El autorNaci en Bell Ville (provincia de Crdoba), en 1941. Es mdico y doctor en Medicina y Ciruga por la Uni-versidad Nacional de Crdoba. Es adems psiquia-traypsicoanalista.ActualmenteresideenMxico, donde se exili en 1974.Precursor (desde 1977) de la crtica a las clasifica-cionespsiquitricas,espioneroenpsicoanlisisla-caniano en Mxico y ha publicado numerosos libros, varios de los cuales fueron traducidos al portugus, ingls y francs. Entre ellos, se destacan Psicologa: ideologayciencia(1975)yElgoce.Uncon-cepto lacaniano (1990 y 2006). NDICEPRLOGO71. QU ES CLASIFICAR? 192. MEDICALIZACIN DE LA VIDAY DE LA CULTURA 333. EL DISPOSITIVO DE LA SALUD MENTAL 464. QU CLASIFICA LA CLASIFICACIN?705. CRTICA A LAS DOS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES EN PSIQUIATRA(CIE DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LASALUD Y DSM DE LA ASOCIACIN PSIQUITRICADE ESTADOS UNIDOS)886. LA FUNCIN SOCIAL DE LA PSIQUIATRA EN EL DISPOSITIVO PSI115[7]PRLOGOHABER SIDO UN PRECURSORRegreso aqu a los comienzos de mi obra en torno a concepciones que presumen de ser cientficas y as-piran a dar fundamentos a la psicologa y la psiquia-tra. Me refiero a los usos y a la crtica de la nocin depersonalidad,firmadaporFridaSaalenelca-ptulo 13 de Psicologa: ideologa y ciencia,1 y a los tres captulos escritos entre 1977 y 1979 con el ttulo de Clasificarenpsiquiatra,incluidosenundifundi-do volumen cuyo subttulo era significativo adems de premonitorio: Hacia Lacan.2Tienenquepasardcadasdeolvidosyderefe-renciasajenasparaqueunocaigaenlacuentade quehasido,sinpretenderlonidarsecuenta,un precursor. Pues, claro est, nadie es antepasado en el momento de fundar un linaje o escribir un texto que acabar por ser pionero en un tema determina-do, sea o no reconocido por otros. Pero s es funda-dorquienponelapiedrabasaldeunedificio.No setratadeautoglorificarse.Porciertoquenofui 1N. A. Braunstein, M. Pasternac, G. Benedito y F. Saal, Psico-loga: ideologa y ciencia, Mxico, Siglo XXI, 1974 (1a. ed.). Actual-mente, 24a. reimp., Mxico, 2011, cap. 13, Anlisis crtico de la nocin de personalidad, pp. 299-326.2N. A. Braunstein, Psiquiatra, teora del sujeto, psicoanlisis. Ha-ciaLacan,Mxico,SigloXXI,1980(1a.ed.).Actualmente,13a. reimp., Mxico, 2010, caps. 1-3, pp. 13-69.8PRLOGOyo el primero en observar la incongruencia interna de las clasificaciones psiquitricas y el obvio proyec-to ideolgico y poltico que las sustentaba. Cuando escribmisobservacionessobreeltematenamuy presenteslostextosdelahorarecientementefalle-cidoThomasSzasz(1920-2012)yloscitoportu-namente3sindejardecriticarloquemeparecan debilidades del pensamiento antipsiquitrico que lrepresentaba([1979],op.cit.,pp.34-42).Otros variosautoresmehabanprecedidoenambasim-pugnaciones dirigidas a esos gemelos contrapuestos que son la psiquiatra y la antipsiquiatra de los aos sesenta y setenta. LosintentostaxonmicosdelaOrganizacin Mundial de la Salud (Clasificacin Internacional de las Enfermedades CIE-9 de 1975, implementado en 1979) y la Asociacin Psiquitrica de Estados Unidos (ManualdeEstadsticasyDiagnsticosDSM-II,de 1968)ostentabanunacomicidadinvoluntariacon tapizado, maquillaje y barniz cientficos que oculta-banlatragediadeunencasillamientodelosseres humanos por parte de los mdicos especializados en la salud mental con el pretexto de clasificar otra cosa, algo