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E S T A D Í S T I C OAño 8 - Nº 2 / abril - junio 2007 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

AL SEGUNDOTRIMESTRE

DEL 2007

BOLETÍN

ELABORADO POR:INTENDENCIA DE REGULACIÓN Y DESARROLLOTeléfono : 372-6127 / 372-7018 / 372-6149 / 372-6124 / 372-7193 / 372-6120 / 372-6150 /372-6135 / 372-6146 Fax: 3726144web: www.seps.gob.pe

Hecho el Depósito Legal Nº 2000-2335

Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 1

PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN

El segundo trimestre de este año fue particularmente signifi cativo para la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS); así, el día 17 de mayo se cumplieron diez años de la publicación de la Ley N° 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, en cuyo Artículo 14° se dispuso la creación de la SEPS. Son diez años de existencia de nuestra institución, cumpliendo con autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por estas administrados.

Dada la importancia de la fecha, la SEPS organizó y desarrolló los días 16 y 17 de mayo, el Foro Internacional “Hacia una Supervisión Universal de los Servicios de Prevención y Atención de la Salud de los Peruanos”, con la participación de representantes de las Superintendencias de Argentina, Colombia y Chile, del Banco Mundial, de la Organización Panamericana de la Salud, de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) de México, y de PRAES (Promoviendo Alianzas y Estrategias), proyecto de la Agencia Interamericana de Desarrollo de los Estados Unidos (USAID). Por el lado peruano, estuvieron representados el Ministerio de Salud, el Seguro Integral de Salud (SIS), la Defensoría del Pueblo, el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (INDECOPI), EsSalud, el Colegio Médico del Perú, la Asociación de Clínicas Privadas, la Asociación Peruana de EPS, Pacífi cosalud S.A. EPS y Rímac Internacional S.A. EPS.

Este evento nos permitió conocer mejor otras experiencias latinoamericanas en materia de regulación y supervisión de los servicios de salud, así como fortalecer nuestras concepciones acerca de la importancia del papel del Estado en la defensa de los derechos de los asegurados y, especialmente, de su rol promotor del aseguramiento universal y progresivo de la población para la protección de las contingencias que pudieran afectar su salud.

Semanas después, exactamente el 18 de junio, se fi rmó el Convenio de Cooperación entre el Ministerio de Salud y la SEPS, con la fi nalidad de contar con información actualizada y sostenible de la situación de los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo del subsector privado, a nivel nacional, que pueda ser utilizada en la toma de las decisiones por la autoridad de salud. Para ello, en los siguientes meses del año, la SEPS procederá a un levantamiento de información de la infraestructura, equipos, insumos y autorizaciones de funcionamiento, entre otros aspectos, con que cuentan dichos establecimientos y servicios, y formular un diagnóstico situacional que permita al Ministerio de Salud la elaboración de propuestas de normas sectoriales para la categorización de establecimientos de salud públicos y privados.

Por otra parte, de manera similar a lo realizado en el primer trimestre del año, el 25 de mayo se llevó a cabo en la ciudad de Trujillo una Reunión de Trabajo con representantes de las EPS y de sus establecimientos de salud vinculados, en la que se trató el tema “Sistema de Quejas y Reclamos y el mejoramiento

2 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

de la Calidad de los Servicios de Salud en el Sistema de EPS”, con la fi nalidad de difundir los procedimientos establecidos para la presentación, seguimiento y solución de los reclamos en el Sistema de EPS. En lo que se refi ere a la actividad del Sistema, tal como se puede apreciar en los Capítulos 2 y 3 de este Boletín, las afi liaciones sumaron 681,394 al término del primer semestre, lo que signifi có un aumento de 10% respecto del total registrado en diciembre de 2006, en tanto que los aportes y prestaciones en el trimestre culminado totalizaron 123 y 106 millones de nuevos soles, lo que arroja una siniestralidad de 82%, ligeramente superior a la observada en diciembre de 2006 y el pasado trimestre (81%).

En cuanto a sus resultados económicos (Capítulo 5), las EPS obtuvieron, en conjunto, utilidades netas del orden de los 7 millones de nuevos soles, monto inferior al registrado en el primer semestre de 2006 (10 millones), aunque mostrando un fortalecimiento de su patrimonio neto, que subió de 43 a 54 millones de nuevos soles en ese mismo periodo.

En lo que se refi ere a la protección del asegurado, en el trimestre se inició la aplicación de las modifi caciones introducidas al Reglamento de Atención de los Reclamos de los Usuarios de las EPS mediante Resolución de Superintendencia N° 016-2007-SEPS/CD, entre ellas la nueva Tabla de Clasifi cación y Califi cación de los motivos de reclamos, la misma que se analiza en el Capítulo 6. Al respecto, cabe señalar que la tasa de reclamos por cada 1,000 prestaciones descendió de 2.30 en marzo a 1.75 en junio. Por el lado del Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) se dio trámite a 36 expedientes, los que, sumados a los 47 atendidos en el trimestre previo, tenemos un total de 83 expedientes procesados en lo que va del año.

A modo de balance se puede decir que el primer semestre de 2007 cerró con un Sistema de EPS que muestra un comportamiento estable, con una expansión sostenida del número de sus afi liados, factores que permiten avizorar el ingreso exitoso de nuevos actores, tanto de nuevas EPS como de un mayor número de establecimientos de salud vinculados.

J. Edgard Ibárcena AcostaSuperintendencia de Entidades Prestadoras de Salud


CONTENIDOCONTENIDOCAPÍTULO 1 AGENTES DEL SISTEMA DE EPS ................................................. 5

1.1. Entidades Prestadoras de Salud autorizadas ................................. 5

1.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS ................................... 7

CAPÍTULO 2 AFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL SISTEMA DE EPS 8

2.1. Afi liaciones al Sistema de EPS........................................................... 8

2.2. Principales Empleadores por Tipo de Seguro ................................ 11

CAPÍTULO 3 APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL

SISTEMA DE EPS .............................................................................................. 15

3.1. Aportes en el Sistema de EPS ........................................................... 16

APORTE POR AFILIADO ...................................................................... 18

3.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS ................. 19

GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR AFILIADO ..................... 21

3.3. Siniestralidad en el Sistema de EPS .................................................. 22

CAPÍTULO 4 LIQUIDACIONES E INDICADORES DE LAS PRESTACIONES

DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS .................................................................. 27

4.1. Características generales de las prestaciones de salud en el

Sistema de EPS ................................................................................... 27

4.2. Perfi l de la demanda de los afi liados en el Sistema EPS ............... 29

4.2.1. Seguro Regular y Potestativo ................................................. 29

4.2.2. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo .................. 34


4.3. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Seguro y

Prestación en el Sistema de EPS....................................................... 38

4.4. Liquidaciones de Prestaciones de Salud del Seguro Regular y

Potestativo por causas de demanda (diagnósticos) en el

Sistema de EPS ................................................................................... 40

CAPÍTULO 5 INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DE LAS EPS ...... 43

5.1. Ingresos, gastos y rentabilidad ......................................................... 43

5.2. Liquidez y solvencia ........................................................................... 44

CAPÍTULO 6 PROTECCIÓN DEL ASEGURADO AL SISTEMA DE EPS ............ 49

6.1. Reclamos en el Sistema de EPS ........................................................ 49

6.2. Conciliación y Arbitraje en el Sistema de EPS ................................ 50

ANEXO ESTADÍSTICO ..................................................................................... 53


AGENTES DEL SISTEMA DE EPSAGENTES DEL SISTEMA DE EPS

El Sistema de Entidades Prestadoras de Salud (EPS), mantiene a la fecha tres EPS legalmente constituidas y en funcionamiento: Rímac Internacional S.A. EPS, Pacífi coSalud S. A. EPS y PERSALUD S.A. EPS, con un total de 446 establecimientos vinculados a sus planes de salud. Esta oferta de servicios de salud le permite brindar cobertura a los 681,394 afi liados al Sistema de EPS, en todos los tipos de aseguramiento.

1.1. Entidades Prestadoras de Salud Autorizadas

El Cuadro 1.1 muestra la participación de accionistas y el capital suscrito y pagado de las EPS al 30 de junio del 2007. Rímac Internacional EPS y Pacífi cosalud EPS tienen un incremento de 22% y 10%, respectivamente, en su monto, con respecto a los trimestres previos. Es necesario resaltar la inclusión de la información referida a la nueva EPS, PERSALUD, que inició sus actividades en diciembre del 2006.

CUADRO 1.1. AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO, ACCIONISTAS Y CAPITAL, SEGÚN ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, AL 30 DE JUNIO DEL 2007

Fuente: SEPS - Registro de Entidades Prestadoras de Salud, 2007 Estados Financieros de las EPS, 2007.

Capítulo

1

( S/.) %

TOTAL 23 320 240 100,00

ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS S.A. 163 110 0,70

RIMAC INTERNACIONAL S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS 23 157 130 99,30

TOTAL 21 764 550 100,00

DAVID SAETTONE WATMOUGH 10 0,00

EL PACIFICO – PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS 21 764 540 100,00

TOTAL 1 308 450 100,00

CECILIA MARIA DE LOURDES ORMEÑO MALONE 261 690 20,00

HECTOR ALBERTO BEGAZO DONGO 261 690 20,00

LUIS ALBERTO SIERRALTA ZAPATA 785 070 60,00

PERSALUD S. A. EPS (*)Fecha de Autorización de Funcionamiento: 15.12.06

PACIFICO S. A. EPS Fecha de Autorización de Funcionamiento: 13.08.99

AccionistasCapital suscrito y pagado

RIMAC INTERNACIONAL S.A. EPSFecha de Autorización de Funcionamiento: 24.08.98


En cuanto al número máximo de personas que las EPS están autorizadas a afi liar por ámbito geográfi co, acorde con lo establecido en la Resolución de Superintendencia N° 028-01-SEPS/CD, notamos que en el caso de Pacífi cosalud y Rímac Internacional se ha mantenido constante; sin embargo actualmente el Sistema cuenta con una mayor capacidad de afi liación dada la presencia de PERSALUD.

Por otro lado, en el Cuadro 1.2, se presenta la capacidad máxima de afi liación asignada a las EPS en cada departamento y provincia. En cuanto a la distribución geográfi ca de su oferta, el Sistema de EPS mantiene la misma distribución geográfi ca de periodos previos, con sólo cinco departamentos del país que no cuentan con servicios de salud contratados por las EPS. Estos son: Amazonas, Madre de Dios, Apurímac, Huancavelica y Moquegua.

CUADRO 1.2 ÁMBITO GEOGRÁFICO Y CAPACIDAD MÁXIMA DE AFILIACIÓN AUTORIZADA POR EPS, SEGÚN DEPARTAMENTOS, AL 30 DE JUNIO DEL 2007

Nota: A PERSALUD a la fecha se le ha aprobado una capacidad de afiliación de 30 100 en Lima y Callao

Fuente: SEPS - Registro de Entidades Prestadoras de Salud, 2007.

Rímac Int. Pacíficosalud809 950 649 942

Huaraz 15 000 5 000Santa (Chimbote) 20 000 18 400

Arequipa Arequipa 50 000 16 500Ayacucho Huamanga 14 000 16400Cajamarca Cajamarca 22 000 7 600Cusco Cusco 30 000 7 600Huánuco Leoncio Prado 8 000 10 200

Ica 25 000 6 350Chincha 14 000 8 500

Junín Huancayo 50 000 6 400Chanchamayo 8 000 6 600

La Libertad Trujillo 70 000 16 500Lambayeque Chiclayo 70 000 10 160

Lima y Callao 144 450 340 000Huaura (Huacho) 25 000 16 842Cañete 5 000 6 800

Loreto Maynas (Iquitos) 30 000 8 890Pasco Pasco 15 000 10 200

Piura 70 000 59 300Sullana 7 500 6 300Talara 27 000 8 900

Puno Puno 20 000 21 900San Román (Juliaca) 7 000 5 000San Martín 25 000 9 600Moyobamba 5 000 -

Tacna Tacna 16 000 12 000Tumbes Tumbes 5 000 5 500Ucayali Coronel Portillo

(Pucallpa)12 000 2 500

Número máximo de asegurados a afiliar

TOTAL

Departamento Provincias

Ancash

San Martín

Ica

Lima

Piura


1.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS

El Cuadro 1.3 nos muestra que al 30 de junio del 2007 la SEPS mantiene registrados un total de 446 establecimientos de salud, con dieciséis establecimientos más que el trimestre previo.

Del total de establecimientos con registro vigente, 253 están ubicados en Lima y Callao (56.7%), y 193 (43.3%) en las otras provincias del país, con un ligero incremento en la proporción de este ámbito.

CUADRO 1.3 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD VINCULADOS A PLANES DE SALUD DE LAS EPS POR ÁMBITO GEOGRÁFICO, SEGÚN TIPO DE ESTABLECIMIENTO, AL 30 DE JUNIO DEL 2007

1/ Otros Establecimientos Incluye: Atención Domiciliaria de Salud, de Enfermería a Domicilio y de Psicoprofi laxis

NOTA: Los porcentajes de la columna Total son verticales y los de las otras columnas horizontales. Fuente: SEPS - Registro de Empresas y Entidades Vinculadas, 2007.

Tal como es lo usual, las Tablas A.1, A.2 y A.3 del Anexo Estadístico detallan la relación de las Empresas y Entidades Vinculadas de Lima y Callao y del resto del país, ingresadas y retiradas del registro de Entidades Vinculadas en el segundo trimestre del año.

