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DESHIDRATACIN AGUDA. REHIDRATACINSe denomina deshidratacin aguda (DA) a la expresin

clnica de un balance negativo de agua y solutos en el orga-nismo. Se trata de un proceso agudo en el que se equiparanlas prdidas de agua a prdida brusca de peso. Su inciden-cia es difcil de precisar y depende de factores etiolgicos,socioculturales, higinicos, climticos, etc. Existe un discretopredominio en varones y la gran mayora de los casos seproducen en menores de 18 meses. Se puede producir porcualquier causa que lleve a un balance hidrosalino negati-vo, bien por aumento de prdidas, disminucin de ingresoso por combinacin de ambas situaciones. La causa ms fre-cuente de DA en nuestro medio es la gastroenteritis aguda(GEA), secundaria sobre todo a agentes infecciosos.

CLASIFICACINLa DA se clasifica en funcin de la prdida de agua (o

disminucin del peso) y de los niveles sricos de sodio. Si la prdida de agua o disminucin del peso es menor

del 5% hablamos de una deshidratacin leve, si est entreel 5-10% moderada, y si es mayor del 10% grave. Conprdidas superiores al 15% puede desencadenarse unasituacin de shock hipovolmico. Para nios mayoresse aplica la siguiente escala: menor del 3%, leve; entre 4-6%, moderada y ms del 7%, grave.

Segn los niveles sricos de sodio clasificaremos la DAen:

Hipotnica:- Sodio menor de 130 mEq/L.- La osmolaridad del lquido perdido es mayor que la

del plasma, es decir, superior a 280 mOsm/kg de agua.- Prdida de electrolitos mayor que la de agua. Isotnica:- Sodio entre 130-150 mEq/L.- La osmolaridad del lquido perdido es similar a la del

plasma, es decir, alrededor de 280 mOsm/kg de agua.- Prdida de agua y electrolitos proporcionada. Hipertnica:- Sodio mayor de 150 mEq/L.- La osmolaridad del lquido perdido es menor que la

del plasma, es decir, inferior a 280 mOsm/kg de agua.prdida de agua mayor que la de electrolitos.En las dos primeras, la deshidratacin es eminentementeextracelular, mientras que en la ltima es fundamental-mente intracelular.

CLNICALa sintomatologa va a depender de la intensidad y del

tipo de deshidratacin. Deshidratacin aguda isotnica: Es la ms frecuente

(65-70%). La causa ms comn es la diarrea. La deshi-dratacin es predominantemente extracelular, lo quedetermina la siguiente sintomatologa: sed, signo de plie-gue positivo, ojos hundidos, mirada extraviada, aspec-

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Protocolos de Endocrino-Metabolismo

Deshidratacin aguda. Rehidratacin

S. JIMNEZ TREVIO, J. RODRGUEZ SUREZ

Hospital Universitario Central de Asturias. Departamento de Pediatra. Servicio de Salud del Principado de Asturias

Correspondencia: Julin Rodrguez Surez. Pza. Primo de Rivera 1, 3 pta 17. 33001 Oviedo (Asturias). Correo electrnico: [email protected]

2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Lenste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribucin y reproduccin por cualquier medio para fines no comerciales,siempre que se cite el trabajo original.

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to txico, frialdad de piel, prdida de turgor; depresinde la fontanela anterior en el lactante; descenso de la ten-sin arterial (TA), pulso dbil y rpido con extremida-des fras; oliguria (orina pobre en sodio y potasio) y encasos graves signos ms o menos acusados de shock einsuficiencia renal.

Deshidratacin aguda hipotnica: Es la menos frecuente(10%). Suele ser secundaria a gastroenteritis aguda (GEA)y a insuficiencia suprarrenal aguda. La deshidratacines eminentemente extracelular, por lo que la sintomato-loga va a ser similar a la DA isotnica pero ms severa,ya que se produce paso de agua del espacio extracelu-lar al intracelular, lo que agrava el trastorno circulatorioy las clulas se tumefactan por exceso de lquido pudien-do producirse edema cerebral.

