Bol u leBol u leđima kod deceđima kod dece – – dijagnostidijagnostičke dileme i čke dileme i

savremeni principi savremeni principi lečenjalečenja

Vidosavljević M. Vidosavljević M.

IncidencaIncidenca Više od 50% dece do 15 g Više od 50% dece do 15 g dodoživi bol u leđimaživi bol u leđima

Vrh javljanja je u preadolescentnom periodu Vrh javljanja je u preadolescentnom periodu Balague F, Dutoit G, Waldburger M. Low back pain in school children. An epidemiological study. Balague F, Dutoit G, Waldburger M. Low back pain in school children. An epidemiological study. Scand Scand

JRehabil Med JRehabil Med 1988;2(h 175-9.1988;2(h 175-9.

U ispitivanom periodu od 3 meseca - 83 % dece doživi neku vrstu bola a U ispitivanom periodu od 3 meseca - 83 % dece doživi neku vrstu bola a oko 30 % bol u leđima oko 30 % bol u leđima

Angela Roth-Isigkeit, MD*, Ute Thyen, MD , Hartmut Stöven, MD , Johanna Schwarzenberger, MD||, Peter Angela Roth-Isigkeit, MD*, Ute Thyen, MD , Hartmut Stöven, MD , Johanna Schwarzenberger, MD||, Peter Schmucker, PhD* Low back pain in school children Schmucker, PhD* Low back pain in school children Pediatrics Pediatrics 2005;115;e152-e162DOI: 10.1542/peds.2004-2005;115;e152-e162DOI: 10.1542/peds.2004-06820682

U ispitivanoj seriji 78.3% nije imalo potvrđen jasni uzrok bola, 6.9%je imalo U ispitivanoj seriji 78.3% nije imalo potvrđen jasni uzrok bola, 6.9%je imalo spondilolizu - listezu, 4.6% je imalo tumor, i kod oko 10.% bol je bio spondilolizu - listezu, 4.6% je imalo tumor, i kod oko 10.% bol je bio uzrokovan ostalim uzrocima uzrokovan ostalim uzrocima

Feldman, David S. M.D.; Hedden, Douglas M. M.D., F.R.C.S.C.; Wright, James G. M.D., M.P.H., F.R.C.S.C. The Feldman, David S. M.D.; Hedden, Douglas M. M.D., F.R.C.S.C.; Wright, James G. M.D., M.P.H., F.R.C.S.C. The Use of Bone Scan to Investigate Back Pain in Children and Adolescents. Journal of Pediatric Orthopaedics: Use of Bone Scan to Investigate Back Pain in Children and Adolescents. Journal of Pediatric Orthopaedics: November/December 2000 - Volume 20 - Issue 6 - pp 790-795November/December 2000 - Volume 20 - Issue 6 - pp 790-795

Promena u načinu odrastanja :Promena u načinu odrastanja : povećano opterećenje rančevima i povećano opterećenje rančevima i knjigamaknjigama, , kompjuteri - igrice , nedostatak fizičke aktivnosti – ulice, kompjuteri - igrice , nedostatak fizičke aktivnosti – ulice,

Sheir- Neiss GL, Kruse RW, Rahman T et all The association of backpack use and back pain in adolesencetsć Sheir- Neiss GL, Kruse RW, Rahman T et all The association of backpack use and back pain in adolesencetsć Spine 2003;28:922.Spine 2003;28:922.

M. Szpalski, R. Gunzburg, F. Balagué, M. Nordin and C. Mélot. M. Szpalski, R. Gunzburg, F. Balagué, M. Nordin and C. Mélot. A 2-year prospective longitudinal study onA 2-year prospective longitudinal study on low low back pain in primary school children European Spine Journalback pain in primary school children European Spine Journal Volume 11, Number 5Volume 11, Number 5, 459-464, 459-464

Anamneza Anamneza JavljanjeJavljanje

– Akutan bol vezan uz traumu - Akutan bol vezan uz traumu - sportsport

Povrede ligamenata i mišićaPovrede ligamenata i mišića PPrelomirelomi Diskus hernija Diskus hernija Povrede apofize pršljenaPovrede apofize pršljena