imprecisamente llamado mental disorders enEstadosUnidoseInglaterra,troublesmentauxen Franciaytrastornosmentalesenlospasesdelengua espaolatodoselloseufemismosparaevitarla 3Th. S. Szasz, Psychiatric Classification as a Strategy of Per-sonal Constraint, en Ideology and Insanity, Londres, Calders y Bo-yers, 1973, pp. 190-217. Del mismo autor: The Myth of Mental Ill-ness, ed. rev., Nueva York, Harper & Row, 1974. Es de sealar que la primera edicin de este libro es de 1961, nada casualmente el mismo ao en que aparecen La historia de la locura en la edad clsica de Michel Foucault y Asylums de Erwin Goffman.PRLOGO9vergonzantepalabraquelosatemorizabaolosdes-nudaba:enfermedadmental.Lasdcadastranscu-rridas desde entonces permiten confirmar que esas crticas a lo que se haca y se perfilaba en la psiquia-tra oficial iban siendo cada vez ms pertinentes. El objeto de mi denuncia a la taxonoma de 1977 se fue agravandoenlosaosquesiguieronhastallegara este 2013 en que se develar la culminacin transi-toria del proceso. Al adoptar un lenguaje ms tc-nico el disparate se vuelve ms dramtico y menos hilarante o divertido; las consecuencias sobre la vida delagenteclasificadamsserias,lasganancias delasasociacionesprofesionalesydelaindustria farmacutica ms exorbitantes.Ahora, despus de 35 aos, puedo ver algunos as-pectosdemihistoriaprofesionalconunapocade claridad y pasar a relatarla. En 1977, tiempo despus de exiliarme de Argentina, ejerca el puesto de m-dico psiquiatra en la Secretara de Salud de Mxico, adscritoalaClnicaSanRafael,endondeactuaba comoDirectordelServiciodePsicoterapiaenel CentrodeSaludComunitariadeesainstitucin. Porlanotoriedadquehabaalcanzadoellibrodel queeracoautoryprincipalresponsable,Psicologa: ideologa y ciencia, fui invitado a participar como uno de los cuatro ponentes en una mesa redonda sobre EpistemologadelapsiquiatraenunCongreso Nacional de la Asociacin Psiquitrica de Mxico de laquefuimiembrodesdemillegadaalpasyque tendra lugar en noviembre en la ciudad de Guana-juato.Puestoaescogerunttuloyuntemadecid quehablaradealgoqueveafloreceramialrede-dor, que ocupaba y preocupaba a los residentes en psiquiatraqueseguanmienseanza,laprimera 10PRLOGOdada en Mxico en torno a la enseanza de Jacques Lacan y a la clnica psicoanaltica y psiquitrica que poda inspirarse en esa doctrina. Ello me decidi a poner como encabezamiento de mi presentacin el de este libro: Clasificar en psiquiatra, ttulo que repet para adjudicarlo a la primera parte del citado libro Psiquiatra, teora del sujeto, psicoanlisis. Hacia Lacan, publicado en 1980.La exposicin en Guanajuato en 1977 fue muy ce-lebrada por mis colegas amigos y por los filsofos de la Sociedad Mexicana de Epistemologa que fueron a escucharme, pero hizo fruncir el ceo del director general de Salud Mental que comparta conmigo esa mesa de cuatro expositores y de varios funcionarios subordinados a l que me advirtieron atinadamente acerca de las consecuencias que poda sufrir por lo que haba osado decir. En la cena de esa noche me hicieron entender y sentir que haba cado en des-gracia. Como resultado de esa presentacin, cuyos argumentos retomar y actualizar en esta obra, des-pus de acusar que mi conferencia haba sido anti-psiquitrica y antimexicana, se decidi que se me trasladara de la Clnica San Rafael ubicada en el sur de la ciudad a una granja para enfermos