BOLESTI ZAVISNOSTI

Definicija adikcije (zavisnosti): Zavisnost od neke droge ili PAS (alkohol, psihofarmakološki

medikament, opijati, nikotin...) podrazumeva da pacijent zbog psiholoških ili fizioloških razloga (psihička

i fiziološka zavisnost) nije u stanju ili ne može tako lako prekinuti upotrebu psihoaktivne supstance.

Bolest zavisnosti podrazumeva da osoba koristeći PAS:

zanemaruje ostale životne aktivnosti

razvija psihičku ili fizičku zavisnost

oštećuje zdravlje na somatskom, psihičkom i socijalnom nivou

Naglasak je, kako se može videti, na oštećenju zdravlja tj. štetnim posledicama koje porizilaze iz

neumerenog uzimanja PAS, pri čemu PAS predstavlja supstancu koja:

menja aktivno stanje svesti

raspoloženja

kognicije i

ponašanja

Ovde leži i osnovna razlika izmedju sporadičnog uzimanja alkohola i alkoholizma kao bolesti zavisnosti,

jer povremeno, količinski ograničeno i socijalno prihvatljivo uzimanje alkohola ne dovodi do štetnih

posledica.

WHO definiše zavisnost na sledeći način: Zavisnost je stanje periodične ili kontinuirane intoksikacije

prouzrokovane ponovljenim uzimanjem prirodnih ili sintetičkih droga.

Američki klasifikacioni sistem je napustio izraz PAS, smatrajući da je preciznije reći „poremećaji u vezi

sa upotrebom supstanci“.

Karakteristike adikcije

1.Habituacija – snažna želja ili potreba (žudnja, kompulzija) da se nastavi uzimanje psihoaktivne

supstance i da se do nje dodje na svaki način

2.Tolerancija – tendencija ka uzimanju povećane količine PAS, jer dotadašnja nema raniji efekat

3.Štetni efekti po zdravlje ličnosti i društvo zbog uzimanja PAS

4.Psihička i fiziološka zavisnost od efekata PAS

5.Želja da se prekine sa adikcijom i bezuspešni pokušaji ostavljanja ili kontrole doze PAS

6.Kontinuirana upotreba supstance uprkos saznanju da je ona uzrok telesnog ili psihičkog oboljenja ili

pogoršanja neke bolesti (alkohol pogoršava ulkus, kokain depresiju)

1

7.Progresivno zanemarivanje alternativnih zadovoljstava ili interesovanja zbog korišćenja PAS

8.Apstinencijalni sindrom

Intoksikacija (intoxicatio acuta) podrazumeva prolazno stanje koje prati unošenje alkohola ili

drugih PAS („brzo nakon upotrebe“) i rezultira smetnjama nivoa svesti, kognicije, percepcije, emocija ili

ponašanja i drugih psihofizioloških funkcija i odgovora. To dalje znači da se razvijaju reverzibilni

simptomi specifični za konkretnu supstancu.

Mnogi autori i savremene klasifikacije koriste i izraz zloupotreba PAS-e (usus noxius) koja bi

podrazumevala oštećenje zdravlja (manje nego kod zavisnosti) kao posledicu upotrebe supstance,

preciznije: socijalne, radne, fizičke i psihičke probleme, kao i ponovljena upotreba u situacijama u kojim

je njena upotreba opasna (upravljanje motornim vozilima). Prema DSM-IV abuzus je maladaptivno

ponašanje kao posledica upotrebe supstance, ako je prisutan 1 od 4 sledeća simptoma:

1.Slabost izvršenja glavnih socijalnih obaveza

2.Povratna upotreba supstance u situacijama kada je to opasno

3.Ponovljeni problemi sa zakonom zbog upotrebe supstance

4.Stalni problemi u porodičnom, socijalnom i interpersonalnom funkcionisanju

Termin zavisnost (sy dependetiae) se koristi u kontekstu fiziološke i psihičke zavisnosti. Psihička

zavisnost je već opisana pod terminom adikcija (svih 8 obeležija), uz važnu napomenu da se kod

zavisnosti kompletna dnevna aktivnost svodi na nabavku droge, dok se kod bolesti zavisnosti može i ne

mora razviti fiziološka zavisnost. Klinički kriterijum fiziološke zavisnosti je postojanje tolerancije ili

apstinencije.

Težina zavisnosti se ocenjuje na osnovu težine socijalnih, telesnih ili psihičkih posledica i klasifikuje se

kao: blaga, srednja ili teška.

Ukoliko je osoba uspešno prebrodila krize (koje je imala minimum mesec dana) i uspešno održava

apstinenciju više od mesec, a manje od godinu dana – može se klasifikovati kao puna (kompletna)

remisija (bez recidiva u trajanju od 12 meseci). Ostale varijeante bi bile: parcijalna (delimična) remisija

(sa povremenim recidivima stanja zavisnosti u periodu od 12 meseci); održavana puna remisija (bez

recidiva duže od 12 meseci); održavana parcijalna remisija (sa stanjima zavisnosti u periodu dužem od

12 meseci).

Apstinencijalni sindrom podrazumeva grupu simptoma različitog stepena izraženosti koji se javljaju

nakon ponovljenog i obično produženog uzimanja PAS uz obavezno kompromitovanje socijalnog,

2

profesionalnog i interpersonalnog funkcionisanja. Početak i tok apstinecijalnog sindroma je vremenski

ograničen i odgovara tipu i dozi PAS.

Ranija podela bolesti zavisnosti bila je na: alkoholizam, narkomaniju, tabletomaniju i nikotinizam. Ovo su

klasični nazivi, a u novije vreme se koristi opšti izraz „mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja zbog

upotrebe PAS“ (alkohol, opijati, kanabinoidi, sedativi i hipnotici, kokain, stimulansi uključujući i kofein,

duvan, isparljivi rastvarači i sl.). Takodje se posebno klasifikuju i šifriraju: intoksikacija, apstinecijalni

sindrom, supstancom uzrokovan delirijum, demencija, amnestički poremećaj...

ALKOHOLIZAM

Termin ”alkoholizam” se u medicini po prvi put pominje 1849. godine (lekar Magnus Huss,

Švedska). Narednih sto i više godina korišćen je u najrazličitijim kontekstima, reflektujući, u odredjenom

vremenu, aktuelne naučne koncepte i sociopolitičku realnost (Blume, 1983). Različitost upotrebe ovog

pojma delom je posledica nepostojanje konzistentnosti u terminologiji i klasifikaciji poremećaja “u vezi sa

alkoholom i narkoticima”.

Alkoholizam je poremećaj koji se karakteriše ponovljenom, nekontrolisanom upotrebom alkoholnih

pića i koji ima negativne posledice na:

zdravlje osobe ( telesno i psihičko)

njeno socijalno prilagodjavanje i

radnu sposobnost

Alkoholičar je osoba koja dugotrajno, nekontrolisano konzumira alkohol, pri čemu dolazi do

posledičnog:

razvoja telesnih oboljenja (jetre, miokarda, želuca, perifernog nervnog sistema)

nastanka duševnih poremećaja (psihopatološka stanja uzrokovana alkoholom, izmena

karaktera i sl.)

narušavanja socijalnog statusa (socijalna i ekonomska degradacija, zanemarivanje

porodičnih, društvenih i profesionalnih obaveza, sukobi sa zakonom)

Definicija alkoholizma koju je iznela SZO i koja prihvaćena u celom svetu, glasi: „Alkoholizam je

primarno, hronično oboljenje na čiji razvoj i manifestacije utiču genetski, psihosocijalni i faktori sredine.

Bolest je često progresivna i ima fatalan ishod. Karakteriše je kontinuirano ili periodično narušena

kontrola nad pijenjem, preokupcija alkoholom, upotreba alkohola uprkos negativnim posledicama i

distorzije mišljenja, najčešće izraženje u obliku odbijanja da se prizna postojanje problema.“

3

Alkoholizam je oboljenje čija je jedna od osnovnih karakteristika da dovodi do ozbiljnih, štetnih

posledica. Ovo znači da činjenica da neko uzima alkoholna pića povremeno, odmereno i razumno, nije

dovoljna za postavljanje dijagnoze alkoholizma, ukoliko nije ispunjen uslov da je došlo do razvoja štetnih

posledica.

Proces u kom se od uobičajenog, umerenog konzumiranja alkohola dolazi do toksikomanije ima

svoje faze. Tako se u početku se pije u društvu, na proslavama i slično. Prvi kritičan momenat je kada

osoba oseti zadovoljstvo prilikom unošenja alkohola u organizam (u početku sluzokoža GIT-a reaguje

odbrambeno). Onog trenutka kada osoba postane svesna direktne veze izmedju pijenja i olakšanja

(subjektivnog zadovoljstva) stvorena je prva karika u lancu alkoholizma. Sledeći karakterističan znak koji

ukazuje da se formira „budući pacijent“ je nestrpljivo iščekivanje osobe da bude uslužena alkoholnim

pićem.

