BORANG APLIKASI PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN – BAGIAN I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI / TIM PENELITI

Diisi oleh Sekretariat:No. Tanggal AplikasiPenelaah / / Tanggal Pertemuan KEP

No. Registrasi(diisi sekretariat)Kategori Lingkari yang sesuai:

a. Mahasiswa S1 UNSOEDb. Mahasiswa S1 luar UNSOEDc. Mahasiswa S2/S3/PPDS UNSOEDd. Mahasiswa S2/S3/PPDS luar UNSOEDe. Non mahasiswa penelitian mandiri – UNSOED/RS Pendidikan Utama &

Jejaringf. Non mahasiswa penelitian mandiri – luar UNSOED/RS Pendidikan Utama &

Jejaringg. Non mahasiswa penelitian didanai – UNSOED/RS Pendidikan Utama & Jejaringh. Non mahasiswa penelitian didanai – luar UNSOED/RS Pendidikan Utama &

Jejaring

1. Judul Penelitian

2. Peneliti

a. Peneliti Utama

Nama Lengkap Regina Wahyu AprianiPendidikan terakhirBidang KeahlianAsal InstitusiAlamat InstitusiNo. Telepon InstitusiNo. Telp Pribadi (HP) 082242097514Alamat e-mail reginawahyuapriani@yahoo.comPengalaman Penelitian

*coret yang tidak perlu

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED 1

Hubungan Antara Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan Heart Rate Recovery (HRR) pada Wanita Remaja Akhir

b. Peneliti Pendamping 1 (Pembimbing 1)

Nama LengkapPendidikan terakhirBidang KeahlianAsal InstitusiAlamat InstitusiNo. Telepon InstitusiNo. Telp Pribadi (HP)Alamat e-mail

c. Peneliti Pendamping 2 (Pembimbing 2)

Nama LengkapPendidikan terakhirBidang KeahlianAsal InstitusiAlamat InstitusiNo. Telepon InstitusiNo. Telp Pribadi (HP)Alamat e-mail

3. Rencana Periode Pengambilan data*

Tanggal Mulai Tanggal Berakhir

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data. Persetujuan etik penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian dari komisi etik penelitian FKIK UNSOED atau komisi etik lain ?

Pernah diajukan* Ya TidakNama KomisiTanggal DiajukanHasil

*coret yang tidak perlu

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED 2