Upload
ayita
View
74
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
BPH’da Kombinasyon Tedavileri. Doç. Dr. Ahmet SOYLU. ULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ - İSTANBUL 18.Ekim.2009. Alt Üriner Sistem Semptomları. İşeme sonrası semptomlar (obstrüktif) işeme boşaltımının tam olmaması duyumu işeme sonrası damlama. Depolama (irritatif) semptomları - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
BPH’da BPH’da Kombinasyon Kombinasyon
TedavileriTedavileri
Doç. Dr. Ahmet SOYLUDoç. Dr. Ahmet SOYLUULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ - İSTANBUL
18.Ekim.2009
Alt Üriner Sistem Alt Üriner Sistem SemptomlarıSemptomları
1.1. Depolama (irritatif) Depolama (irritatif) semptomlarısemptomları
artmış gündüz işeme sıklığı artmış gündüz işeme sıklığı noktürinoktüri sıkışma hissisıkışma hissi idrar inkontinansı idrar inkontinansı
2.2. İşeme (obstrüktif) İşeme (obstrüktif) semptomlarısemptomları
zayıf idrar akımı zayıf idrar akımı çatallı-dağınık idrar çatallı-dağınık idrar kesik kesik işeme kesik kesik işeme gecikmeli idrara başlama gecikmeli idrara başlama zorlanarak idrar boşaltmazorlanarak idrar boşaltma terminal damlamaterminal damlama
3.3. İşeme sonrası İşeme sonrası semptomlar semptomlar
(obstrüktif) (obstrüktif) işeme boşaltımının işeme boşaltımının
tam olmaması tam olmaması duyumu duyumu
işeme sonrası işeme sonrası damlamadamlama
Alt Üriner Sistem Alt Üriner Sistem SemptomlarıSemptomları
Prevalans ve şiddeti yaşla birlikte artmakta Prevalans ve şiddeti yaşla birlikte artmakta
Yaşlı nüfüsun progresif artışıyla birlikte Yaşlı nüfüsun progresif artışıyla birlikte toplum üzerine olan etkisi genişlemektetoplum üzerine olan etkisi genişlemekte
50-80 yaş erkek; AÜSS rahatsızlık oranı % 50-80 yaş erkek; AÜSS rahatsızlık oranı % 9090
Erkeklerde işeme semptomları daha yaygınErkeklerde işeme semptomları daha yaygın
Erkeklerde prostat hastalığı olması Erkeklerde prostat hastalığı olması kadınlara göre AÜSS’nın yönetimini daha kadınlara göre AÜSS’nın yönetimini daha kompleks hale getirmektekompleks hale getirmekte
BPHBPH
♂’♂’lerde en sık görülen nonkutanöz benign lerde en sık görülen nonkutanöz benign tmtm
İnsidans yaşla ilişkiliİnsidans yaşla ilişkili Histolojik BPH insidansıHistolojik BPH insidansı
41-50 yaş 41-50 yaş % 20% 20 51-60 yaş 51-60 yaş % 50% 50 80 yaş üstü 80 yaş üstü % 90% 90
Semptomların görülmesi de yaşla ilişkiliSemptomların görülmesi de yaşla ilişkili 55 yaş 55 yaş % 25 % 25 75 yaş75 yaş % 50 erkek semptomatik% 50 erkek semptomatik
BPH Doğal SeyriBPH Doğal Seyri
Kirby RS et al. Benign prostatic hyperplasia. Health Press, 1995.
% 30 % 55
% 15
Sabit kalmakta iyileşmekteKötüleşmekte
BPH BPH Yaşla birlikte; Yaşla birlikte;
Prostat hacmi,Prostat hacmi, Semptom şiddeti,Semptom şiddeti, Akut üriner retansiyon riski,Akut üriner retansiyon riski, BPH’ya bağlı ameliyat olma riski,BPH’ya bağlı ameliyat olma riski,
artmaktaartmakta İdrar akım hızı azalmaktaİdrar akım hızı azalmakta
BPH progresif bir hastalıktır.BPH progresif bir hastalıktır.