– Hroničan bolHroničan bol Scheuerman Scheuerman TUTU

Karakter Karakter – Umeren bol kratkog trajanjaUmeren bol kratkog trajanja

Istegnuća mišićaIstegnuća mišića

– Rekurenti bolovi vezani uz sportRekurenti bolovi vezani uz sport SpondylolythesisSpondylolythesis Discus herniaDiscus hernia ScheuermanScheuerman

– Stali bolovi – NOĆNI BOLStali bolovi – NOĆNI BOL InfekcijeInfekcije TumoriTumori

LokacijaLokacija– lokalizovani bol lokalizovani bol

SpondylolisthesisSpondylolisthesis TUTU

– Difuzni bolDifuzni bol InfekcijaInfekcija

– Propagacija niz noguPropagacija niz nogu Discus herniaDiscus hernia Prelom apofize pršljena Prelom apofize pršljena epiduralni abscesepiduralni absces Intraspinalni tumorIntraspinalni tumor

Anamnestički podatci koj Anamnestički podatci koj zabrinjavajuzabrinjavaju– Javljanje bola kod dece ispo 4 gJavljanje bola kod dece ispo 4 g– Trajanje bola duže od 4 nedeljeTrajanje bola duže od 4 nedelje– Pojava sistemskih znakova bolestiPojava sistemskih znakova bolesti– Bol praćen neurološkim ili drugim Bol praćen neurološkim ili drugim

ispadimaispadima– Iznenadan nastanak skoliozeIznenadan nastanak skolioze– Progresija tegobaProgresija tegoba– NOĆNI BOLNOĆNI BOL

PregledPregled InspekcijaInspekcija

– Promene na kožiPromene na koži U središnjoj liniji U središnjoj liniji

– OSDOSD Cafe au laitCafe au lait

– RecklinghausenRecklinghausen

– StavStav Znaci skoliozeZnaci skolioze Adams bending testAdams bending test

– Šema hodaŠema hoda TrendelenburgTrendelenburg

PregledPregled PalpacijaPalpacija

– Spinozni nastavaciSpinozni nastavaci

– Paravertebralne muskulatureParavertebralne muskulature Pripoji Pripoji Mišićna telaMišićna tela

– Sakroilijačni zglobSakroilijačni zglob

– SukusijaSukusija

Grubi neurološki pregledGrubi neurološki pregled– LazarevićLazarević– Mišićni refleksiMišićni refleksi

Pregled truhaPregled truha

Dijagnostka Dijagnostka Laboratorijska ispitivanja Laboratorijska ispitivanja

– Krvna slika , SE, fibrinigen, Ca, Krvna slika , SE, fibrinigen, Ca, P, ALP, AST ALT, LDH, CRP, P, ALP, AST ALT, LDH, CRP, ANAANA

– Pregled urinaPregled urina

RtgRtg– U dva pravcaU dva pravca– Poluprofil Poluprofil

CTCT

MRMR

Scintigrafija Scintigrafija

SPECSPEC– Singl – Photon Emission Computed Singl – Photon Emission Computed

TomographyTomography

Diferencijalna dijagnozaDiferencijalna dijagnoza Mehanički uzrociMehanički uzroci

– Povrede mišića i Povrede mišića i ligamentarnog sistemaligamentarnog sistema

– Discus herniaDiscus hernia– PrelomiPrelomi

Tela pršljena Tela pršljena Pedikularno laminarnog Pedikularno laminarnog

deladela Zone rasta Zone rasta

Razvojni uzrociRazvojni uzroci

– Spondylolisis - listhesis Spondylolisis - listhesis – Scheuerman Scheuerman – Idiopatska skoliozaIdiopatska skolioza– OSDOSD

Infektivni i inflamatorni uzrociInfektivni i inflamatorni uzroci– DiscitisDiscitis– OsteomyelitisOsteomyelitis– Ankilozirajući spondilitisAnkilozirajući spondilitis– Juvenilni reumatoindi artritisJuvenilni reumatoindi artritis

