE ALE STENOZEI DE CANAL LOMBAR :Compresia multiplelor radacini spinale care alcatuiesc “coada de cal

Debut insidios Dureri lombosacrate de tip mecanic cu iradiere in membrele inferioare, exacerbate de hiperextensia

coloanei lombare, mers Parestezii , slabiciune musculara, tulburari de mers, “claudicatie” neurogena ROT modificate (diminuare/abolirea) Teste de elongatie de regula negative

MANIFESTARI CLINICE ALE STENOZEI DE CANAL CERVICAL (simptome/semne care sugereaza prezenta mielopatiei cervicale)SIMPTOME :

Scaderea abilitatii de a efectua gesturile uzuale (“neindemanare”) Dureri si parestezii nesistematizate in membre Claudicatia “neurogena” Caderi frecvente Incontinenta sfincteriana

SEMNE Tulburari de mers (mers cu baza largita) Hiperreflexie Disparitia sensibilitatii vibratorii Aparitia semnului Babinski (reflex cutanat plantar indiferent)

10

COMPLICATIILE NEUROLOGICE SINDROMUL DE COADA DE CAL : compresia radacinilor S1, S2, S3 la nivelul sacului dural prin

hernie de disc posteromediana: Parestezii “ in sa” la nivelul perineului Parapareza de tip hipoton Abolirea ROT achilian Tulburari sfincteriene anal, vezical (in absenta retentiei acute de urina probabilitatea existentei

sindromului de coada de cal este de 1/10000)

DIAGNOSTICNu se recomanda investigatii imagistice pentru diagnosticul durerii spinale simple daca nu exista o puternica suspiciune de etiologie specifica

Suspiciunea unei patologii specifice, prezenta semnelor de alarma, a simptomelor radiculare sau a altor semne neurologice recomanda investigatii imagistice conventionale (examenul radiologic, RMN, CT, scintigrafia, etc) sau studii de electromiografie

RMN-ul reprezinta investigatia de prima intentie in suspiciunea stenozei de canal spinal (NASS, 2007)

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI Calmarea durerii (Antialgice) Reducerea inflamaţiei (Antiinflamatoare) Regenerarea cartilajului (Antiartrozice)

MODALITATI TERAPEUTICETRATAMENTUL NONFARMACOLOGIC

Educarea pacientului Program de autoîngrijire Ajutor social personalizat (contact telefonic) Cură de slăbire (la supraponderali) Exerciţii aerobice Kinetoterapie (exerciţii de mobilitate şi de întărire musculară) Mijloace ajutătoare pentru mers Adaptarea încălţămintei Terapie ocupaţională Protejare articulară (orteze)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Oral

Acetaminofen (paracetamol) Inhibitori specifici ai Cox-2 Antiinflamatoare nesteroidiene neselective în asociere cu misoprostol sau inhibitori ai

pompei protonice Alte analgezice pure (tramadol, opiacee) SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OA): extracte de soia/avocado,

condroitina, diacereina, glucozamina Intraarticular

Glucocorticoizi Hialuronan

Topic Capsaicină Metilsalicilat

PARACETAMOLUL Studii insuficiente

Paracetamol 4g/zi versus ibuprofen 2,4g/zi

11

Paracetamol 2,6g/zi versus naproxen 750mg/zi Poate induce simptomatologie gastro-intestinala si toxicitate hepatica dependent de doza Riscul relativ de ulcer ± complicatii este nemodificat sau doar usor crescut (co-medicatie?) Fără efect degradativ pe cartilajul articular Preferinţă scăzută (14%)

AINS Debut rapid al acţiunii Beneficiu pe termen scurt Preferinţă crescută (40%) Efect variat pe cartilajul articular

benefic (supresia inflamaţiei) distructiv (creşterea ratei de deteriorare)

TERAPIA INTRAARTICULARA Glucocorticoizi

Beneficiu semnificativ pe termen scurt Relativ puţine efecte adverse

Acid hialuronic Inlocuirea lichidului articular/exsudatelor cu solutii elastovâscoase de hialuronan Proprietatile vâscoelastice sunt responabile pt. reducerea durerii si stimularea vindecarii

traumatismelor intraarticulare. Lavaj articular

TRATAMENTUL CHIRURGICAL Osteotomie Debridare artroscopică Artrodeză Artroplastie Interventie neurochirurgicala (de regula pentru o minoritate din pacientii cu durere lombara joasa) :

Deficit motor sever sau progresiv si/sau semne de sindrom de coada de calDeficitele musculare minore secundare herniei de disc si radiculopatiilor nu sunt o indicatie absoluta de interventie chirurgicala (recuperarea este posibila in timp)Durere lombara cronica care scade calitatea vietii si restrictioneaza activitatile cotidiene profesionale, recreationale,etcRahialgie nespecifică post-operatorie (RNPO) sau sindromul eşecului chirurgiei spinale : lombalgie cronica cu sau fara iradiere in MI (radiculara sau pseudoradiculara)

Frecventa : 30% rezultate nesatisfacatoare (ameliorare cu ≤ 30% a simptomatologiei dureroase) 7-10% fara efect 10-40% redevin simptomatici

Cauze : erorile medico-chirurgicale : diagnostic incorect, abuz de recomandare, greseli de tehnica,

recuperare post operatorie deficitara complicaţiile post-operatorii : fibroza cicatriceala, arahnoidita, infectii, reactie locala la materialele

sintetice, instabilitate spinala condiţiile legate de teren şi evoluţia imprevizibilă a bolii de bază

12