Za razvoj alkoholizma su neophodna tri činoca koja formiraju tzv. „alkoholni trougao“:

1. Čovek, prvi i glavi faktor

2. Socijalna sredina, koja alkoholizmu daje obeležje socijalne bolesti

3. Alkohol, sa svojim farmakološkim svojstvima

Biologija alkohola

Alkoholizam podrazumeva nekontronlisanu, kontinuiranu ili periodičnu upotrebu alkoholnih

pića, što znači da bez alkoholnih pića nema ni alkoholizma. Poznato je da postoji više vrsta alkoholnih

pića i svako od njih ima odredjene karakteristike:

Pivo se dobija procesom alkoholnog vrenja iz ječma, raži, žita i kukuruza i ima najmanji procenat etil-

alkohola (3-8%)

Vino se dobija procesom fermentacije groždjanog soka. Starija vina sadrže oko 12% alkohola, dok je

procenat u dezertnim i koktelnim vinima oko 20.

Žestoka alkoholna pića (rakija, vinjak, konjak, viski, dzin, vodka, rum i dr.) se dobijaju procesom

destilacije i sadrže izmedju 40 i 50% etil-alkohola.

Po peroralnom unosu u želudac alkohol biva ubrzo resorbovan. Preko sluznice želuca se

resorbuje 20% od ukupno unete količine alkohola, dok se 80% resorbuje preko sluznice tankog creva.

Proces resorpcije započinje skoro odmah po unosu, tako da se za jedan čas resorbuje oko 70% ukupno

unete količine alkohola, a nakon 90 minuta i ostalih 30%. Od brzine resorpcije zavisi koncentracija

alkohola u krvi.

4

Brzina resorpcije alkohola zavisi od više činilaca:

Najbrže se resorbuju koncentracije od 15-30%, sporije one ispod 10 i iznad 30%;

Visoke koncentracije usporavaju motilitet želuca i njegovo pražnjenje

Hrana takodje usporava motilitet želuca i time pa i resorpciju

Neki sastojci u piću takodje mogu usporiti resorpciju (vino se resorbuje sporije od rakije i

viskija)

CO2 ne ubrzava resorpciju direktno, ali skraćuje vreme pražnjenja želuca i na taj način

indirektno ubrzava resorpciju pića koja se inače sporo resorbuju

Više od 90% alkohola prelazi u krv i oksidiše se. Oksidacija podrazumeva proces sagorevanja alkohola

u krvi koji se odvija po tačno utvrdjenom ritmu, pri čemu oksidacija 1 gr alkohola oslobadja 7.1 kal.

Eliminacija alkohola iz organizma odvija se putem ekspiracije, urina, znoja (ukupno 6%; a u

slučaju stimulacije ovih procesa ovaj proces se može povećati do maksimalnih 10) i procesima

metaboličke razgradnje u jetri i drugim tkivima.

Alkohol se u organizmu metaboliše do konačnih produkata, CO2 i vode. U procesu metabolizma

značajnu ulogu igraju ATP i ADP. Uključujući u svoj metabolizan energetski bogate molekule ATP i

ADP, alkohol na taj način remeti uobičajene procese fosforilacije ugljenih hidrata i „uskraćuje“ organizmu

standardni izvor energije. Ovo za posledicu ima oštećenje funkcija moždanih ćelija.

Alkohol se u organizmu metaboliše pomuću dva enzima:

1. Alkohol-dehidrogenaze (katalizuje konverziju alkohola u acet-aldehid, koji je toksičan)

2. Aldehid-dehidrogenaze (kazalizuje konverziju acet-aldehida u sirćetnu kiselinu)

Oko 10-25% alkohola ne podleže ovim procesima, već se fiksira u organizmu (mozak, jetra, bubrezi).

Ovako fiksiran u obliku acet-aldehida i radikala acetata (koji dalje troše enzime, remeteći, pre svega ciklus

glicida, ali i druge metaboličke procese) se vrlo sporo eliminiše iz organizma, što za posledicu ima negovu

kumulaciju i dalja oštećenja moždanog i drugih tkiva.

Faze pijanstva

Akutno napito stanje

Akutno napito stanje (akutna intoksikacija F1x.o) se definiše kao prolazno stanje koje prati

unošenje alkohola i manifestuje se smetnjama nivoa svesti, kognicije, percepcije, afekta ili drugih

psihofizioloških funkcija i odgovora. Ova dijagnoza se može koristiti samo u slučajevima gde se

intoksikacija javlja bez istovremenog prisustva trajnijih porblema vezanih za alkohol. Akutna

5

intoksikacija je obično tesno povezana sa dozom , a izuzeci mogu nastati kod osoba sa odredjenim

organskim oboljenjima (renalna ili hepatička insuficijencija). Takodje treba uzeti u obzir i dezinhibicuju

zbog socijalnog konteksta (dezinhibicija ponašanja na proslavama i sl.). Akutna intoksikacija je porlazni

fenomen. Intenzitet intoksikacije se tokom vremena smanjuje i efekti nestaju posle izvesnog vremena u

odsustvu dalje upotrebe alkohola.

Treba imati na umu da alkohol u manjim dozama ima stimulativni efekat na ponašanje, sa

povećanjem doze može dovesti do agresivnosti i agitacije, dok pri velikim dozama uzrokuje jaku sedaciju.

Faktori koji mogu dovesti do pojave akutnog pijanstva su različiti i dele se na egzogene i

endogene:

U grupi egzogenih faktora na prvom mestu su vrsta, kvalitet i količina alkoholnog pića

(toksičnija su veštačka i nedovoljno prečišćena). Ulogu modulatora imaju atmosferske prilike (leti je

tolerancija na alkohol manja)

U grupu endogenih faktora spadaju: starost (deca i starije osobe su osetljivije), telesno

stanje (rekonvalescencija, stanje jetre, srca, bubrega, ranija oboljenja mozga – smanjuju otpornost prema

alkoholu), psihofizička dispozicija (žene su osetljivije na efekte alkohola, posebno u generativnim

fazama), psihički nestabilne osobe, poremećaji ličnosti, individualna reakcija na alkohol, opšta stanja

(psihička i telesna iscrpljenost, žalost, neispavanost zamor-smanjuju toleranciju na alkohol)

Medjutim, najvažniji faktor od kog zavisi stepen tolerancije na alkkohol jeste individualna naviknutost

na alkohol i dužina alkoholičarskog staža.

Odredjivanje alkoholemije u krvi

Proces sagorevanja alkohola u organizmu vremenski je prilično pravilan i iznosi 0.1-0.2% (to

jest 5-10 g) na čas. Na osnovu ove činjenice uvek je moguće izračunati koncentraciju alkohola u krvi

(alkoholemija) u trenutku nekog incidenta, iako je krv na alkohol uzeta nekoliko časova kasnije.

Bez obzira na procese eliminacije alkohola iz organizma, utvrdjeno je da se na svaki sat u

proseku eliminiše 0,138‰ (3,15 mmol/kg) alkohola , što se po Vidmarku označava faktorom β ili y. Pri

matematičkom izračunavanju, ovaj faktor nije uvek 0,138, jer se u obzir uzimaju i individualne osobenosti

i odstupanja od pravila (npr. kod koncentracija alkohola izmedju 2.5 i 3‰, eliminacija može iznositi i do

0.3‰ na čas (stoga se često kod računanja uzima prosek 0.150‰).

Treba imati na umu da se alkohol, zbog svoje male molekularne težine, lako meša

6

sa vodom i lako prelazi iz krvi u tkiva procesom difuzije. To znači da, što je tkivo bogatije vodom to će

i koncentracija alkohola u njemu biti veća. Prilikom odredjivanja alkoholemije u organizmu treba imati na

umu da koncentracija alkohola u celom telu nije ista (ovo zavisi od toga da li je telo ispitanika bogatije

masnim ili koštanim tkivom,pri čemu se razlika izražava preko redukcionog faktora – r). Većina autora

smatra da redukcioni faktor kod muškaraca muskuloznog tipa iznosi 0.7, a kod žena i gojaznih osoba

0.6.