TumoriTumori– DobroćudniDobroćudni

Osteid osteomaOsteid osteoma OsteoblastomaOsteoblastoma Eozinofilni granulom Eozinofilni granulom Aneurizmalna koštana Aneurizmalna koštana

cistacista– ZloćudniZloćudni

ALLALL Osteosarkom, Ewing,Osteosarkom, Ewing, MetastazeMetastaze Tumori kičmene moždineTumori kičmene moždine

Mehanički uzrociMehanički uzroci Povrede mišića i ligamentarnog sistemaPovrede mišića i ligamentarnog sistema

– Akutna traumaAkutna trauma– NNajčešći uzrok u adolescentom ajčešći uzrok u adolescentom

periodu kod sportski aktivniperiodu kod sportski aktivnihh osoba osoba– Th Th

mirovanje, NSARmirovanje, NSAR

Discus herniaDiscus hernia– Akutna ili hAkutna ili hronična ponavljana ronična ponavljana

traumatrauma– Bol iradira u noguBol iradira u nogu– MR dijagnostikaMR dijagnostika– Th Th

NSAR,vfizikalna terapija, NSAR,vfizikalna terapija, oko 5% operativno lečenjeoko 5% operativno lečenje

PrelomiPrelomi– Tela pršljenaTela pršljena– Pedikularno laminarnog delaPedikularno laminarnog dela– Zona rastaZona rasta– Th Th

mirovanje mirovanje LSOLSO u slučaju kompresije na nervne u slučaju kompresije na nervne

elemente – zadnja instrumentacija elemente – zadnja instrumentacija sa dekompresijomsa dekompresijom

Razvojni uzrociRazvojni uzroci Spondylolisis – listhesisSpondylolisis – listhesis

– Ponovna trauma Ponovna trauma hiperekstenzijomhiperekstenzijom

– Obostrani defekt pars Obostrani defekt pars interarticularisinterarticularis

– Bol iradira Bol iradira – Th Th

Fizikalni tretmanFizikalni tretman TLSOTLSO Hirurgija Hirurgija

ScheuermanScheuerman– Hroni;ni bolHroni;ni bol– 5 st sniženje prednjeg dela 5 st sniženje prednjeg dela

tela pršljenatela pršljena, tri , tri konsekutivna prkonsekutivna pršljenašljena

– Schmorlove mrljeSchmorlove mrlje– Th Th

Fiziklani tretmanFiziklani tretman BrejsingBrejsing Hirurgija kod hiperkifoze Hirurgija kod hiperkifoze

preko 70 stpreko 70 st

Razvojni uzrociRazvojni uzroci Idiopatska skoliozaIdiopatska skolioza

– Stalni bolStalni bol– Oko 30% skolioza ima bol kao Oko 30% skolioza ima bol kao

simptomsimptom– Bolna levostrana grudna krivinaBolna levostrana grudna krivina– ThTh

Fizikalni tretmanFizikalni tretman TLSOTLSO Hirurgija Hirurgija

OSDOSD– SyringomyeliaSyringomyelia– Tethered cord syndromaTethered cord syndroma– Defekti središnje linijeDefekti središnje linije

Udruženost sa neurološkim ispadimaUdruženost sa neurološkim ispadima Promene na stopalu u smislu Promene na stopalu u smislu

exavatusaexavatusa– Th Th

hirurgijahirurgija

Infektivni i inflamatorni Infektivni i inflamatorni uzrociuzroci

Discitis Discitis – Uzrast 1 do 5 gUzrast 1 do 5 g– Pokret pregiba limitiran Pokret pregiba limitiran – Rtg ne pouzdan- Scintigrafija, MRRtg ne pouzdan- Scintigrafija, MR– SE povišena u 90 %SE povišena u 90 %

Girido E, HumphreysRP, Hendrick EB et al : Lumbar disc Girido E, HumphreysRP, Hendrick EB et al : Lumbar disc disease in children . Neurosurgery 1978;2:22disease in children . Neurosurgery 1978;2:22