Meigs JB, Barry MJ. Isis Medical Media Ltd, 1996:139-148.Jacobsen SJ, et al. Urology 2001;58(suppl 6A):5-16.
BPH-Medikal TedaviBPH-Medikal Tedavi
- adrenerjik reseptör blokerleri- adrenerjik reseptör blokerleriAlfuzosinAlfuzosin DoksazosinDoksazosin TamsulosinTamsulosin TerazosinTerazosin
5 5 -redüktaz enzim inhibitörleri-redüktaz enzim inhibitörleri DutasteridDutasterid FinasteridFinasterid
FitoterapiFitoterapiSerenoa repens ekstresi Serenoa repens ekstresi
Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri
Neden Kombinasyon?Neden Kombinasyon? Fonksiyonel yanında anatomik obstrüksiyon
Obstrüksiyona ikincil irritatif semptomlar
Obstrüksiyona ikincil aşırı aktif mesane
Prostatik inflamasyon ile alevlenen semptomlar
Yaş ile artan niktüri ve noktüri
Erektil disfonksiyon
BPH’da Kombinasyon BPH’da Kombinasyon TedavileriTedavileri
- bloker + - bloker + 5 5 -redüktaz inhibitörü-redüktaz inhibitörü - bloker + - bloker + AntikolinerjikAntikolinerjik - bloker + cox inh- bloker + cox inh - bloker + PDE5 inh’leri- bloker + PDE5 inh’leri - bloker + Fitoterapotik- bloker + Fitoterapotik - bloker + antibiyotik - bloker + antibiyotik - bloker + AVP/Desmopressin, - bloker + AVP/Desmopressin,
DHT-androgen reseptör kompleksi
DHT (10 X T)
Testosteron
5AR1 5AR2
Prostat: Prostat: 55 ARAR’lar ve’lar ve DHT DHT
Prostathücresi
Hücre ölümü
Artmış hücre gelişimi
DHT-androgen reseptör kompleksi
DHT
Testosteron
5AR1 5AR2
5 ARİ’lerinin etki 5 ARİ’lerinin etki mekanizmalarımekanizmaları
Prostathücresi
Hücre ölümüArtmış hücre
gelişimi
Finasterid
Dutasterid Dutasterid
55 ARİ’leri ARİ’leri: : Finasterid & Finasterid & DutasteridDutasterid
Fizyolojik EtkiFizyolojik Etki FinasteridFinasterid DutasteridDutasterid55 AR inhibiAR inhibisyonusyonu TTipip II II TTipip I I && II II
Serum DHTSerum DHT ~~ %% 70 70 >> %% 90 90
Serum TSerum T % 14 % 14 -- % 20 % 20 İİntraprostatintraprostatikk DHTDHT >>% % 90 90 > % 90 > % 90
Serum PSASerum PSA’ya ’ya etkietki
Total PSA ~ % 50 Total PSA ~ % 50 ;; serbestserbest PSA PSA % ~50 % ~50
F/T F/T oranı deoranı değişğişmezmez
Serum yarılanma Serum yarılanma ömrüömrü 6 6 -- 8 8 saatsaat 5 5 haftahafta
DozDoz 5 mg5 mg/gün/gün 0.5 m0.5 mg/güng/günBartsch G, et al. In: Chatelain C, et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001:423-457. Roehrborn CG, et al. Urology. 2002;60:434-441.