Ukoliko raspolažemo podacima količini popijenog alkohola, težini tela i i opštoj konsituciji

osobe, može se korišćenjem odredjene formule približno izračunati koncentracija alkohola u krvi na vrhu

resorpcione faze ( c ═ A / p x r ), ali i obratno, ako je poznata koncentracija alkohola u krvi, težina tela,

konstitucija i pol, onda se može izračunati količina popijenog alkohola ( u tom slučaju formula glasi: A ═

c x p x r ). U prikazanim formulama c označava koncentraciju alkohola u krvi, A količinu alkohola u

gramima, p je telesna težina, a r konstanta (već pomenuti redukcioni faktor).

Za odredjivanje alkohola u jednom odredjenom vremenskom trenutku koristi se Vidmarkova

formula (iz 1932.g.) po kojoj je ukupan iznos unetog alkohola jednak zbiru iznosa alkohola koji je još

prisutan u organizmu i iznosa alkohola koji je iz organizma izlučen i metabolisan do trenutka merenja (A

═ R+B; pri čemu je vrednost R u trenutku t jednaka R = ct x p x r; gde je ct koncentracija alkohola u

krvi u nekom odredjenom trenutku t (u mg/kg krvi), p je telesna težina u kg, r je konstanta-redukcioni

faktor. Vrednost B = Yx t x r, gde je B ukupni iznos alkohola koji iščezava za vreme t (npr.60 min).

Čovek težak 70 kg razgradjivaće oko 7.3 g alkohola na čas.

Posebnu teškoću u forenzičkoj praksi predstavlja iskaz okrivljenog da je uzimao alkoholna pića

neposredno pre udesa, ali i posle udesa i ova teškoća može se definisati pitanjem „da li je dobijena

alkoholemija odraz faze eliminacije ili faze resorpcije“. Često se dešava da se okrivljeni „brani“ navodeći

da u trenutku akcidentna nije bio pod dejstvom alkohola, ali da je pio nakon toga (zbog uzbudjenja-

„vinjak alibi“), te da je rezultat analize iskazao upravo taj alkohol. Ovde dilemu razrešava uzimanje

uzorka krvi u dva vremenska perioda ( u intervalu od jednog časa) ili istovremeno uzimanje krvi i urina.

Da bi se postigla alkoholemija u iznosu od 0.5‰ potrebno je da se popije oko 30ccm alkohola, tj.

60ccm (2 čašice) ljute rakije, oko 300ccm vina koje sadrži 10% alkohola ili 400ccm piva, ne uzimajući pri

tom hranu i vršeči ispitivanje alkoholemije 1 čas nakon pijenja.

7

AKUTNA OPIJENOST ili alkoholisanost (akutno napito stanje, akutno pijanstvo) u osnovi predstavlja

naglo nastali, kratkotrajni duševni poremećaj. Akutno intoksicirana osoba prolazi kroz četiri faze (zavisno

od količine unetog alkohola):

1. Faza ekscitacije (psihomotorna, muskulomotorna i vazomotorna nadraženost)

2. Faza pravog pijanstva

3. Faza narkotičkog dejstva ili depresije (psihomotorna, muskulomotorna i vazomotorna

inhibicija)

4. Faza kome

Prva faza je stadijum lakog pijanstva. Obično se javlja pri koncentracijama alkohola u krvi od 0.5-

1.5‰. Klinički se manifestuje u formi:

Vazomotorne ekscitacije (ubrzan srčani rad, povišena TA, subjektivni osećaj

topline)

Muskulomotorne ekscitacije (gestikuliranje, pojačana govorna aktivnost,

smejanje, pevanje, grljenje)

Psihomotorne ekscitacije (preduzimljivost, živahnost, samohvalisavost,

bezobzirnost, pohotljivost, povećana osetljivost)

Zavisno od strukture ličnosti, posebno od temperamenta, jedni su veseli, razdragani, smeju se i ponašaju

bezbrižno; drugi su tužni, dok su treći svadljivi, impulsivni, agresivni; neki postaju inertni, dremljivi,

bezvoljni, melanholični. Dolazi do depresije viših kortikalnih centara, čija kontrolna funkcija biva

značajno snižena, usled čega biva kompromitovana sfera shvatanja morala, pa je i ponašanje slobodnije i

smelije (viši mehanizmi cenzure prestaju da funkcionišu).

Pri koncentraciji od 1.5-2.5‰ dolazi do razvoja druge faze akutnog pijanstva ili stadijuma pravog

pijanstva. Sve karakteristike navedene u prvoj fazi se sada pojačavaju u svom intenzitetu. Javlja se

nepouzdanost u pokretima i hodu, dolazi do slabljenja koncentracije pažnje, slabi sposobnost shvatanja,

smanjuje se koštana i mišićna osetljivost pa napiti ne primećuje lakše ili teže povrede. Ova faza

predstavlja uvod u treću, narkotičku fazu.

Treća faza je stadijum narkotičkod dejstva alkohola. Javlja se pri alkoholemiji od 2.5-3.5‰, a

karakteriše je:

Vazomotorna oduzetost (dilatacija perifernih krvnih sudova, snižena telesna temperatura,

usporen puls, snižena TA)

8

Muskulomotorna oduzetost (zaplitanje pri govoru, suvoća jezika-„piće traži piće“,

redukcija količine izlučenog urina, diplopije, povraćanje, nepouzdani pokreti i hod, teturanje)

Psihomotorna oduzetost (pojava nagonskih, impulsivnih radnji, nesposobnost

koncentracije pažnje, redukcija upamćivanja i sećanja, slabost polne moći)

Na kraju ovog stadijuma nastaje periferna paraliza krvnih sudova, cijanoza, javlja se pospanost i osoba

ulazi u četvrti, komatozni stadijum pijanstva (uz uslov da je osoba uzela veliku količinu pića)

Četvrti stadijum se javlja pri koncentracijama alkohola u krvi većoj od 3.5‰ i to je komatozni

stadijum: telesna temperatura je upadljivo niska, termoregulaciona sposobnost značajno redukovana,

bolesnik je duboko somnolentan, ne reaguje na spoljne draži. Zenice su u početku proširene, tromo

reaguju na svetlost, a kasnije sa pordubljivanjem kome postaju miotične. Za utvrdjivanje alkoholne kome

koriste se: karakterističan miris na alkohol (alkoholni halitus), Macavenov znak – širenje suženih zenica

pri okretanju glave.

Produbljivanje kome može voditi u smrtni ishod, ali se češće radi o dubokom snu, tj. soporu.

Posle spavanja od nekoliko časova osoba se budi sa znacima mamurluka.

Prema američkom klasifikacionom sistemu, kriterijumi za alkoholnu intoksikaciju su:

A. Nedavno unošenje alkohola

B. Maladaptivne promene ponašanja (dezinhibicija seksualnih i agresivnih impulsa,

labilnost raspoloženja, oštećeno rasudjivanje, ometenost socijalnog i profesionalnog funkcionisanja)

C. Najmanje jedan od pet navedenih znakova:

1. Zbrisan govor

2. Inkoordinacija

3. Nestabilan hod

4. Nistagmus

5. Slabost pažnje i pamćenja

6. Stupor ili koma

MAMURLUK (KAKOFORIJA, HANG-OVER SY) predstavlja stanje nakon akutnog pijanstva i kod

zdravih osoba (nealkoholičara) može imati sledeće karakteristike: povraćanje, gubitak apetita, stalna žedj,

tremor glave i ekstremiteta, slabost u zglobovima, palpitacije, teškoće u disanju, zamor, glavobolja,

vrtoglavica, nesanica, gorušica, znojenje, teškoće pri hodu, bledilo, nistagmus, opšta slabost sa promenom

raspoloženja i pojavom anksioznosti i depresije.

9

Kod alkoholičara, mamurluk ima neke specifičnosti. U ranoj fazi bolesti u mamurluku

alkoholičara dominiraju glavobolja, opšta slabost i povraćanje. U odmakloj fazi pojavljuje se osećanje

napetosti i nemira, digestivni poremećaji i osećanje krivice, a u floridnom alkoholizmu simptomi

mamurluka praktično se približavaju apstinencijskom sindromu i karakteriše ih, pored već navedenog,

poremećaj rada srca, halucinacije, nesanica, teška depresija, pa čak i delirantna slika. Sindrom mamurluka

kod alkoholičara je u toj meri bogat psihopatološkim fenomenima da skoro u potpunosti prepokriva

fizičke simptome (javlja se osećaj bezvrednosti, beznadežnosti, očajanje, anksioznost, disforija,

autoakuzacija, depresija, suicidalne ideje i pokušaji).

Patofiziološki mehanizmi koji su u osnovi sindroma mamurluka asocirani su sa hiperaktivnošću

vestibularnog aparata (vrtoglavica), akumulacijom acetaldehida, retencijom K, povećanjem mlečne

kiseline, poremećajima ravnoteže telesnih tečnosti (žedj), GIT iritacijom, i bolnom dilatacijom intra i

ekstrakranijalnih krvnih sudova (glavobolja).

