BODRUM2 26.03.11.ppt [Uyumluluk Modu] - kvakademi.org · 2001 AÖ (K, 45 y)y.) EK YAKINMASI zHızlıkilo alma, başağrısı ÖYKÜSÜ . z6 yıl önce acıkma ataklarının artması

AYŞE ÖNCELİN 10 YILLIK YAŞAM AYŞE ÖNCELİN 10 YILLIK YAŞAM ÖYKÜSÜ

2001‐20112001 2011

20012001

AÖ (K 45 y ) EKAÖ (K, 45 y.) EKYAKINMASI

Hızlı kilo alma, başağrısı

ÖYKÜSÜ .6 yıl önce acıkma ataklarının artması ve kilo alması nedeniyle yaptırdığı tetkikler yaptırmış Bir arkadaşı kan şekeri ölçüm aleti ile açlık kan şekerini 108 mg/dl bulmuş diyeteyaptırmış.Bir arkadaşı kan şekeri ölçüm aleti ile açlık kan şekerini 108 mg/dl bulmuş, diyete başlamış. Denediği farklı diyet listelerine rağmen kilo almaya devam etmiş. Kilo aldıkça acıkma atakları şiddetlenmiş.

� Son zamanlarda bazı geceler uykudan uyanıp yemek yiyormuş. Yeme ve gün içinde tatlı k i l i lkrizleri oluyormuş.

� 3 aydan beri zaman zaman baş ağrısı ve çarpıntı tanımlıyor.

Ö İÖZGEÇMİŞ� Özellik yok.

SOYGEÇMİŞ � Teyzesi ve amcasının oğlu diyabetik.

20012001

AÖ (K 45 y ) EKAÖ (K, 45 y.) EKYAKINMASI

Hızlı kilo alma, başağrısı

ÖYKÜSÜ .6 yıl önce acıkma ataklarının artması ve kilo alması nedeniyle yaptırdığı tetkikler yaptırmış Bir arkadaşı kan şekeri ölçüm aleti ile açlık kan şekerini 108 mg/dl bulmuşyaptırmış.Bir arkadaşı kan şekeri ölçüm aleti ile açlık kan şekerini 108 mg/dl bulmuş, diyete başlamış. Denediği farklı diyet listelerine rağmen kilo almaya devam etmiş. Kilo aldıkça acıkma atakları şiddetlenmiş.

� Son zamanlarda bazı geceler uykudan uyanıp yemek yiyormuş. Yeme ve gün içinde tatlı krizleri oluyormuş.

� 3 aydan beri zaman zaman baş ağrısı ve çarpıntı tanımlıyor.

ÖZGEÇMİŞ� Özellik yok.

SOYGEÇMİŞ � Teyzesi ve amcasının oğlu diyabetik.

ADA TANI KRİTERLERİ (Açlık) ( ç )

Bozulmuş Açlık Glukozu IFGBozulmuş Açlık Glukozu - IFGAçlık kan şekerinin 100 – 125 mg/dl arasında olması

Diabetes MellitusAçlık Kan Şekerinin 126 mg/dl ve üstünde olması

ADA Recommendations. Diabetes Care 2009

WHO/IDF TANI KRİTERLERİ (Açlık) 2006WHO/IDF TANI KRİTERLERİ (Açlık) 2006

Bozulmuş Açlık Glukozu IFGBozulmuş Açlık Glukozu - IFGAçlık kan şekerinin 110 – 125 mg/dl arasında olması

Diabetes MellitusAçlık Kan Şekerinin 126 mg/dl ve üstünde olması

AÇLIK KAN GLUKOZUNDA ÖLÇÜMAÇLIK KAN GLUKOZUNDA ÖLÇÜM YÖNTEMİNE GÖRE FARKLILIKLAR

l Venöz plazma (mg/dl) 126

l Tam kan glukoz (mg/dl) 112 ~%11

l Kapiller kan glukoz (mg/dl) 118 ~% 7

l Serum glukoz (mg/dl) 120 ~% 5

Muayene ve Laboratuar bulguları…. FİZİK MUAYENEFİZİK MUAYENEBoy: 1.64 m V.A.: 82 kg VKİ: 31.97AB: 155/95 mmHg

BİYOSİMİK TETKİKLERNisan 1989 Açlık KŞ: 116 mg/dl

HbA1c: %6.6T.Kol.: 267 mg/dlHDL: 32 mg/dlLDL: 197 mg/dlTrigliserid: 218 mg/dl

Mayıs 1989 OGTT (75 g glukozla) Açlık: 97 mg/dl1/2h: 189 mg/dl 1h: 238 mg/dl1 1/2h: 257 mg/dl2h: 136 mg/dl 3h: 67 mg/dl 4h: 79 mg/dl

Bu hasta’da tanısal yaklaşımınız nasıl ?

WHO/ADA TANI KRİTERLERİ (Tokluk) WHO/ADA TANI KRİTERLERİ (Tokluk)

Bozulmuş Glukoz Toleransı IGTBozulmuş Glukoz Toleransı - IGT2.saat tokluk kan şekerinin 140 – 199 mg/dl arasında olması

Diabetes Mellitus2.saat tokluk kan Şekerinin 200 mg/dl ve üstünde olması

TARTIŞMALI KONULARŞ

1.Örnek Alımı ve Yöntem :Venöz Plazma,Glukoz OksidazKapiller?Kapiller?

2.Örnek Alınma zamanı : OGTT tok 2.saat değeriOGTT tok ilk iki saat değerleri ?