5 ARİ’leri: Klinik Etkinlik5 ARİ’leri: Klinik Etkinlik
FİNASTERİDFİNASTERİD11
(n : 3440, 48 ay)(n : 3440, 48 ay)
DUTASTERİDDUTASTERİD22
(n: 4325, 24 ay)(n: 4325, 24 ay)
FinasteFinasteridrid
PlasePlasebobo
DutasteDutasteridrid
PlasePlasebobo
Prostat Volüm Prostat Volüm DeğişikliğiDeğişikliği
- % 18- % 18 + % + % 1414
- % 26- % 26 - % 2- % 2
IPSS’te azalmaIPSS’te azalma - 3,3- 3,3 - 1,3- 1,3 - 4,5- 4,5 - 2,3- 2,3Qmax’ta Qmax’ta iyileşmeiyileşme
+ 1,9+ 1,9 + 0,2+ 0,2 + 2,2+ 2,2 + 0,6+ 0,6
AUR riskinde AUR riskinde % 57% 57 % 57% 57Cerrahi riskinde Cerrahi riskinde
% 55% 55 % 48% 481. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 1998;338:557-563.2. Roehrborn C, et al. Urology. 2002;60:434-441.
2.37
2.69
0.93 0.98
2.13 2.072.33 2.24
1.781.53 1.49
1.36
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 >= 60
Volume Ranges
Qu
as
i IP
SS
Finasteride Placebo
IPS
S’d
e d
üze
lme
Prostat Volümü
Finasterid Plasebo
Finasterid: Meta AnalizFinasterid: Meta AnalizProstat Volümü & IPSS Prostat Volümü & IPSS
DüzelmeDüzelme
2.35
3.21
0.89
0.32
2.6
1.95 1.952.25
1.84
1.140.85 0.73
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
<= 1.5 1.5-2.5 2.5-4 4-6 6-8 8-10
PSA Ranges (ng/ml)
Qu
asi I
PS
S (
0-30
)
Finasteride Placebo
IPS
S’d
e d
üze
lme
PSA Değerleri (ng/ml)
Finasterid Plasebo
Finasterid: Meta AnalizFinasterid: Meta AnalizPSA & IPSS DüzelmePSA & IPSS Düzelme
5AR5ARİ’leri ve İ’leri ve a-blokera-blokerlerler 5ARİ’leri -blokerler
PV azalma
PV’de azalmayı devam ettirme
Semptom/idrar akımında iyileşme
1-2 hafta içinde semptomatik iyileşme
Semptom/idrar akım iyileşmesini devam ettirme
Semptomatik progresyonu önleme
Uzun dönemde AUR ve cerrahi riskinde azalma
KKombinaombinasysyon on TedavisiTedavisiEtki MekanizmasıEtki Mekanizması
- blokerler Hızlı semptomatik
iyileşme
5-redüktazinhibitörleri
Progresyonun önlenmesi
Dinamik komponent
İrritatif Semptomlar
Statik komponent
Obstrüktif Semptomlar
Plasebo kontrollü Plasebo kontrollü kombinasyon çalışmaları kombinasyon çalışmaları
(MTOPS öncesi)(MTOPS öncesi)
Semptomatik iyileşme bakımındanSemptomatik iyileşme bakımından FinasteridFinasterid plasebodan plasebodan KKombinaombinasyon syon -bloke-blokerden rden daha iyi değildaha iyi değil..