– Th Th KontraverzanKontraverzan,, AB, mirovanje AB, mirovanje

OsteomyelitisOsteomyelitis– Staphilococcus aureus Staphilococcus aureus – TBCTBC

Vertebra plana Vertebra plana Hladni abscesHladni absces

Ankilozirajući spondilitisAnkilozirajući spondilitis– Predominacija dečaka u adolescentnom Predominacija dečaka u adolescentnom

perioduperiodu– HLA- B27 pozitivni testHLA- B27 pozitivni test

Reumatoindi juvenilni artritisReumatoindi juvenilni artritis– Češće se javlja u vratnom delu kičme ali se Češće se javlja u vratnom delu kičme ali se

može javiti i u grudnom i slabinskom delu može javiti i u grudnom i slabinskom delu

TumoriTumori DobroćudniDobroćudni

– Osteid osteoma ispod 2 cmmOsteid osteoma ispod 2 cmm Noćni bol Noćni bol Prolazi na NSARProlazi na NSAR CT dijagnostika CT dijagnostika Th Th

– hirurškahirurška – Maric D, Djan I, Petkovic L, Vidosavljevic M, et all Maric D, Djan I, Petkovic L, Vidosavljevic M, et all

Osteoid osteoma: fluoroscopic guided percutaneous Osteoid osteoma: fluoroscopic guided percutaneous excision technique - our experience Journal of Pediatric excision technique - our experience Journal of Pediatric Orthopaedics B, 2010 sept.18 Orthopaedics B, 2010 sept.18

– Osteoblastoma preko 2 cmOsteoblastoma preko 2 cm Posteriorni elementi zahvaćeniPosteriorni elementi zahvaćeni SkolozaSkoloza Th Th

– hirurgija – sklonost recidivimahirurgija – sklonost recidivima

– Eozinofilni granulomEozinofilni granulom

– Aneurizmalna koštana cistaAneurizmalna koštana cista 15 do 20 % cista su na kičmi15 do 20 % cista su na kičmi Znak naduvavanja Znak naduvavanja ThTh

– emoblizacija - hirurgijaemoblizacija - hirurgija

TumoriTumori ZloćudniZloćudni

– ALL ALL 6% ALL ima bol u leđima6% ALL ima bol u leđima Th Th

– hemioterapijahemioterapija

– Osteosarkom, EwingOsteosarkom, Ewing 58 % ima udružene 58 % ima udružene

neurološke ispadeneurološke ispade Th Th

– prema protokolima prema protokolima

– MetastazeMetastaze NeuroblastomaNeuroblastoma RabdomyosarcomaRabdomyosarcoma

– Tumori kičmene moždineTumori kičmene moždine– AstrocytomaAstrocytoma– EpendymomaEpendymoma

Retki uzroci bola u leđimaRetki uzroci bola u leđima Intra abdominalni uzrociIntra abdominalni uzroci

– HydroneprosisHydroneprosis– Urinarne infekcijeUrinarne infekcije– Ciste jajnikaCiste jajnika– Menstrualne tegobeMenstrualne tegobe– Upale crvuljkaUpale crvuljka

Respiratorni Respiratorni – PrenumonijaPrenumonija

Psihosomatski uzroci - Reakcija konverzijePsihosomatski uzroci - Reakcija konverzije– Stariji adolescentiStariji adolescenti– Dijagoza eliminacijomDijagoza eliminacijom– Timski pristup lečenjuTimski pristup lečenju

Lažno prikazivanje tegoba – sekundarna Lažno prikazivanje tegoba – sekundarna dobitdobit– adolescentiadolescenti

ZaključakZaključak Bol u leđima kod dece u poređenju sa odraslima češće imaju Bol u leđima kod dece u poređenju sa odraslima češće imaju

ozbiljan etiološki uzrokozbiljan etiološki uzrok

Simptomi i znaci na koje treba obratiti pažnjuSimptomi i znaci na koje treba obratiti pažnju

– Ukoliko se bol javi kod dece Ukoliko se bol javi kod dece mlamlađe od 4 gđe od 4 g

– Ukoliko je praćen sistemskim znacima bolestiUkoliko je praćen sistemskim znacima bolesti

– Tegobe pri hodu i iradijacija bola u noguTegobe pri hodu i iradijacija bola u nogu

– Smetnje u pražnjenu creva ili dizurične tegobeSmetnje u pražnjenu creva ili dizurične tegobe

– NOĆNI BOLNOĆNI BOL

– Trajanje tegoba duže od 4 nedeljeTrajanje tegoba duže od 4 nedelje