Deshidratacin aguda hipertnica: Representa el 20-25% de las DA. La causa ms frecuente es la disminu-cin de la ingesta de agua y la GEA con elevada prdi-da de lquidos y escasa de solutos, o bien aporte de solu-ciones orales o intravenosas con concentracin elevadade sodio. La deshidratacin ser eminentemente intra-celular, con el siguiente espectro clnico: fiebre; oliguria;gran sensacin de sed; sequedad de mucosas; signos desufrimiento cerebral (hiperreflexia, irritabilidad, llantoagudo, hipertona, rigidez nucal, convulsiones, tras-tornos de la conciencia, etc.). Cuando el sodio srico osci-la entre 180 y 200 mEq/L es probable la progresin a

coma y muerte. Los signos de insuficiencia circulatoriason menos evidentes, salvo casos muy graves.Casi todos los sntomas y signos de deshidratacin por

s solos son poco precisos para estimar inicialmente la gra-vedad de una DA, aunque se considera que la valoracindel relleno capilar, la turgencia de la piel y las alteracionesen el patrn respiratorio (respiracin irregular) son los msimportantes. En cualquier caso, lo que ms ayudar al diag-nstico, clasificacin y correcto tratamiento de la DA es lacombinacin de signos y sntomas, junto con una buena his-toria clnica y una aproximacin analtica (cuando est jus-tificada). En la Tabla I podemos ver una valoracin clnicade los diferentes grados de deshidratacin

EXMENES COMPLEMENTARIOSEl nio afecto de una DA leve sin complicaciones que

va a recibir tratamiento con rehidratacin domiciliaria noprecisa de la realizacin de exmenes complementarios. Shan de realizarse en toda deshidratacin moderada y seve-ra y permiten confirmar el diagnstico clnico Las determi-naciones analticas sern fundamentalmente: En sangre:

- Gasometra: pH, bicarbonato, exceso de bases.- Ionograma srico: sodio, potasio, calcio, magnesio.- Osmolaridad.- Glucemia, urea, creatinina, protenas totales.- Hemograma con las tres series.

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN 85


TABLA I. VALORACIN CLNICA DEL GRADO DE DESHIDRATACIN AGUDA (DA)

Signos y sntomas DA leve DA moderada DA grave

Conciencia Normal, alerta Irritable, intranquilo Obnubilado, inconscienteOjos Normales Hundidos Muy hundidos y secosLgrimas Presentes Ausentes AusentesBoca/lengua Pastosa Seca Muy secaSed Bebe normal, no sediento Sediento, bebe con muchas ganas Bebe poco o incapaz de beberPiel Pliegue negativo Pliegue positivo Pliegue muy positivoPrdida de peso < 5% 5-10% > 10%Fontanela Normal Deprimida Muy deprimidaTaquipnea No Leve ModeradaTensin arterial Normal Descenso Hipotensin, posible shockAumento del pulso No Leve Pulso rpido y dbilPerfusin de la piel Normal Fra AcrocianosisFlujo de orina Normal/Escaso Oliguria Oliguria/AnuriaDensidad urinaria > 1020 > 1030 > 1035pH sanguneo 7,30-7,40 7,10-7,30 < 7,10


En orina:- Densidad, pH, cuerpos cetnicos.- Ionograma.- Osmolaridad.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIOEl ingreso en el hospital vendr determinado por la gra-

vedad de la DA, la evolucin de sta y otros factores que acontinuacin se detallan: Deshidratacin mayor del 5%. Paciente que no tolera la rehidratacin oral (vmitos,

rechazo de tomas, aportes insuficientes ). Empeoramiento del cuadro digestivo (por ejemplo, de

la diarrea) y deshidratacin a pesar de una rehidrata-cin oral adecuada.

Otras situaciones potencialmente graves: etiologa incier-ta, potencial enfermo quirrgico, nio con mal aspectogeneral o lactante menor de dos meses.