ÇalışmaÇalışma nn Süre Süre TTip İlaçlarip İlaçlar
Veterans Affairs Cooperative StudyVeterans Affairs Cooperative Study (VA Coop) (VA Coop)
Lepor Lepor ve ark.ve ark.12291229 1 y1 yıl ÇKıl ÇK + + R R FinFin/ / TerTer/ / FinFin++TerTer//PlaPla
PREDICTPREDICT
Kirby Kirby ve arkve ark10891089 1 y1 yıl ÇKıl ÇK + + RR FinFin/ / DoDok/k/ Fin+Do Fin+Dok/k/PlaPla
1.Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996 2. Kirby et al. Urology 61:119–262, 2003
VVA CA Coopoop veve PREDICT PREDICT IPSS’de iyileşmeIPSS’de iyileşme
Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996
Kirby et al. Urology 61:119–262, 2003
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
VA COOP PREDICT
Ort
alam
a d
eğiş
im
Plasebo
Finasterid
- Bloker (Terazosin / Doksazosin)
Kombinasyon
VVA CA Coopoop veve PREDICT PREDICT Maksimum Akım Hızında Maksimum Akım Hızında
iyileşmeiyileşme
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
VA COOP PREDICT
Ort
alam
a d
eğiş
im (
ml/s
n)
PlaseboFinasterid- Bloker (Terazosin/ Doksazosin)Kombinasyon
Lepor et al. NEJM 335: 533–539, 1996
Kirby et al. Urology 61:119–262, 2003
MTOPS MTOPS ((Medical Therapy of Prostatic Symptoms)
İlk Vizit (4391)
İkinci Vizit (3483)
Randomize (3047)
Plasebo (737)
Doxazosin (756)
Finasteride (768)
Kombine (786)
Finasteride 5 mg, Doxazosin 4-8 mg
MTOPS: MTOPS: Tedavi gruplarında Tedavi gruplarında progresyon oranlarıprogresyon oranları
13,2
2,4
5,0
7,3
1,2
3,4
10,2
8,5
0,81,8
5,34,6
0,51,5
16,6
9,7
0
5
10
15
20
Herhangi biri Semptomlar AUR Cerrahi
Pla
Doks
Fin
Kombin
%
McConnell et al. NEJM. 349: 2387–2398, 2003
%%
YYıllarıllar
BPH progresyonunun BPH progresyonunun kümülatif insidansıkümülatif insidansı
p < 0.0001 ; df = 3p < 0.0001 ; df = 3
00
55
1100
1155
2200
2255
00..00 00..55 11..00 11..55 22..00 22..55 33..00 33..55 44..00 44..55 55..00 55..55
PlaPlasebosebo FinasteridFinasteridDoDoksazosinksazosin KKombinaombinasyonsyon
-% 64
-% 34
-% 39
%%
YYıllarıllar
IPSS’de kümülatif IPSS’de kümülatif ≥≥ 44 PPuan uan artışartış
p < 0.0001 ; df = 3p < 0.0001 ; df = 3
00
55
1100
1155
2200
2255
00..00 00..55 11..00 11..55 22..00 22..55 33..00 33..55 44..00 44..55 55..00 55..55
PlaPlasebosebo FinasteridFinasteridDoDoksazksazosinosin KKombinaombinasyonsyon
%%
YYıllarıllar
Kümülatif Kümülatif AURAUR riski riski
p = 0.0034 ; df = 3p = 0.0034 ; df = 3
00 ..00
00..55
11..00
11..55
22..00
22..55
33..00
33..55
44..00
00..00 00..55 11..00 11..55 22..00 22..55 33..00 33..55 44..00 44..55 55..00 55..55
PlaPlasebosebo FinasteridFinasteridDoDoksazoksazosinsin KKombinaombinasyonsyon
%%
YYıllarıllar
Kümülatif BPH’ya bağlı Kümülatif BPH’ya bağlı cerrahi tedavicerrahi tedavi
p < 0.0001 ; df = 3p < 0.0001 ; df = 3
00
22
44
66
88
1100
00..00 00..55 11..00 11..55 22..00 22..55 33..00 33..55 44..00 44..55 55..00 55..55
PlaPlasseboebo FinasteridFinasteridDoDoksazoksazosinsin KKombinaombinasyonsyon
SMART-1 SMART-1 ((Symptom Management After Reducing Therapy)
Kombinasyon
DT36
Plasebo
4 hfTek kör (TK)
Kombinasyon
0.5 mg dutasterid + 0.4 mg tamsulosin
24 hf TK
0.5 mg dutasterid +
plasebo
12 hf Çift-kör
DT24 + D12
Plaseb
o
1 hf TK
Barkin et al. Eur Urol 2003; 44: 461–6
Toplam IPSS
skoru19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Alfa1-bloker
kesilmesi
DT36 (kombinasyon)DT24 + D12
Başlangıç4. hafta 12. hafta24. hafta30. hafta36. hafta