Epidemiologija alkoholizma

Epidemiološki podaci o zastupljenosti alkoholizma u opštoj populaciji variraju od zemlje do

zemlje, ali se kao validni mogu uzeti sledeći procenti: zastupljenost alkoholizma se kreće od 1-3-5% u

populaciji žena i od 3-5-10% u populaciji muškaraca; dok 10% žena i 20% muškaraca zadovoljava

kriterijume za zloupotrebu alkohola (zloupotreba i zavisnost se razvijaju u toku 5 godina regularne

upotrebe). Jedna polovina svih ubistava i 15% svih samoubistava je u vezi sa alkoholom. Takodje se

smatra da ovo oboljenje skraćuje dužinu života za nekih deset godina.

U ovoj populaciji pacijenta je česta pojava komorbidnih poremećaja (u 76% muškaraca i 56%

žena - antisocijalni PL, poremećaji anksioznosti i depresije).

Klinički razvoj alkoholizma

Od prvog kontakta sa alkoholnim pićem pa do razvoja alkoholizma u pravom smislu te reči (sa

razvijenim somatskim, psihičkim ili socijalnim posledicama) pacijent-alkoholičar prolazi kroz odredjene

faze. Ovaj proces je individualno različit i kreće se od 7-25 godina (prosečno 15). Jelinek determiniše 4

faze u razvoju alkoholizma:

1. Prealkoholičarska faza

U ovoj fazi alkoholičar postaje svestan veze izmedju pijenja i olakšanja koje mu ono donosi. U početku

su olakšanja povremena, da bi u kasnijem toku postala trajna. Javlja se povećana tolerancija na alkohol

10

(osoba uzima sve više i više alkohola da bi postigla željeni efekat). Ova faza povremenog i stalnog pijenja

traje nekoliko meseci do 2 godine.

2. Prodromalna faza

Ovu fazu karakteriše pojava alkoholičarske amnezije – nesećanje za periode pijanstva („prekid filma“).

Povremeno se javlja strah kao reakcija na saopštavanje drugih o amneziji. Amnezija može nastati i pri

uzimanju manjih količina alkohola.

U ovoj fazi alkoholičari, zbog izmena u ponašanju, često dolaze u konflikt sa svojom okolinom.

Takodje se pojavljuju i sledeći fenomeni: pijenje krišom, preokupacija alkkoholom, pohlepno pijenje,

osećaj krivice zbog načina pijenja, izbegavanje razgovora o pijenju. Svi ovi fenomeni, zajedno sa

povećanom učestalošću alkoholičarske amnezije, ukazuju na stvaranje navike. U ovoj fazi uzimaju se

velike količine alkohola. Prodromalni period može trajati izmedju 6 meseci i 5 godina i završava se

kritičnom (krucijalnom) fazom.

3. Kritična faza

Osnovna karakteristika ove faze je gubitak kontrole nad pijenjem, što postaje kritični znak alkoholizma.

I najmanje količine alkohola („fenomen prve čaše“) izazivaju lančanu reakciju daljeg pijenja i alkoholičar

nastavlja dalje da pije sve dok mu ne bude toliko teško da više ne može da pije.

U ovoj fazi alkoholičar racionalizuje svoje pijenje, stvarajući dobro poznati alkoholičarski

„alibi“, pronačazi objašnjenja da bi uverio sebe da ima razlog što pije i da to nije pitanje želje kojom se ne

može upravljati, a koja nastupa posle prve čašice. Često stvara sopstveni sistem racionalizacije, kako za

sebe tako i za društvo, čiji pritisak počinje da oseća. Sve češće pije tajno. Uprkos racionalizaciji, gubi

samopouzdanje, na šta se kao reakcija povremeno mogu javiti grandiozne ideje uz ekstravagantno

ponašanje.

Istovremeno sa racionalizacijom i poricanjem bolesti, javlja se i projekcija (pripisivanje teškoća

drugima). Može doći i do agresivnog ponašanja, što produbljuje osećaj krivice i kajana i ujedno postaje

osnov daljeg pijenja. Usled sve jačeg društvenog pritiska pokušava da promeni navike pijenja (da ne pije

pre odredjennog vremena, da pije samo odredjena pića). Kako centar njegovih interesovanja postaje

alkohol dolazi do povlačenja i socijalne izolacije. Sa povećanom egocentričnošću i preokupacijom

alkoholom dolazi do gubitka interesovanja i reinterpretacija ličnih odnosa (dolazi do pogoršanja

porodičnih odnosa).

11

Alkoholičari stvaraju zalihe alkoholnih pića, zanemaruju navike pravilne ishrane, dolazi do

opadanja seksualne želje, što može biti uzrok alkoholičarske ljubomore. Ove osobe su u toj meri

„pretrpane“ problemima i konfliktima da ne mogu da započnu dan, a da nešto ne popiju.

Redovna jutarnja čašica označava kraj kritične i početak hronične faze alkoholizma.

4. Hronična faza

Hroničnu fazu alkoholizma karakterišu prolongirani periodi pijanstva, što može voditi u moralnu

degradaciju i druženje sa osobama koje se ponašaju poput njega, pri čemu mu po socijanom statusu ne

odgovaraju. Ukoliko nema alkoholnih pića, ove osobe posežu i za čistim, denaturisanim alkoholom.

Izražen je pad tolerancije prema alkoholu (i najmanje količine alkohola dovode do karakterističnog

pijanstva). Javljaju se poremećaji mišljenja, strah, izražen je alkoholičarski tremor, a može doći i do

razvoja alkoholnih psihoza (delirijum tremens, alkoholna halucinoza).

U praksi se medjutim mnogo češće sreće jednostvana podela alkoholizma na pretoksikomansku i

toksikomansku fazu.

Pretoksikomanska faza ili periodično pijenje označava epizodični alkoholizam. Ovu fazu karakteriše

povišenje tolerancije i razvoj psihičke zavisnosti od alkohola. Od neredovnog, povremenog pijenja,

alkoholičar počinje redovnije, intenzivnije da uzima alkohol, što je praćeno porastom tolerancije.

Istovremeno, osoba postaje sve više vezana za alkohol. Ni najmanje probleme ne može da reši bez

alkohola. Alkohol „anestezira“ i na taj način olakšava mnoge unutrašnje i spoljašnje konflikte. U ovoj fazi

sve češće se javljaju alkoholne amnezije, prodromi gubitka kontrole, te laka neurološka, psihijatrijska i

somatska oštećenja, još uvek bez socijalne i etičke deprivacije ličnosti.

Toksikomanska faza označava sistematsko pijenje osobe, koje karakteriše izraženo razvijena fizička

zavisnost od alkohola. Prisutna su sva četiri fenomena toksikomanskog pijenja:

1. Alkoholna amnezija (ima postintoksikacioni karakter i objašnjava se reverzibilnim

promenama u hipotalamusu i drugim delovima limbičkog sistema)

2. Gubitak kontrole (posledica je postojanja kritičkog praga alkohola u krvi, ali i

psiholoških i socijalnih faktora – nagovaranje i pritisak društva)

3. Pad tolerancije za alkohol (predstavlja poremećaj adaptacionih sposobnosti u odnosu na

produženje delovanja toksičnih faktora alkohola)

4. Nemogućnost apstinencije (znak fizičke zavisnosti; alkohol je „ugradjen“ u metabolizam

CNS i ako nema alkohola dolazi do razvoja apstinencijalne simptomatologije)

12

Apstinencijalni sindrom

Apstinencijalni sindrom se razvija u slučaju naglog prekida uzimanja alkohola u toksikomanskoj

fazi alkoholizma. Karakteriše ga prisustvo sledećih simptoma: napetost, uznemirenost, tremor delova tela,

promene raspoloženja i razrdažljivost, psihomotorna agitacija, depresija, glavobolja, znojenje, mučnina,

povraćanje, anksioznost, nesanica, autonomna hiperaktivnost (tahikardija, povišena TA), prolaazne iluzije

i halucinacije, epi napadi grand mall tipa, bolovi u raznim delovima tela.

Apstinencijalni sindrom (manifestacija razvijene fizičke zavisnosti) može se objasniti preko tri

mehanizma:

Denervacione hipersenzitivnosti – dugotrajno toksično dejstvo alkohola dovodi do

razaranja pre i postganglijskih aksona i do inaktivacije adrenergičkih transmitera što uzrokuje

denervaciju . Zbog toga se javlja supersenzitivnost efektornih organa. Smatra se da alkohol utiče na

propustljivost neuronskih membrana, na jonske kanale, 5HT3 receptor, zatim GABAa receptor, kao i na

metabolizam acetilholina

Dejstva psiho-endokrinometaboličkih faktora – ovde se pre svega misli na poremećaj

oksidacionih metaboličkih poremećaja, hipoMg i respiratornu alkalozu, oštećenje hipokampusa i

limbičkog sistema, što remeti psiho-socijalne adaptacione sposobnosti.

