1  BORANG ZAKAT UiTM  PAHANG  

NO SIRI  :..........                         ACIS/UPZ                     UNIT PENGURUSAN ZAKAT

AKADEMI PENGAJIAN ISLAM KONTEMPORARI (ACIS) UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA ( PAHANG) 26400 BANDAR TUN ABD RAZAK JENGKA , PAHANG TEL: 09-4602128/2418/2443/2288 FAX: 09-4602392

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT 

 PEMOHON KALI KE   :                                                                                  FASA   :                                                PROGRAM    : DIPLOMA   IJAZAH SARJANA MUDA  

                                                                        UNTUK KEGUNAAN PEJABAT   

 KEPUTUSAN :  

BUTIRAN PERIBADI 

CADANGAN ASNAF KIRAAN HAD KIFAYAH     FAQIR      MISKIN 

     FISABILILLAH  

 PENDAPATAN         :   RM __________________ HAD KIFAYAH          :  RM ___________________   

Nama : ____________________________________________________________

No. K/P : ________________________________________

No Pelajar : ________________________________________

Fakulti : ____________________________________________________________

Kod Kursus : __________________ No Tel. Bimbit : __________________

Taraf Perkahwinan : Bujang Kahwin Duda Janda

Jantina : Lelaki Perempuan

Semester/Bahagian : _____________ Sesi : ______________________________

Keputusan Terkini : CGPA : ___________ CPA : _____________

Negeri Asal : ___________________

No Akaun Bank/Bank : ___________________________________________________________

Alamat Semasa Surat Menyurat (Kolej/Rumah Sewa):

RM 

2  BORANG ZAKAT UiTM  PAHANG  

 

BUTIR‐BUTIR KETUA KELUARGA (IBU BAPA / PENJAGA 

 

SENARAI TANGGUNGAN IBU BAPA/PENJAGA 

BIL NAMA HUBUNGAN UMUR STATUS PEKERJAAN

STATUS PERKAHWINAN PEKERJAAN JABATAN

*Sila tambah lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi

Nama Ketua Keluarga : _____________________________________________________________

Pekerjaan : _____________________________________________________________

Hubungan : _____________________ No Telefon : __________________________

Status Perkahwinan : _________________________________ (contoh : ibu tunggal)

Alamat Surat Menyurat : _____________________________________________________________

Pendapatan Bulanan :Bapa/Penjaga RM _____________

Ibu RM_____________

Lain-lain RM_____________ Jumlah RM

3  BORANG ZAKAT UiTM  PAHANG  

 

BUTIR‐BUTIR BANTUAN KEWANGAN 

 

PENGESAHAN BAHAGIAN TATATERTIB HEP 

 

 

 

 

 

Adakah anda mendapat bantuan kewangan (PTPTN,JPA,MARA dll : YA TIDAK

Jika ada, nyatakan dari mana : __________________ Jumlah per/sem : RM _________________

Pernah menerima Bantuan Zakat UiTM : YA TIDAK Tahun : _______________

Jumlah : _______________

Tujuan memohon bantuan Zakat UiTM :

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini dikenakan/tidak dikenakan

*tindakan tatatertib oleh pihak Universiti. Saya menyokong / tidak menyokong *

permohonan ini.

Ulasan : _________________________________________________________________________________

Tandatangan & Tarikh : __________________________

Cop Rasmi : ______________________________

*potong mana tidak berkenaan

4  BORANG ZAKAT UiTM  PAHANG  

 

PENGESAHAN BAHAGIAN PINJAMAN DAN DERMASISWA, HEP 

PENGAKUAN PEMOHON 

PENGESAHAN 

 

 

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini mendapat/tidak mendapat

bantuan kewangan daripada mana-mana institusi. Saya menyokong / tidak menyokong *

permohonan ini.

Ulasan : _________________________________________________________________________________

Tandatangan & Tarikh : __________________________

Cop Rasmi : ______________________________

*potong mana tidak berkenaan

Adalah saya (Nama) _________________________________________ dengan ini mengaku

dengan nama ALLAH bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas

adalah benar.Unit Pengurusan Zakat berhak membatalkan dan menarik balik bantuan

zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu.

Tandatangan : ____________________________ Tarikh : __________________________

1- SOKONGAN OLEH KETUA PUSAT PENGAJIAN / PENSYARAH (SEKIRANYA MEMOHON KALI KEDUA & SETERUSNYA) SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG * PERMOHONAN INI.(*)potong mana yang tidak berkenaan Nyatakan sebab : ___________________________________________________________________________

____________________________ Tarikh : __________________________

Tandatangan / Cop Rasmi

5  BORANG ZAKAT UiTM  PAHANG  

 

 

LAPORAN SIASATAN 

 

ULASAN PENEMUDUGA :

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

TANDATANGAN PENEMUDUGA : ______________________________ TARIKH : _______________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6  BORANG ZAKAT UiTM  PAHANG  

 

 

 

PERINGATAN Sila isikan borang dengan lengkap dan sertakan dokumen-dokumen yang diperlukan seperti berikut :

Salinan kad pengenalan penjaga (ibu/bapa) & adik beradik yang masih belajar tanggungan penjaga/ salinan sijil kematian (jika berkaitan). Salinan slip keputusan terkini. Salinan intensif makan. Salinan slip pendapatan gaji penjaga/slip pencen. Salinan muka depan akaun Bank Islam. * salinan-salinan perlu mendapatkan pengesahan.