16.5
16.412.6
12.011.0
11.4 11.2
11.0
12.2
10.8
Toplam IPSS Skoru
% 77
% 91*
23%
% 9
SMART-1SMART-1 (30. hafta) (30. hafta)Hastalar (%)
DT36 (n=153) DT24 + D12 (n=149)
100
80
60
40
20
0
Daha iyi-aynı hastalar
Daha kötü hastalar
Barkin et al. Eur Urol 44: 461–466, 2003 *p=0.001 vs. DT24 + D12
SMART–1SMART–1 (30. hafta)(30. hafta)
0
20
40
60
80
100
DT24 + D12
Orta semptomIPSS < 20(n=220)
(%) Hastalar
DT36
% Daha iyi-aynı hastalar % Daha kötü hastalar
DT36 DT24 + D12
Şiddetli semptomIPSS 20
(n=82)% 93
% 7
% 84
% 16
% 86
% 14
% 57.5
% 42.5
Barkin et al. Eur Urol 44: 461–466, 2003
5ARİ’leri & ED5ARİ’leri & EDEstimated occurrence rate with 95% CI
3%
4%
4%
5%
8%
8%
10%
9%
4%
AUA guideline on BPH, J. Urol. 2003; 170, 530-547
BPH & AÜSSBPH & AÜSS AÜSS sadece prostat hastalıkları ile ilişkili değildir. AÜSS sadece prostat hastalıkları ile ilişkili değildir.
AÜSS olan erkeklerin sadece % 48-53’ünde MÇT (BPH)AÜSS olan erkeklerin sadece % 48-53’ünde MÇT (BPH)
AÜSSAÜSS→→ neden genelikle BPH’ya bağlı MÇT olduğu neden genelikle BPH’ya bağlı MÇT olduğu düşünülerek farmakolojik ve cerrahi tedavi düşünülerek farmakolojik ve cerrahi tedavi prostat odaklıprostat odaklı olmaktadır ve bazı hasta olmaktadır ve bazı hasta gruplarında tedavi başarısız olmaktadır.gruplarında tedavi başarısız olmaktadır. MÇT+AAM MÇT+AAM tek başına tek başına αα-bloker ile başarı -bloker ile başarı % 35 % 35 MÇT+AAM MÇT+AAM hastaların % 40’ın da prostat cerrahisi hastaların % 40’ın da prostat cerrahisi
sonrası dirençli mesane aşırı aktivitesi görülmektedir.sonrası dirençli mesane aşırı aktivitesi görülmektedir.
Aşırı Aktif MesaneAşırı Aktif Mesane
Milsom I.et al. BJU Int. 87: 760-766, 2001
% 54
% 36
% 85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sık İdrara Çıkma Sıkışma Hissi Sıkışma İnkontinansı
Pre
vala
ns
(%)
(Noktüri)
Artmış sık idrara çıkmaArtmış sık idrara çıkma ve/veya ve/veya sıkışma hissisıkışma hissi ve/veya ve/veya sıkışma inkontinansısıkışma inkontinansı ile seyreden, bu semptomları ile seyreden, bu semptomları açıklayabilecek patolojik veya metabolik bir neden açıklayabilecek patolojik veya metabolik bir neden bulunmayan semptomatolojik bir sendromdur. bulunmayan semptomatolojik bir sendromdur. (ICS 2001)(ICS 2001)
Aşırı Aktif Mesane Aşırı Aktif Mesane PrevalansıPrevalansı
40 yaş üstü Avrupa popülasyonunda (6 ülke, 40 yaş üstü Avrupa popülasyonunda (6 ülke, 16 776 kişi)16 776 kişi) erkeklerde erkeklerde % 15,6% 15,6 kadınlardakadınlarda % 17,4% 17,4
18 yaş üstü ABD popülasyonuda (5204 kişi)18 yaş üstü ABD popülasyonuda (5204 kişi)
erkeklerde erkeklerde % 16% 16 kadınlardakadınlarda % 16,9% 16,9
Milsom I. et al. BJU Int. 87: 760-766, 2001, Milsom I. et al. BJU Int. 87: 760-766, 2001,
Stewart W. et al. World J Urol. 20: 327-336, 2003 Stewart W. et al. World J Urol. 20: 327-336, 2003
MÇT+AAM PatofizyolojisiMÇT+AAM PatofizyolojisiMesane Çıkım Tıkanıklığı
Detrusor Aşırı Aktivitesi AÜSS/AAM
Parsiyel Denervasyon(Periferal)
Parsiyel Denervasyon(Periferal)
Detrusor Kas
Değişiklikleri
Nöral Faktörler
(Santral-Periferal)
Mesane Otonomik Mesane Otonomik İnnervasyonİnnervasyon
AAM Medikal TedaviAAM Medikal Tedavi
AAM AAM Oral Oral FarmakoterapiFarmakoterapi AntiAntikolinerjikler medikal tedavide temel kolinerjikler medikal tedavide temel
ilaçlardır.ilaçlardır.