N° % N° % N° %Total 446 100,0 253 56,7 193 43,3

Clínicas y Hospitales 113 25,3 49 43,4 64 56,6Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 60 13,4 42 70,0 18 30,0Consultorios Odontológicos 54 12,1 26 48,1 28 51,9Policlínicos Odontológicos 49 11,0 41 83,7 8 16,3Consultorios Médicos Particulares 44 9,9 22 50,0 22 50,0Policlínicos Médicos 40 9,0 24 60,0 16 40,0Centros Médicos 27 6,0 19 70,4 8 29,6Centros Odontologicos 20 4,5 0 - 20 100,0Servicios de Atención Domiciliaria de Salud 15 3,4 9 60,0 6 40,0Servicios de Traslado de Pacientes 12 2,7 9 75,0 3 25,0Institutos 7 1,6 7 100,0 0 -Centro de Apoyo Médico 4 0,9 4 100,0 0 -Otros Establecimientos 1/ 1 0,2 1 100,0 0 -

TIPO DE EMPRESALIMA Y CALLAO PROVINCIASTOTAL


AFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL SISTEMA DE EPSAFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL SISTEMA DE EPS

2.1. Afi liaciones al Sistema de EPS

El presente capitulo pretende mostrar los datos de la afi liaciones registradas en la SEPS y su reciente evolución en el tiempo. El siguiente cuadro presenta las afi liaciones de cada EPS según los distintos aseguramientos (Seguro Regular, Seguro Potestativo y Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - SCTR); de acuerdo a lo señalado en la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790, que comprende la complementariedad de la Seguridad Social, con participación del sector privado.

Los cambios al segundo trimestre del año 2007, de acuerdo a las cifras revisadas, muestran un crecimiento sostenido de las afi liaciones al Sistema. Al cierre del segundo trimestre del 2007 las afi liaciones totales tuvieron un incremento de 6.8% respecto del trimestre anterior. La presencia de PERSALUD, empieza a insinuarse con el registro de afi liaciones reportadas en mayo y junio del 2007.

CUADRO 2.1. AFILIACIONES EN EL SISTEMA SEGÚN EPS, TIPO Y CONDICIÓN, SEGUNDO TRIMESTRE 2006, PRIMER TRIMESTRE 2007 Y ABRIL A JUNIO 2007

Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

Capítulo

2

Total Sistema 560 326 637 746 647 312 665 769 681 394Asegurados 289 017 315 702 318 557 324 189 328 747Afiliados 113 670 127 113 128 547 131 116 133 497Derechohabientes 175 347 188 589 190 010 193 073 195 250

Relación Asegurados/Afiliados 2,54 2,48 2,48 2,47 2,46Potestativos Asegurados 7 733 6 388 6 277 6 462 6 361SCTR Asegurados 263 576 315 656 322 478 335 118 346 286

Rímac Internacional 297 489 339 648 340 269 350 826 357 124Asegurados 131 951 144 770 145 538 149 044 150 051Afiliados 49 344 55 862 56 313 57 815 58 462Derechohabientes 82 607 88 908 89 225 91 229 91 589

Relación Asegurados/Afiliados 2,67 2,59 2,58 2,58 2,57Potestativos AseguradosSCTR Asegurados 165 538 194 878 194 731 201 782 207 073

Persalud 155 324Asegurados 155 324Afiliados 85 174Derechohabientes 70 150

Relación Asegurados/Afiliados 1,82 1,86Potestativos Asegurados - - SCTR Asegurados - -

Pacíficosalud 262 837 298 098 307 043 314 788 323 946Asegurados 157 066 170 932 173 019 174 990 178 372Afiliados 64 326 71 251 72 234 73 216 74 861Derechohabientes 92 740 99 681 100 785 101 774 103 511

Relación Asegurados/Afiliados 2,44 2,40 2,40 2,39 2,38Potestativos Asegurados 7 733 6 388 6 277 6 462 6 361SCTR Asegurados 98 038 120 778 127 747 133 336 139 213

Regulares

Condición

Regulares

Regulares

II Trim. 06 jun-07I Trim. 07 abr-07 may-07

Regulares

Tipo Seguro


Las afi liaciones en el Sistema EPS por tipo de seguro no han sufrido mayores variaciones y mantienen el mismo perfi l evolutivo. Tenemos que las afi liaciones en planes regulares (48.3%) y de SCTR (50.8%) tienen el mayor caudal de la población total asegurada, con 99.1%. Los asegurados potestativos llegan apenas al 0.9% de afi liados.

Las curvas de evolución, diferenciadas por tipo de aseguramiento, se representan en el Gráfi co N° 2.1, las mismas que comprenden los periodos desde el segundo trimestre del 2005 a junio del 2007, apreciándose el mayor ascenso en afi liaciones al SCTR.

GRÁFICO 2.1 EVOLUCIÓN DE AFILIACIONES SEGÚN TIPO DE SEGURO, SEGUNDO TRIMESTRE 2005 A JUNIO 2007


En el segmento de SCTR se encuentra una población afi liada distribuida en dos EPS: Pacífi cosalud y Rímac Internacional que participan con el 40% y 60%, respectivamente, como se puede apreciar en el Gráfi co 2.2.

266,065 289,017

7,720 6,361

481,315

560,313

681,394

328,747

10,071

263,576

346,286

205,179

0

100

200

300

400

500

600

700

800

II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim. 05 I Trim. 06 II Trim. 06 III Trim. 06 IV Trim. 06 I TRIM 07 Abr-07 May-07 Jun-07

Mile

s de

Ase

gura

dos

Regulares Potestativos SCTR Total


Pacíficosalud40%

Rímac Int60%

GRÁFICO 2.2 AFILIACIONES AL SCTR SEGÚN EPS, AL 30 DE JUNIO DEL 2007


En el Gráfi co 2.3 se muestra la evolución de las afi liaciones regulares desde el segundo trimestre del 2005 a Junio del 2007. No aparece PERSALUD por el reducido número de sus afi liaciones, dado que inició actividades en diciembre del 2006.

GRÁFICO 2.3. AFILIADOS REGULARES SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2005 A JUNIO 2007


150,051

131,951

109,485

178,372

157,066156,580

60

80

100

120

140

160

180

200

II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim.05

I Trim. 06 II Trim. 06 III Trim. 06 IV Trim.06

I Trim. 07 Abr-07 May-07 Jun-07

Mile

s d

e A

seg

ura

do

s

Rímac Int Pacíficosalud


En el Gráfi co 2.4 se muestra la evolución de las afi liaciones en SCTR por EPS desde el segundo trimestre del 2005 a Junio del 2007. La tendencia no se ha modifi cado en los últimos períodos. Cabe destacar el interés de Pacífi cosalud y Rímac Internacional de captar afi liados en este segmento en el que PERSALUD aún no ha ingresado.


GRÁFICO 2.4. ASEGURADOS DEL SCTR POR TRIMESTRES, SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2005 A JUNIO 2007

150,051

131,951

109,485

178,372

157,066156,580

60

80

100

120

140

160

180

200

II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim.05

I Trim. 06 II Trim. 06 III Trim. 06 IV Trim.06

I Trim. 07 Abr-07 May-07 Jun-07

Mile

s d

e A

seg

ura

do

s


2.2. Principales Empleadores por Tipo de Seguro

Las EPS se encuentran comprendidas en el Marco de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790 y su Reglamento el Decreto Supremo N° 009-97-SA. Al amparo de esta normatividad, los empleadores de los trabajadores activos dependientes pueden contratar un plan de salud regular con alguna EPS. Adicionalmente pueden contratar el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) que otorga cobertura adicional a los afi liados regulares del Seguro Social de Salud que desempeñan las actividades de alto riesgo, determinadas mediante el Decreto Supremo Nº 03-1997-SA. Las Entidades Empleadoras (EE) que han contratado un plan de salud con alguna EPS ya sea para cobertura como asegurado regular o en SCTR, tienen un peso específi co en el Sistema. En los siguientes gráfi cos se trata de dar una visión de la concentración de población asegurada.

En los Gráfi cos 2.5 y 2.6 se muestra el número porcentual acumulado de EE que han contratado con el Sistema de EPS, al segundo trimestre del 2007 y el número porcentual acumulado de asegurados regulares y de SCTR, respectivamente.


GRÁFICO 2.5 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE EMPLEADORAS Y DE LA CONCENTRACIÓN DE AFILIADOS EN EMPLEADORAS POR TRIMESTRES, SEGÚN TIPO DE SEGURO, TRIMESTRES 2006- 07


Los Planes de Salud registrados en el Sistema de EPS a junio del 2007 fueron 2 011 para afi liaciones regulares y 4 146 para SCTR. Como se puede apreciar el número de empresas que contratan planes de salud con las EPS tienen un comportamiento ascendente, mayor en el caso del SCTR. Al mismo tiempo se puede observar que la concentración de los trabajadores es cada vez mayor, es decir, cada vez es menor el porcentaje de empresas que concentran el 80% de los trabajadores afi liados en el Sistema, en el caso del seguro regular va de 17.9% en el segundo trimestre del 2006 a 16.5% en el presente trimestre, es decir la concentración de asegurados se incrementó en aproximadamente 1.5%, siendo mayor que la que se observa en el SCTR, en todos los períodos. El número de EE que concentran el 80% de los asegurados en el SCTR disminuye en 1%, de 18.2% a 17.3%, es decir cada vez el 80% de los trabajadores se concentra en un porcentaje menor de empresas.

1 7022 011

4 146

2 803

16,5%

17,3%17,9%

18,2%

-

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

4 000

4 500

I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

N° d

e em

pres

as

15,0%

16,0%

17,0%

18,0%

19,0%

20,0%

% de em

pleadoras que concentran el 80%

de asegurados

N° Emp. Seg. Reg. N° Emp. SCTR% de Emp.Conc. 80% asegurados Reg. % de Emp.conc. 80% asegurados SCTR

En el Gráfi co 2.6, se aprecia dos diagramas de Pareto, que muestran que, en el caso del seguro regular, el 80% de la población total se concentró en 328 EE, las mismas que representa el 16,5% del total de EE con trabajadores bajo cobertura regular en el Sistema. Para SCTR encontramos que 718 EE captaron el 80% de la población afi liada total para este tipo de aseguramiento. A su vez, estas EE corresponden al 17,3% de la totalidad de EE adscritas al SCTR.



GRÁFICO 2.6 DIAGRAMA DE PARETO DE AFILIADOS Y ENTIDADES EMPLEADORAS POR TIPO DE SEGURO, AL 30 DE JUNIO 2007

CUADRO 2.2 EMPRESAS CON MAYOR NÚMERO DE AFILIADOS REGULARES, A JUNIO 2007


% acumulado Asegurados Regulares

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 46 91 136 181 226 271 316% Acumulado de empresas

% A

cu

mu

lad

o d

e a

seg

ura

do

s

% acumulado asegurados SCTR

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 46 91 136 181 226 271 316 361 406 451 496 541 586 631 676% acumulado de empresas

% a

cu

mu

lad

o d

e a

seg

ura

do

s

En el Cuadro 2.2 se enlista las primeras 20 EE según su participación con afi liados regulares en el Sistema de EPS a junio del 2007. En negritas se aprecian a aquellas que ingresan a este ranking respecto del trimestre anterior.

Id EMPRESAS

1 Banco de Crédito del Perú2 Telefónica del Perú SAA3 Minera Yanacocha SRL4 SCOTIABANK Perú SAA5 BBVA Banco Continental6 Cia. Minera Antamina S.A.7 Unión de Cervecerías Peruanas Backus Y Johnston SA8 Banco Internacional Del Perú SAA Interbank9 Congreso De La Republica

10 Bellsouth Perú S.A.11 Minera Barrick Misquichilca S.A.12 Pluspetrol Norte S.A13 Contraloría General de la Republica14 Ferreyros SAA15 LAN Perú SA16 TIM Perú SAC17 Petro Tech Peruana SA18 I.M.I. del Perú SAC19 Pontificia Universidad Católica del Perú20 MIBANCO - Banco de la Microempresa SA


CUADRO 2.3 EMPRESAS CON MAYOR NÚMERO DE AFILIADOS EN EL SCTR, JUNIO 2007


En el Cuadro 2.3 se muestra el ranking de las primeras 20 EE con participación de afi liados con un plan de salud en SCTR. En negritas encontramos las que se incorporan en este grupo y que no fi guraban en el trimestre pasado.

Id EMPRESAS1 G Y M S.A.2 Austral Group SAA3 Industrias de Confecciones, Artes, Diseños y Estampados4 Coop. de Trab. y Fomento del Empleo Sto. Domingo Ltda.5 Conirsa S.A.6 Southern Peru Copper Corporation7 Doe Run Peru S.R.L.8 Minera Yanacocha S.R.L.9 Textil del Valle S.A.

10 Confecciones Textimax S.A.11 CONCYSSA S.A.12 Telares Y Confecciones de Exportacion S.A.C.13 Cia Ind Textil Credisa-Trutex SAA14 SODEXHOPeru S.A.C.15 Empresa siderúrgica del Perú S.A.A. "SIDERPERU"16 ORUS SA17 Manpower del Peru S.A.18 Servicios Globalizados SA19 GAS Perú SA20 Sima Perú

Al cierre del segundo trimestre del 2007 las EPS tienen un total de 6 157 Entidades Empleadoras con planes de salud contratados; de estas, 557 (8.8% del total) tienen afi liados en ambos tipos de seguro, siendo el número de afi liados comprendidos en este grupo de 60 199.


APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

Capítulo

3

Nota: Las cifras que se presentan en este Capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas más las pendientes de liquidación en el mismo período.

Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

CUADRO 3.1 APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS Y TIPO DE SEGURO, SEGUNDO TRIMESTRE DEL AÑO 2007

El mercado de las EPS y la participación de cada una de ellas se miden por el número de afi liados, el monto de los aportes, los gastos en prestaciones de salud y sus relaciones. Los aportes son los montos que pagan las entidades empleadoras (EE) y los trabajadores a las EPS, por los planes de salud que contratan. Este monto incluye, en el caso de los afi liados regulares, el crédito contra las aportaciones a EsSalud. Las cifras que se presentan en este capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas en el mismo período. El Cuadro 3.1 muestra las cifras del segundo trimestre de 2007 referidas a aportes y gastos en prestaciones de las tres EPS, según tipo de aseguramiento. El total de aportes captados por el Sistema en el segundo trimestre fue 126 millones de nuevos soles, un millón mayor que la cifra observada en el primer trimestre.