3.IFG ( BAG ) : 100 mg/dl110 /dl110 mg/dl

Preklinik T2DM Tedavisi

Prediyabet Tanısı BAG (100-125 mg/dl)Prediyabet Tanısı BAG (100-125 mg/dl)BGT (75 g ile OGTT’de 2. st. glukozu 140-199 mg/dl ), HbA1c (%5,7-6,5) arası ise

ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ ‐2010

Bu hasta’da ilk tedavi yaklaşımınız nasıl olurdu?

a. Diyet + Egzersiz

b. Diyet + Egzersiz + Sülfonilüre

Di E i İ k i i ikc. Diyet + Egzersiz + İnkretinomimetik

d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazony g / y

Bu hasta’da ilk tedavi yaklaşımınız nasıl olurdu?

a. Diyet + Egzersiz


Di E i İ k i i ikc. Diyet + Egzersiz + İnkretinomimetik

d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazony g / y


Prediyabet Tanısı BAG (100 125 mg/dl)Prediyabet Tanısı BAG (100-125 mg/dl)BGT (75 g ile OGTT’de 2. st. glukozu 140-199 mg/dl ), HbA1c (%5,7-6,5) arası ise

Yaşam Tarzı DeğişiklikleriYaşam Tarzı DeğişiklikleriKalori alımının azaltılması

Fiziksel aktivitenin artırılması

Tıbbi beslenme tedavisiTıbbi beslenme tedavisi

Ulaşılabilir hedefler saptanırİzlem, 3 ay içinde gerektiğinde

beslenme, egzersiz eğitimi tekrarı




Yaşam Tarzı Değişiklikleri Prediyabet HedefleriYaşam Tarzı DeğişiklikleriKalori alımının azaltılması


Tıbbi beslenme tedavisi

Prediyabet HedefleriAğırlık; % 5-7 kilo kaybı Trigliserid <150 mg/dl HDL-K > 40 mg/dlKan basıncı <130/80 mmHgTıbbi beslenme tedavisi


Kan basıncı <130/80 mmHg Açlık Kan Glukozu<100 mg/dl Tokluk Kan Glukozu (2 st.)< 140 mg/dl, HbA1c normal aralıktabeslenme, egzersiz eğitimi tekrarı aralıkta


FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY

ÇALIŞMA PROTOKOLÜ‐Ort. 4 yıl boyunca aktif, yoğun yaşam tarzı değişikliği girişimi sonrasında DM gelişmeyenler ort. 3 yıl boyunca takip edildi T ki ü i l 7 l‐Takip süresi toplam 7 yıl‐Girişim grubunda hedefler

‐Kilo kaybı ≥%5y‐Günlük enerji alımında yağ oranı <%30‐Günlük enerji alımında satüre yağ oranı <%10‐Günlük lif alımı ≥15 g/ 1000 kcalGünlük lif alımı ≥15 g/ 1000 kcal‐Orta yoğunlukta egzersiz ≥30dak/gün

İZLEM PARAMETRELERİDM insidansı, vücut ağırlığı, fiziksel aktivite, diyette yağ, satüre yağ, ve lif alımı

Lindstrom J, Lancet 2006; 368:1673-9

FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY

SONUÇ

T2DM açısından yüksek risk taşıyan kişilerde yaşam tarzı girişimi ile değişiklikler aktif takip kesildikten sonrada sürdü

SONUÇ

değişiklikler aktif takip kesildikten sonrada sürdü

Ort. 7 yıllık takip sonunda yaşam tarzı girişimi ile aktif girişim dönemiOrt. 7 yıllık takip sonunda yaşam tarzı girişimi ile aktif girişim dönemi sonlandırıldıktan sonra bile yeni başlangıçlı DM olgusu azaldı

Diyet ve egzersizin etkisi diyabetten korunmada kısmen kilo kaybı aracılığıyladır.

Başlangıç kilosundan %5 azalma bile diyabet insidansını %58 azaltmıştır.

Lindstrom J, Lancet 2006; 368: 1673-9

Bu hasta’da metformin önerirmisiniz?



Yaşam Tarzı Değişiklikleri Prediyabet HedefleriYaşam Tarzı DeğişiklikleriKalori alımının azaltılması


Tıbbi beslenme tedavisi

Prediyabet HedefleriAğırlık; % 5-7 kilo kaybı Trigliserid <150 mg/dl HDL-K > 40 mg/dlKan basıncı <130/80 mmHgTıbbi beslenme tedavisi


Kan basıncı <130/80 mmHg Açlık Kan Glukozu<100 mg/dl Tokluk Kan Glukozu (2 st.)< 140 mg/dl, HbA1c normal aralıktabeslenme, egzersiz eğitimi tekrarı aralıkta

Hasta hedeflere ulaştı mı?Pozitif davranış değişiklikleri güçlendirilmeli, yılda birkaç kez

EVET

diyabet yönünden kontrol edilmelidirHAYIR

Yüksek riskli kişilerde yaşam biçimi değişikliklerine metformin eklenebilir1eklenebilir1BAG + BGT ile birlikte ektekilerin birisi varsa (HbA1c > %6, hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, düşük HDL - kolesterol ve birinci derecede akrabalarda DM olması), obez ve 60 yaşın altında ise•Başlangıç dozu: 250 500 mg günde 2 kez yemekten sonra•Başlangıç dozu: 250-500 mg, günde 2 kez, yemekten sonra•1-2 haftada bir dozu arttırarak klinik olarak etkin olan 1500-2000 mg’a çıkılır; tolerabiliteye göre ayarlanır.


T2DM’de Yaşam Tarzı Değişikliği Tedavisi

• T2DM’de vazgeçilmez tedavi bileşeni yaşam tarzı değişikliğidir. Yaşamtarzı değişikliğinin yerini tutacak hiçbir ilaç bulunmamaktadır.

• T2DM’de yaşam tarzı değişiklikleri yalnızca antihiperglisemik değil, eşlikeden tüm risk faktörlerini azaltıcı etki göstermektedir. Ayrıca yaşamıuzatmakta ve yaşam kalitesini artırmaktadıruzatmakta ve yaşam kalitesini artırmaktadır.