İLAÇİLAÇ KANIT DÜZEYİKANIT DÜZEYİ ÖNERİ ÖNERİ DERECESİDERECESİTolterodin Tolterodin 1 A1 AOOksiksibutbutiininnin 1 A1 ATrospiumTrospium 1 A1 APropiverinPropiverin 1 A1 ASolifenaSolifenassinin 1 A1 ADarifenaDarifenassinin 1 A1 A
(IC(ICS)S)
BPH-Antikolinerjik BPH-Antikolinerjik KullanımıKullanımı
Genel inanış Genel inanış Antikolinerjikler detrusor Antikolinerjikler detrusor kontraksiyonlarını zayıflatıcı etkileri kontraksiyonlarını zayıflatıcı etkileri nedeniylenedeniyle İşeme zorluğuna neden olabilirlerİşeme zorluğuna neden olabilirler İşeme sonrası rezidü idrar miktarını İşeme sonrası rezidü idrar miktarını
artırabilirlerartırabilirler Akut üriner retansiyon riskini artırabilirlerAkut üriner retansiyon riskini artırabilirler
Bu nedenlerden dolayı BPH’sı olan Bu nedenlerden dolayı BPH’sı olan
erkeklerde kullanılmaları erkeklerde kullanılmaları ? ?
BPH’lı Hastalarda BPH’lı Hastalarda Antikolinerjik Kullanımı Antikolinerjik Kullanımı
İle İlgili Çalışmalarİle İlgili Çalışmalar1.1. Athanasopoulos A. et al. Athanasopoulos A. et al. J Urol.J Urol. 2003 2003 Randomize Randomize
kontrollü çalışmakontrollü çalışma
2.2. Lee JY. et al. Lee JY. et al. BJU Int.BJU Int. 20042004 Olgu serisiOlgu serisi
3.3. Lee KS. et al. Lee KS. et al. J Urol.J Urol. 20052005 Randomize kontrollü Randomize kontrollü çalışmaçalışma
4.4. Kaplan SA. et al. Kaplan SA. et al. J Urol.J Urol. 20052005 Olgu serisiOlgu serisi
5.5. Abrams P. et al. Abrams P. et al. J Urol.J Urol. 2006 2006 Randomize Randomize kontrollü çalışma kontrollü çalışma
6.6. Kaplan SA. et al. Kaplan SA. et al. JAMA.JAMA. 2006 2006 Randomize Randomize kontrollü çalışma kontrollü çalışma
460
480
500
520
540
560
580
600
620
640
542,2 548,2
p= 0,525 Başlangıç
12. hafta
Yaşa
m K
ali
tesi
nd
e D
üze
lme
Tamsulosin(n = 25)
Tamsulosin + Tolterodin(n = 25)
525,0
628,4
p = 0,0003
SONUÇ-1SONUÇ-1Ortalama Skor (UROLIFE)
Athanasopoulos A et al. J Urol. 169: 2253-2256, 2003Athanasopoulos A et al. J Urol. 169: 2253-2256, 2003
AÜSSn=144
MÇTn=76 % 53
MÇT + AAMn=68 % 47
Ürodinamik İnceleme
α-bloker3 ay
α-bloker3 ay
Düzelme VARn=60 % 79
α-bloker
Düzelme YOKn=16 % 21
α-bloker + tolteradin
Düzelme VARn=24 % 35
α-bloker
Düzelme YOKn=44 % 65
α-bloker + tolteradin
Düzelme VARn=6 % 38
Düzelme VARn=32 % 73
Toplam Düzelme n=66 % 85 Toplam Düzelme n=56 % 82
SONUÇ-2SONUÇ-2