Imposibilidad de realizar una correcta rehidratacin oralen domicilio (condicionantes familiares, del nio, etc.).

CORRECCIN DE LA DESHIDRATACINEn la DA leve y moderada debemos intentar siempre

una rehidratacin oral, con lactancia materna en el nio lac-tado al pecho o con una Solucin de Rehidratacin Oral(SRO). La solucin inicialmente utilizada, recomendada porla Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1977, fueevaluada en un principio en pacientes con diarrea tipo col-rica, con grandes prdidas fecales de sodio, por lo que sucontenido de sodio era relativamente elevado (90 mEq/L).

El uso extendido de esta solucin en nios con diarreas prin-cipalmente de etiologa viral y con menores prdidas feca-les de sodio, se asoci a riesgo de hipernatremia. En 1985 laAcademia Americana de Pediatra (AAP) recomend la uti-lizacin de una solucin de rehidratacin oral con una con-centracin de sodio de 75-90 mEq/L para la fase de rehi-dratacin y 40-70 mEq/L para la fase de mantenimiento.A su vez, la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepa-tologa y Nutricin Peditricas (ESPGHAN) en 1992 reco-mend para una solucin de rehidratacin oral con menorcontenido en sodio (60 mEq/L) para nios europeos. En laTabla II se detallan las recomendaciones de la OMS y laESPGHAN y las caractersticas de algunas SRO que existenen el mercado en la actualidad en Espaa. Se debe evitarla utilizacin de bebidas de uso comn con un mejor saborpero que no renen en su composicin las condiciones ade-cuadas. De las ms utilizadas son las llamadas bebidas iso-tnicas (Aquarius, Gatorade, Isostar), que contienen sloentre 10 y 20 mEq/L de sodio y 1-5 mEq/L de potasio. Lasbebidas como Coca-cola, Pepsi-cola o Fanta contienenmenos de 4 mEq/L de sodio, mnimas cantidades de pota-sio y osmolaridades por encima de 450 mOsm/L por un altocontenido en de hidratos de carbono. Por ltimo, los zumosde frutas (naranja, manzana), aunque tienen una mayor con-centracin de potasio (> 20 mEq/L), aportan mnimas can-tidades de sodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/L.

La rehidratacin oral es el tratamiento de eleccin enlas DA leves y moderadas y as lo reflejan los diferentes gru-pos de trabajo de la OMS, la AAP y la ESPGHAN. Presen-ta claras ventajas, ya que reduce significativamente los tiem-

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TABLA II. COMPOSICIN DE ALGUNAS SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL.

Componente Sueroral Sueroral Isotonar Miltina Oral Citorsal Bioralsuero(OMS/ESPGHAN)* Casen hiposdico Electrolit suero

Sodio (mEq/L) (90/60) 90 50 60 60 60 50 30Potasio (mEq/L) (20/20) 20 20 25 20 20 20 20Cloro (mEq/L) (80/15-50) 80 40 50 50 38 30 20Bicarbonato (mEq/L) (30/-) 30 30 Citrato (mEq/L) (-/10) 28 10 14 10/35 14Glucosa (mmol/L) (110/74-110) 110 110 80 90 80 278 80Sacarosa (mmol/L) (-/-) 55 Osmolaridad (mOsm/L) (330/200-250) 330 305 250 230 212 420/399 212

* Recomendaciones para los diferentes componentes de la OMS y la ESPGHAN


pos de estancia en el hospital y los costes, es menos inva-siva y tiene menos complicaciones. Sin embargo, en los hos-pitales se tiende a utilizar la rehidratacin intravenosa, sobretodo si la deshidratacin es moderada, que puede estar jus-tificado por la costumbre adquirida de tratar as las deshi-drataciones, por facilitar el descanso al nio y por la mayorsensacin de seguridad que proporciona al mdico el apor-te de lquidos intravenosos. En cualquier caso, no hay dife-rencias entre la rehidratacin intravenosa y la oral en cri-terios de la recuperacin de la deshidratacin o duracin dela diarrea.