T2DM’de Yaşam Tarzı Değişikliği Tedavisi

• Her hekim, hastasıyla her karşılaşmada yaşam tarzında gerekli değişiklerive önerileri tekrarlamalıdır.

• Yaşam tarzı değişikliğinin iki bileşeni olan beslenme alışkanlıkları vefiziksel aktivite düzeyi için öneriler, hastanın özelliklerine göre bireyselolarak belirlenmelidir.olarak belirlenmelidir.

• T2DM’li hastaların %85’inin fazla kilolu veya obez olduğu düşünülerekyaşam tarzı değişikliği önerileri kilo kaybına yol açacak nitelikte olmalıdıryaşam tarzı değişikliği önerileri kilo kaybına yol açacak nitelikte olmalıdır.

Üç ay sonra hastanın yapılan tetkiklerinde HbA1C : % 7 bulunmuş, yorumunuz nedir?

Glisemi VE A1c ilişkisiGlisemi VE A1c ilişkisi

A1 % DCCT l ADAG ( /dl)A1c % DCCT ortalama glukoz mg/dl

ADAG (mg/dl)

5 100 975 100 97

6 135 126

7 170 1547 170 154

8 205 183

9 240 212

10 275 240

11 310 269

12 345 29812 345 298


HbA1c Hedefi

• Glisemik kontrolün izlenmesinde halen en değerli yöntem HbA1cğ ydeğişkenidir.

HbA1c hedefine yönelik değişik kılavuzlar değişik eşik değerHbA1c hedefine yönelik değişik kılavuzlar değişik eşik değerönerileri getirmektedirler.


T2DM Tedavisinde Glisemik Hedefler

• Kan glukozu ve bunun göstergesi olan HbA1c düzeylerinina g u o u e bu u göste ges o a b c dü ey eolabildiğince normale yakın tutulması, T2DM’de mikrovasküler vemakrovasküler komplikasyonları azaltır.

• İyi glisemik kontrolün erken sağlanmasının önemi, son yıllardayapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. Ancak hipoglisemilerin özelliklekardiyovasküler riski yüksek hastalarda mortaliteyi artırabileceği dekardiyovasküler riski yüksek hastalarda mortaliteyi artırabileceği deyine güncel çalışmalarda ortaya çıkmıştır. Özellikle komplikasyonluhastalarda hipoglisemiden kaçınmak ana hedeflerden biri olmalıdır.


HbA1c Hedefi

Glisemik kontrolün önemi ve hipoglisemi riski dengelendiğinde

genel HbA1c hedefi % 7 ve altı,genç ve kardiyovasküler risk taşımayan hastalarda % 6,5 ve altı

olarak planlanmalıdır.

Diyet ve egzersize rağmen HbA1C : % 7 bulunmuş tedavi yaklaşımınız nedir?yaklaşımınız nedir?

a. Diyet + Egzersiz + Glinid


Di E i İ ülic. Diyet + Egzersiz + İnsülin

d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazonve/veya İnkretin y g / y / ybazlı İlaçlar

a. Diyet + Egzersiz + Glinid

b Diyet + Egzersiz + Sülfonilüreb. Diyet + Egzersiz + Sülfonilüre

c. Diyet + Egzersiz + İnsülin

d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazon ve/veya İnkretin b l İl lbazlı İlaçlar

Bu hastadaki tedavi seçiminiz nedir?

Metformin ?

Gli ?Glitazon ?

İnkretin bazlı İlaçlar?ç

Tip 2 Diyabet PatogeneziTip 2 Diyabet Patogenezi

GenetikYatkınlık

Obezite,sedentar yaşam

Insulin rezistansı β-cell disfonksiyonu+↑ hepatikglukozyapımı

↓ glukoz uptakeAzalmışinsulin sekresyonu

+

Tip 2 diyabet

DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:667–687.

Tip 2 diyabet

İnsülin Direnci Tedavisine Yönelik İlaçlar

MetforminMetformin

Etken madde: Metformin

Kullanım endikasyonu: T2DM (İnsülin direnci varlığı)

HbA1c düşürücü etkisi: % 1-2HbA1c düşürücü etkisi: % 1-2

Yan Etki: Gastrointestinal irritasyon (gaz, şişkinlik gibi yan etkiler genellikle geçicidir) kramplar diyare ağızda metalik tat vitamingeçicidir), kramplar, diyare, ağızda metalik tat, vitaminB 12 eksikliği, laktik asidoz

Kontrendikasyonlar: Renal fonksiyon bozukluğu (serum kreatinin o t e d asyo a e a o s yo bo u uğu (se u eaterkeklerde ≥1,5 mg/dl, kadınlarda ≥1,4 mg/dl) kronik alkolizm, karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, akut mi- yokard infarktüsü, major cerrahi girişim, kronik akciğer hastalığı, sepsis ya da azalmış doku perfüzyonu olan g ş ğ ğ p y ş p ydurumlar, intravenöz radyografik kontrast incelemesiBiguanid Ticari Form

(tb, mg)Doz Aralığı(mg)

MaksimalDoz (mg)

AlınmaZamanı

Metformin 850‐1000 500‐2550 2550 Yemek ZamanıYada tok

Metforminde maksimal doza sınırı nedir?

Gastrointestinal yan etkiler10

HbA1c

0

oran

ı (%)

6

8

1

‐0.5

ğişimi (%)

rdurulma o

4

6

‐1.5

‐1

HbA

1cde

ğ

davinin du

r

2‐2

eboya göre

Ted

0500 1000 1500 2000 2500Metformin dozu (mg)

‐2.5500 1000 1500 2000 2500Pl

ase

Metformin dozu (mg) ( g)( g)

Garber AJ, et al. Am J Med 1997; 103:491–497.

Metformin Tedavisinde Dikkat EdileceklerMetformin Tedavisinde Dikkat Edilecekler

Obez tip 2 diyabetiklerde ilk seçenektir

Ciddi doku hipoksilerinde verilmez (sepsis, AMI, solunum

yetersizliği)yetersizliği)

İyotlu kontrast madde kullanımından sonra 3 gün süreyle verilmez

Genel anesteziden 2 gün önce kesilir.