menta-lescrnicosubicadaenelestadodeHidalgo,en un territorio desrtico, 40 kilmetros al norte de la ciudad. Por supuesto, ese traslado implicaba una ex-clusin del establishment psiquitrico del pas y deb renunciar tanto al servicio de psicoterapia como a la enseanzaquedispensabaalosjvenespsiquiatras de los grandes hospitales psiquitricos para nios y adultos ubicados tambin en Tlalpan, Distrito Fede-ral,juntoalaclnicadondeprestabamisservicios. Ya nunca volv a ser considerado como miembro de PRLOGO11laAsociacinPsiquitricaaunquenuncasemeco-munic mi exclusin de ella.Qu haba hecho, qu haba dicho, que pudiese producirunareaccinsemejante?Enverdad,no puedohoypretextarunaingenuaignoranciapues lo saba entonces y bastante bien. No en vano traa losantecedentesdeArgentinadelosregmenes militares y la memoria de los intentos para silenciar-meacualquiercosto.Enmiconferenciacomenc por usar como epgrafe, por primera vez y vaya si despus he sido imitado! la clasificacin que Jorge Luis Borges hizo de los animales atribuida por el es-critor a:las remotas pginas de cierta enciclopedia china de cono-cimientos benvolos [donde] est escrito que los animales se dividen en a] pertenecientes al emperador, b] embalsa-mados,c]amaestrados,d]lechones,e]sirenas,f]fabulo-sos, g] perros sueltos, h] incluidos en esta clasificacin, i] queseagitancomolocos,j]innumerables,k]dibujados con un pincel finsimo de pelo de camello, l] etctera, m] que acaban de romper el jarrn, n] que de lejos parecen moscas.A rengln seguido, despus de esa cita, inspirada por el uso que de ella hizo Foucault en Las palabras ylascosas,4introdujeotroepgrafe,laclasificacin aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)ensuCIE-9yrefrendadaporlaAmerican PychiatricAssociationensuahoramuydifundido DSM (Diagnostic and Statistic Manual) que estaba en-4La referencia al uso de la cita de Borges por Foucault estaba incluida en el texto de mi artculo, cit., p. 22.12PRLOGOtonces en la versin II y dio origen al DSM-III de 1980 del que se vendieron medio milln de copias y fue revisadovariasveceshasta1987.Apuntemosque luego, en 1994 naci el DSM-IV (un milln de ejem-plares vendidos, 150 millones de dlares en regalas paralaAsociacinPsiquitrica)queestentrance de quedar obsoleto por el anunciado estreno mun-dial, el 22 de mayo de 2013, del DSM-5 cuyo xito (en tiraje y regalas) superar ampliamente al de las versiones anteriores. Citaba entonces en forma resu-mida, despus de la clasificacin de Borges, la de la OMS (WHO, en ingls).290-294: Psicosis asociadas con sndromes orgnicos cere-brales; 295-299: psicosis no atribuidas a condiciones fsicas previamente enunciadas; 300: neurosis; 301: trastornos de lapersonalidad;302:desviacionessexuales;303:alcoho-lismo; 304: dependencia a drogas; 305: trastornos psicofi-siolgicos; 306: sntomas especiales no clasificados en otra parte; 307: perturbaciones situacionales transitorias; 308: trastornos del comportamiento de la infancia y la adoles-cencia; 309: sndromes orgnicos cerebrales no psicticos; 310-315: oligofrenias; 316: desajustes sociales sin trastorno psiquitricomanifiesto;317:condicionesnoespecficas; 318:sintrastornomental;319:trminosnodiagnsticos para uso administrativo.Nosepuedenegarquelacontraposicindelas doscitasresultaserantipsiquitrica,siporpsi-quiatraseentiende,noaunaramadelamedici-na dedicada al