Aporte total (S/.)

Presta ciones (S/.)

Aporte mensual por Asegurado

(S/.)

Gasto mensual en

prestaciones por Asegurado

(S/.)

% Siniestra lidad

TOTAL SISTEMA 126 040 358 103 497 917 63,2 51,9 82,1Rímac Internacional 57 023 724 48 314 552 54,4 46,1 84,7Persalud 20 436 - 34,9 - -Pacíficosalud 68 996 198 55 183 365 73,0 58,3 80,0

Seguro Regular 109 659 603 95 628 530 112,9 98,4 87,2Rímac Internacional 48 651 461 44 608 494 109,4 100,3 91,7Persalud 20 436 - 34,9 - -Pacíficosalud 60 987 706 51 020 036 115,9 96,9 83,7

Seguro Potestativo 2 716 249 2 216 975 142,2 116,1 81,6Rímac Internacional - - - - -Persalud - - - - - Pacíficosalud 2 716 249 2 216 975 142,2 116,1 81,6

SCTR 13 664 506 5 652 412 13,6 5,6 41,4Rímac Internacional 8 372 263 3 706 058 13,9 6,1 44,3Persalud - - - - -Pacíficosalud 5 292 243 1 946 354 13,2 4,9 36,8

Asegurados por tipo


GRÁFICO 3.1 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES CAPTADOS, SEGÚN EPS, TRIMESTRES 2005–2007


Las prestaciones de salud otorgadas totalizaron 103 millones de nuevos soles, 1.5 millón más que en el primer trimestre, lo que ha dado como resultado un aumento en el nivel de siniestralidad a 82%, comparado con el observado en el primer trimestre del 2006 (81%), y similar período del 2006 (81%). Este incremento se debe en gran medida al cambio en el promedio de aportes por asegurado, que desde el cuarto trimestre del 2006 presenta una tendencia a la baja.

Desde el primer trimestre del presente año se está utilizando como fuente de información de las variables aportes y gastos en prestaciones de salud, el Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS), específi camente los Módulos “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y el de ”Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”. Esto nos permitió tener una mayor precisión en el cálculo y corregir la fórmula de ambas variables incorporando el concepto de cesión de aportes y prestaciones y los ajustes de reservas.

3.1. Aportes en el Sistema de EPS

En el Gráfi co 3.1 se muestra la evolución de los aportes captados por Rímac Internacional y Pacífi cosalud por trimestres, desde el segundo trimestre del 2005 hasta el correspondiente del 2007; no se ha incorporado en el gráfi co a PERSALUD por que se cuenta con un solo registro. Se puede observar que el volumen total de captación de aportes de las dos EPS presenta un sostenido, aunque lento, crecimiento a lo largo de los dos años analizados. Pacífi cosalud incrementó su captación de aportes en 12%, mientras que Rímac Internacional lo hizo en 45%, aunque en el presente trimestre presentó una baja del orden del 1.5%, debido a la contracción del aporte promedio por asegurado.

-10,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,00

II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

Millo

nes d

e nu

evos

sole

s


En el Gráfi co 3.2 se presenta la composición porcentual de los aportes captados en el Sistema en el presente, comparado con el mismo trimestre del 2006 y el trimestre anterior, según EPS. Como se observa no existe mayor variación en la participación de las EPS en la captación de aportes, como se puede observar comparando el segundo trimestre del 2006 y el del 2007, aunque en el primer trimestre del 2007 Rímac Internacional incrementó su participación en algo más de un punto porcentual.



GRÁFICO 3.2 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DEL APORTE AL SISTEMA SEGÚN EPS, TRIMESTRES 2006-07

CUADRO 3.3 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DEL APORTE AL SISTEMA, SEGÚN TIPO DE SEGURO, TRIMESTRES: 2005–2007


46,43 45,24

- 0,02

55,00 53,57 54,74

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

II 2006 I 2007 II 2007Rímac Int Persalud Pacíficosalud

45,00

-

El Gráfi co 3.3 muestra la estructura porcentual de los aportes captados en el Sistema en el presente trimestre, comparado con el mismo trimestre del 2006 y el trimestre anterior, según el tipo de aseguramiento. Se puede apreciar que la participación del Seguro Regular en el período analizado es estable, sin embargo se observa alguna variación en el caso de los otros dos seguros; así, mientras el SCTR ha incrementado su participación en dos puntos porcentuales, los aportes en el Seguro Potestativo la han reducido de tres a dos puntos porcentuales.

88 87 87

2239 11 11

0%

20%

40%

60%

80%

100%

II 2006 I 2007 II 2007Regulares Potestativos SCTR



APORTES POR AFILIADOS

El Gráfi co 3.4 muestra que el aporte mensual promedio por asegurado regular de Rímac Internacional y Pacífi cosalud por trimestres, desde el segundo trimestre del 2005 hasta el correspondiente del 2007; observándose muy pocas diferencias entre ambas; sin embargo se puede apreciar un incremento del aporte promedio por afi liado de S/.112 en el segundo trimestre del 2005 a S/.118 el cuarto trimestre del mismo año, nivel en el que se mantuvo a lo largo del 2006. Es necesario señalar que durante los dos primeros trimestres del 2007 se ha observado una tendencia a la baja, de forma que el promedio del Sistema en el presente trimestre es de S/.113.00, similar al observado al inicio del período analizado.

GRÁFICO 3.4 EVOLUCIÓN DEL APORTE MENSUAL POR ASEGURADO REGULAR, SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

(Nuevos soles)

108

110

112

114

116

118

120


Nue

vos s

oles

Sistema Rímac Int. Pacíficosalud

El Gráfi co 3.5 muestra el aporte mensual promedio por asegurado potestativo, seguro que es operado sólo por Pacífi cosalud. Se observa una tendencia al alza, con algunas variaciones en el cuarto trimestre del 2006 y el primero del presente año.

GRÁFICO 3.5 EVOLUCIÓN DEL APORTE MENSUAL POR ASEGURADO SEGURO POTESTATIVO. TRIMESTRES: 2005–2007

(Nuevos soles)

100

110

120

130

140

150

160


Nuev

os so

les

Pacíficosalud




3.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS

En el Gráfi co 3.6 se muestra la variación del gasto en prestaciones de salud en cada EPS, por trimestres, durante los años 2005 al 2007, no se muestra a PERSALUD debido que a la fecha no ha reportado aún información sobre liquidación de prestaciones de salud. En todo el período analizado Rímac Internacional presenta una tendencia al alza, mientras que Pacífi cosalud no muestra mayor variación en este período. No obstante, en los dos trimestres del presente año ambas EPS han incrementado su gasto en prestaciones en 12% y 6%, Rímac Internacional y Pacífi cosalud, respectivamente.

0

10

20

30

40

50

60


Millo

nes d

e nu

evos

sole

s


GRÁFICO 3.6 EVOLUCIÓN DE LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

(Millones de nuevos soles)

En el Grafi co 3.7 se presenta la composición porcentual de gastos en prestaciones por EPS, del presente trimestre, comparado con el mismo trimestre del 2006 y el trimestre anterior. No se observa mayor variación en estas tres observaciones. La composición porcentual de los gastos en prestaciones de salud es similar al observado en la captación de aportes, para ambas EPS.


GRÁFICO 3.7 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

45

55

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

II 2006 I 2007 II 2007

Rímac Int. Pacíficosalud

47

53

46

54


En el Gráfi co 3.8 se puede observar que la participación del Seguro Regular en los gastos en prestaciones por tipo de seguro no presenta mayor variación. El SCTR incrementó su participación en dos puntos porcentuales, mientras que el seguro potestativo se redujo de 3 % a 2%.

GRÁFICO 3.8 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN TIPO DE SEGURO, TRIMESTRES: 2005–2007

93 92 92

223 664

0%

20%

40%

60%

80%

100%

II 2006 I 2007 II 2007

Regulares Potestativos SCTR



GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR AFILIADO

En el Gráfi co 3.9 se puede observar que el gasto mensual en salud por asegurado regular en el período analizado ha tendido a homogeneizarse entre las EPS, manteniéndose en el rango de S/. 95 - S/.102. Rímac Internacional es la EPS que presenta mayores cambios en esta variable, presentando, en los dos trimestres del 2007 una tendencia al alza, causada por una mayor captación de afi liados en el cuarto trimestre de 2006, cuyas prestaciones se liquidaron recién en los meses de enero a junio; situación similar se presentó a inicios del 2006.

GRÁFICO 3.9 EVOLUCIÓN DEL GASTO PROMEDIO MENSUAL EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADO REGULAR SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

(Nuevos soles)


90

93

96

99

102

105


Nue

vos s

oles

Rímac Inter. Pacíficosalud Sistema

En el Gráfi co 3.10 se puede observar que el gasto mensual percápita en salud del SCTR presenta fl uctuaciones que van de 4 a 8 nuevos soles. En el primer trimestre, Rímac Internacional incrementó su gasto percápita por encima de los 7 nuevos soles, por su parte Pacífi cosalud se mantiene por debajo del promedio en los últimos cuatro trimestres. En el presente período el promedio del Sistema se situó por debajo de los 6 nuevos soles.



GRÁFICO 3.10 EVOLUCIÓN DEL GASTO PROMEDIO MENSUAL EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADO SCTR, SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

(Nuevos soles)

3

4

5

6

7

8


Nue

vos s

oles

Rímac Inter. Pacíficosalud Sistema

3.3. Siniestralidad en el Sistema de EPS

El Gráfi co 3.11 presenta el monto total de los aportes y gastos en prestaciones del segundo trimestre de los años 2006 y 2007, según EPS. Se puede observar un incremento de 12% en los aportes captados por Rímac Internacional, así como un aumento de 17% en las prestaciones, con relación a similar período del 2007, lo que da como resultado un incremento de la siniestralidad en esta EPS. Por su parte, Pacífi cosalud ha incrementado en 10% sus aportes y en 9% sus prestaciones, lo que se traduce, en una ligera mejora en su siniestralidad, al igual que en el trimestre pasado.

-

10

20

30

40

50

60

70

Millo

nes d

e nue

vos s

oles


Aportes Prestaciones

20072006 20072006

GRÁFICO 3.11 APORTES Y PRESTACIONES POR EPS, SEGUNDO TRIMESTRE: 2006–2007 (Millones de nuevos soles)




GRÁFICO 3.12 MARGEN ENTRE APORTES Y PRESTACIONES POR TIPO DE SEGURO, SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007


En el Gráfi co 3.12 se puede apreciar el margen entre aportes y prestaciones correspondientes al segundo trimestre del 2007, por tipo de seguro y según EPS. Se observa que todos los resultados son positivos.

Dicho margen fue de 23 millones de nuevos soles, que representa el 18% de la captación de aportes, monto y porcentaje similares a los observados en el trimestre anterior. Al nivel de cada tipo de seguro, se observa que el seguro regular muestra un margen de 13%, respecto a los aportes, cifra inferior al promedio observado (15%), y al logrado en el trimestre anterior (14%). En el caso del seguro potestativo se ha incrementado de 6% a 18%, mientras que en el SCTR se ha incrementado de 57% a 59%. A nivel de EPS Pacífi cosalud ha logrado un margen de 20%, mientras que el de Rímac es de 18%.

El corte transversal por tipo de aseguramiento muestra que el 62% del margen total corresponde al seguro regular, cifra algo menor que la del trimestre anterior (65%) y la participación del SCTR fue de 35.5%. La intervención del seguro potestativo se ha incrementado de menos de 1% a 2.2%.

0

5

10

15

20

25

Millo

nes d

e nu

evos

sole

s

Rímac Int Pacíficosalud Sistema

Regulares Potestativos SCTR Total

En el Gráfi co 3.13 se muestran las tendencias de los aportes y de los gastos en prestaciones de todo el Sistema. Se puede observar una tendencia al alza en ambas variables, más acentuada en el caso de los aportes en todo el periodo, observándose, en el período analizado, un incremento de 25% en los aportes, mientras que el incremento de las prestaciones es de 23%.



GRÁFICO 3.13 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA EPS, TRIMESTRES: 2005–2007


75

85

95

105

115

125

135


Millo

nes d

e N

uevo

s sol

es

Aporte PrestacionesTendencia Aportes

Tendencia Prestaciones

En el Gráfi co 3.14 se muestra el comportamiento de la siniestralidad por tipo de seguro, a partir del segundo trimestre del 2005, situándose en un promedio trimestral de 80% en el caso del total del Sistema y de 85% en el caso del seguro regular. En ambos casos el comportamiento no presenta mayor variación, excepto en el segundo trimestre del 2005 y en los dos últimos trimestres en que se observa un ligero incremento.

Por otra parte, la siniestralidad del Seguro Potestativo tiene un comportamiento fl uctuante, con un pico por encima del 90% en el segundo trimestre del 2006 (93%) y otro en el primer trimestre del presente año (94%).

La siniestralidad del SCTR es más cambiante aún, entre el 30% y 50%, debido a la variabilidad de la ocurrencia de los siniestros y al costo de las prestaciones, que al estar referidas a accidentes generalmente son altos.