GFR<60 ml/dk olursa doz azaltılır, <45 ml/dk olursa verilmez

Glitazon

Etken madde: PioglitazonEtken madde: Pioglitazon

Kullanım endikasyonu: T2DM (İnsülin direnci varlığı - BKİ %35’inaltında olanlara önerilir) insülin rezistansıaltında olanlara önerilir), insülin rezistansı

HbA1c düşürücü etkisi: %1-2

Yan etki : Kilo artışı, sıvı retansiyonu, postmenopozal kadınlarda veerkeklerde osteoporotik kırık riskinde artış.

Glitazon Ticari Form(tb, mg)

Doz Aralığı(mg)

MaksimalDoz (mg)

AlınmaZamanı

Pioglitazon 15 – 30 – 45 15 – 45 45 Yemektenbağımsız1 kez

GlitazoneInsulin Insulin

PPARγ

Nucleus

PPARγactivation

Cell membrane

Cell membrane

Insulin resistant Glitazone treated


GenetikYatkınlık



↓ glukoz uptake

Azalmışinsulin sekresyonu

+

Tip 2 diyabet


Tip 2 diyabet

İnkretin Etkili Ajanlar

Etken madde: Exenatide, Liraglutid, Sitagliptin, Vildagliptin, g , g p , g p

Kullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemi(HbA1c: < %8)(HbA1c: %8)


Kilo artışı: Kilo kaybına neden olur.(Uzun süreli etkileri bilinmiyor)

Değişik Hedef Dokularda İnkretin Etkileri

İştahNöroproteksiyonİştah

Beyin

Mide

Mide boşalmasıKalp

KardiyoproteksiyonKardiyak output

Karaciğer

GLP-1

Insulin biyosenteziBeta–hücre proliferasyonuBeta–hücre apoptozuInsulin sensitivitesi

GI TraktusKaraciğer

Insulin sekresyonuGlukagon sekresyonuGlukoz üretimi

Kas

Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:153–165.

TİP 2 DİYABET TEDAVİSİG P 1 A l l (İ k i i ikl )

GLP 1 Analogları

Ticari Form(kartuş ug)

Doz Aralığı(ug)

MaksimalDoz (ug)

AlınışŞekli

GLP 1 Analogları (İnkretinmimetikler)

Analogları (kartuş, ug) (ug) Doz (ug) Şekli

Exenatide(Mimetik)

5 – 10 5 – 10 10 Sabah ve akşam yemeklerden önce, SCönce, SC

Liraglutid 0,6 – 1,2 – 1,8 0,6 – 1,8 1,8 Günde 1 kez, yemekten bağımsızğ

DPP 4 İnhibitörleri

DPP 4İnhibitörleri

Ticari Form(tablet, mg)

Doz Aralığı(mg)

MaksimalDoz (mg)

AlınışŞekli

Sitagliptin 100 100 100 Aç yada tok S tag pt 00 00 00 ç yada togünde 1 kez

Vildagliptin 50 50 – 100 100 Sabah 1 kez, sabah / akşamş1 kez

GLP‐1R Agonistleri vs DPP‐4 Inhibitorleri

GLP‐1R Agonistleri DPP‐4 İnhibitorleri

Uygulama İnjeksiyon Oral alınabilir

GLP‐1 konsantrasyonları Farmakolojik Fizyolojik

Etki M k i GLP 1 GLP 1 GIPEtki Mekanizması GLP‐1 GLP‐1 + GIP

↑Insulin sekresyonu +++ +

↓Glukagon sekresyonu ++ ++

Mide boşalması Inhibe eder +/‐

Kilo kaybı Evet (++) Evet (+)Kilo kaybı Evet ( ) Evet ( )

Beta hc kitlesinde ekspansiyon

Preklinik çalışmalarda Evet Evet

Bulantı ve kusma Evet Hayır

20062006

YAKINMASI� İdrara çıkarken yanma,sızı,çok su içme, çok idrara çıkma, halsizlik

ÖYKÜSÜ� 4 yıl önce safra kesesi ameliyatı geçirmiş. Ameliyattan sonra kısa bir süre kan şekerleri 140‐

150 civarında seyretmiş daha sonra kendiliğinden düzelmiş.� 3 ay önce sık idrara çıkma,idrar yaparken sızı yakınmaları ile doktora başvurmuş. İdrar

yollarında enfeksiyon saptanmış ve kan şekeri 156 mg/dl bulunmuş. .� Son iki ayda 4 kilo almış. Halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleri giderek artmış.

1 h f d b i k i k l k b l� 1 haftadan beri aşırı susama, çok su içme yakınmaları tekrar başlamış. � Laboratuarda açlık kan şekerine baktırmış, 167 mg/dl bulunması üzerine kliniğimize

başvurmuş.

ÖZGEÇMİŞ� Özellik yok.

SOYGEÇMİŞ � Dayısı, teyzesi ve halasının oğlu diyabetik

2006FİZİK MUAYENEBoy: 1.64 m V.A.: 79 kg VKİ: 29.3Boy: 1.64 m V.A.: 79 kg VKİ: 29.3AB: 165/85 mmHgTronküler obezite dışında FM de sağ inguinal bölge hassa.