tratamiento de personas que sufren enlavidaypierdenlaposibilidaddeaprender,de trabajar, de experimentar placer, de desarrollar sus posibilidades,sinolaespecialidadburocrticaque PRLOGO13asigna a la medicina el monopolio para tratar unas enfermedades mentales que es discutible que las hayaperosepresuponenparapoderclasificarlas como dignos objetos de la prctica mdica ignoran-dosuespecificidadysusesencialesdiferenciascon elrestodelasentidadesconocidascomoenfer-medades que giran en el sistema solar de la medici-na.5 En un sentido favorable a la discriminacin pol-tica de la que fui objeto, yo era antipsiquiatra para los dems, independientemente de mis crticas a la antipsiquiatra, manifiestas en aquel entonces y que aun ahora sostengo sin dejar de reconocer las razo-nes que dieron pie a ese movimiento. Pero todava mesigopreguntandoenqumiposturaeraanti-mexicana aunque bien poda comprender por qu deba ser excluido de cargos oficiales y de la mem-brecaenlaSociedadMexicanadePsiquiatraque me haba aceptado un ao antes despus de valorar mis antecedentes. Nadie se molest en refutarme; la sancin era la nica respuesta. Formular una crtica alaracionalidaddelaclasificacinquesetrataba 5YalodijoelmsilustrepsiquiatraeuropeodelsigloXX, Henri Ey, pretendiendo defender a la psiquiatra de los ataques deentonces,enunadesusltimasobras:Lapsiquiatraylos psiquiatras no slo dan miedo: su saber, en general, inspira poca confianza. As sucede por buenos motivos pues su objeto y su ra-zn de ser que es la nocin de enfermedad mental sigue siendo oscuray,afaltadeunesclarecimientosuficiente,esconstante-mentecontrovertida.Pero,aldarlaespaldaalconceptodeen-fermedad mental rigurosamente delimitado en un espacio y en la solidez de sus fronteras, el discurso psiquitrico se fluidifica y su sentido se evapora; el objeto mismo de la psiquiatra se disuelve al confundirse con cualquier otra cosa (traduccin ma), H. Ey, Dfense et illustration de la psychiatrie, Pars, Masson, 1978, pp. 35-36. En otras palabras, la enfermedad mental es una nocin dudosa, pero sin ella, de qu nos ocupamos?, ms, quin nos creera?14PRLOGOde hacer oficial era ser anti y la oposicin en el interiordeldispositivoadministrativo,valedecir, disciplinario,delasaludmentalnopodaser admitida. Y eso sin que hubiese llegado al extremo deproponerelaadidodeunnuevotrastorno mental a la clasificacin de la OMS que hubiera sido: 320: usuarios de la CIE.Eraysiguesiendorutilantelaanalogaformal entre las dos clasificaciones, la anticipadora, genial, deBorgesylaburocrticaoperacional-funcional - tcnica - unificadora - reglamentaria - eficiente - di-gitalizable de la OMS. Ese deslumbramiento ante la fabulosatransparenciadelaanalogasehacems evidenteconlasversionesdelDSMydelaCIEpos-teriores a mi exposicin en Guanajuato. Era genial Borgespuescomienzapordondesedebe:a]lo quepertenecealemperador,reconocencate-goras,incluyelovisible,loproducidoporlapala-bra, lo imaginario, lo transitorio, lo extravagante, lo artificial,loquelaclasificacinincluyeyhastaun etctera puesto en cualquier parte para que nada seescape.Quhaceelorganismointernacional? Tanto y ms que eso pues toma el lugar del empe-rador(emperrador?).Esunaclasificacindelas enfermedadesquenisiquieraseocupadedefinir en qu consisten esas enfermedades y tambin hace un lugar a lo que no incluye, que es autorreferente como la de