Inhibitornim dejstvom alkohola na CNS – alkohol inhibira i inhibitorne i ekscitatorne

procese u CNS, ali se ekscitatorne aktivnosti pre vraćaju na normalu što dovodi do apstinencijalnnih

simptoma.

Podela alkoholizma

Često se u literaturi može sresti podela alkoholizma na primarni (genuini) i sekundarni

(simptomatski). Primarni bi podrazumevao standardni oblik alkoholizma, već opisan po fazama, kod kog

je rana navika (bihevioralni pristup) odigrala presudnu ulogu u razvoju zavisnosti od alkohola. Sekundarni

alkoholizam bi predstavljao posledicu postojanja manifestnog psihijatrijskog ili nekog drugog poremećaja

(depresija, nepsihotični anksiozni poremećaji ili prolazni situacioni poremećaji).

Vrste alkoholičara

Podela alkoholičara izvršena je prema specifičnosti pijenja na pet grupa (Jelinek):

1. Alfa alkoholičari: Kod ove grupe postoji kontinuirana psihička zavisnost od alkohola,

koji im služi za „uklanjanje“ telesnih i duhovnih teškoća. Značajno je istaći da ovde ne postoji gubitak

13

kontrole niti pojava apstinencijalnog sindroma. Postojanje emocionalnog i telesnog bola opravdava

naziv „simptomatski“ što po nekima i karakteriše ovu grupu. Retko je moguć razvoj u teži oblik

alkoholizma ( ka gama).

2. Beta alkoholičari: To su osobe koje piju redovno, svakodnevno „svoju dozu“, obično uz

obroke. Nema apstinencijalnih simpotma, ni povećanja doze, ali postoji psihička zavisnost. Česte su

telesne komplikacije alkoholizma: gastritis, ciroza jetre, polineuropatija. Moguća je evolucija u gama ili

delta oblike.

3. Gama alkoholičari: Ovaj oblik alkoholizma karakterišu simptomi pune alkoholne

zavisnosti, povećana tolerancija prema alkoholu, pojava apstinencijalnih simptoma i gubitak kontrole.

Dolazi do progresije od psihičke ka fizičkoj zavisnosti.

4. Delta alkoholičari: Karakteriše se nemogućnošću apstinencije. Organizam ove grupe

alkoholičara mora da bude pod odredjenom dozom alkohola. Za razliku od gama alkoholičara, mogu da

kontrolišu količinu unetog alkohola, ali ne mogu da apstiniraju (ovde je alkohol „ugradjen“ u „normalno“

odvijanje metabolizma CNS)

5. Epsilon alkoholičari: Ovu kategoriju zavisnika karakteriše periodični ili dipsomanski

obrazac pijenja. Kompulzivna potreba za ekscesivnim pijenjem (po nekim autorima Epi geneze) mora da

se zadovolji u jedno, dvo ili tronedeljnim razmacima. Van ovih perioda, osobe ne uzimaju alkohol.

Simptomi alkoholne zavisnosti

Simptomi alkoholne zavisnosti se mogu podeliti na primarne i sekundarne.

Primarni simptomi se dele na:

1. Specifično toksikomanske: gubitak kontrole, alkoholne amnezije, nemogućnost

apstinencije, pad tolerancije

2. Nespecifično toksikomanske: učestalo opijanje, jutarnje pijenje, usamljeno pijenje,

promena obrasca pijenja, karakterne izmene, pijenje na radnom mestu

Sekundarni simptomi se mogu podeliti na:

1. Reagovanje ličnosti: agresivnost, pompeznost, optuživanje, ljubomoru,

anksioznost, kajanje

2. Socijalno reagovanje: apsentizam, sukob sa organima vlasti, promena radnog

mesta, gubitak posla, zanemarivanje porodice

Etiologija alkoholizma

14

Nastanak alkoholizma objašnjava se interakcijom tri grupe faktora, koje čine tzv. „trougao

zavisnosti“:

1. Faktor čovek Etiološke teorije koje uzimaju u obzir ličnost sa njenim osobinama mogu

da se podele na biološke i psihološke.

Biološke teorije

Postoji nekoliko hipoteza o mogućim biološkim uzrocima alkoholizma:

1. Uočena je porodična predispozicija (50% veća učestalost u porodicama alkoholičara), mada je

verovatnija teza da se radi o „psihološkoj“ predispoziciji, tj. ugledanju na roditelje – porodični obrazac

razrešavanja konflikta uzimanjem alkohlola. Iznete su i pretpostavke o mogućem postojanju specifične

alergije ili osetljivosti, kao i zanimljive opservacije da neke etničke grupe metabolizuju alkohol na različit

način (mogući poremećaj 1-e ili više AK od značaja za metabolizam – pominje se tzv. „orijentalno

crvenilo“ koje štiti neke etničke grupe od zavisnosti).

I dalje se traga za genom za alkoholizam. Za sada je otkrivena veza izmedju pojave alkoholizma i gena

za D2 receptor u području hromozoma 11 (nadjen kod 2/3 alkoholičara). Ovo je i logično obzirom da D2

receptor ima ulogu u sistemu nagrade.

Takodje je primećeno da je muški alkoholizam češće porodični, dok je ženski sporadična pojava.

2. Postoje i hipoteze o disbalansu acetilholina i receptorskih mesta u ascedentnoj retikularnoj formaciji

moždanog stabla , tj. defektno funkcionisanje u tzv. „alkoholnih sedišta“ u hipotalamusu, što bi moglo biti

uzrok „nekontrolisane žedji za alkoholom“.

3. Neki autori smatraju značajnim poremećaj celokupnog metabolizma, koji nastaje zbog nedoovljne

ishrane (malnutricije), dok drugi potenciraju endokrine faktore – sličnost sa šećernom bolešću (poremećaj

metabolizma ugljenih hidrata – jer alkohol deluje kao zamena za šećer kod ljudi, što za posledicu ima

hipoglikemiju).

4. Dalja biološka tumačenja baziraju na sledećem:

*Alkohol utiče na povećanje aktivnosti endorfina što dalje pojačava želju za alkoholom

*Kod alkoholičara je nadjena snižena aktivnost alkoholne dehidrogenaze, što ukazuje na važnost uloge

nekih enzima u metabolizmu alkohola

* Karakteristična je sporotalasnost alfa aktivnosti (EEG) što utiče na osećaj relaksacije

*Kratkotrajna upotreba alkohola dovodi do povećanja propustljivosti neuronskih membrana, a

dugotrajna ih čini rigidnim i tvrdim

15

*Takodje je uočen i efekat alkohola na jonske kanale, 5HT3, GABAa i D2 receptore ( u 80% sučajeva

se može utvrditi postojanje alkoholizma merenjem koncentracije gama-glutamil-transpeptidaze i

transferaze)

Psihološke teorije Uočeno je da postoje neke zajedničke crte alkoholičara:

1. ekstremno niska tolerancija na frustracije (afektivna hiperestezija)

2. nesposobnost da se podnese anksioznost i tenzija (hipostenična ličnost)

3. ekstremni narcizam i egzibicionizam

Sekundarne psihološke karakteristike bi bile: naglašena preosetljivost, impulsivnost, ponavljana

ruminiranja u obradjivanju konflikta, hostilno ponašanje, ambicioznost uz realno male mogućnosti

ostvarivanja planova što dovodi do čestih recidiva, ispoljavanje mazohističkih reagovanja i sadističkih

tendencija.

Pokazano je da kod pojedinih alkoholičara odredjeni psihološki faktori imaju manju ili veću ulogu u u

razvoju alkoholizma:

1.Faktor imitacije

Emocionalno nezrele i sugestibilne ličnosti podražavanjem dokazuju svoju „muškost“, hrabrost i

socijalnu zrelost.

2.Faktor kompenzacije

Osećaj duboke inferiornosti (fizičke, socijalne i psihološke) vodi neke osobe u alkoholizam u cilju

postizanja kontrolisane ravnoteže.

3.Faktor kompulzije

Neki alkoholičari imaju analnu strukturu ličnosti. Mnogo rade, uspešni su u poslu i ne znaju kako da se

relaksiraju, pa kompulzivno uzimaju alkohol.