BİYOSİMİK TETKİKLERAçlık KŞ: 167 mg/dlTokluk KŞ: 226 mg/dlTokluk KŞ: 226 mg/dlHbA1c: % 7.8T.Kol.: 287 mg/dlHDL 38 /dlHDL: 38 mg/dlLDL: 207 mg/dlTrigliserid: 292 mg/dlSGOT 36 U/LSGOT: 36 U/LSGPT: 52 U/L

İİdrar tahlili: Glukozüri (+++), sedimentte her sahada 20‐25 lökosit, canlı bakteri (+)

Bu hasta’da (HbA1C : % 7.8) tedavi yaklaşımınız nasıl olurdu?

a. Diyet + Egzersiz + İntensif İnsulin

b. Diyet + Egzersiz +(M&G&İ) Sülfonilüre

Di E i (M&G&İ) İ ülic. Diyet + Egzersiz +(M&G&İ) İnsülin

d. Diyet + Egzersiz +Daha Metformin ve/veya Glitazonve/veya y g / y / yİnkretin bazlı İlaçlar Kombinasyonu

Bu hasta’da (HbA1C : % 7.8) tedavi yaklaşımınız nasıl olurdu?

a. Diyet + Egzersiz + İntensif İnsulin

b. Diyet + Egzersiz +(M&G&İ) Sülfonilüre

c. Diyet + Egzersiz +(M&G&İ) İnsülin

d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazonve/veya İnkretin bazlı İlaçlar Kombinasyonu

Etkinliği Kanıtlanmış Tedavi Protokolleri1. basamak 2. basamak 3. basamak

Yaşam Tarzı Değişikliği

+

Metformin+

İnsülin

Metformin+

Bazal İnsülin+Metformin

İnsülinsekretagogu

Bazal İnsülin+

Sülfonilüre

Yeni Tedavi ProtokolleriYeni Tedavi Protokolleri

Metformin+

Metformin+

SülfonilürePioglitazon

Sülfonilüre+

Pioglitazon

Metformin MetforminMetformin+

İnkretinetkili ilaçlar

(GLP 1

Metformin+

Sülfonilüre+

İnkretin(GLP 1Analogları

DPP4antogonistleri


Metformin+

Pioglitazon+İnkretin

etkili ilaçlarULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ ‐2010

Yeni Tanı Konulan T2DM Tedavi Algoritması

HbA1c < 8 8 > HbA1c < 11 HbA1c < 11

1. BasamakTedavi Protokolü

2a. BasamakTedavi Protokolü

2a,2b. BasamakTedavi Protokolü

HbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra

2a Basamak 2b Basamak 3 Basamak2a. BasamakTedavi Protokolü

2b. BasamakTedavi Protokolü


HbA1 7 5 2 3 A SHbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra


3. BasamakT d i P t k lüTedavi Protokolü Tedavi Protokolü


3. BasamakTedavi Protokolü ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ ‐2010


GenetikYatkınlık



↓ glukoz uptake

Azalmışinsulin sekresyonu

+

Tip 2 diyabet


Tip 2 diyabet

Sülfonilüreler (Orta ve Uzun Etkili Salgılatıcılar)

Etken madde: Gliklazid SR, Glimeprid, Glibenklamid, Glipizid, Glibornurid

Kullanım endikasyonu: T2DM

HbA1c düşürücü etkisi: %1.5 -2

Y tkil Hi li i kil l l jik k i l hYan etkiler: Hipoglisemi, kilo alımı, alerjik reaksiyonlar, hepa-

totoksisite, agranülositoz, kemik iliği aplazisi

Kontrendikasyonlar: T1DM, karaciğer ve böbrek yetersizliği, gebelik, stres, ağır

enfeksiyon travma cerrahi girişimler ketoasidoz hiperglisemik hiperozmolarenfeksiyon, travma, cerrahi girişimler, ketoasidoz, hiperglisemik hiperozmolar

sendrom

TİP 2 DİYABET TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR (OAD)

Sülfonilürepreparatları

Ticari Form(tb, mg)

Doz Aralığı(mg)

MaksimalDoz (mg)

AlınmaZamanı

Etki Süreleri(st.)

Glibenklamid 5 1,25 – 5 20 Aç karnına1 yada 2 kez

16 – 24

Glibornurid 25 12,5 – 50 75 Aç karnına 241 yada 2 kez

Glipizidekontrollü l

2,5 – 5 – 10 2,5 – 5 20 Aç karnına1 yada 2 kez

12 ‐ 24

salınım

GliklazidGliklazid SR

8030

30 ‐320 320 Aç karnına1 yada 2 kez

12 ‐18

Glikl id 30 30 120 120 A k 12 18Gliklazidmodifiyesalınım formu

30 30 ‐120 120 Aç karnına1 yada 2 kez

12 ‐18

Glimeprid 1 2 3 4 1 6 8 Aç karnına > 24Glimeprid 1 ‐2 – 3 ‐4 1 – 6 8 Aç karnına1 yada 2 kez

> 24

Glinidler (Kısa Etkili Salgılatıcılar)

Etken madde: Nateglinid, Repaglinidg , p g

Kullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemi;uzun etkili insulinle kombinasyon:


Major yan etki: Hipoglisemi

Glinidler Ticari Form(tb, mg)

Doz Aralığı(mg)

MaksimalDoz (mg)

AlınmaZamanı(tb, mg) (mg) Doz (mg) Zamanı

Repaglinid 0,5 – 1‐2 0,5 – 6 ana öğünlerde

16 Yemeklerdenhemen önce 3 kez

Nateglinid 120 60 – 120 ana 360 Yemeklerdengöğünlerde hemen önce 3 kez


T2DM’de Oral Antidiyabetik Tedavi Prensipleri

• Yeni tanı konulmuş T2DM’li hastalarda yaşam tarzı değişikliğine ekolarak, ilk tedavi seçeneği metformin olmalıdır. Obez olmayanhastalarda da metformin ilk seçenek durumundadır.ç

• Oral antidiyabetiklerin HbA1c düşürücü etkinliğinin en fazla %1,5-2olduğu göz önüne alınarak başlangıçta HbA1c düzeyleri %8,5olduğu göz önüne alınarak başlangıçta HbA1c düzeyleri %8,5değerinin üstündeki hastalarda metformine ek olarak başka birajanın da kullanıldığı kombinasyon tedavisi uygun olacaktır.