Borges que tiene la categora performati-va de lo incluido en esta clasificacin, pero la OMS superaalsarcsticoescritoryalcanzalaperfeccin cuando aade, desde su jerarqua de organismo ofi-cial, la de todo lo no incluido en esta clasificacin en los rubros 316 al 319. Los que acaban de romper el jarrn de Borges se transformaban en 316: des-PRLOGO15ajustes sociales sin trastorno psiquitrico manifiesto yesediagnsticosesubdividasegnellugaroel ambiente en donde se manifestaba el desajuste so-cial: el matrimonio, el trabajo, la sociedad y otros. Y el colmo de la superacin de Borges: 318: Sin tras-torno mental. Ni al mismsimo Borges se le ocurri la idea de meter a los animales que no son animales y asignarles una letra o nmero de cdigo. Aprovechandoelimpulsorecibidodeesosdos epgrafes(BorgesyCIE)puestosunoacontinua-cindelotroseintegrlaprimerapartedellibro que llev ese nombre: Clasificar en psiquiatra. El primercaptulo(1977)eraelanlisiscrticodela clasificacin (pp. 13-28), el segundo (1978) era una acusacin, ms que una crtica, hacia la antipsiquia-tra, ese movimiento de aquellos aos del que siem-pre me mantuve a distancia (pp. 29-43) y el tercero (1979)unadiscusindelasfuncionesdeldiscurso taxonmicodeesoquepreferllamardemandas psiquitricas,esdecir,llamadasalaintervencin de un profesional supuestamente especializado, que no deban confundirse con los pretendidos trastor-nos mentales que nadie poda o saba definir (pp. 44-68).Podra creerse que con la cita de Borges y su co-mentariohabacargadolastintasybuscadorasgos pararermeabajocostodetextosprestigiososy mundialmenteautorizadosalldondehaba,hacia 1980, y habra an, en 2013, un trabajo serio de ex-pertosinternacionales.Quierodefendermedeese cargo y aducir pruebas en favor de mi lectura irreve-rente. Invitar hoy al lector a detenerse conmigo en el texto de comparacin entre la Clasificacin Inter-nacionaldelasEnfermedades(CIE-10,International 16PRLOGOClassificationofDiseasesICDeningls)construida largaypacientementeentre1983y1999cuyosd-gitosdeindicacindelasenfermedadesanno acaban de ser unnimemente utilizados en Estados Unidos. Se esperaba alcanzar ese objetivo para el 1 de octubre de 2013 pero ya se decidi prolongar ese plazo hasta el 1 de octubre de 2014.6 Por de pronto, yasediscuteelsiguientetabulador,elICD-11,cuya premire la Organizacin Mundial de la Salud anun-ciaparaelao2015.Elpropsitoparaesefuturo es sorprendente!:7 que cada entidad mrbida (each disease entity) tenga descripciones precisas y sus definiciones sirvan de gua respecto del significado de cada enfermedad en trminos humanamente le-gibles (in human readable terms) aclarando que ello ser un avance respecto al ICD-10 pues en este lti-mo para esas entidades slo haba nombres titulares (inICD-10therewereonlytitleheadings).Ttulosca-rentesdesignificadoounpalabreronohumana-mente legible?Paravolveraesaviejahistoria,sinbuscarlo,fui ya que no el iniciador mundial aunque s en Mxi-co un precursor en una discusin que se hace cada da ms encarnizada como oposicin a un proyecto que se jacta de ser cientfico al clasificar algo que no se define, no se sabe bien qu es, dnde empie-za y dnde termina, eso que se da en llamar tras-tornosmentales.8Noscabereformularloquefue 6.7 World Health Organization, The International of Diseases, 11a. rev. 2015. Incorporado el 21 de junio de 2012.8Que frecuentemente, cuando