20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Regulares Potestativos SCTR TOTAL


GRÁFICO 3.14 COMPORTAMIENTO DE LA SINIESTRALIDAD SEGÚN TIPO DE ASEGURAMIENTO, TRIMESTRES: 2005–2007

En el Gráfi co 3.15 se observa la evolución de la siniestralidad trimestral por EPS. En Pacífi cosalud es notorio el pico de siniestralidad observado en el segundo trimestre del 2005, debido al retiro de una importante entidad empleadora, después de lo cual tiene una tendencia a estabilizarse en alrededor del 83%, porcentaje similar al de su comportamiento histórico, sin embargo desde el tercer trimestre del 2006 su siniestralidad es inferior a 80%.

Rímac Internacional, por su lado, mostró una tendencia fl uctuante durante todo el período, con una tendencia a la baja, en el 2005, con dos picos en el segundo trimestre del 2006 y en el actual, en que presentó una siniestralidad de 82% y 85%, respectivamente.


GRÁFICO 3.15 EVOLUCIÓN DE LA SINIESTRALIDAD SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

70%

75%

80%

85%

90%

95%




El Gráfi co 3.16 muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses, de cada una de las EPS, y del Sistema en su conjunto. Cada observación acumula un período de doce meses.

Durante el 2006 la siniestralidad del Sistema disminuyó de 84% a 79%, mientras que en febrero del presente año se presentó un alza promedio del orden de los 3 puntos porcentuales, debido en gran medida al cambio de algoritmo del cálculo de las variables: aportes y prestaciones. A lo largo del 2007 Rímac Internacional muestra una tendencia al alza mientras que la siniestralidad de Pacífi co y la del Sistema en su conjunto tienden a bajar.

GRÁFICO 3.16 EVOLUCIÓN DE LA SINIESTRALIDAD ACUMULADA MES A MES SEGÚN EPS, ÚLTIMOS DOCE MESES A JUNIO 2007

Nota: Cada observación muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses. Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de

Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

75%

78%

81%

84%

87%

90%

Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun

Rímac Int Pacíficosalud Sistema


LIQUIDACIONES E INDICADORES DE LAS PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

LIQUIDACIONES E INDICADORES DE LAS PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

Capítulo

4

Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

GRÁFICO 4.1 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

Para efectos del análisis que se realiza en esta sección se está considerando las prestaciones liquidadas y reportadas a la SEPS en el segundo trimestre 2007, independientemente de la fecha en que se produjo la atención. El detalle de las prestaciones para cada una de las variables descritas en este capítulo, puede revisarse en el Anexo estadístico.

4.1. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS

Durante el segundo trimestre de 2007 se liquidaron y reportaron un total de 630 138 prestaciones de servicios de salud (incluidos los reembolsos) y 612 697 sin reembolsos. De las prestaciones sin reembolso (pago directo de la EPS a las clínicas) 594 000 (96,9%) correspondieron a prestaciones brindadas a afi liados regulares y potestativos, y 18 697 fueron brindadas a afi liados del SCTR.

Considerando todas las prestaciones e incluyendo reembolsos, Pacífi cosalud registra 315 995, que representan el 50.15% del total (Gráfi co N° 4.1) de atenciones. Esto se explica por el hecho de que esta EPS tiene el mayor número de asegurados regulares y potestativos, que son los que generan mayor demanda de atención.

Rímac Inter.50%

Pacíficosalud50%


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

%

Ambulatorio Domicliaria Emergencia Hospitalaria

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


%

Ambulatorio Emergencia Hospitalaria


GRÁFICO 4.2 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR TIPO DE PRESTACIÓN, SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

La mayor parte de las prestaciones a los afi liados regulares y potestativos fueron ambulatorias, alcanzando para el Sistema un 81,9% del total. Las prestaciones en emergencia ocuparon el segundo lugar con 11,4% del total, las prestaciones domiciliarias se ubicaron en tercer lugar con 5,0% y las prestaciones hospitalarias alcanzaron un 1,7% del total, sin que se encontraran grandes diferencias entre EPS para estos tipos de prestaciones de salud, como se muestra en el Gráfi co 4.2.

En lo referente a las atenciones por SCTR, en el caso de Rímac Internacional hubo un claro predominio de las atenciones ambulatorias en tanto que en Pacífi coSalud predominaron las atenciones de emergencia.


GRÁFICO 4.3 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SCTR POR TIPO DE PRESTACIÓN, SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007


4.2. Perfi l de la demanda de los afi liados en el Sistema EPS 4.2.1. Seguro Regular y Potestativo

El perfi l epidemiológico del Sistema de EPS es de tipo “transición”, similar a lo que se empieza a observar en el país, en que, sin haberse controlado las infecciones (que predominan en los países en vías de desarrollo), ya que las enfermedades endocrinas, metabólicas y degenerativas (típicas de los países desarrollados) empiezan a constituir una carga importante de enfermedad. Es interesante notar, en este sentido, que la primera causa de consulta son las infecciones respiratorias, en tanto que la segunda son los procesos no infecciosos (enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo).

En el Gráfi co 4.4 se muestran las principales causas de demanda de asegurados regulares y potestativos considerando todos los tipos de prestación (ambulatorio, hospitalario y emergencia). Son 17 los grupos de causas que concentran el 81.9% de la demanda ambulatoria. La primera causa de consulta son las infecciones de las vías respiratorias (13.3%), seguido de Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (8.1%) y de Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal defi nidas (6%).

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

70 000

80 000

90 000

Infe

ccio

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agud

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Sign

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las

vías

resp

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Trau

mat

ismos

de

los

mie

mbr

os in

ferio

res

Enfe

rmed

ades

del

apa

rato

urin

ario

N°

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Cantidad % Acumulado

GRÁFICO 4.4 PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN AFILIADOS REGULARES Y POTESTATIVOS, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

En el Cuadro 4.1 se muestran las principales causas de demanda ambulatoria de los afi liados regulares y potestativos.


CUADRO 4.1 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA AMBULATORIA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

GRUPOS DE CAUSAS %Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

12,8

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

8,9

Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 6,8Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

6,6

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 5,3Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

4,9

Trastornos del ojo y sus anexos 4,8Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 4,8Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

4,7

Afecciones dentales y periodontales 4,6

PRESTACIONES AMBULATORIAS



GRUPOS DE CAUSAS %

Parto 14,3Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 12,4Enfermedades infecciosas intestinales 8,5Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

6,6

Enfermedades del aparato urinario 4,3Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

3,8

Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 3,3Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 3,3Neumonías e Influenza 3,0Tumores benignos 2,8

PRESTACIONES HOSPITALARIAS

En lo que respecta a las atenciones hospitalarias, las principales causas de demanda fueron muy similares a las del trimestre previo, como se puede observar en el Cuadro 4.2.

CUADRO 4.2 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA HOSPITALARIA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007




Las prestaciones de emergencia (Cuadro 4.3) corresponden, nuevamente, en gran medida, a hallazgos clínicos y afecciones mal defi nidas (básicamente signos o síntomas que no llegan a defi nirse adecuadamente en la emergencia y que probablemente ameritan estudios posteriores en servicios ambulatorios o de hospitalización). Los traumatismos (de miembros inferiores, superiores y de la cabeza y cuello) son otras importantes causas de demanda de servicios de emergencia.

GRUPOS DE CAUSAS %Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

15,6

Traumatismos de los miembros inferiores 14,0Traumatismos de los miembros superiores 11,0Traumatismos de la cabeza y cuello 8,6Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

7,3


5,7

Enfermedades infecciosas intestinales 5,3Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

3,9

Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

3,1

Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

2,56

PRESTACIONES DE EMERGENCIA

CUADRO 4.3 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN EMERGENCIA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007



En lo que respecta a las principales causas de atención por grupo etáreo (Cuadro 4.4), las infecciones de las vías respiratorias constituyen la principal causa de atención en niños y jóvenes. En los pre-escolares el segundo motivo de consulta o atención es el “Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes” que constituyen los controles de niño sano y las vacunas.

En la población en edad escolar (5 a 17 años), en cambio, luego de las infecciones de las vías respiratorias, las principales causas de consulta fueron los signos y síntomas mal defi nidos seguidos muy de cerca por las enfermedades de la piel.

En los adultos (18 a 64 años) y adultos mayores, la segunda causa de atención fueron las “Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo”.


CUADRO 4.4 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA DE LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO POR GRUPOS DE EDAD, SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)


0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más Sistema 81 052 79 227 396 680 37 041 594 000

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

29,1% 20,5% 9,6% 3,1% 13,3%


1,1% 3,4% 10,0% 13,7% 8,1%

Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

8,1% 8,0% 5,5% 3,4% 6,0%

Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 0,3% 1,5% 8,0% 1,8% 5,7%Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

13,0% 1,4% 4,9% 2,8% 5,4%

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 1,5% 2,1% 6,1% 5,1% 4,9%Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 4,8% 6,5% 4,1% 2,3% 4,4%Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

0,4% 0,7% 5,9% 1,1% 4,2%

Trastornos del ojo y sus anexos 1,6% 4,6% 4,1% 8,2% 4,1%Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 9,0% 10,7% 1,6% 2,1% 3,9%

GRUPOS DE CAUSAS

Los adultos (18 a 64 años de edad) concentraron el 66,7% de las prestaciones, similar a lo observado durante los trimestres previos, hecho explicable por ser este grupo poblacional el más numeroso; luego viene el grupo de 0 a 4 años, con 13,65%, el de 5 a 17 años con 13,3% y los adultos mayores (65 años a más) con 6.2%. No existen diferencias signifi cativas en la distribución porcentual para cada EPS (Gráfi co 4.5).

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00


%

0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más años

GRÁFICO 4.5 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR EDAD SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007



Hombres % Mujeres %Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

15,74 Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

11,61


8,31 Enfermedades de los órgan. genitales femeninos

9,73

Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

5,90 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

7,99

Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

5,36 Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

6,63

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

5,04 Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

6,12

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo

4,96 Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

5,41

Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo

4,82 Enfermedades de otras partes del

Enfermedades de la piel y del tejidoapto. digestivo

4,83

Trastornos del ojo y sus anexos 4,20subcutáneo

4,07

Afecciones dentales y periodontales 4,14 Trastornos del ojo y sus anexos 3,98Enfermedades infecciosas intestinales

4,10 Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas

3,64

Porcentaje (%) de atenciones respecto al total de causas de demanda por sexo248 046 345 954

El sexo femenino fue más demandante de servicios, con 58% del total de prestaciones (Cuadro 4.5), tal como está descrito en reportes anteriores del Sistema. Como era de esperarse, el mayor número de prestaciones estuvieron en el grupo de mujeres de 18 a 64 años, edades correspondientes al ciclo de vida del adulto. Es interesante notar que en el grupo de menores de 17 años y particularmente en los menores de 4, los varones son los que generan el mayor número de prestaciones. De allí en adelante la situación se invierte y son las mujeres las que generan mayor demanda.

Grupos de Edad Hombres Mujeres TotalTotal 41,8 58,2 1000-4 años 7,3 6,4 13,65-17 años 6,9 6,4 13,318-64 años 25,2 41,6 66,865 a más años 2,4 3,8 6,2

CUADRO 4.5 PORCENTAJE DE PRESTACIONES EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR GRUPO DE SEXO, SEGÚN EDAD, SEGUNDO TRIMESTRE 2007


En el cuadro 4.6 se muestran las principales causas de atención según sexo.

CUADRO 4.6 PORCENTAJE DE PRINCIPALES CAUSAS DE ATENCIÓN EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR GRUPO DE SEXO SEGUNDO TRIMESTRE 2007

NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud

(SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.


Tumbes

Piura

Lambayeque

Amazonas

Loreto

Cajamarca

La Libertad

San Martín

Ancash Huánuco Ucayali

Madre de Dios

Pasco

Lima Junín

Ica AyacuchoApurímac

Arequipa

Moquegua

Puno

Cusco

Tacna

Huancavelica

Callao

Departamento AtencionesAMAZONASANCASHAPURÍMACAREQUIPAAYACUCHOCAJAMARCACALLAOCUSCOHUANCAVELICAHUÁNUCOICAJUNÍNLA LIBERTADLAMBAYEQUELIMALORETOMADRE DE DIOSMOQUEGUAPASCOPIURAPUNOSAN MARTÍNTACNATUMBESUCAYALI

- 5 227

- 11 256

19216 648

2 2641 156

- 28

2 4121 763

10 9044 583

503 9244 334

- 0

7412 49414 749

348917

91637

Leyenda%

0,00 a 0,020,02 a 0,200,21 a 2,221,21 a más

En cuanto a las atenciones por departamento, el mayor volumen de prestaciones se dio en las grandes ciudades de la Costa, como puede apreciarse en el Gráfi co 4.6.

GRÁFICO 4.6 ATENCIONES POR DEPARTAMENTO SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007


4.2.2. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

En relación al SCTR, se reportaron un total de 18 697 atenciones y fueron 6 grupos de causas que concentraron el 83,1% de toda la demanda de atención (Gráfi co 4.7).


GRÁFICO 4.7 PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN AFILIADOS DEL SCTR, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

Trau

mat

ismos

de

los

mie

mbr

os s

uper

iore

s

Trau

mat

ismos

de

los

mie

mbr

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ferio

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Enfe

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ma

oste

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cula

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Trau

mat

ismos

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beza

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uello

Trau

mat

ismos

que

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múl

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Trau

mat

ismos

del

tóra

x, a

bdom

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regi

ón lu

mbo

sacr

a,co

lum

na lu

mba

r ype

lvis

N°

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

N° % ACUMULADO

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)


Dada la creciente importancia que está cobrando el SCTR en el Sistema de EPS, a partir de esta edición, estamos añadiendo cuadros en los que se muestra las principales causas de atención por tipo de prestación en este grupo de asegurados.

