NAMA PENUH(HURUF BESAR)

1.

TETAP

8. TARIKH LANTIKAN

5.GAJI (Kembarkan salinan

Penyata Gaji Terkini) RM

4. JAWATAN

GRED JAWATAN6.

KONTRAK7 TARAF JAWATAN

BORANG PERMOHONAN RUMAH KERAJAAN

(Borang ini hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan)

NO. KAD PENGENALAN

(Kembarkan Salinan K/P)2.

JABATAN 3.

:

:

1. NAMA PENUH

(HURUF BESAR)

BERKAHWIN

(Salinan Sijil Nikah)

NEGERI

10. TARAF PERKAHWINAN

8. TARIKH LANTIKAN

NO. TEL. BIMBIT

TARIKH AKAN BERSARA

3.

BUTIR SUAMI / ISTERI PEMOHON

JABATAN

TARAF PERKHIDMATAN

11 NO. TEL

12.

KELAYAKAN RUMAH

(Mengikut Perintah Am Bab

E)

13.

9.

PEJABAT

GAJI (Kembarkan salinan

PERSEKUTUAN

BUJANG

2.NO. KAD PENGENALAN

(Kembarkan Salinan K/P)

4. JAWATAN

5.GAJI (Kembarkan salinan

Penyata Gaji Terbaru) RM

BILANGAN ANAK (Kembarkan Salinan KP/Surat Beranak)

NAMA TUAN RUMAH

ALAMAT TUAN RUMAH :

JARAK DARIPADA PEJABAT

3.

ALAMAT PENUH TEMPAT KEDIAMAN

SEKARANG:

TEMPOH TINGGAL DI SINI

SEWA SEBULAN

5

1.

LAIN-LAIN MAKLUMAT

1.

5.

4

TARIKH LAHIRBIL.

1

2

3

BUTIR ANAK-ANAK

6.

2.

4. KM

NAMA ANAK (Huruf Besar)

NO. TELEFON :

ADAKAH KAMU ATAU ISTERI/SUAMI TELAH MEMBELI RUMAH DENGAN KEMUDAHAN

PINJAMAN PERUMAHAN KERAJAAN?

Saya telah membaca dan faham kandungan Perintah Am Bab E.

Saya mengesahkan bahawa segala butir-butir yang tersebut di atas adalah benar.

TANDATANGAN PEMOHON

Tarikh :

Saya mengesahkan bahawa segala butir-butir yang tersebut di atas adalah benar

TANDATANGAN & COP JABATAN

Tarikh :

YA TIDAK

ALAMAT PENUHNYA :

JARAK DARI PEJABAT:

9. JIKA ADA, NYATAKAN

7.

8.