corresponda, no siempre, es-cribiremos tachando las palabras, sous rature, como ensearon a hacerloHeideggeryDerrida:trastornosmentales,paraindicar PRLOGO17pertinentehaceuncuartodesigloalaluzdelas experienciasacumuladaseneselapso.Ademslo confiesomeplagiarammismo,cuandolocrea conveniente,retomandoaqueltextotreintenarioy cambiandosinavisolosenunciadossinfastidiaral lector con engorrosas comillas y nmeros de pgina.que NO aceptamos el sintagma aunque lo usamos por su uso gene-ralizado. Escribir sous rature, es sin duda, una forma de la irona.[19]1. QU ES CLASIFICAR? Valdr la pena comenzar, antes de entrar en la mate-ria concreta de nuestro discurso, con una especie de flashback referida a la nosologa y a la taxonoma de lasenfermedades,lasmentalesenparticular.Las clasificacionespsiquitricastienenunaprehistoria quenoarrancadelostiemposrecientesenquela OMSsepropusounaclasificacininternacionalde las enfermedades inspirada por el modelo inmortal que es la obra del sueco Linneo (1707-1778) en bo-tnica.LoquenoestandifundidoesqueLinneo, en1763,produjolaprimeraclasificacinrigurosa (cientfica?)delasenfermedades,estoes,deenti-dadesquenosonnaturalessinoconceptuales.En rigor,nolaprimeraclasificacinsinolasegunda, puesfuesuobrapioneradetaxonomabotnicay zoolgicadelosseresvivienteslaqueimpulsasu coetneo, el francs Boissier de Sauvages de la Croix (1706-1767),tambinunbotnico,aproduciruna nosologametdicaquealcanzsuformadefini-tivaen1763,distinguiendo10clases,44rdenes, 315gnerosy2 400especies!deenfermedad.En esemismoaode1763Linneo1publicenUpsa-1Ladistincinyclasificacindedistintasformasdelocura arranca con la obra del suizo Paracelso (1493-1541) seguida por la de otro suizo, Flix Plater (1536-1614) y la de los ingleses Jons-ton y Sydenham en el siglo XVII. La innovacin de Boissier y de Linneoconsistienordenarlasenfermedadesmentalescomo entidadesnaturalessimilaresalasbotnicas,trascendiendola 20QU ES CLASIFICAR? lasuGeneramorborumqueeraunaclasificacinde lasenfermedadesquesirvicomoantecedentede laobradePinel.ste,Pinel,2noselimitaclasifi-carsinoquecomplementlanomenclaturacon ladescripcindiferencialdelasenfermedades. FueprecisamenteenelsigloXIXcuandoloslocos pasaronaserpatrimonio,objetoyproblemadela higienepblicayencomendadosalamedicina. Aparecientonces(despusdealgunosnecesarios precedentes) el manicomio como edificio necesario entodaslasgrandesciudadesyentodoslospases tomando como modelo el panptico carcelario de Benthamyseconfialosmdicos(alienistas)la investigacin y la definicin de las formas de la locu-raqueantespertenecanaldiscursoteolgicocen-tradoenlaposesindemoniacayelpecado.3Con descripcinenlabsquedadeunaobjetividadcientfica.Cf. cundo no!, M. Foucault, Historia de la locura en la poca clsica ensuluminosocaptuloEllocoeneljardndelasespecies, Mxico, FCE, 1967, pp. 276-325. 2R.PrezTamayo,Enfermedadesviejasyenfermedadesnuevas, Mxico, Siglo XXI, 1985, 2a. ed., actualizada, 1998, pp. 15-30. El autor comienza por la clasificacin egipcia de las enfermedades (curables e incurables), la griega (segn los humores involucra-dos, uno de los cuatro), la racional de Sydenham (1624-1689) y las inspiradas por la taxonoma botnica de Boissier y Linneo, de 1763, anteriores a la Nosografa de Pinel de 1802.3La idea de alteraciones anmicas o mentales proviene de