.


T2DM’de Oral Antidiyabetik Tedavi Prensipleri

• Oral antidiyabetiklerin maksimum dozlarına çıkılması önerilmez.

S k t t d i i d tkili j l t ih dil li kü ük d• Sekretagog tedavisinde, uzun etkili ajanlar tercih edilmeli, küçük dozgünde bir ya da iki defa olarak başlanmalı, gerektiğinde doz progresifartırılmalıdır.

• Sekretagoglar (sulfonilüre ve meglitinidler) kombine edilmemelidir.


Tip 2 Diyabet Tedavi Algoritma Prensipleri-2

• Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 1. basamak tedavi protokolü

uygulanıyorsa tedaviye devam edilir.yg y y

• Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 2a ya da 2b basamak tedavisiHedefe ulaşılan diyabetlilerde 2a ya da 2b basamak tedavisi

uygulanıyorsa klinik duruma göre bir alt basmağa geçilebilir.

• Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 3. basamak tedavi uygulanan

hastalarda klinik duruma göre doz titrasyonu yapılabilir beta hücrehastalarda klinik duruma göre doz titrasyonu yapılabilir, beta hücre

rezervi olan hastalarda bir alt basmağa geçilebilir.

1997

20112011

Yakınması Kan şekerlerinde düzensizlik, yorgunluk, halsizlik, görmede bulanıklıkÖyküsü

5 yıldan beri şeker hastalığı nedeniyle verilen ilaçları düzenli kullanmış.Kan şekerlerinin düzenli gitmesi üzerine kontrolleri bırakmış. Zaman zaman kan şekerlerini ölçüp buna göre tedavisini kendi kendisine ayarlıyormuş.

Bir yıldan beri kullandığı hapları günde 3 defaya çıkarmasına rağmen açlık kan şekerleri 250mg/dl’nin altına indirememiş.2 aydan beri diyetini daha sıkı yapmış,ilaçları günde 6 taneye çıkarmış.Buna rağmen kan şekerlerinde düşme olmamış.

İki d b i b l k ö t l Z t i ük li Gid kİki aydan beri bulanık görme tanımlıyor. Zaman zaman tansiyo yükseliyormuş.Giderek yorgunluk, halsizlik bitkinlik zayıflama ayaklarında yanma ve uyuşma şikayetlerinin artması ve kan şekeri regülasyonunun sağlanamaması üzerine kliniğimize başvurmuş.Özgeçmiş Özellik yokÖzgeçmiş Özellik yokSoygeçmiş Ablası,dayısı,teyzesi ve halasının oğlu diyabetik

2011

Fi ik M

2011

Fizik MuayeneBoy: 1.64m V.A:75kg VKİ: 27.9AB: 170/100mmHg KH: 88/dak

Biyoşimik TetkiklerAçlık KŞ: 278mg/dl Tokluk KŞ: 357mg/dlHbA1c: 11.6% SGOT: 39U/l SGPT: 72U/l T.Kol.: 278mg/dl HDL:41 mg/dl LDL:202 mg/dlMikroalbüminüri: 47mg/Dl Kreatinin: 1.1 mg/dlg/ g/

Göz Sağ-sol preproliferatif diyabetik retinopatiEMG Periferik simetrik nöropatiEMG Periferik simetrik nöropatiBatın US Kolesistektomize, Karaciğerde hepatosteatoz



+

Metformin+

İnsülin

Metformin+

Bazal İnsülin+Metformin


Bazal İnsülin+

Sülfonilüre


Metformin+

Metformin+


Sülfonilüre+

Pioglitazon



(GLP 1

Metformin+

Sülfonilüre+


DPP4antogonistleri


Metformin+



Yeni Tanı Konulan T2DM Tedavi Algoritması

HbA1c < 8 8 > HbA1c < 11 HbA1c < 11


2a. BasamakTedavi Protokolü

2a,2b. BasamakTedavi Protokolü


2a Basamak 2b Basamak 3 Basamak2a. BasamakTedavi Protokolü



HbA1 7 5 2 3 A SHbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra


3. BasamakT d i P t k lüTedavi Protokolü Tedavi Protokolü


3. BasamakTedavi Protokolü ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ ‐2010

İnsülin Tedavisine Geçerken Hangi Protokolü ç gUygularsınız?

A) Gece (Tek doz Orta/Uzun)B) Sabah, Akşam (İkili Doz Orta/Uzun) C) Sabah, Akşam (İkili Doz Mixt, Orta/Uzun)D) Sabah, Öğle, Akşam ve Gece

(Ü D K T k d O t /U )(Üç Doz Kısa, Tek doz Orta/Uzun) D) Sabah, Öğle, Akşam ve Gece

(Üç Doz Kısa, İki Doz Orta/Uzun)(Üç Doz Kısa, İki Doz Orta/Uzun)

Ü Ü Ğİ İ İGÜNLÜK PLAZMA GLUKOZ DEĞİŞİMLERİ

300

200

mg/

dl)

100luko

zu(m

100

Plaz

ma

gl

Normal

0

P

0600 1200 1800 2400 0600Zaman

Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–86

Ü Ü Ğİ İ İGÜNLÜK PLAZMA GLUKOZ DEĞİŞİMLERİ

300

200

mg/

dl)

100luko

zu(m

100

Plaz

ma

gl

Normal

0

P

0600 1200 1800 2400 0600Zaman

Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–86

TİP 2 DİABET İNSÜLİN TİTRASYONU (C peptid +)

240

280

200

120

160

80

0


T2DM’de Bazal İnsülin Tedavisi PlanlamasıT2DM de Bazal İnsülin Tedavisi Planlaması

• Bazal insülin olarak glargin ve detemir etki süresi uzun ve piki az olmasıö ü d NPH’ ü ü düyönünden NPH’a üstündür.