CUADRO 4.7 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA AMBULATORIA EN EL SCTR - SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

GRUPOS DE CAUSAS %Traumatismos de los miembros superiores 29,21Traumatismos de los miembros inferiores 21,90Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

16,97

Traumatismos de la cabeza y cuello 6,10Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

5,01

Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

3,92

Quemaduras y corrosiones 3,52Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas

3,38

Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

2,09

Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

1,87

PRESTACIONES AMBULATORIAS




CUADRO 4.8 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA HOSPITALARIA EN EL SCTR - SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

GRUPOS DE CAUSAS %Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos

22,01

Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama

17,39

Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y dela faringe

14,67

Tumores malignos de los órganos genitourinarios 11,41Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares

10,05

Tumores malignos de los órganos digestivos 9,10Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados

6,25

Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural

1,90

Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto

1,77

Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas delcorazón

0,82

PRESTACIONES HOSPITALARIAS



Similar a lo observado en el Cuadro 4.7, en emergencia (Cuadro 4.9) predominan también las atenciones por traumatismos de las diferentes partes del cuerpo.

A diferencia de las atenciones de los asegurados regulares, en que predominan las atenciones por infecciones y enfermedades metabólicas, este grupo de población la principal causa de atención ambulatoria son los traumatismos de las diversas partes del cuerpo. Esto se explica por lo que luego de solucionado el problema por emergencia, en la mayor parte de casos los controles se realizan luego en forma ambulatoria.

En hospitalización en cambio, las principales causas fueron los tumores malignos de diversas partes del cuerpo. Es pertinente señalar que en los reportes que se reciben en la Superintendencia no se establece si son diagnósticos defi nitivos o presuntivos. En tal sentido, podría ser que en algunos casos esté refl ejando la hospitalización para estudio de algunos potenciales tumores que tengan como factor de riesgo la actividad laboral que realizan y no necesariamente los diagnósticos defi nitivos.


CUADRO 4.9 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA DE EMERGENCIA EN EL SCTR - SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

GRUPOS DE CAUSAS %Traumatismos de los miembros superiores 36,14Traumatismos de los miembros inferiores 18,31Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

10,46

Traumatismos de la cabeza y cuello 7,57Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

6,00


4,59


4,53

Quemaduras y corrosiones 4,51Trastornos del ojo y sus anexos 2,55Factores que influyen en el estado de salud y otroscontactos con los servicios de salud

1,19

PRESTACIONES DE EMERGENCIA



En este tipo de asegurados hay un claro predominio de varones, lo que refl eja la mayor proporción de hombres que realizan actividades de riesgo que, por Ley, deben contar con SCTR. Como se puede apreciar en el Cuadro 4.10, hay bastante coincidencia en las 10 principales causas de demanda en ambos sexos.

Hombres % Mujeres %Traumatismos de los miembros superiores 32,28 Traumatismos de los miembros superiores 39,95Traumatismos de los miembros inferiores 19,70 Traumatismos de los miembros inferiores 19,57Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

13,12 Enfermedades del sistema osteomuscular ydel tejido conjuntivo

10,91

Traumatismos de la cabeza y cuello 7,39 Traumatismos de la cabeza y cuello 5,59Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

5,45 Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

5,41


5,15 Quemaduras y corrosiones 4,60

Quemaduras y corrosiones 4,16 Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

3,25


3,21 Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

2,61

Trastornos del ojo y sus anexos 2,10 Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural

2,25

Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuenciasde causas externas

1,86 Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuenciasde causas externas

1,80

Porcentaje (%) de atenciones respecto al total de causas de demanda por sexo17 588 1 109

CUADRO 4.10 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN SCTR SEGÚN SEXO EN EL SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud

(SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.


Tumbes

Piura

Lambayeque

Amazonas

Loreto

Cajamarca

La Libertad

San Martín

Ancash Huánuco Ucayali

Madre de Dios

Pasco

Lima Junín

Ica AyacuchoApurímac

Arequipa

Moquegua

Puno

Cusco

Tacna

Huancavelica

Callao

Departamento AtencionesAMAZONASANCASHAPURÍMACAREQUIPAAYACUCHOCAJAMARCACALLAOCUSCOHUANCAVELICAHUÁNUCOICAJUNÍNLA LIBERTADLAMBAYEQUELIMALORETOMADRE DE DIOSMOQUEGUAPASCOPIURAPUNOSAN MARTÍNTACNATUMBESUCAYALI

- 629-

60529

1041 468

60- -

205333686125

13 508104- - 77

450565

255

224

LeyendaPorcentaje

0,00 a 0,010,02 a 0,280,29 a 2,822,83 a más

Aunque hay 6 departamentos en que no se están brindando este tipo de prestaciones, a diferencia del seguro regular, las atenciones no están tan concentradas en las grandes ciudades de la costa como puede apreciarse en el Gráfi co 4.8.

GRÁFICO 4.8 ATENCIONES POR DEPARTAMENTO SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO, EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007


4.3. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Seguro y Prestación en el Sistema de EPS

Para efectos del análisis que se realizará en esta sección no se considerarán los montos liquidados por reembolso por no tenerse el detalle de esas prestaciones.

En el Cuadro 4.11 se presenta la estructura de gasto presentado por las Empresas y Entidades Vinculadas, según tipo de prestación para asegurados regulares y potestativos, en tanto que en el Cuadro 4.12 se hace lo propio con el SCTR.


Debe tenerse presente que la estructura mostrada está vinculada a los mecanismos y procesos de facturación y liquidación. En ese contexto, “honorarios” no refl eja estrictamente lo pagado a los médicos por sus servicios, pues en algunos casos también incluye el pago por el alquiler de sus equipos e instrumental. Es conveniente precisar que el rubro “hotelería” está relacionado con el uso de diversos ambientes de los establecimientos (tópico, sala de procedimientos, etc.) y no solo a los utilizados para hospitalización o internamiento, esto explica el reporte de gastos de hotelería en atención ambulatoria.

Para las prestaciones ambulatorias el mayor porcentaje de los gastos realizados, como siempre, correspondió al rubro de farmacia, siendo un poco mayor en Pacífi cosalud. En segundo lugar, se ubican los gastos por honorarios y en tercero los referidos a exámenes auxiliares.

Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac PacíficoTOTAL DE GASTOS 100 100 100 100 100 100 100 100Farmacia 48,02 50,10 56,71 68,31 39,66 37,31 29,79 36,65

Exámenes auxiliares 21,05 18,66 2,25 5,22 18,64 15,36 7,75 7,95

Honorarios 23,97 26,09 41,04 26,47 33,72 28,40 22,15 26,80

Hotelería 1,90 2,33 0,00 0,00 7,87 9,15 25,42 28,05

Procedimientos y otros gastos

5,06 2,83 0,00 0,00 0,10 9,79 14,90 0,56

HospitalarioCONCEPTOS Ambulatorio Domiciliario Emergencia

CUADRO 4.11 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LOS GASTOS PRESENTADOS POR LAS ENTIDADES VINCULADAS AL SISTEMA DE EPS, POR TIPO DE ATENCIÓN, PARA LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGUNDO TRIMESTRE 2007


En atención domiciliaria también se aprecia que el mayor porcentaje del gasto corresponde a farmacia, en donde el gasto es mayor en Pacífi co EPS, seguido del rubro “honorarios” en donde el mayor porcentaje se observa en Rímac Internacional. Estas diferencias porcentuales en la estructura del gasto, antes que indicar diferencias en las prestaciones brindadas probablemente sean, en mayor o menor grado, refl ejo de las diferencias en las formas de facturación. En emergencia el mayor gasto estuvo referido al rubro farmacia seguido muy de cerca por lo referente a honorarios. En tercer lugar estuvieron los gastos en procedimientos que prácticamente fueron el doble que los gastos en exámenes auxiliares que se ubicaron en el cuarto lugar. En las atenciones hospitalarias, el mayor porcentaje se concentra también en Farmacia seguido de los gastos en “hotelería” y “honorarios”.

En SCTR en cambio, el principal porcentaje de las liquidaciones en las atenciones ambulatorias, a domicilio y de emergencia estuvo en el rubro honorarios, excepto en los casos de emergencia y atención ambulatoria en Pacífi cosalud en los que el principal rubro fueron la farmacia y los exámenes auxiliares, respectivamente. Solo en las atenciones hospitalarias el mayor porcentaje liquidado estuvo en el rubro farmacia.



CUADRO 4.12 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LOS GASTOS PRESENTADOS POR LAS ENTIDADES VINCULADAS AL SISTEMA DE EPS, POR TIPO DE ATENCIÓN, SCTR SEGUNDO TRIMESTRE 2007

Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac PacíficoTOTAL DE GASTOS 100 100 - 100 100 100 100 100Farmacia 30,40 14,23 - 44,86 37,45 40,16 33,64 40,91Exámenes auxiliares 17,27 32,65 - 0,00 13,93 9,04 8,80 6,03Honorarios 46,67 31,21 - 55,14 36,18 41,91 22,70 27,08Hotelería 4,52 5,18 - 0,00 12,05 8,16 34,87 25,93Procedimientos y otros gastos

1,14 16,74 - 0,00 0,39 0,73 0,00 0,05

HospitalarioCONCEPTOS Ambulatorio Domiciliario Emergencia

4.4. Liquidaciones de Prestaciones de Salud del Seguro Regular y Potestativo por causas de demanda (diagnósticos) en el Sistema de EPS

En el Cuadro 4.13 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específi cas de demanda ambulatoria durante el segundo trimestre del 2007. El coefi ciente de variación1 , en todos los casos, es mayor al 50%, lo que refl eja la gran dispersión de estos valores (por ende, la gran variabilidad de los montos liquidados por los mismos conceptos entre diferentes establecimientos de salud), por lo que se incluye también la mediana que no se ve tan afectada por los valores extremos.

El orden en que se presentan las causas de demanda va de mayor a menor en función a su frecuencia.

CUADRO 4.13 PROMEDIOS, DESVIACIÓN ESTANDAR Y MEDIANA DE MONTOS LIQUIDADOS EN LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA AMBULATORIA, SISTEMA DE EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaHipertensión esencial (primaria) 147,0 152,8 112,6 183,1 161,4 145,8 Rinofaringitis aguda, rinitis aguda 110,5 69,8 107,3 54,7 55,7 34,8 Asma no especificada. Asma de aparición tardía. Bronquitis asmática/sob sibiliancia, hiperactividad

124,6 71,2 137,6 69,9 68,4 47,2

Examen medico general 37,9 49,9 31,3 43,4 26,7 39,2 Supervisión de embarazo normal no especificado 47,3 50,1 36,0 46,6 24,8 40,0 Faringitis aguda, no especificada 139,3 107,1 112,9 148,0 108,3 113,5 Infecciones intestinales debidas a otros organismos sin especificar

123,2 87,8 95,0 166,0 123,5 142,5

Control de salud de rutina del niño y adolescente 99,3 138,3 58,7 60,8 69,0 36,9 Rinitis alérgica, no especificada 124,6 81,1 129,3 103,0 91,8 78,5 Trastorno de los dientes y de sus estructuras de sostén, no especificado

103,3 81,4 88,2 78,6 77,0 58,6

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda ambulatoria

NOTA: Prestaciones a afi liados regulares y potestativosFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)


1 Desviación estándar entre las medias aritméticas


Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaRinofaringitis aguda, rinitis aguda 83,2 48,3 91,4 112,7 49,7 102,7Faringitis aguda, no especificada 88,9 56,2 91,4 103,6 48,2 93,0Infecciones intestinales debidas a otros organismos sin especificar

73,4 43,9 83,0 98,5 32,1 98,7

Rinofaringitis aguda [resfriado común) 26,8 16,7 26,8 89,2 33,3 83,1Faringitis aguda 5,9 - 5,9 92,6 43,2 83,0Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

51,6 29,7 48,3 81,9 35,0 75,9

Rinitis, rinofaringitis y faringitis cronicas - - - 93,1 34,0 86,2Amigdalitis aguda 39,5 - 39,5 104,1 40,4 95,9Bronquitis aguda - - - 119,2 42,3 113,6Amigdalitis aguda, no especificada 98,9 46,7 94,4 107,3 59,5 86,7

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda domiciliaria

En el Cuadro 4.14 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específi cas de demanda domiciliaria. Se hace evidente que existe una tendencia a mayor promedio en Pacífi cosalud. En Rímac Internacional no se reportaron atenciones a domicilio por resfriado común ni faringitis crónica razón por la cual el valor mostrado es cero. Los promedios liquidados y las desviaciones estándar por atención a domicilio, en general, son menores que los de atención ambulatoria, denotando que bajo esta modalidad de atención hay un mejor control del gasto.

CUADRO 4.14 PROMEDIOS DE MONTOS LIQUIDADOS EN LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA DOMICILIARIA, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007



En el Cuadro 4.15 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específi cas de demanda hospitalaria. Los problemas de salud con los promedios más altos han correspondido en esta oportunidad a la apendicitis aguda, leiomioma (miomas uterinos) y el parto por cesárea.