laantigedad.PuedeleerseenlasDisputastusculanasdeM.T. Cicern(sigloIalIIe.c..Mxico,UNAM,vol.II,libroIII,cap. 1,p.1,textobilinge,traduccindeJ.Pimentel)1987,quela medicina del nimo no ha sido tan deseada [como la del cuerpo] antes de inventarse, ni tan cultivada despus que fue conocida, ni tan grata y aceptable para muchos, e incluso sospechosa para los ms. La desconfianza y la oposicin nacen, como se ve, casi vein-te siglos antes que la especialidad que hoy llamamos psiquiatra, un trmino que aparece en 1842 y cuyo uso fue espordico hasta QU ES CLASIFICAR?21elasiloysusencargadostenemosyainstaladoun esbozodeloquellamaremoseldispositivopsique nosocuparmsadelante.Eneseterritoriocerra-do del loquero a veces campo de concentracin, avecesobservatoriodeloslunticos,enelmarco ideolgico de la medicina clasificatoria se produjo la distincin de cinco clases fundamentales: melanco-la, mana con delirio, mana sin delirio, demencia e idiotismo, propuesta por Philippe Pinel (1745-1826) que public en 1801 su Trait mdico-philosophique sur lalination mentale. El alienista francs consideraba estas vesanias como un desarreglo de las faculta-descerebralesyaentonces!quepodadeberse acausasfsicasodirectamentecerebrales,causashe-reditariasycausasmorales(comolaspasionesinten-sasyfuertementecontrariadasoprolongadasylos excesos de todo tipo). Esta distincin, con distintos ropajesodisfraces,siguevigentehoyendaenel pensamientopsiquitricoenmateriadeetiologa: organognesisneurolgica,taragenticaytrastor-nos psicogenticos como el tan famoso trastorno de estrs postraumtico (PTSD, en ingls). Con el siglo XX llegaron las nuevas clasificaciones que ampliaban el campo e incorporaban nuevas ca-tegoras.Eladaliddeesanuevapsiquiatrabasada en la descripcin de los trastornos o enfermedades, fue Emil Kraepelin (1856-1926) con ya 14! catego-ras. l sistematiz el campo de las psicosis (trmino queseincorporalvocabulariomdicoen1856), incluyladementiapraecox(queacabsiendosusti-comienzos del siglo XX, cuando ya se haban vuelto comunes las palabras psicoanalista y psicoterapeuta. El vocablo neuropsi-quiatra apareci en 1913.22QU ES CLASIFICAR? tuida por el vocablo acuado en Suiza en 1911 por Bleuler, esquizofrenia) e incluy un captulo para laspersonalidadespsicopticasquehabrande transformarse en el hoy amplio espectro de trastor-nosdelapersonalidad.Esinteresanteresumirel sistema kraepeliniano para intentar un anlisis com-parativoconlaCIEycomprobarquelasmodifica-ciones producidas en el siglo (1913-2013) no recaen sino sobre los detalles. Paracomenzar,undetalle,insignificanteporel momento.LascategorasdeKraepelinestnorde-nadasdemodonominal,correspondiendounn-meroromano,desdeelIhastaelXIVacadauna. Vemos en primer lugar las encefalopatas cubriendo lassieteprimerasrbricassegnsucausapresumi-da.Laoctavaeslademenciaprecozylanovenala psicosismaniaco-depresiva.Luegovienenlaspsico-patas, las reacciones psicgenas (psiconeurosis en la nominacin preferida por Freud en la misma po-ca), la paranoia y, cerrando la procesin, una clase XIV para casos oscuros. (Viva Borges!) Laasombrosacorrespondenciaentreelsistema deKraepelinylasubsiguienteCIE-8delaOMSha sidomotivodeasombrosasyasombradasexpresio-nesdejbilorelacionadasconlaestabilidaddel ordenamientoyelgeniodesupropulsor.Esha-bitualrotularaKraepelincomoelLinneodela psiquiatra. Yace ah uno de los mayores obstculos