• Bazal insülin 0,2‐0,4 İÜ/kg günde tek doz ya da ikili doz ve gününherhangi bir saatinde başlanabilir.

Bolus İnsülin(% 50)( )

Bazal İnsülinBazal İnsülin(% 50)

NPH 55 1010 1515 2121NPH

İNSAN İNSÜLİNİ

55 1010 1515 2121

1010 11

SSSS

SSSSA A

ZinciriZinciri

55 1010 1515 2020

25253030

B B ZinciriZinciri

1212 1616 24242020 0404 08080808saatsaat

Etki (saat) Başlama Pik Etki Süresi

İNSULATARD ® 1 – 3 4 – 10 10 - 16

İHUMULİN-N ® 1 - 3 4 – 10 10 – 16

GLARGİNEGLARGİNE

ANALOG İNSÜLİN

5 10 15 21

SS

SSA

Zinciri

5 10 15 20

25

B Zinciri

İNSANA21

ASP

B30

THR 2530

GLARGİN GLİ ASPTHR ASP

12 16 2420 04 0808saat


12 16 2420 04 0808

LANTUS ® 1-2 - > 24

DETEMİRDETEMİR

ANALOG İNSÜLİN

55 1010 1515 2121

SSSS

SSSSA A

ZinciriZinciri

5 10 15 20

25

B Zinciri

İNSANB29

Liz 2530

DETEMİR LizC14 Yağ asidiMyristic asid

12 16 2420 04 0808saat


12 16 2420 04 0808

DETEMİR 1-2 - > 24

Tip 2 diyabetli hastalarda İnsülin Detemir ve İnsülin Glarjininİnsülin Detemir ve İnsülin Glarjinin zaman-etki profili

İnsülin detemir İnsülin glarjin

) (m

g/kg

/dak

nfüz

yon

hızı

Glu

koz

in

Zaman Zaman

0 4 U/k 0 8 U/k 1 4 U/k

Zaman Zaman

0.4 U/kg 0.8 U/kg 1.4 U/kg

Klein O., et al.Diab Obes Metab, 2007;9:290‐299

S 4

İnsülin Tedavisinde Başlangıç Dozunuz Ne

Soru 4

İnsülin Tedavisinde Başlangıç Dozunuz Ne Olmalıdır?

a) 0 1 ünite/kg/güna) 0,1 ünite/kg/günb) 0,3-0,5 ünite/kg/günc) 0 5-0 8 ünite/kg/günc) 0,5 0,8 ünite/kg/günd) 1,0-1,5 ünite/kg/gün e) 1 0-1 5 ünite/kg/güne) 1,0-1,5 ünite/kg/gün

TİP 2 DİABET İNSÜLİN TİTRASYONU (C peptid +)

Başlangıç Dozu

0.3‐0.5 Iu/kg/gün

Uygulama Şekli

C peptid N ↑ : Tek DozC peptid N, ↑ : Tek Doz

C peptid ↓ : Çi Doz (2/3 ‐1/3)

Kombinasyon

Bazal İnsülin + MetforminBazal İnsülin + Metformin

Bazal İnsülin + Metformin + Glinid

Bazal İnsülin + Metformin + SU

Aşağıdaki Profile Göre İnsülin Tedavisinde Nasıl Bir Değişiklik Yaparsınız?Değişiklik Yaparsınız?

Sabah Öğle AkşamA 82 /dl 162 /dl 208 /dlAç 82 mg/dl 162 mg/dl 208 mg/dlTok 117 mg/dl 199 mg/dl 254 mg/dl

a) Sabah insülinini 2 ünite artırır, akşamı 2 ünite azaltırımb) b h l k db) Sabah insülinini 2 ünite artırır, akşam aynı dozc) Sabah 2 ünite azaltır, akşam 2 ünite arttırırımd) S b h d k 2 ü id) Sabah aynı doz, akşam 2 ünite arttırırım


T2DM’de Bazal İnsülin Tedavisi Planlaması

• Bazal insülin, açlık kan glukozunun kontrolünde etkindir. Düzenli açlık kanglukozu takibi ile doz titrasyonu yapılmalıdır. Hedef açlık kan glukozu 80‐120 /dl d l l d120 mg/dl arasında olmalıdır.

• Bazal insülin dozunun üç günde bir değişimi ve bir defada 2 üniteninüstünde bir artış yapılmaması önerilir.

• 70 mg/dl nin altında bir değer veya semptomatik hipoglisemi oluşursag ğ y p p g şdoz hızla azaltılır.

Aşağıdaki Profile Göre Tokluk Kan Şekeri Yorumunuz nasıldır?nasıldır?


Aşağıdaki Profile Göre Tedavi Yaklaşımınız Nasıldır



T2DM’de Kombinasyon Tedavisi

• Postprandial hiperglisemik değerleri olan hastalara majör öğünde,p p g ğ j ğ ,gerekirse tüm öğünlerde kısa etkili sekretagog (meglitinid) ya da kısa etkiliinsülin eklenebilir.

U Etkili İ üli Gli id K biUzun Etkili İnsülin ve Glinid Kombinasyonu(n:20 Kr.yaş:63.1yıl DM süresi:10.2 yıl)

Komplikasyon Tedavi Öncesi Tedavi SonrasıKomplikasyon Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası

Tot İnsülin Doz 46 2 IU/gün 33 2 IU/günTot İnsülin Doz 46.2 IU/gün 33.2 IU/gün

HbA1C 8.1 % 6.8 %

Kilo 88.8 kg 89.1 kgg g


T2DM’de Hazır Karışım İnsülin Tedavisi Planlaması

• Karışım 70/30 veya 75/25 oranında 0,2‐0,4 İÜ/kg günde iki doz, (total dozun2/3’ü sabah 1/3’ü akşam yemekten önce) endojen insülin rezervi azalmış hastalariçin uygulanabilir.