Tcnica de la rehidratacin oralConsta de dos fases:

a) Durante la fase de rehidratacin inicial, las 3-4 prime-ras horas administraremos un volumen de solucin derehidratacin oral de aproximadamente 30-50 ml/kg enla deshidratacin leve y 75-100 ml/kg en la moderada,en tomas pequeas pero frecuentes. Por ejemplo, a un nio de 8 kg con una deshidratacinleve del 4% se le har ingerir un volumen de 400 mldurante las 3-4 primeras horas, en alcuotas de 8-10 mlcada 5 minutos. En caso de vmitos incoercibles puedeser necesario administrar la SRO por sonda nasogs-trica a dbito continuo, opcin tan efectiva como la rehi-dratacin intravenosa y con menos complicaciones, peroque goza de escasa popularidad entre los pediatras y alos padres les parece una medida ms radical que la rehi-dratacin intravenosa, que est ms aceptada social-mente.

b) La fase de mantenimiento se iniciar si la fase inicial hatenido xito y consiste en introducir la alimentacin yreponer las prdidas hidroelectrolticas que el nio tengapor diarrea y vmitos, administrando la SRO a razn de10 ml/kg por cada deposicin lquida y 2-5 ml/kg porvmito, sin sobrepasar los 150 ml/kg/da.

Contraindicaciones de la rehidratacin oral- Deshidratacin grave (10%).- Repercusin hemodinmica, shock, estado sptico.- Disminucin del nivel de conciencia. - Ileo paraltico.- Diagnstico incierto, con posibilidad de ciruga urgente.- Fracaso previo de la rehidratacin oral.

Rehidratacin intravenosaLa tcnica de rehidratatacin intravenosa vara depen-

diendo de la intensidad de la deshidratacin, el tipo (iso,hipo o hipernatrmica) y los dficits de otros iones y tras-tornos cido-base. En caso de DA hipernatrmica grave, conNa >175 mEq/L, puede estar indicada la dilisis antes queel manejo con lquidos intravenosos por su rapidez de accin.

La 1 fase consiste en reponer la volemia. Si existe shock,administrar 20cc/kg de peso de suero fisiolgico o Ringerlactato en 20-30 minutos, pudiendo repetirse hasta 2 vecesms en la primera hora si fuera preciso.

En la 2 fase iniciaremos la rehidratacin propiamentedicha. Debemos aportar las necesidades basales + dficitestimado +prdidas mantenidas: Las necesidades basales las podemos calcular en base a

los requerimientos energticos (frmula de Holliday). Lac-tante hasta 10 kg: 100 kcal/kg; nio de ms de 10 kg: 1.000kcal + 50 kcal/kg por cada kg que supera los 10 kg.; niode ms de 20 kg: 1.500 kcal + 20 kcal/kg por cada kilo quesupera los 20 kg. Las necesidades de mantenimiento sonde 100 ml de agua por cada 100 kcal, de 3 mEq/100 kcalde sodio y cloro y de 1-2 mEq/100 kcal de potasio. Con-viene tener en cuenta que el 25% de los requerimientosenergticos se deben cubrir con glucosa a fin de evitar lassituaciones de cetosis. En caso de que el nio con DA tuvie-se fiebre, se aumentar un 1-2% la cantidad de agua demantenimiento por cada grado centgrado.

