Boala cardiaca ischemica Boala cardiaca ischemica este cea mai frecventa afectiune Cardiopatia ischemica se caracterizeaza printr-o oxigenare insuficienta a muschiului cardiac. Efectele sunt suportate de metabolismul energetic si implicit de permeabilitatea membranei celulare, a carei modificare are repercusiuni asupra nivelelor ionice si asupra schimburilor ntre interiorul si exteriorul celulei att n stare de repaus ct si n stare de activitate. Apreciind modificarea de permeabilitate celulara prin nivelul K+ intracelular si raportnd aceste cifre la valoarea potentialului de repaus transmembranar se observa ca ntre aceste valori exista o relatie de directa proportionalitate. Scaderea progresiva a nivelului de K+ intracelular traduce o modificare de permeabilitate a unei celule suferinde. n paralel are loc scaderea potentialului de repaus transmembranar. n functie de intensitatea fenomenului se realizeaza aspectele electrocardiografice specifice de ischemie, leziune si necroza. Ischemia intereseaza numai repolarizarea lasnd neinfluentata depolarizarea. Ischemia se reflecta pe ECG sub forma modificarilor morfologiei undei T: ischemie subepicardica - T simetric ascutit, pozitiv. ischemie subendocardica: - T hipovoltat pozitiv 313h77d sau T izoelectric sau T negativ, simetric sau cu aspect variabil.

Leziunea (notiune ECG strict limitata la fenomene electrice) - sunt influentate att fenomenele electrice ale depolarizarii ct si cele ale repolarizarii; celulele din zona afectata au si n stare de repaus un potential transmembranar mic a.. se creeaza un dipol electric permanent ce deniveleaza linia potentialului de repaus marcnd curentul diastolic de leziune. Semnele de leziune sunt: imagine directa - supradenivelare de segment ST; imagine indirecta "n oglinda" - subdenivelare de segment ST.

Amplitudinea denivelarilor este mai mare n leziunea subepicardica si este proportionala cu cantitatea de tesut afectat. Necroza = notiune ECG ce se refera la o alterare foarte importanta a permeabilitatii celulare, prin care nivelul K+ intracelular este mentinut sub din

valoarea normala. Necroza electrica nu este identica cu necroza histologica. Necroza subepicardica se nscrie n mod direct ca o deflexiune negativa si n mod indirect ca o deflexiune pozitiva. Necroza subendocardica nu se poate vizualiza electrocardiografic. Necroza se exprima ECG: unda Q anormala - aparitia n zone n care n mod normal nu se nscrie sau nscrierea ei cu caractere patologice: durata peste 0,04s, si amplitudine mai mare de - 1/3 din unda R de nsotire. exista posibilitatea exprimarii vectorului de necroza si prin semne indirecte - unde R anormale n IM posterioare.

Angina varianta (Prinzmetal) - forma speciala de angina instabila produsa prin spasm coronarian intens, strict localizat; evolueaza des catre IMA, aritmii cardiace severe si moarte subita. Fiziopatologic - spasm coronarian distal de o placa de aterom (2/3 din cazuri) sau pe coronare normale (1/3), determinnd ischemie miocardica transmurala.. Clinic: durere anginoasa cu orar fix, fara o cauza decelabila; cedeaza mai greu la NTG; imediat dupa criza 50% din bolnavi au tulburari de ritm cardiac cu sincopa;

ECG de repaus - normal; n criza - supradenivelare segment ST nglobnd si unda T, dar fara unda R patologica (rapid reversibila); Medicamentul de electie - blocant de Ca2+. Evolutia IM pe ECG: 1. stadiul supraacut - 0 - 4 h - se nscriu semne de ischemie si leziune: unda T ampla, ascutita, simetrica; decalare mare a segmentului ST ce nglobeaza si unda T.