• Seçilmiş hastalarda diğer oranlar denenebilir.ç ş ğ

Karışım 70/30,70/25 veya 50/50 üçlü doz yemekten önce sabah (%30‐%40) öğlen (%20‐%30) akşam (%30‐%40) verilebilir%40) öğlen (%20‐%30) akşam (%30‐%40) verilebilir.

Yine seçilmiş hastalarda üçlü doz uygulamasında akşam karışım insülinyerine uzun etkili analog verilebiliryerine uzun etkili analog verilebilir.

•


T2DM’d K bi T d i iT2DM’de Kombinasyon Tedavisi

• Bir önceki aşamada doz optimizasyonu yapıldıktan 3-6 ay sonraHbA1c değeri % 7 değerinin üzerindeyse, çoklu kısa etkili insülin vebazal insülinin kullanıldığı yoğun insülin tedavisine geçilmelidir.ğ y ğ g ç

Alternatif olarak üçlü doz karışım insülin ya da ikili doz karışım, tekdoz bazal insülin uygulanabilirdoz bazal insülin uygulanabilir.

Her iki tedavi seçeneğinde de metformin tedavisine devamedilmesi uygunduredilmesi uygundur.


T2DM’de Hazır Karışım İnsülin Tedavisi PlanlamasıT2DM de Hazır Karışım İnsülin Tedavisi Planlaması

Öl ü il d d ği i d l ili ki b l l d• Ölçüm ile doz değiştirme arasında zamansal ilişki bulunmalıdır.

• Haftada iki kezden fazla doz değişimi yapılmamalıdır.

• Hipoglisemik ataklara ve hastanın kilo alıp almadığına dikkat edilmelidir.


T2DM’de Kombinasyon Tedavisi

O l tidi b tikl l k bi b l i üli tf i l dOral antidiyabetiklerle kombine bazal insülin veya metforminle dozoptimizasyonu yapıldıktan 3‐6 ay sonra HbA1c % 7 değerinin üzerindeysebirinci seçenek öğün öncesi kısa etkili (bolus) insülin eklenmesidir.

Bolus insülin eklendiği zaman oral insülin sekretagogları kesilmelidir.

Bu aşamada alternatif tedavi günde iki kez karışım insülinlerinkullanılmasıdır.

TİP 2 DİABET İNSÜLİN TİTRASYONU C peptid (‐)

Başlangıç Dozuş g ç

0.6‐0.8 Iu/kg/gün

Uygulama Şekli

İntensif İnsülin Tedavisiİntensif İnsülin Tedavisi

Kombinasyon

İntensif İnsülin + Metformin (Renal duruma

göre)


T2DM’de Yoğun İnsulin Tedavisi

İ l k l k l k l h l d h d l l d• İnsülin rezervi çok azalmış komplikasyonlu hastalarda tercih edilmelidir.

• Kısa etkili insülinler (bolus) tokluk glukozunu, uzun etkililer (bazal) iseaçlık kan glukozunun kontrolünü hedefler.

• Hipoglisemi tanınması, önlenmesi ve tedavisi konusunda ayrıntılı vep g , ytekrarlayıcı eğitim verilmesi gerekir.


T2DM’de Yoğun İnsulin Tedavisi

• Karbohidrat sayımının hastaya öğretilmesi, hipoglisemi riskininazaltılması ve yaşam esnekliği konusunda önemli avantaj sağlar.

• Kan glukozu normalleşene kadar doz artırılmalıdır.g ş

• Hipoglisemi ve kilo artış riski olabilir.

İNSÜLİN TEDAVİSİNE BAŞLANMASI VE DOZ AYARLAMASI

İnsülin tedavisi hastanın yaşam tarzı ve öğün zamanlamasını dikkate alınarak düzenlenmelidir

Kan şekeri takibi pre ve postprandial glisemi ölçümleri ile yapılmalı.Haftada bir kez gece 04.00 ölçüm yapılmalı

Gl k t k i it k ld kt h t j i üli ihti h l l biliGlukotoksisite kırıldıktan sonra hastanın egzojen insülin ihtiyacı hızla azalabilir, glisemi regülasyonundan sonra da dinamik takip sürdürülmeli ve insülinprotokolü yeniden planlanmalı

İnsülin tedavisi başlanan erken dönem Tip 2 diyabette 4‐8 hafta sonra tekrar insülinsiz bir süreç sürpriz kabul edilmemeli

Premikst insülinlerle tedavi edilen C peptid + Tip 2 Diyabetli hastalarda kilo kontrolünü dikkatle izlemek gerekebilir



+

Metformin+

İnsülin

Metformin+

Bazal İnsülin

Metformin+

Hazır karışım+Metformin


Bazal İnsülin+

Sülfonilüre

şİnsülin/ÇokluDoz insülin


Metformin+

Metformin+


Sülfonilüre+

Pioglitazon



(GLP 1

Metformin+

Sülfonilüre+


DPP4antogonistleri


Metformin+



Tip 2 Diyabetin Tedavi AlgoritmasıAsemptomatik Dönem Semptomatik Dönem

İnsülinRezistansı

İnsülinSekresyonu

Asemptomatik Dönem Semptomatik Dönem

+20+100 Yıllar10

Preklinik Dönem

Erken KlinikDönem

İleri KlinikDönem

Geç Klinik (Komplikasyonlu)Dönem

+20 +10 0 Yıllar‐10

C‐Peptid Normal C‐Peptid ↓ C‐Peptid ↓ ↓ C‐Peptid (‐)

+İNSULİN İNTENSİF İNSÜLİN OAD + BİGUA / GLİT

/İNKRETİNOMİMETİKMNT + EGZ

Documents

BODRUM2 26.03.11.ppt [Uyumluluk Modu] - kvakademi.org · 2001 AÖ (K, 45 y)y.) EK YAKINMASI zHızlıkilo alma, başağrısı ÖYKÜSÜ . z6 yıl önce acıkma ataklarının artması