El clculo del dficit estimado es muy fcil en caso desaber el peso del nio antes de la DA, ya que ser la dife-rencia de peso. Sin embargo, rara vez disponemos confiabilidad de esta informacin, por lo que deberemosbasarnos en la exploracin fsica (Tabla I). El dficit delquido estimado se calcula multiplicando el porcentajede deshidratacin estimado por el peso corporal total enml (por ejemplo, un nio de 10 kg. (10.000 ml) con undficit estimado del 10%, el dficit de volumen ser 10%de 10.000= 1.000 ml). Los dficit aproximados de elec-trolitos en lactantes con DA moderada-grave se recogenen la Tabla III. El potasio se aadir una vez reiniciadala diuresis y la concentracin resultante en la solucinno debe exceder de 40 mEq/L o 4 mEq/kg/da (comoaproximacin se puede calcular que las necesidades depotasio para la DA hiponatrmica sern 32 mEq/L, 24mEq/L para la DA isonatrmica y 16 mEq/L para la DA




hipernatrmica) El calcio se corregir una vez comple-tada la fase inicial de rehidratacin, es decir, cuando lassoluciones administradas por va intravenosa no con-tengan bicarbonato. Una vez sepamos la cantidad delquido y electrolitos que debemos aportarle al nio, seadministrar el tipo de lquido ms adecuado de entrelos que hay preparados (Tabla IV) o haremos uno a lamedida de las necesidades del nio.La velocidad de rehidratacin vara segn el tipo de DA:

Hipotnica en 24 horas (aportando el 50% en las pri-meras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas).

Isotnica en 24-36 horas. Hipertnica en 48-72 horas. Hay que tener cuidado en

este tipo de deshidratacin, ya que una correccin rpi-da puede producir un descenso sbito de la osmolari-dad extracelular que puede producir edema cerebral.Puede ser conveniente reducir el aporte hdrico a apro-ximadamente 60 ml/100 Kcal metabolizadas, dada laconstancia y duracin de la oligoanuria.

Ejemplo prctico de clculo de lquidos en unadeshidratacin hipernatrmica

Nio de 14 kg de peso con un dficit estimado del 10%y una natremia de 160. Vamos a hacer una correccin en48 horas, por lo que los aportes que correspondan al dficitse repartirn entre los dos das.

Necesidades basalesLquidos- Primeros 10 kg, 100 ml por cada 100 kcal: 100 x 10=

1.000 ml- Siguientes 4 kg, 50 ml por cada 100 kcal: 50 x 4 = 200 ml- Total necesidades basales de lquidos: 1.200 ml/daElectrolitos- Sodio: 3 mEq por cada 100 kcal (1-2 mEq/kg/da): 3

x 12 = 36 mEq/da;

- Potasio: 2 mEq por cada 100 kcal (1 mEq/kg/da): 2 x12= 24 mEq/da

Dficit- Lquidos: 10% de 14 kg (10% de 14.000 ml) = 1.400 ml

(Si corregimos en 48 horas corresponden 700 ml/da) - Dficit de sodio y potasio:

Na: 3 mEq por cada 100 ml de dficit = 42 mEq (total)K: 2 mEq por cada 100 ml de dficit = 28 mEq (total)

Aportes el primer da:

Lquido Sodio Potasio(ml) (mEq) (mEq)

Necesidades basales 1.200 36 24Dficit (mitad) 700 21 14Total primer da 1.900 57 38

Necesitamos una solucin que en 1.900 ml contenga 57mEq de sodio, es decir, que en 1.000 ml contenga 30 mEq.El suero glucosalino 1/5 tiene exactamente 30 mEq por cada1.000 ml. A ese suero habr que aadirle el potasio requeri-do una vez restablecida la diuresis- y las necesidades basa-les de calcio (1 mEq/100 kcal metabolizadas), de forma quefinalmente obtenemos una solucin que consta de:- Suero glucosalino 1/5 500 cc- ClK 2 Molar 5 cc- Gluconato clcico al 10% 10cc- Velocidad: 79 cc/h (1.900 cc/da)

La eficacia de la rehidratacin se valora por el estado cir-culatorio del paciente, mejora de los signos clnicos de des-hidratacin, recuperacin del peso, volumen de diuresis,densidad urinaria, electrolitos sricos y equilibrio cido-base

REINTRODUCCIN DE LA ALIMENTACINExiste consenso general sobre la necesidad de reinicio

precoz de una alimentacin normal, tras una breve fase derehidratacin, que permita una adecuada recuperacin nutri-cional. La presencia de nutrientes realiza un efecto trficosobre el enterocito y la realimentacin precoz conduce a unamayor ganancia de peso, no empeora ni prolonga la diarrea,ni produce mayor incidencia de vmitos o intolerancia ala lactosa. La lactancia materna debe mantenerse sin res-tricciones, incluso a veces durante la fase de rehidratacin

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TABLA III. PRDIDAS DE ELECTROLITOS (MEQ/100 ML DFICIT) ENDESHIDRATACIONES GRAVES SEGN TIPO DEDESHIDRATACIN EN LACTANTES.