4.Faktor profesionalnog rizika

Neke profesije (kelneri, barmeni, poštari, rukovodioci, ljudi koji rade po kućama ili zbog prirode posla

obilaze kuće, kod kojih je uzražena napetost i vremenski tesnac) imaju povećan rizik i veću mogućnost

navikavanja. Osobe koje se bave nabrojanim profesijama svrstavaju se u fakultativne alkoholičare.

5.Faktor pasivne oralne zavisnosti

Kod nekih alkoholičara je od značaja fiksacija i regresija na oralne stadijume psihoseksualnog razvoja.

Ove osobe pokazuju tendenciju da budu bespomoćni i relativno zavisni u odnosu na druge (boca

alkoholnog pića simbolično može predstavljati dojku ili flašicu sa cuclom). Čest razlog pijenja jeste

pokušaj da se poveća briga drugih i sopstvena bespomoćnost i zavisnost.

16

6.Faktor autoakuzacije

Ovaj faktor je čest kod osoba sa suicidalnim, mazohističkim ili drugim samokažnjavajućim

(samouništavajućim) impulsima ( postoji snižen impuls za življenjem ili autoakuzacija usled incestuoznih

želja iz ranog detinjstva, mogući latentni homoseksualizam uz nesvesno kažnjavanje i istovremeno

pražnjenje).

7.Faktor narkotizacije

Postoji nemogućnost da se bude u kontaktu sa samim sobom i potreba da se „farmakološki“ isključi iz

realiteta.

Mogući psihodinamski mehanizam kod velikog broja alkoholičara bio bi sledeći:

U ranoj fazi detinjstva (oralna fiksacija – pasivnost, narcizam, ponašanje sa zahtevima) dolazi do

odbacivanja ili prezaštićivanja od strane jednog roditelja ili prevermena odgovornost deteta. Ovo radja

snažne potrebe za zavisnošću, koje ne bivaju zadovoljene u realitetu, pa se razvija osećaj odbačenosti. Kao

reakcija na nezadovoljavanje ovih potreba javlja se anksioznost, koja je posledično praćena psihološkim

odbranama, pre svega negacijom anksioznosti i komepnzatornom potrebom za veličinom („reaktivna

grandioznost“). Pošto osoba realno nema kapacitet za afirmaciju u kontekstu kompenzacije biva ponovo

frustrirana, što stvara osećaj slabosti. Slabost iznova stvara anksioznost, što zatvara krug.

Pored anksioznosti, javljaju se i negativne emocije: bes, depresija, osećaj krivice. U cilju

redukcije anksioznosti i negativnih emocija osoba poseže za alkoholom. Javlja se farmakološki uslovljen

osećaj snage, omnipotencije i neranjivosti što postaje osnova psihološke zavisnosti jer pojačava negaciju

anksioznosti i reaktivnu grandioznost. Ako pri tome jedinka živi u sredini gde je uobičajen obrazac

korišćenja alkohola za poboljšanje raspoloženja i ukoliko postoji genetsko-porodična predispozicija ili

obrazac – novi krug je zatvoren.

2. Faktor sredina Činioci sredine su sistematizovani prema sledećim teorijskim

postavkama:

Etno-antropološke teorije i uticaji (islam)

Teorije anomije, alijenacije i urbanizacije (deluju na vulnerabilnu ličnost)

Kulturološka uslovljenost

Porodično-sistemski pristup

Nesumnjivo je da faktori sredine imaju modelirajuću ulogu u razvoju alkoholizma. Imajući na umu da

je čovek socijalno biće, logično je da socijalna psihopatologija (u koju se ubraja i alkoholizam) nastaje kao

17

rezultat interaktivnih procesa na relaciji čovek sredina. Do poremećaja ravnoteže izmedju ova dva faktora

(koja je neophodna za formiranje zdave jedinke) može doći u bilo kom periodu razvoja ličnosti. Čovekov

život u sredini praćen je neprekidnom borbom u cilju zadovoljavanja sopstvenih potreba, što se

manifestuje takmičenjem, borbom za prestiž, potrebom za osećanjem sigurnosti i ljubavi. I u samoj

ličnosti postoje impulsivne težnje koje mogu biti u stalnom sukobu sa spoljašnjom realnošću. Kada osoba

biva „savladana“ socijalnim teškoćama, može doći u situaciju da utehu nalazi u alkoholu ili drogama

(alkohol je „socijalna droga“). Na taj način ličnost pronalazi u PAS-i sredstvo da povrati ono što je

izgubila ili ono za šta nije uspela da se izbori.

Sociokulturalni okviri u kojim je pijenje i opijanje znak muškosti i obrazac veselja pogoduju

razvoju alkoholizma. U društvu koje na alkoholizam gleda tolerantno i ne tretira ga kao porok , potrošnja

alkoholnih pića je veća.

Bihevioralne teorije u fokus svoje pažnje stavljaju pozitivno potkrepljivanje kao faktor rizika za

pojavu alkoholizma, dok negativno-averzivne situacije i kazna deluju pozitivno na smanjenje zloupotrebe

i zavisnosti od alkohola.

U savremenoj teoriji i praksi popularan je porodično-sistemski pristup alkoholizmu, koji

podrazumeva analizu porodične strukture osobe koja ima problem zloupotrebe ili zavisnosti. Ovaj pristup

posebno analizira „alkoholičarski brak“, ali i uslove odrastanja deteta, budućeg zavisnika. Analiza

porodičnih obrazaca ukazuje na postojanje simbiotskog, gotovo incestuoznog odnosa sa prezaštićujućim,

previše popustljivim roditeljem suprotnog pola, pri čemu je drugi roditelj slab, odsutan, nezainteresovan.

Dete je u funkciji kanala preko kog roditelji komuniciraju i njegova zavisnost je jedini razlog koji održava

bračnu zajednicu. Zahvaljujući PAS-i dete ima iluziju separacije (pseudoindividuacije), koja ne ugrožava

takav, krajnje disfunkcionalan porodični sistem. Nije redak slučaj intimizacije sa jednim od roditelja, ali

ni „bežanje“ u grupu vršnjaka (zbog čestih svadja u porodičnom okruženju), što upotpunjuje iluziju o

nezavisnosti.

3. Faktor alkohol Ovde se prvenstveno misli na efekte alkohola kojim se može objasniti

potreba za pijenjem.

Alkohol slabi tenziju i anksioznost (ima trankilizirajući ili sedativni efekat – što u

umerenim dozama može biti poželjno)

Alkohol povećava agresivnost ili sposobnost izražavanja agresije. Mnogi tačnom

smatraju tezu da alkohol daje subjektivni osećaj snage i hrabrosti

18

Alkohol utiče i na poboljšanje raspoloženja (većina osoba pod dejstvom alkohola

postaje vesela, a samo mali procenat mrzovoljan)

Alkohol predstavlja neku vrstu „razredjivača“ Superega, jer slabi kontrolne

inhibitorne mehanizme (slabljenje kortikalne kontrole omogućuje slobodnije izražavanje impulsa iz Ida)

Alkohol olakšava socijalne kontakte

Komplikacije alkoholizma

Alkohol izaziva telesne, psihijatrijske i socijalne (o kojim je već bilo reči) komplikacije.

Telesne komplikacije alkoholizma

1.Spoljni izgled Alkoholičari imaju karakteristično pojačan kapilarni crtež na obrazima i nosu (često je

i plavkasto lice i zakrvavljene oči)

2.GIT poremećaji S obzirom da je alkohol supstanca kaustičnih svojstava, sreću se zapaljenske

promene u ždrelu, jednjaku, a posebno u želucu, što kompromituje resorpciju hrane, pa kao posledicu

imamo gubitak telesne težine (koji se delom javlja i zbog neredovne ishrane)

3.Oštećenje jetre je gotovo redovna pojava kod alkoholičara: ciroza, masna infiltracija

4.Oštećenje pankreasa Zbog zapaljenskih promena na gušterači moguć je razvoj šećerne bolesti

5.Oštećenje srca se nekada javlja kao propratna pojava (alkoholna kardiomiopatija) kod alkoholičara, a

čest je i povišen TA.

6.Promena potencije u vidu slabljenja se javlja zbog hronične intoksikacije, deficitarne ishrane,

oštećenja nerava i neurednog načina života

7.Opšta telesna otpornost je značajno smanjena i zbog opšteg telesnog propadanja.

8.Periferni nervni sistem Kod oko 90% alkoholičara se sreću znaci oštećenja PNS (alkoholni

polineuritis). Obično su bilateralno zahvaćeni periferni nervi donjih ekstremiteta. Svoje tegobe bolesnici

opisuju kao: bockanje, peckanje, žarenje u stopalima, redje u prstima. Ponekad se javlja oštar bol u

listovima i stopalima pri hodanju, kao i osetljivost mišićnih masa, te slabost i atrofija mišića stopala i

potkolenica. Pacijenti se otežano kreću, a u odmaklim fazama je prisutan karakterističan peronealni hod.