Lee JY. et al. BJU Int. 94:817-820, 2004Lee JY. et al. BJU Int. 94:817-820, 2004
Sonuç-3Sonuç-3DoksazosinDoksazosin Dok+Propiverin
başlangıçbaşlangıç 8. 8. haftahafta
başlangıç
8. hafta
p p değerideğeri
Gündüz işeme sıklığı 8,58,5 7,6*7,6* 8,8 6,9* 0,0040,004
Noktüri 2,22,2 1,6*1,6* 2,2 1,5* 0,1100,110
Toplam işeme sıklığı 10,710,7 9,1*9,1* 11,0 8,4* 0,0020,002
Ortalama işeme volümü (ml)
164,3164,3 195,195,5*5*
169,6 224,4*
0,0040,004
Fonk. mesane kapasitesi (ml)
281,1281,1 320,320,8*8*
294,6 342,6*
0,1550,155
Q max (ml/sn) 10,510,5 12,212,2**
10,4 11,4*
0,1390,139
PVR (ml) 30,830,8 26,126,1 28,8 49,6*
0,0020,002* p < 0,05
Lee KS. et al. J Urol. 174:1334-1338, 2005Lee KS. et al. J Urol. 174:1334-1338, 2005
SONUÇ -4SONUÇ -4
9,8
4,1
6,3
2,9
0
2
4
6
8
10
12
İşeme Sıklığı Noktüri
Başlangıç 6.Ayp < 0,03
p < 0,01
Kaplan SA. et al. J Urol. 174: Kaplan SA. et al. J Urol. 174: 2273-2276, 20052273-2276, 2005
Başarısız alfa bloker sonrası Tolterodin kullanımı
17,3
7,5
9,911,2
4,86,4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
IPSS Total IPSS Depolama IPSS Tıkanıklık
Başlangıç 6.Ayp <
0,001
p < 0,02
p < 0,02
Kaplan SA. et al. J Urol. 174: Kaplan SA. et al. J Urol. 174: 2273-2276, 20052273-2276, 2005
SONUÇ -4SONUÇ -4Başarısız alfa bloker sonrası Tolterodin
kullanımı
SONUÇ-5SONUÇ-5
Abrams P. et al. J Urol. 175: 999-1004, 2006Abrams P. et al. J Urol. 175: 999-1004, 2006
p = 0, 0038
p = 0, 0001
p = 0, 0026
PLASEBO TOLTERODİN
209
28
163
260
22
178
2760
307
217
285320
050
100150200250300350
İlk
ko
ntr
ak
siy
on
vo
lüm
ü
Ma
ks
imu
ms
isto
me
trik
ka
pa
sit
e
PV
R
İlk
ko
ntr
ak
siy
on
vo
lüm
ü
Ma
ks
imu
ms
isto
me
trik
ka
pa
sit
e
PV
R
Başlangıç 12. Hafta
SONUÇ-6SONUÇ-6
7165
62
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
plasebo tolterodin ER tamsulosin tolterodin ER+tamsulosin
tedaviden fayda yüzdesi
p < 0,001p = 0,06p = 0,48
Kaplan SA. et al. JAMA. 296: 2319-2328, 2006Kaplan SA. et al. JAMA. 296: 2319-2328, 2006
Akut Üriner Retansiyon Akut Üriner Retansiyon OranıOranı
ÇalışmaÇalışma Antikolinerjik Antikolinerjik kullanan hasta kullanan hasta
sayısısayısı
AUR görülen hasta sayısı
1 25 0
2 60 2
3 152 0
4 43 0
5 150 0
6 442 2
TOPLATOPLAMM
872872 4 4/872 % 0,46
BPH & AAMBPH & AAM Ancak bu konuda yapılmış randomize kontrollü Ancak bu konuda yapılmış randomize kontrollü
klinik çalışmaların sayısı yeterli değildir. klinik çalışmaların sayısı yeterli değildir.