Sodio Potasio Cloro

Hipotnica 10-12 8-10 10-12Isotnica 8-10 8-10 8-10Hipertnica 2-4 0-4 2 -6


rpida. Los nios que toman frmula adaptada deben rea-nudarla normalmente, evitando ineficaces e hipocalricasdiluciones de la misma. En los nios que realizan una ali-mentacin variada debe mantenerse una dieta normal, evi-tando solamente alimentos con alto contenido en azcaressimples, de elevada osmolaridad (son mejor tolerados losalimentos con hidratos de carbono complejos como el arroz,la patata y los cereales) y evitando tambin alimentos ricosen grasas.

La posible reduccin de disacaridasas no tiene repercu-sin clnica en ms del 80% de los nios con diarrea aguda,por lo que se debe emplear leche normal, reservando las fr-mulas sin lactosa para casos de intolerancia demostrada,con diarrea prolongada que empeora al reintroducir la leche,heces con pH inferior a 5,5 y/o presencia de ms de un 0,5%de sustancias reductoras.

Hay evidencia de un beneficio leve pero clnicamentesignificativo del uso de diversos probiticos en el tratamientode la diarrea aguda infecciosa en lactantes y nios, funda-mentalmente reduciendo la duracin y el volumen de lasdeposiciones. La variabilidad de los estudios en cuanto adiseo de los mismos y tipos de cepas empleadas hace quesea todava difcil sentar un protocolo especfico de uso deestos agentes.

RESUMEN Existe consenso en que el manejo ptimo de nios con

deshidratacin leve a moderada en Europa debera basarseen Los 6 pilares de la buena prctica, publicada en porel grupo de trabajo de la ESPGHAN en el ao 2001 (Shan-du BK). Estas recomendaciones son las siguientes:1. Uso de una solucin de rehidratacin oral para corregir

la deshidratacin estimada, en 3-4 horas (rehidratacinrpida).

2. Uso de una solucin hipoosmolar (60 mmol/L de sodio,74-11 mmol/L de glucosa).

3. Continuacin de la lactancia materna en todo caso.4. Realimentacin precoz, con una dieta normal (sin res-

triccin en la ingesta de lactosa) tras 4 horas de rehi-dratacin.

5. Prevencin de deshidratacin posterior con suplemen-tacin de fluidos de mantenimiento con SRO (10cc/kg/deposicin lquida)

6. No usar medicacin innecesaria.

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TABLA IV. COMPOSICIN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE SOLUCIONES PARENTERALES.

Osmolaridad Glucosa Sodio Cloro Potasio HCO3 CalcioSOLUCIN mOsm/L g/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L

Glucosado 5% 275 50 Salino Fisiolgico 0,9% 308 154 154 Salino 1M 2.000 1.000 1.000 Salino 20% 3.400 3.400 Salino 3% 1.026 513 513 Glucosalino 1/2 290 25 77 77 Glucosalino 1/3 285 33 51 51 Glucosalino 1/5 280 40 31 31 Bicarbonato 1 M 2.000 1.000 1.000 Bicarbonato 1/6 M 334 167 167 Glucobicarbonato 1/2 303 25 83 83 Glucobicarbonato 1/3 291 33 66 55 Glucobicarbonato 1/5 286 40 33 33 Ringer lactato 273 130 109 4 28 3Albmina 20% 120 120 Plasma fresco 130 130 < 1


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