Najverovatnije je da polineuropatije nastaju kao posledica nedostatka vitamina B-kompleksa (B1, B6,

B12).

9.Toksična oštećenja bubrega i pluća

10. Suženje vidnog polja i oštećenje sluha (pri alkoholemiji od 1 promil sluh se smanjuje 38%)

19

11.Fetalni alkoholni sindrom Uočeno je da je glava novorodjenčeta majki koje su tokom trudnoće

ekscesivno uzimale alkohol manjeg obima, a moguć je usporen rast i mentalna retardacija.

Psihijatrijske komplikacije alkoholizma

Psihijatrijske komplikacije alkoholizma se mogu podeliti na:

1. Poremećaje psihičkih funkcija i karakterne izmene

Kod alkoholičara se sreće: slabost koncentracije pažnje, slabljenje pamćenja, redukcija bivšeg znanja i

intelektualnih sposobnosti, redukcija nagonskog života, upadljive izmene raspoloženja . karakterne izmene

su već opisane i treba im dodati: izmene moralnog dela ličnosti: etičko propadanje (redukcija pozitivnih

moralno-psiholoških osobina ličnosti-etička deprivacija)

a. Psihotične manifestacije

1. Patološko akutno napito stanje

2. Delirijum tremens

3. Patološka ljubomora

4. Druga sumanuta ispoljavanja alkoholičara

5. Alkoholna halucinoza

6. Korsakkovljeva psihoza

7. Alkoholna demencija – encefalopatija

8. Alkoholna epilepsija

Patološko akutno napito stanje

Može nastati dok osoba još nije popila veću količinu alkohola. Nastaje iznenadno i manifestuje

se u formi teške psihotične reakcije (oblik sumračnog stanja). Javlja se: intenzivan strah, dezorjentacija,

neperepoznavanje osoba, obilje iluzija i halucinacija praćeno pogrešnim tumačenjem pojava, predmeta i

zbivanja u okolini. Osoba je u psihomotornom nemiru zbog straha i na bihevioralnom planu ispoljava niz

upadljivih aktivnosti (lomi, lupa, kida, udara, besciljno trči, a moguće je i samopovredjivanje, pa čak i

ubijanje drugih osoba).

Karakteristično je odsustvo fizičkih znakova napitosti: motorika i koordinacija su očuvane, a

radnje delimično celishodne.

Lice bolesnika u psihotičnoj fazi je kongestirano, pogled ukočen, karotidne arterije vidno

pulziraju.

Ovo stanje traje kratko i bolesnik pada u dubok terminalni san koji traje nekoliko časova. Po budjenju

postoji totalna amnezija, uz prisutnu: mrzovolju, mamurluk, glavobolju i razdražljivost.

20

Po prestanku psihomotornog nemira, moguće je utvrditi neke objektivne telesne znake: midrijaza (zbog

simpatikotonije u fazi akutnog straha), hiperemija konjuktiva, tremor prstiju, nesigurnost u kretanju,

poremećaj govora (parafazije).

Veća incidenca ovog poremećaja sreće se kod epileptoidnih i histeriformnih poremećaja ličnosti.

Predisponirajući faktori su: eventualne moždane lezije, shizofrenija i oligofrenija, traume koje potenciraju

dejstvo alkohola.

Sa sudsko-medicinsko aspekta je značajno da se ovo stanje javlja jednom u životu. Da bi se pravilno

veštačilo potrebno je uraditi probu na alkoholnu intoleranciju (uz postojanje svih uslova kao za vreme

inkriminisanog dogadjaja).

U terapiji se koriste neuroleptici i anksiolitici.

Delirium tremens alcoholicum

Predstavlja najtežu akutnu komplikaciju alkoholizma i ujedno najčešću psihozu alkoholičara. Javlja se

posle višegodišnjeg (6-10 godina) intenzivnog pijenja (češće žestokih pića).

Smatra se da su odlučujući faktori u nastanku delirijum tremensa: dugotrajna alkoholna intoksikacija,

odgovarajuća konstitucionalna predispozicija i dopunske nokse (infekcije, febrilni periodi, fizičke traume,

emocionalni stres i sl.).

Do nastanka delirijum tremenska dolazi usled prestanka uzimanja alkohola posle perioda hronične

intoksikacije. D.T. se javlja 72 časa po prestanku uzimanja alkohola, tremor već nakon 6-8

časova,perceptivne promene nakon 8-12, a epi napadi, ukoliko ih ima, nakon 12-24.

Osnovni klinički znaci D.T. su: dezorjentacija, psihomotorni nemir, iluzije i halucinacije, intenzivan

strah, febrilnost, ekscesivno znojenje, intenzivan specifičan tremor i delimična amnezija. Moguć je

početak sa prodromalnim znacima: košmarni snovi, strah, oniroidna noćna stanja, digestivni poremećaji,

anoreksija, povraćanje, vegetativni znaci (suv jezik, profuzno znojenje, kongestija lica) i epi krize grand

mal tipa. Neki autori ovo stanje nazivaju predelirijumom.

Razvijenu kliničku sliku delirijuma karakterišu:

1.Izgled bolesnika Ekspresija lica je živa, konjuktive crvene, lice podbulo, usta suva. Bolesnik je

agitovan, kroz mimiku ispoljava strah pomešan sa euforijom

2.Psihički poremećaji Dominira psihomotorni nemir, dezorjentacija, strah, uznemirenost ( zbog

zastrašujućih perceptivnih obmana); moguće su i monokularne halucinacije. Izraženo je bogatstvo

perceptivnih obmana. Dominiraju optičke iluzije i halucinacije zastrašujućeg sadržaja (razjarene životinje

21

koje kidišu na bolesnika), a značajne su i taktilne halucinacije (insekti koji gmižu po koži, telo je u mreži,

koncima i sl.) Izražena je maksimalna sugestibilnost (test sa praznom hartijom).

3.Somatski znaci Karakteristično je znojenje, febrilnost, cijanoza usta, mek, ubrzan puls, komplikacije

od strane KVS uz renalnu i hepatičnu insuficijenciju i plućne komplikacije (što u 15% slučajeva ima

letalan ishod).

4.Neurološki znaci Tremor, dizartrija, poremećaj hoda i analgezija.

5.Laboratorijski znaci Albuminurija, oligurija, ubrzana SE, azotemija, hipokalijemija, povećanje gama-

globulina i celokupnih belančevina, smanjenje alkalne rezerve i katabolizam azota.

Delirijum tremens može trajati i 4-5 nedelja, obično nekoliko dana uz odgovarajuću terapiju.

Terapija delirijum tremensa

Lek izbora je hlormetiazol (Heminevrin, distraneurin). Intravenska infuzija 500ml 0.8%

rastvora se daje dva puta dnevno. U početku se brzo ubrizga 100-200 ccm čime se bolesnik uvodi u san

koji se dalje održava infuzijom kap po kap oko 10 časova. Moguća je i per os primena Hemineurina (dd

od 8g/24 časa sa razmacima administracije od 3 časa); ova terapija se nastvalja 1-2 sedmice uz strogo

kontrolisano progresivno smanjivanje doze , zbog mogućeg razvoja zavisnosti. Farmakološko lečenje

dalje podrazumeva davanje sedativa, nootropnih supstanci, eventualnu rehidraciju, vitaminsku i ostalu

potrebnu simptomatsku terapiju. Takodje se savetuje davanje diazepama i.v. 10mg svakih 5 minuta do

uvodjenja u san, a isti efekat možda i bolji ima lorazepam ( i.v. 2mg), sa ciljem što bržeg uvodjenja u san.

Patološka ljubomora alkoholičara

Češća je kod muškaraca i manifestuje se u formi sistematskih sumanutih ideja ljubomore. Žena obolelog

biva podvrgnuta najtežem maltretiranju, sumnjičenju za neverstvo, praćenju, kontrolisanju rublja – sve u

cilju dokazivanja neverstva. Takav bolesnik nastoji da od supruge iznudi „priznanje“ o brakolomstvu

često sumnjajući i na rodjenog sina. „Obećava“ da će ga samo priznanje „smmiriti“, a kad ga dobije, to

često postaje povod za pseudo-altruističko ubistvo sa motom „spasavam čovečanstvo jedne nemoralne

osobe“.

U osnovi patološke ljubomore je realno opadanje potencije, uzrokovano dugogodišnjim alkoholizmom

(nakon četvrte decenije života). Budući da je libido očuvan, postoji raskorak koji favorizuje mehanizam

projekcije u bračnog partnera i radja sumanutost ljubomore.