CUADRO 4.15 PROMEDIOS DE MONTOS LIQUIDADOS EN LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA HOSPITALARIA, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007



Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaParto por cesárea, sin otra especificación 3 932,0 1 394,2 3 955,0 3 594,4 1 093,1 3 533,6Infecciones intestinales debidas a otros organismos sin especificar

1 030,6 682,2 863,5 898,0 602,2 777,6

Apendicitis aguda, no especificada 4 123,4 1 833,5 3 992,9 4 090,5 1 456,8 3 951,8Parto único espontáneo sin otra especificación 2 177,1 885,1 1 959,4 2 064,4 600,3 2 362,0Asma no especificado. Asma de aparición tardía. Bronquitis asmática/sob sibiliancia, hiperactividad

1 519,9 742,4 1 512,8 1 141,2 587,2 1 086,2

Neumonía, no especificada 3 166,9 4 407,3 2 012,6 2 474,8 3 031,2 1 789,6Parto por cesárea electiva 4 105,6 1 231,1 3 905,6 4 368,0 1 197,0 4 550,1Parto único espontáneo, presentación cefálica de vertical

1 999,3 940,7 1 683,9 2 192,9 876,2 2 362,0

Leiomioma del útero, sin otra especificación 4 338,0 2 110,1 4 317,1 4 315,4 1 648,4 4 301,7Otros dolores abdominales y los no especificados 1 363,8 1 177,7 962,4 1 059,0 941,6 767,4

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda hospitalaria


CUADRO 4.16 PROMEDIOS DE MONTOS LIQUIDADOS EN LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN EMERGENCIA, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007



Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaFiebre, no especificada 137,8 84,2 125,6 137,6 95,3 102,7 Infecciones intestinales debidas a otros organismos sin especificar

160,8 95,7 167,2 199,2 122,7 175,4

Asma no especificada. Asma de aparición tardía. Bronquitis asmática/sob sibiliancia, hiperactividad

156,2 102,7 145,5 191,0 111,7 162,7

Otros dolores abdominales y los no especificados

160,4 288,3 134,1 178,1 140,8 109,2

Esguinces y torceduras del tobillo 184,3 114,0 175,0 209,4 155,3 166,4 Depleción del volumen 181,2 92,1 180,0 192,2 113,2 168,0 Urticaria, no especificada 150,1 88,8 140,8 128,6 62,9 112,9 Lumbago no especificado 143,5 91,8 135,8 144,4 88,9 112,2 Migraña, no especificada 113,9 71,2 73,5 106,3 40,7 95,3 Traumatismo intracraneal, no especificado 194,0 121,5 175,0 156,8 137,0 104,4

Rímac Internacional EPS Pacíficosalud EPSCausas de demanda de emergencia

El coefi ciente de variación en los casos de partos, en sus diferentes modalidades, es menor al 40%, implicando un mejor control de los montos liquidados, explicado en gran medida por el mecanismo de pago “paquete quirúrgico”, en que buena parte del riesgo es asumido por la entidad vinculada que brinda la prestación.

En el Cuadro 4.16 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específi cas de demanda en emergencia.


INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DE LAS EPS INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DE LAS EPS

Capítulo

5

En este capítulo se analizará, en primer lugar, la evolución de los ingresos y gastos de las EPS generados en el segundo trimestre del presente año (Cuadro 5.1) y su incidencia en los márgenes netos obtenidos, en comparación con los registrados en igual periodo del año anterior. A continuación, a partir de la información presentada en los balances generales (Cuadro 5.2), se evaluará la situación de la liquidez y la solvencia patrimonial de cada EPS. Como herramienta para el análisis, en el Cuadro 5.3 se presentan sus correspondientes indicadores económico - fi nancieros.

5.1. Ingresos, gastos y rentabilidad

El Sistema de EPS obtuvo una expansión de 11% en sus ingresos netos por aportes, correspondiéndole a Rímac Internacional la cifra más alta (16%), muy por encima de la observada en Pacífi cosalud (7%), diferencia explicable por la mayor captación de nuevos afi liados por aquélla EPS. De otro lado, el ritmo de crecimiento del gasto en las prestaciones de salud fue menor en Pacífi coSalud (5%) que en Rímac Internacional (20%), motivo por el cual la primera de las nombradas vio elevarse su margen por prestaciones de salud en casi dos puntos porcentuales, en tanto que en su competidora decreció este nivel en tres puntos porcentuales. A nivel del Sistema las prestaciones de salud aumentaron en 11%, lo que mantuvo estable el indicador de la siniestralidad (ver Cuadro 5.3).

El margen operativo del Sistema declinó en 1,9 puntos porcentuales respecto de sus ingresos netos por aportes, debido al incremento producido en los gastos de administración de Rímac Internacional, que pasaron del 5% al 8% de dichos ingresos, variación explicada principalmente por el incremento en sus servicios tercerizados (en 162%) y el rubro provisiones y amortizaciones (en 422%) efectuadas por las inversiones en soft ware (que incrementó la cuenta en 831%) en el período analizado, motivando que su resultado de operación descendiera de 9% a 3%; por el contrario, el conseguido por Pacífi coSalud creció ligeramente, a poco más de 2%, aunque explicado por su mayor margen de prestaciones de salud y no por una reducción de sus costos operativos.

Es signifi cativo el avance logrado por el Sistema en cuanto al rendimiento de sus inversiones, pues de una pérdida neta de 801 mil nuevos soles en 2006 pasó a una ganancia neta de 2.8 millones, la mayor parte de la cual (69%) correspondió a Rímac Internacional, que representó al 2% de sus ingresos netos por aportes.

A pesar de ello, el margen neto de esta EPS disminuyó en cerca de 3 puntos porcentuales, registrando un monto de 4,0 millones de nuevos soles (6.5 millones en 2006), mientras que Pacífi coSalud aumentó ligeramente su margen, a pesar de los menores recursos obtenidos por servicios a terceros y que se registran en el rubro Varios (3,9 millones de nuevos soles en 2006 y 2,0 millones en el presente trimestre).

A nivel del Sistema, la utilidad neta se redujo de 10.0 millones a 7,3 millones de nuevos soles, disminuyendo el margen en 2 puntos porcentuales, medido como proporción del ingreso neto. En cuanto a la pérdida neta que presenta PERSALUD se debe señalar que esta EPS inició sus operaciones en diciembre de 2006.


Los indicadores de rentabilidad de los activos y del patrimonio del Sistema han descendido, lo que se explica por los resultados obtenidos por Rímac Internacional. Esta EPS registró una utilidad neta inferior en 39% a la obtenida en el segundo trimestre de 2006, en tanto que sus activos experimentaron un crecimiento de 29%, originado por su inversión en la Clínica Internacional. De otro lado, en cuanto a la caída de la rentabilidad de su patrimonio, ella obedece tanto a la menor utilidad como al incremento de su capital social de 19,2 a 23,3 millones de nuevos soles (vale decir, en 21%).

Por su parte, Pacífi cosalud muestra mejoras en sus indicadores de rentabilidad sobre activos y patrimonio, sustentadas en el incremento en su utilidad neta con relación al año anterior (en 18%).

5.2. Liquidez y solvencia

En el Cuadro 5.2 se puede apreciar la reestructuración de los activos de Rímac Internacional al cierre de este segundo trimestre, resultante de la ya mencionada inversión en el accionariado de la Clínica Internacional, que ha elevado la participación de sus inversiones a un 25% de su activo total, reduciéndose, en cambio, el peso relativo de sus fondos disponibles en caja y bancos, de 42% a 30%. Estos cambios, sumados al incremento de su pasivo corriente en mayor porcentaje (25%) que su activo corriente (6%) debido al fuerte aumento que registran las facturas liquidadas de los proveedores de salud que pasan de S/ 12,1 a 16,9 millones de nuevos soles, y de las prestaciones pendientes de facturación de S/.6,0 a S/. 16,2 millones de nuevos soles, explican el descenso de los indicadores de liquidez de esta EPS (capital de trabajo, liquidez corriente y liquidez efectiva), aunque estos no dejan de ser técnicamente aceptables.

Distinto es el comportamiento de los indicadores de liquidez de Pacífi coSalud, que han tendido al alza al registrar un crecimiento de su activo corriente en 36% frente al 27% que alcanza su pasivo corriente, mereciendo comentarse el aumento de sus cuentas por cobrar comerciales debido al mayor número de sus afi liados (crecimiento de 23%).

En cuanto a PERSALUD, es de señalar que su activo total está representado principalmente por sus fondos líquidos (67%) y en menor medida por sus gastos pagados por anticipado (12%) que representa un saldo a favor por concepto del pago del IGV. Debido a las pérdidas acumuladas que viene registrando esta EPS, los accionistas han realizado aportes en efectivo al capital social por un monto de S/ 204 mil nuevos soles, en el período marzo a junio de 2007.

Por otro lado, el patrimonio neto del Sistema creció en el periodo (27%) por el ya comentado incremento en el capital social de Rímac Internacional y la incorporación de PERSALUD. El indicador Patrimonio efectivo / Margen de solvencia se elevó de 4.14 a 4.31 veces, en tanto que las inversiones elegibles continuaron respaldando con holgura las obligaciones técnicas (1.23 veces). Estos indicadores positivos se presentan tanto en Rímac Internacional como en Pacífi coSalud. Estas inversiones (ver Cuadro 5.4) se componen principalmente de fondos disponibles (35%), cuentas por cobrar a clientes (42%) e inversiones en instrumentos fi nancieros como acciones, bonos, etc. (23%), conforme a lo dispuesto por la SEPS en su Resolución de Superintendencia N° 009-2006-SEPS/CD.

En lo que respecta a sus indicadores de endeudamiento, el Sistema presenta un comportamiento estable, con modifi caciones poco relevantes, mereciendo un comentario sólo el hecho que, a diferencia de lo observado en los ejercicios precedentes, el endeudamiento de Pacífi coSalud, tanto el total como el patrimonial, supera ligeramente al de Rímac Internacional, aunque manteniéndose ambos en niveles que pueden considerarse aceptables.


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PROTECCIÓN DEL ASEGURADOAL SISTEMA DE EPSPROTECCIÓN DEL ASEGURADOAL SISTEMA DE EPS

Capítulo

6

6.1. Reclamos en el Sistema de EPS Como se puede apreciar en el Cuadro 6.1, durante el segundo trimestre del 2007 se reportaron 1 101 reclamos, referidos a la atención de salud en el Sistema de EPS.

CUADRO 6.1 RECLAMOS EN EL SISTEMA DE EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

Total general % Fundado Infundado En

proceso

Total Reclamos Sistema EPS 496 553 52 45% 50% 5%

Total Ámbito administrativo 658 59,8 324 319 15 Disconformidad con los cobros por la atención 193 17,5 67 119 7

Disconformidad con el trato recibido 175 15,9 109 65 1

Dificultad de acceso a los servicios de atención al usuario 87 7,9 55 29 3

Disconformidad por el cobro de gastos no cubiertos 53 4,8 18 34 1

Deficiencias en la Información sobre plan de salud en la EPS

31 2,8 17 14 -

Disconformidad con la carta de garantía 25 2,3 9 14 2

Disconformidad en el proceso de reembolso 21 1,9 3 18 -

Acreditación del Afiliado y/o asegurado 17 1,5 14 3 -

Deficiencia en la información, brindada en la EEV 16 1,5 9 7 -

Latencia (Relacionados a derechos y obligaciones del usuario)

1 0,1 1 - -

Otros administrativos 39 3,5 22 16 1

Ámbito de las prestaciones 443 40,2 172 234 37 Calidad de la atención de salud 311 28,2 103 175 33

No conformidad con el suministro de medicamentos o insumos en la EEV

96 8,7 57 35 4

Relativos a la infraestructura y el equipamiento 3 0,3 2 1

Dificultad de acceso a los servicios de atención al usuario 1 0,1 1 -

Otros relativos a la prestación 32 2,9 9 23

Total Prestaciones Sistema EPS 1/ 630 138 Razón Reclamos / Prestaciones x 1000 1,75

Motivo de ReclamosTotal general Resultado

1 101 100,0

1/ Total de liquidaciones por atenciones relacionadas con los benefi cios otorgados por los planes de salud

Fuente: OSI - Sistema de Información de Reclamos (RS N° 023-2004-SEPS/CD)


Del total de reclamos el 45% fue declarado fundado y el 50% infundado, luego del proceso de investigación, mientras que un 5% se encuentran en trámite. Del total de reclamos, cerca del 60% estuvieron referidos a problemas administrativos.

La Resolución de Superintendencia. N° 016-2007-SEPS/CD de fecha 30-03-2007, de la cual dimos cuenta en el Boletín del primer trimestre, que aprobó modifi caciones al Reglamento de Reclamos, se estableció una nueva Tabla de Clasifi cación y Califi cación de causas de reclamos, que precisa mejor los motivos de los reclamos. De 31 rubros de clasifi cación se pasó a 18, los que, a su vez, se desagregaron en 95 sub rubros. Esta migración ha motivado que un porcentaje de reclamos hayan sido reclasifi cados en el área administrativa o en la de prestaciones.

Como resultado de esta nueva clasifi cación se tiene una modifi cación de la estructura porcentual de los reclamos, constituyéndose, por primera vez, como la primera causa de reclamos la “Calidad de la atención” con un peso de 28% del total de reclamos presentados. En la anterior clasifi cación este motivo estaba desagregado en 4 rubros.

Le siguen en frecuencia las causas administrativas, que históricamente ocuparon los primeros lugares (aunque con porcentajes menores a los observados en trimestres anteriores), entre ellas la “Disconformidad con los cobros por la atención” (17.5%) y la “Disconformidad con el trato recibido” (15.9%). La cuarta causa de reclamos se encuentra en el área prestacional: “No conformidad con el suministro de medicamentos o insumos en la EEV” (8.7%), mientras que la quinta causa la constituye la “Difi cultad de acceso a los servicios de atención al usuario” (7.9%). Estas 5 causas explican más del 80% de las causas de controversia.

En los casos de “Calidad de la atención de salud”, después de la investigación, el 56% de los reclamos han sido declarados infundados, el 33% han sido declarados fundados y el 11% se encuentran en trámite.

La tasa de reclamos en el Sistema de EPS, en el segundo trimestre del 2007, es de 1.75 reclamos presentados por cada mil atenciones otorgadas en el Sistema, mostrando una disminución con relación a la observada en el primer trimestre (2.3).

6.2. Conciliación y Arbitraje en el Sistema de EPS

El Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS es el órgano especializado en salud que viene brindando servicios para la solución de controversias del Sistema de EPS, Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), SOAT, Potestativos de EsSalud, entre otros.

Como se puede apreciar del Cuadro 6.2, durante el segundo trimestre del año 2007 el mayor volumen de casos se concentra justamente en el Régimen del SCTR (75%), mientras que las controversias relacionadas con los seguros de salud ocupan el segundo lugar con un 19%, revirtiendo el gran porcentaje (38%) que se observó en el trimestre anterior, de forma que se alinea al promedio histórico observado.