2. stadiul acut (faza de infarct acut constituit) - 2-3 saptamni - apare vectorul de necroza; cantitatea de miocard cu leziune se reduce prin convertire n necroza sau leziune; prezenta supradenivelarii de ST defineste caracterul acut al imaginii de infarct. 3. stadiul subacut - se ntinde de obicei de la 2-3 saptamni la 2-3 luni si se caracterizeaza electrocardiografic prin revenirea segmentului ST la linia izoelectrica pna la eventuala normalizare a undei T. aspect de ischemie si necroza. 4. stadiul cronic, de infarct vechi, sechelar se ntinde dincolo de cele 2-3 luni initiale si pe ECG persista doar unda Q patologica fara modificari de faza terminala. Fata de aceasta evolutie infarctului pot intervenii trei exceptii: A. persistenta indefinita a supradenivelarii de ST, de obicei asociata cu unda T inversata = imagine ECG nghetata; se ntlneste la din infarctele anterolaterale. Se considera ca daca supradenivelarea de ST nu a disparut n primele 3 saptamni sunt sanse minime ca aceasta sa dispara n continuare; imaginea nghetata este asociata cu remodelaj ventricular de amploare (anevrism ventricular sau zona larga diskinetica); prezenta unui aspect NLI pe o singura ECG nu poate preciza daca este un infarct n faza acuta sau este o imagine nghetata; dg poate fi dat daca exista o ECG prealabila sau pe ECG seriate. B. Persistenta nedefinita a unei unde T negative - ischemie reziduala periinfarct; C. Disparitia n timp a undei Q patologice Infarctul nonQ - majoritatea sunt infarcte subendocardice, n profunzime a.. necroza nu este completa pe toata grosimea miocardului; evolutia ECG este polimorfa, avnd ca numitor comun aparitia unor modificari importante de faza terminala care sunt persistente. Dintre modificarile mai frecvente: subdenivelare ST ampla cu unda T negativa; unde T negative, ample, persistente alungire interval QT (moarte subita mai frecventa) leziune si ischemie subepicardica nensotite de unda Q;

n functie de derivatiile imaginilor directe se poate stabilii artera afectata:Localizare Artera IM ocluzata Derivatii ECG cu semne directe Anterior V1-V4 Lateral V5, V6, DI,aVL Inferior DIII, aVF, DII Posterovertebral V7- V9 Ventricul drept V3R- V5R Septal profund DIII, aVF, DII,V1-V3 Lateral nalt aVL, V3V5cu un spatiu mai

coronara

sus

Aspectul de infarct acut V1-V4 DII, aVF, DIII DII, aVF, DIII

Descendenta anterioara Coronara dreapta Coronara dreapta Sau

V5 - V9, DI aVL V5 - V9, DI aVL

Circumflexa Circumflexa Coronara dreapta Sau

DII, aVF, DIII, V5, V6 DI, aVL V4R

Circumflexa Circumflexa Coronara dreapta

Infarctul atrial nsoteste de obicei IMA inferior si ECG are aspect de IM ventricular + aritmie atriala brusc instalata, contur anormal al undei P, modificari de la linia izoelectrica a segmentului PQ; ECG de efort = nregistrarea ECG la intervale diferite de timp n timpul si imediat dupa efort fizic real sau simulat cu scopul evidentierii modificarilor de ischemie sau inducerii unor aritmii. Scop: obiectivare fenomene ischemice nerelevate la repaus; evidentierea ischemiei reziduale dupa un episod de sindrom coronarian acut; inducerea de aritmii cardiace;

Criterii pozitive: subdenivelare ST orizontala sau descendenta cu 1-2m si o durata >0,08s; supradenivelare ST;

CI absolute: IMA; Angina instabila; Aritmii cardiace; Pericardita acuta; Endocardita; Stenoza Ao; Disfunctie VS; TEP;

CI relative: HTA; HTP; CMH; obstructie trunchi coronar; aritmii putin semnificative; tulburari psihice semnificative valvulopatii moderate.