Druga sumanuta ispoljavanja alkoholičara

22

Najčešće se javljaju sumanute ideje proganjanja, trovanja i ideje odnosa; po pravilu su

nesistematizovane (paranoidno strukturisane), uz tipični polimorfizam sumanutosti. Karakterističan je

reciprocitet raspoloženja i sumanutih ideja – faza depresivnog raspoloženja prethodi ili se pojavljuje u

toku iščezavanja sumanutog sindroma. Ponašanje bolesnika je izmenjeno i karakteriše ga psihomotorni

nemir, sa predominacijom heteroagresije.

Alkoholna halucinoza

Javlja se kod mladjih osoba čiji je alkoholni staž 3-4 godine. Značajna je premorbidna struktura ličnosti

u formi shizoidnog poremećaja ličnosti (po nekima može da evoluira u shizofreniju).

Simptomi alkoholne halucinoze se najpre javljaju u sumrak, a kasnije tokom noći i danju. Javljaju se

akustičke halucinacije, u početku elementarnog tipa (šumovi, kucanje, zvonjenje), koje bolesnik u početku

prikriva. Posle nekoliko dana nastaje period sa jasnim slušnim halucinacijama.Mogu biti tranzitorne

(nekoliko neddelja do 3 meseca) ili hronične. Sadržaj halucinacija je uglavnom neprijatan, pa su praćene

strahom i obično se javljaju u trećem licu („on je loš“ , „sad ćemo ga uništiti“ ), a mogu biti i sinhrone sa

pulsom (pro-pa-li-co). Takodje su mogući homoseksualno prebojene halucinacije erotske prirode, a

ponekad imaju i naredbodavni ton. Sud kritičnosti postoji. Da bi pobedili strah, pišu pisma osobama čije

glasove čuju. Moguć je i razvoj SI proganjanja. Češće su izražene autodestruktivne pulzije.

Korsakovljeva psihoza

Predstavlja komplikaciju dugogodišnjeg alkoholizma (i da je uzrokovana karencom vitamina B1 i B12).

Počinje subjektivnim tegobama u vidu bolova u donjim ekstremitetima (polineurotični znaci). Postepeno

se razvijaju i psihički poremećaji: pojačana nadražljivost i agitacija, lak nemir, apatija. Karakteristična je

gruba vremenska i prostorna dezorjentacija, nesposobnost upamćivanja (amnezija fiksacije – nesposobnost

retencije novih informacija) i ispadi u dećanju kompenzovani konfabulacijama. Bolesnici su maksimalno

sugestibilni. Prisutni su i poremećaji pažnje u vidu nemogućnosti koncentracije i zapažanja.

Od telesnih simptoma vidjaju se: bledilo, podbulost, polineurotične tegobe.

Alkoholna demencija – encefalopatija

Demencija uzrokovana alkoholizmom nastaje zbog promena u strukturi moždane kore u smislu atrofije

mozga. Promene su najizraženije u frontalnom režnju (treći sloj frontoparijetalnog korteksa).

Degenerativni proces se opisuje kao laminarna skleroza i praćena je gubitkom nervnih ćelija uz

23

odgovarajuću reakciju glije (alkohol specifično oštećuje plemenita tkiva u organizmu – neurocite i

hepatocite).

Bolest se manifestuje oštećenjem inteligencije i osiromašenjem fonda znanja, kao i kompromitacijom

pamćenja. Izražen je i poremećaj vremenske i prostorne orjentacije, kao i labilnost afekta. Značajan je i

gubitak ljudskog dostojanstva praćen izmenama socijalnih i etičkih normi ponašanja. U odmakloj fazi

bolesti evidentni su i neurološki znaci: tremor i dizartrija.

Prognoza bolesti zavisi od toga u kojoj fazi je započelo lečenje. Terapijski pristup je isti kao i kod

ostalih karencijalnih encefalopatija: adekvatna ishrana, vitamini B kompleksa, nootropne supstance i

apstinencija od alkohola.

Alkoholna epilepsija

Naziv alkoholna epilepsija je opravdan i odnosi se isključivo na one slučajeve kod kojih je učestala

intoksikacija odigrala uzročnu ulogu u pojavi prvih epi napada. Javlja se u starijoj dobi, najčešće u formi

napada grand mal tipa. Istraživanja ukazuju da 3-5% alkoholičara dobije epi napade, dok je znatno veći

broj alkoholičara u populaciji već registrovanih epileptičara. Kod ovih pacijenata alkohol ne samo da

provocira napad, već doprinosi nastanku epileptičnog sumračnog stanja.

Rezultati mnogobrojnih istraživanja ukazuju na mogući etiološki značaj vitaminske karence u grupi B

(naročito vitamina iz grupe piridoksina-B6) koji dovode do konvulzivnih kriza kod alkoholičara. Takodje

se razmatra moguće dejstvo reverzibilnih oštećenja CNS nastalih pod dejstvom štetnih produkata

metabolizma alkohola kao jednog od uzročnika nastalih epi pražnjenja. Inače, alkohol direktno ne snižava

prag za konvulzivna pražnjenja.

Terapija podrazzumeva administraciju antikonvulziva i apstinenciju.

Terapija alkoholizma

Lečenje alkoholizma je kompleksno, traje u proseku 3-5 godina i sastoji se od:

1.Medikamentozne terapije

Ovaj vid terapije podrazumeva administraciju sedativa, vitamina B-kompleksa, lekova za poboljšanje

funkcije CNS (nootropnih supstanci) i jetre. Posebno mesto zauzima terapija disulfiramom (Tetidis,

Antabus), koji unet u organizam pri spoju sa alkoholom remeti oksidaciju alkohola i proces se zaustavlja

na stvaranju pirogroždjane kiseline i acetaldehida (ne ide do krajnjih oksidacionih produkata – CO2 i

vode). Terapija može započeti 12 časova nakon poslednje uzete doze alkohola. Neugodni simptomi,

24

prvenstveno od strane VNS (povraćanje, vrtoglavica, pad TA, dijareja, glavobolja, kolaps) nastaju kao

posledica toksičnosti acetaldehida i pirogroždjane kiseline. Zbog gore navedenog je neophodno da

pacijent, pošto mu se daju podrobna objašnjenja, pre započinjanja terapije, potpiše izjavu da je saglasan

sa disulfiram terapijom.

Lečenje akutne intoksikacije zavisi pre svega od stanja svesti. Svesno stanje ne zahteva posebnu negu.

Dovoljno je opservirati da se uneti alkohol metabolizuje (kofein i psihostimulansi ne ubrzavaju

trežnjenje). Zbog potencijalnog depresornog dejstva alkohola na CNS, ne preporučuje se administracija

anksiolitika i hipnotika. Bolesnika u komi utopliti, omogućiti mu respiraciju, smanjiti IC pritisak

davanjem manitola ili steroida.

2.Individualne psihoterapije i 3.Grupne psihoterapije

Osobine terapeuta koji se bavi ovim vidom psihoterapije bi trebalo da su sledeće:

a. Da je u stanju da izbegne nesvesne igre zavodjenja od strane alkoholičara

(toksikomansko, homoseksualno i sl.)

b. Da poseduje veliki empatski potencijal tj. da ume da komunicira neverbalno (gestovima,

mimikom, glasom, emocijama) na adekvatan način. Ova komunikacija je važnija od

verbalne

c. Da je sposoban da lako menja svoje ponašanje od autoritativnog do do ponašanja punog

ljubavi i topline tj. da zadovolji potrebe alkoholičara za zaštitom i autoritetom

d. Da poznaje kafansku subkulturu

e. Da je raščistio sam sa sobom zašto se bavi baš ovom vrstom psihopatologije

4.Porodične terapije

Ovaj vid terapije je naročito značajan u lečenju alkoholičara, što se pre svega odnosi na rad sa suprugom

pacijenta. Radi se individualni i grupni pristup.

5.Socioterapije i okupaciono-radne terapije

Pored klasičnog oblika okupaciono-radne terapije (koji je opisan u oblasti psihoterapije) važno je

napomenuti produženo lečenje alkoholičara u Klubu lečenih alkoholičara (klub „A“). Lečeni alkoholičari

dolaze u Klub jedanput nedeljno, gde sa lekarom i socijalnim radnikom imaju mogućnost da obnove

terapeutski kontakt i dobiju podršku za održavanje uspešne apstinencije. Znakom da je alkoholičar

prebrodio krizu može se smatrati period apstinencije od tri godine. Nakon toga eventualno ponovno

uzimanje alkoholnih pića nije recidiv, već novi oblik alkoholizma.

25

26