CUADRO 6.2 PROCESOS DE RECLAMOS ATENDIDOS POR EL CECONAR, SEGÚN TIPO DE SEGURO, SEGUNDO TRIMESTRE DEL 2007

Fuente: Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS

Arbitraje Conciliación Orientación Nº %10 18 8

27,8% 50,0% 22,2%

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo 10 14 3 27 75,0 Seguros de Salud - 2 5 7 19,4 Otros temas - 2 - 2 5,6

Tipo de proceso TOTAL

TOTAL 100,0 36

TIPO DE SEGURO

Asimismo, en este cuadro se distingue que del total de 36 controversias tramitadas en el segundo trimestre del 2007, el 28% fue atendido a través de procesos de arbitraje, 50% a través de procesos conciliatorios y 22% mediante orientación de reclamos.

Arbitraje Conciliación Orientación Nº %10 18 8 36

27,8% 50,0% 22,2% 100,0%

10 14 3 27 37% 52% 4%

Calificación de Invalidez - 3 - 3 8,3 Otorgamiento de Pensión de Invalidez 10 10 3 23 63,9 Demás Problemas del SCTR - 1 - 1 2,8 Elevación de Expediente al IER - - - - -

- 2 5 7 0,0% 52,9% 47,1%

Seguros de Salud - Atención Médica - 1 2 4 11,1 Malapraxis - - - - - Deficiencia en el Servicio Prestado - 1 2 3 8,3 Falta de información - - - - - Información - Consentimiento informado - - - - Maltrato - - - 1 2,8

- Seguros de Salud - Cobertura - 1 3 4 11,1

Cobertura Plan de Servicio de Salud - 1 3 4 11,1 -

Seguros de Salud - Pagos - - - - - Modificación Créditos, Copagos u otras condiciones económicas - - - - - Modificación de la Forma de Pago - - - - - Incumplimientos Contractuales - Falta de pago de aportes

- - - - -

- 2 - 2 0,0% 100,0% 0,0%

SOAT - 2 - 2 5,6 Renovación de contrato potestativo - - - - -

100,0

19,4

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

TOTAL

75,0

Seguro de Salud

Otros temas 5,6

MATERIATipo de proceso TOTAL

Fuente: Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS

CUADRO 6.3 PROCESOS DE RECLAMOS ATENDIDOS POR CECONAR SEGÚN MATERIA DE LA CONTROVERSIA, SEGUNDO TRIMESTRE 2007


Los casos tramitados mediante un proceso de arbitraje se refi rieron exclusivamente a temas de Otorgamiento de Pensión de Invalidez por el SCTR y del total de 18 expedientes de conciliación recibidos y tramitados en el segundo trimestre de 2007, más del 50% se refi rieron también a este tema. Los casos referidos al SOAT en su totalidad fueron atendidos a través de procesos de conciliación.

En relación a la materia controvertida específi ca que motivó el reclamo, conforme se puede apreciar del Cuadro 6.3, del total de controversias el 64% se refi ere a reclamos sobre otorgamiento de pensión de invalidez y el 8.3% a califi cación de invalidez por accidentes de trabajo o enfermedades de trabajo, rubros que corresponden al tema del SCTR que, como se ha mencionado anteriormente, representa el 75% del total de las controversias.

Otros rubros importantes son las defi ciencias relacionadas con la cobertura del plan de servicio de salud, que representan el 11%, así como aquellos relacionados con el servicio prestado en el marco de los seguros de salud, que representan el 8.3% del total de casos,

La tasa de reclamos relacionados con los planes de salud ofrecidos por las EPS atendidos en una segunda instancia, es decir por el CECONAR, es de 0.64% menor que la del primer trimestre (1.5%). Esta tasa que se calcula dividiendo la suma de los reclamos atendidos por el Centro, tanto de orientación (5), arbitraje (2) más los de conciliación (0), entre el total de Reclamos (1 101) presentados en el Sistema de EPS por atención de salud (Cuadro 6.1).


ANEXO ESTADÍSTICO

Rimac Int. Pacificosalud PersaludClínica Clínica Médica Cayetano Heredia S.A. X XClínica Consorcio Médico Descentralizado X XClínica Especializada Servicios y Promociones de Salud S.A.C. -

SERPROSAX

Clínica Especializada Visual Center S.A.C. XServicio de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

Hyperbaric International Group Inc. S.A.C. X

Policlínico Odontológico Clínica Dental Dentamerica E.I.R.L. XPoliclínico Clínica de la Columna S.A.C. X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

TABLA A.1 EMPRESAS Y ENTIDADES VINCULADAS INCORPORADAS AL REGISTRO DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL 2007. LIMA Y CALLAO

Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas – SEPS

Rimac Int. PacificosaludCentro Médico Consorcio Médico Descentralizado X

Servicio de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

Servicio de Diagnóstico Médico S.R.L. - SEDIMED X


Tomonorte Cajamarca X

Centro Odontológico Clínica Dental Happy Dent's E.I.R.L: X


Servicio de Diagnóstico Médico S.R.L. - SEDIMED X


Eske E.I.R.L. X

Policlínico Médico Clínica San Pablo S.A.C. X

consultorio Médico Particular Clínica San Pablo S.A.C. X

Clínica Clínica San Fernando E.I.R.L. X


Laboratorio Clínico Molecular Meditest S.R.L. X

Clínica Clínica Amazónica S.R.L. XConsultorio Odontológico Centro Dental San José E.I.R.L. X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

TABLA A.2 EMPRESAS Y ENTIDADES VINCULADAS INCORPORADAS AL REGISTRO DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE 2007. OTRAS PROVINCIAS


TABLA A.3 EMPRESAS Y ENTIDADES VINCULADAS RETIRADAS DEL REGISTRO DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE 2007


99-0006-C Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima 11/06/200701-0427-C Boris Martín Calle López Ucayali 01/06/200701-0350-C Corporación Nacional de Angioplastía Lima 01/06/2007

FechaN° de Registro Razón Social Ubicación


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TABLA A. 5 ESTRATIFICACIÓN DE EMPRESAS SEGÚN NÚMERO DE EMPLEADOS CON SEGURO REGULAR EN EL SISTEMA DE EPS, JUNIO 2007


Titulares Empresa % % AcumTotal general 2 031 100,0

Hasta 10 822 40,47 40,47De 11 a 20 356 17,53 58,00De 21 a 30 175 8,62 66,62De 31 a 40 117 5,76 72,38De 41 a 50 77 3,79 76,17De 51 a 75 147 7,24 83,41De 76 a 100 80 3,94 87,35De 101 a 150 83 4,09 91,43De 151 a 200 46 2,26 93,70De 201 a 250 25 1,23 94,93De 251 a 300 27 1,33 96,26De 301 a 500 34 1,67 97,93De 501 a 750 19 0,94 98,87De 751 a 1000 5 0,25 99,11De 1001 a 2000 12 0,59 99,70De 2001 a 3000 1 0,05 99,75De 3001 a 5000 4 0,20 99,95Mas de 5000 1 0,05 100,00

Afiliados Empresa % % AcumTotal general 4 259 100,00

Hasta 10 1556 36,5 36,53De 11 a 20 843 19,8 56,33De 21 a 30 388 9,1 65,44De 31 a 40 247 5,8 71,24De 41 a 50 161 3,8 75,02De 51 a 75 255 6,0 81,00De 76 a 100 151 3,5 84,55De 101 a 150 165 3,9 88,42De 151 a 200 94 2,2 90,63De 201 a 250 83 1,9 92,58De 251 a 300 56 1,3 93,90De 301 a 500 131 3,1 96,97De 501 a 750 59 1,4 98,36De 751 a 1000 20 0,5 98,83De 1001 a 2000 38 0,9 99,72De 2001 a 3000 6 0,1 99,86De 3001 a 5000 5 0,1 99,98Mas de 5000 1 0,0 100,00

TABLA A. 6 ESTRATIFICACIÓN DE EMPRESAS SEGÚN NÚMERO DE EMPLEADOS AFILIADOS AL SCTR EN EL SISTEMA DE EPS, JUNIO 2007



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-

Pací

ficos

alud

55 3

99 7

13

46 4

17 3

40

55

940

407

46

530

239

57 4

18 6

67

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74 5

84

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796

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50 7

91 1

33

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987

706

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020

036

TOTA

L3

164

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2

928

639

3

101

375

2

747

143

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2

422

248

2

425

621

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288

824

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716

249

2 21

6 97

5

Rím

ac In

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- -

- -

- -

- -

-

Pers

alud

- -

- -

- -

- -

- -

Pací

ficos

alud

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3

2 92

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9

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1 37

5

2 74

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8 90

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2 42

2 24

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2 42

5 62

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2 28

8 82

4

2 71

6 24

9

2 21

6 97

5

TOTA

L10

347

122

3 79

4 02

7

13 3

28 3

96

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11 9

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17

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13 9

56 4

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805

13

664

506

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412

Rím

ac In

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075

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168

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518

8

323

406

4

214

355

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372

263

3

706

058

Pers

alud

- -

- -

- -

- -

- -

Pací

ficos

alud

4 27

1 37

5

1 50

8 36

4

4 90

5 01

2

1 26

4 43

6

4 73

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9

1 85

5 01

9

5 63

3 04

2

1 84

1 45

0

5 29

2 24

3

1 94

6 35

4

Con

solid

ado

Pote

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ivos

SCTR

II 20

07II

2006

III 2

006

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007

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-

-

-

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53,7

5

53,7

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Pers

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- -

- -

- -

- -

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-

Pací

ficos

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50,1

7

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2

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50,2

4

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78

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2,

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2,

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14

Rím

ac In

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- -

- -

- -

- -

-

Pers

alud

- -

- -

- -

- -

- -

Pací

ficos

alud

2,78

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17

2,61

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92

2,53

2,

56

1,94

2,

25

2,16

2,

14

TOTA

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09

4,

10

11

,20

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59

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,18

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4

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46

Rím

ac In

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34

2,47

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3,14

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90

3,63

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67

4,14

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64

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Pers

alud

- -

- -

- -

- -

- -

Pací

ficos

alud

3,75

1,

63

4,12

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35

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96

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81

4,20

1,

88

Con

solid

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Pote

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SCTR

II 20

07II

2006

III 2

006

Regu

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007

IV 2

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II 20

05III

200

5IV

200

5I 2

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II 20

06III

200

6IV

200

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II 20

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58,9

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Pers

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-

-

-

-

-

-

-

-

34,9

Pací

ficos

alud

84,9

83,2

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80,6

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77,0

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TOTA

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2,0

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11

8,0

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4

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5

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7,9

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11

2,9

Rím

ac In

t.11

1,4

113,

3

11

6,3

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7

11

5,9

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9

11

7,8

115,

8

10

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Pers

alud

-

-

-

-

-

-

-

-

34,9

Pací

ficos

alud

112,

3

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119,

3

11

6,0

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7

11

7,9

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11

6,2

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9

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TAL

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0

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3,9

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13

5,7

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13

8,3

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0

12

5,8

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2

Rí

mac

Int.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pers

alud

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pací

ficos

alud

133,

0

12

3,9

125,

5

13

5,7

133,

1

13

8,3

151,

0

12

5,8

142,

2

TO

TAL

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16,2

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,6

15

,7

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,1

14

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13

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Rí

mac

Int.

12,7

15,4

15,0

15,5

12,7

15,7

12,6

14,4

13,9

Pers

alud

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pací

ficos

alud

15,7

17,6

14,3

16,6

15,0

15,8

13,9

15,4

13,2

SCTR

TIPO

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6IV

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II 20

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-

-

-

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-

-

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4

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Rí

mac

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98,9

99,9

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,6

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Pers

alud

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pací

ficos

alud

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2

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98,6

98,1

97,7

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4

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TO

TAL

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4

10

6,2

109,

1

11

7,4

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2

12

2,5

118,

8

11

8,7

116,

1

Rí

mac

Int.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pers

alud

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pací

ficos

alud

104,

4

10

6,2

109,

1

11

7,4

123,

2

12

2,5

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8

11

8,7

116,

1

TO

TAL

6,8

5,

6

5,6

6,

7

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5,

0

5,8

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4

5,6

Rí

mac

Int.

6,4

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7

5,5

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7

4,8

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Pe

rsal

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-

-

-

-

-

-

-

-

Pa

cífic

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5

7,3

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9

6,7

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Pote

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Salu

d L

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I 200

5II

2005

III 2

005

IV 2

005

I 200

6II

2006

III 2

006

IV 2

006

I 200

7II

2007

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Rí

mac

Int.