Mevcut çalışmaların hepsinin majör kusurları Mevcut çalışmaların hepsinin majör kusurları var;var; Süre kısaSüre kısa Olgu sayısı azOlgu sayısı az Sadece ürodinamik parametreler veya semptomlar Sadece ürodinamik parametreler veya semptomlar
değerlendirilmiş, her ikisi birden değerlendirilmemişdeğerlendirilmiş, her ikisi birden değerlendirilmemiş MÇT ürodinamik olarak gösterilmemişMÇT ürodinamik olarak gösterilmemiş Randomizasyon ve körleşme yeterince Randomizasyon ve körleşme yeterince
tanımlanmamıştanımlanmamış
MTOPS: MTOPS: Akut veya kronik Akut veya kronik inflamasyonun BPH inflamasyonun BPH
progresyonuna etkisiprogresyonuna etkisi
3,9
0,0
21,0
13,7
7,35,6
13,211,2
0
5
10
15
20
25
Progresyon IPSSyüksekliği
Cerrahi AUR
İnflamasyon yokİnflamasyon var
Hastalar (%)
Roehrborn (MTOPS Study Group); EAU 2005
COX-2 inhibitCOX-2 inhibitörleri veörleri ve BPHBPH
IPSSIPSS’e etki’e etki
Di Silverio et al. Eur Urol 2005; 47: 72–9
4 12 240
–1
–2
–3
–4
–5
–6
–7
Finasterid
Finasterid + rofecoxib
Haftalar
-0.69±0.28
-3.55±0.43
-2.13±0.55
-4.39±0.59
-5.39±0.57
-5.43±0.52
IPS
S’t
e d
eğiş
im
PDE5 inhibitörleriPDE5 inhibitörleri && Alfa Alfa blokerlerblokerler
αα-bloker + PDE5i diastolik kan basıncını -bloker + PDE5i diastolik kan basıncını düşürerek koroner perfüzyonun azalmasına ve düşürerek koroner perfüzyonun azalmasına ve miyokardiyal iskemiye neden olabilirler.miyokardiyal iskemiye neden olabilirler.
Tadalafil 20 mg + Tadalafil 20 mg + Tamsulosin Tamsulosin 0,4 mg güvenli0,4 mg güvenli
αα-bloker kullanımından 4 saat geçmeden -bloker kullanımından 4 saat geçmeden sildenafilin 25 mg ↑ dozları kullanılmamalısildenafilin 25 mg ↑ dozları kullanılmamalı
Tadalafil + Tadalafil + AlfuzosinAlfuzosin ile ilk 10 saatte DB/SB ile ilk 10 saatte DB/SB minimal düşük minimal düşük –klinik belirti yok-(ayakta SB ve DB –klinik belirti yok-(ayakta SB ve DB ort. -8.9 ve -3.5 mmHg düşüyor)ort. -8.9 ve -3.5 mmHg düşüyor)
AÜSS+ED monoterapisinde→ PDE5i AÜSS+ED monoterapisinde→ PDE5i ??
Büyük ProstatBüyük Prostat (>40), (>40), yüksek PSAyüksek PSA (>1.5) (>1.5)
Küçük ProstatKüçük Prostat (25-40), (25-40), düşük PSAdüşük PSA (<1.5) (<1.5)
ObstrüktifObstrüktifİşemeİşeme
İrritatifİrritatifDepolamaDepolama
5 ARIα1-Bloker
5 ARIα1-Bloker
5 ARIα1-Bloker
α1-Bloker
α1-BlokerAntimuskarinik
Antimuskarinik
Dikkatiniz için Dikkatiniz için teşekkürler!teşekkürler!