80,8

84,2

79,7

77,4

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78,9

76,1

80,9

84,7

Pers

alud

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pací

ficos

alud

86,2

82,6

83,9

83,3

83,3

80,9

79,0

79,5

82,1

80,0

TOTA

L88

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86

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87

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85

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87

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Rí

mac

Int

87,9

88,8

88,1

84,3

80,0

87,7

86,9

80,2

86,0

91,7

Pers

alud

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pací

ficos

alud

88,8

85,0

86,9

85,7

86,6

83,8

83,2

82,9

86,4

83,7

TOTA

L90

,6

78

,5

85

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,9

86

,5

92

,6

88

,6

78

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,4

81

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Rí

mac

Int

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pers

alud

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pací

ficos

alud

90,6

78,5

85,7

86,9

86,5

92,6

88,6

78,7

94,4

81,6

TOTA

L37

,5

49

,1

34

,4

38

,0

42

,3

36

,7

31

,6

44

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43

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41

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Rí

mac

Int

36,1

49,9

30,3

36,3

43,4

37,6

35,0

48,0

50,6

44,3

Pers

alud

-

-

-

-

-

-

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TABLA A.13 CANTIDAD DE PRESTACIONES DE SALUD BRINDADAS POR LAS EPS, DISTRIBUÍDAS SEGÚN VARIABLES DE INTERÉS

SEGUNDO TRIMESTRE 2007

Nota: Prestaciones a afi liados regulares y potestativos, solo por morbilidad (*) incluye otros servicios tales como interconsulta, segunda opinión y algunos procedimientos

Fuente: Base de datos de prestaciones reportada por las EPS

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Total

125 086 171 346 122 960 174 608 248 046 345 954 594 000

0 a 4 años 20 907 18 921 22 185 19 039 43 092 37 960 81 0525 a 17 años 20 124 18 384 20 982 19 737 41 106 38 121 79 22718 a 64 años 76 396 121 411 73 137 125 736 149 533 247 147 396 68065 años a más 7 659 12 630 6 656 10 096 14 315 22 726 37 041Ambulatoria 90 190 134 294 96 883 143 776 187 073 278 070 465 143Domiciliaria 5 232 6 643 7 887 10 201 13 119 16 844 29 963Emergencia 16 906 17 902 15 966 16 926 32 872 34 828 67 700Hospitalaria 1 612 2 600 2 145 3 595 3 757 6 195 9 952Otros(*)

11 146 9 907 79 110 11 225 10 017 21 242

Tipo de prestación

TOTAL

Grupos de edad

Rímac Internacional PacíficoSaludVariable Categorías

Sistema EPS

1 Tasa de atención en consulta externa x 1,000 asegurados.

971,8 590,2 760,0

2 Concentración en consulta externa 2,0 2,7 2,33 Tasa de Hospitalización x 1,000

asegurados32,6 35,6 34,2

4 Razón de hospitalizaciones vs. atenciones ambulatorias x 100

1,6 2,2 1,9

5 Tasa de Cesáreas x 100 partos (%) 70,2 65,2 67,36 Porcentaje de gasto en farmacia (%) 33,1 38,8 34,97 Estancia hospitalaria promedio (días) 3,2 3,0 3,18 Prontitud de pago promedio (días)(*) 12 14 12

NºRímac

Internacional EPS

Pacificosalud EPS SistemaIndicador

TABLA A.14 INDICADORES PRESACIONALES EN EL SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

Nota: Liquidaciones sólo por prestaciones de salud, realizadas a afi liados regulares y potestativos Los indicadores 1, 2 y 3 son acumulables y consideran atendidos y atenciones en CCEE. Los otros indicadores corresponden al trimestre

Fuentes: Reportes Mensual de Afi liados, Aportes y Prestaciones de las EPS. Base de datos de prestaciones remitida por las EPS


GRUPOS DE CAUSAS N° %TOTAL 594 000 100

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 79 212 13,34 13,34Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 48 262 8,12 21,46Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 35 821 6,03 27,49Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 33 759 5,68 33,17Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 32 011 5,39 38,56Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 29 006 4,88 43,45Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 26 030 4,38 47,83Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 24 771 4,17 52,00Trastornos del ojo y sus anexos 24 192 4,07 56,07Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 23 058 3,88 59,95Afecciones dentales y periodontales 22 307 3,76 63,71Enfermedades infecciosas intestinales 20 481 3,45 67,16Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 20 439 3,44 70,60Enfermedad hipertensiva 19 681 3,31 73,91Enfermedades de las vías respiratorias superiores 17 891 3,01 76,92Traumatismos de los miembros inferiores 15 403 2,59 79,52Enfermedades del aparato urinario 14 366 2,42 81,93Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 14 135 2,38 84,31Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 11 053 1,86 86,17Traumatismos de los miembros superiores 10 911 1,84 88,01Enfermedades del sistema nervioso 8 063 1,36 89,37Traumatismos de la cabeza y cuello 7 472 1,26 90,63Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 5 740 0,97 91,59Tumores benignos 5 130 0,86 92,46Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 4 382 0,74 93,19Otras enfermedades del aparato circulatorio 3 718 0,63 93,82Otras enfermedades del aparato respiratorio 3 508 0,59 94,41Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 2 832 0,48 94,89Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 2 763 0,47 95,35Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros transtornos relacionados con el embarazo

2 238 0,38 95,73

Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 2 185 0,37 96,10Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 1 915 0,32 96,42Enfermedad isquémica del corazón 1 804 0,30 96,72Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama 1 580 0,27 96,99Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada

1 474 0,25 97,24

Parto 1 419 0,24 97,48Neumonías e Influenza 1 293 0,22 97,69Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 1 071 0,18 97,87Tumores malignos de los órganos genitourinarios 916 0,15 98,03Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 815 0,14 98,17Quemaduras y corrosiones 809 0,14 98,30Embarazo terminado en aborto 775 0,13 98,43Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares 747 0,13 98,56Tumores malignos de los órganos digestivos 742 0,12 98,68Anomalías congénitas 736 0,12 98,81Tumores de comportamiento desconocido 677 0,11 98,92Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines 618 0,10 99,03Enfermedad cerebrovascular 564 0,09 99,12Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto 556 0,09 99,21Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 475 0,08 99,29Tuberculosis 467 0,08 99,37Otras enfermedades bacterianas 402 0,07 99,44Hepatitis viral 397 0,07 99,51Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 394 0,07 99,57Trastornos mentales y del comportamiento 348 0,06 99,63Deficiencias de la nutrición 312 0,05 99,68Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 307 0,05 99,74Infecciones de trasmisión sexual 287 0,05 99,78Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas 280 0,05 99,83Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 239 0,04 99,87Envenenamiento y efectos tóxicos 189 0,03 99,90Complicaciones relacionadas con el puerperio 97 0,02 99,92Carcinoma in situ 87 0,01 99,93Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 84 0,01 99,95Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad 76 0,01 99,96Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados 71 0,01 99,97Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 70 0,01 99,99Enfermedades debidas a protozoarios 54 0,01 99,99Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 16 0,00 100,00Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 10 0,00 100,00Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 6 0,00 100,00Accidentes de transporte 1 0,00 100

% ACUMULADO

TABLA A.15 CAUSAS DE DEMANDA DE ATENCIÓN A ASEGURADOS REGULARES Y POTESTATIVOS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de

Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.


GRUPOS DE CAUSAS N° %TOTAL 18 697 100

Traumatismos de los miembros superiores 6120 32,73 32,73Traumatismos de los miembros inferiores 3681 19,69 52,42Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 2429 12,99 65,41Traumatismos de la cabeza y cuello 1362 7,28 72,70Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 1019 5,45 78,15Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 942 5,04 83,18Quemaduras y corrosiones 782 4,18 87,37Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 589 3,15 90,52Trastornos del ojo y sus anexos 385 2,06 92,58Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 347 1,86 94,43Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 280 1,50 95,93Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 196 1,05 96,98Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 156 0,83 97,81Enfermedades del sistema nervioso 90 0,48 98,29Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada

65 0,35 98,64

Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 35 0,19 98,83Envenenamiento y efectos tóxicos 28 0,15 98,98Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 27 0,14 99,12Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 24 0,13 99,25Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 20 0,11 99,36Enfermedades de las vías respiratorias superiores 20 0,11 99,47Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 19 0,10 99,57Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad 16 0,09 99,65Enfermedades del aparato urinario 15 0,08 99,73Afecciones dentales y periodontales 15 0,08 99,81Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 6 0,03 99,84Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 6 0,03 99,88Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 4 0,02 99,90Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 4 0,02 99,92Enfermedad hipertensiva 3 0,02 99,94Otras enfermedades del aparato respiratorio 3 0,02 99,95Enfermedades infecciosas intestinales 2 0,01 99,96Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 2 0,01 99,97Enfermedades debidas a protozoarios 1 0,01 99,98Enfermedad cerebrovascular 1 0,01 99,98Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 1 0,01 99,99Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 1 0,01 99,99Trastornos mentales y del comportamiento 1 0,01 100,00

% ACUMULADO

TABLA A.16 CAUSAS DE DEMANDA DE ATENCIÓN A ASEGURADOS DEL SCTR, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

* Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPS. Sólo para Seguro Regular y Potestativo.

Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS


GRUPOS DE CAUSAS* 0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a másTOTAL 81 050 79 228 396 681 37 041

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 23 582 16 281 38 191 1 158Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 888 2 687 39 614 5 073Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 6 547 6 370 21 640 1 264Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 222 1 160 31 717 660Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 10 548 1 108 19 323 1 032Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 1 185 1 665 24 258 1 898Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 3 854 5 179 16 160 837Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 321 518 23 530 402Trastornos del ojo y sus anexos 1 317 3 672 16 163 3 040Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 7 263 8 503 6 513 779Afecciones dentales y periodontales 804 4 415 16 747 341Enfermedades infecciosas intestinales 5 147 2 694 12 068 572Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 408 1 330 15 778 2 923Enfermedad hipertensiva 7 48 12 706 6 920Enfermedades de las vías respiratorias superiores 3 875 4 421 9 326 269Traumatismos de los miembros inferiores 530 2 869 11 379 625Enfermedades del aparato urinario 833 936 11 582 1 015Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 1 145 1 955 10 636 399Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 1 989 2 230 6 235 599Traumatismos de los miembros superiores 818 3 003 6 558 532Enfermedades del sistema nervioso 182 816 6 291 774Traumatismos de la cabeza y cuello 2 651 1 699 2 885 237Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 369 313 4 178 880Tumores benignos 139 301 4 532 158Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 831 1 187 2 259 105Otras enfermedades del aparato circulatorio 34 136 3 044 504Otras enfermedades del aparato respiratorio 1 971 532 759 246Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 287 465 1 920 160Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 91 308 2 167 197Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros transtornos relacionados con el embarazo

- 8 2 230 -

Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 38 154 1 545 448Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 384 242 1 126 163Enfermedad isquémica del corazón 10 12 1 022 760Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama 20 33 1 214 313Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada

361 326 765 22

Parto - 4 1 415 - Neumonías e Influenza 571 217 374 131Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 197 185 665 24Tumores malignos de los órganos genitourinarios 21 8 541 346Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 139 142 512 22Quemaduras y corrosiones 144 116 533 16Embarazo terminado en aborto - 2 773 - Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares 143 122 467 15Tumores malignos de los órganos digestivos - 1 443 298Anomalías congénitas 507 129 96 4Tumores de comportamiento desconocido 16 45 532 84Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines 27 55 420 116Enfermedad cerebrovascular 10 24 267 263Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto - 1 555 0Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas

21 49 371 34

Tuberculosis 22 83 339 23Otras enfermedades bacterianas 79 70 199 54Hepatitis viral 19 135 236 7Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 241 1 149 3Trastornos mentales y del comportamiento 72 66 167 43Deficiencias de la nutrición 52 78 175 7Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 0 0 209 98Infecciones de trasmisión sexual 3 8 268 8Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas 4 19 224 33Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 27 23 170 19Envenenamiento y efectos tóxicos 44 29 113 3Complicaciones relacionadas con el puerperio - - 97 - Carcinoma in situ 3 2 50 32Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 3 14 50 17Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad

17 6 48 5

Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados 4 3 50 14Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe - 3 51 16Enfermedades debidas a protozoarios 12 10 32 - Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte - 0 16 - Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas - 2 7 1Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - - 6 - Accidentes de transporte 1 - - -

TABLA A.17 CAUSAS DE DEMANDA POR EDAD, SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPS. Sólo para Seguro Regular y Potestativo.



GRUPOS DE CAUSAS HOMBRES MUJERESTOTAL 248 053 345 947

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 39 032 40 180Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 20 611 27 651Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 14 642 21 179Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 96 33 663Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 13 298 18 713Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 12 291 16 715Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 11 961 14 069Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 1 844 22 927Trastornos del ojo y sus anexos 10 413 13 779Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 12 496 10 562Afecciones dentales y periodontales 10 279 12 028Enfermedades infecciosas intestinales 10 158 10 323Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 7 858 12 581Enfermedad hipertensiva 9 617 10 064Enfermedades de las vías respiratorias superiores 9 228 8 663Traumatismos de los miembros inferiores 8 063 7 340Enfermedades del aparato urinario 4 090 10 276Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 7 382 6 753Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 5 366 5 687Traumatismos de los miembros superiores 6 290 4 621Enfermedades del sistema nervioso 2 720 5 343Traumatismos de la cabeza y cuello 4 245 3 227Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 5 740 - Tumores benignos 1 168 3 962Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 2 274 2 108Otras enfermedades del aparato circulatorio 1 603 2 115Otras enfermedades del aparato respiratorio 1 861 1 647Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 1 439 1 393Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 1 474 1 289Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros transtornos relacionadoscon el embarazo

- 2 238

Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 1 009 1 176Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 545 1 370Enfermedad isquémica del corazón 1 215 589Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama 144 1 436Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos 668 806

Parto - 1 419Neumonías e Influenza 704 589Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 570 501Tumores malignos de los órganos genitourinarios 646 270Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 374 441Quemaduras y corrosiones 337 472Embarazo terminado en aborto - 775Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares 359 388Tumores malignos de los órganos digestivos 416 326Anomalías congénitas 347 389Tumores de comportamiento desconocido 252 425Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines 380 238Enfermedad cerebrovascular 289 275Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto - 556Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas

274 201

Tuberculosis 230 237Otras enfermedades bacterianas 184 218Hepatitis viral 247 150Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 124 270Trastornos mentales y del comportamiento 160 188Deficiencias de la nutrición 150 162Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 171 136Infecciones de trasmisión sexual 156 131Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas 129 151Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 98 141Envenenamiento y efectos tóxicos 93 96Complicaciones relacionadas con el puerperio 0 97Carcinoma in situ 44 43Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 41 43Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad

40 36

Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados 32 39Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 39 31Enfermedades debidas a protozoarios 33 21Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 0 16Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 8 2Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 6 0Accidentes de transporte 0 1

de intención no determinada

TABLA Nº 18 CAUSAS DE DEMANDA DE ATENCIÓN POR SEXO, SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO

SEGUNDO TRIMESTRE 2007

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPS. Sólo para Seguro Regular y Potestativo.



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