epistemolgicosdelaclasificacin:elquelataxo-nomabotnicahayasidoelmodeloinspirador.El sabioalemndescribasusentidadesmrbidasba-sndoseenlaapariencia,aligualquesuantecesor sueco, como si se tratase de plantas, olvidando el ca-rcter visible de las races, hojas, flores y frutos que QU ES CLASIFICAR?23permitanasegurarlavalidezylaconfiabilidadde losobjetosclasificados(existenrealmente,sondis-tintosentres,nohayunespectrodegradaciones ydosomsobservadores,aceptandoloscriterios propuestos,lleganalamismaconclusinsinque lasubjetividadinterfieraeneljuicio).Lamirada psiquitricapretendeintroducirdelmismomodo laenfermedadenunajerarquadecategora, subcategorayvariedad,equivalentealajerarqua declase,gneroyespecie.Perodedndeextraa Linneo los caracteres que le permitan ubicar a cada individuodentrodesuclasificacin?Delaforma objetiva(positiva)deloselementosquepodaser confirmada por cualquier otro. La confiabilidad de su sistema se acerca al absoluto y por eso pudo servir demodeloparatodotipodeclasificacindeobje-tos perceptibles. De dnde poda Kraepelin extraer los caracteres que le permitiesen pasar del individuo a la especie en el marco de la clasificacin psiqui-trica?Nadapodadarlelavista.Eramenesterotro aparatonocional.Paraelloslodisponadelapsi-cologa de las funciones del alma y la psicologa del laboratorio de Wundt, hoy relegada a la prehistoria de la psicologa: inteligencia - afecto - voluntad. A ellasedirigieronlospsiquiatrasalemanesydeella derivabalasemiologapsiquitricaquebuscabalas alteracionesencadaunadeesastresesferasyque apuntaba a ubicar a cada individuo en la casilla de la especie mrbida que le perteneca. De ah el pesado fardoquedebisobrellevarlapsiquiatrakraepeli-niana, la falta de confiabilidad, que hoy se pretende superarconlaobjetividaddequ?,deloscues-tionarios autoadministrados donde el mdico ya ni siquiera pregunta al enfermo lo que le sucede sino 24QU ES CLASIFICAR? que le entrega unos formularios con preguntas a las que l (o quien lo conoce) debe tildar con un s o conunno,conunmucho-poquito-nadaocon un marque en una escala de 1 a 10 cmo se siente de solo, de triste o de angustiado para luego contar los tildes o palomitas y decidir el diagnstico y el nivel de gravedad del trastorno! Y el tipo y dosis del medicamento a recetar!Podramos pensar vale decir, pienso que la con-clusin a extraer de la supervivencia de la nosogra-faactual,derivadadeladeKraepelinnodebera sertantodeadmiracincomodemarcadoescep-ticismodadoelcarcterreconocidamentedescrip-tivoysintomticodelaclasificacinconexclusin de toda teora y ante la ausencia de datos objetivos, empricos (equiparables a los de un botnico o a los deunzologoyquenofuesenlosdeciertaenci-clopedia china), para justificar los diagnsticos. La psiquiatraalemanadecomienzosdelsigloXXsis-tematizyordenuncampodefenmenoshasta entonces bastante catico y se fue su gran mrito. Pero no puede ignorarse que, adems de poner or-den en el campo fenomnico, por el mismo hecho de acomodarlo todo, sistematiz la formacin de los psiquiatras en todo el mundo. (sa fue la psiquiatra que estudi en el Hospital Psiquitrico de Crdoba, Argentina, en 1961.)La clasificacin no slo creaba a los objetos sobre los que se aplicaba (locos y no locos, a veces, medio locos o fronterizos) sino que, adems, produca un lenguaje,unmododepensamiento,undiscursoy unas reglas semiolgicas que, a su vez, engendraban y clonaban a los psiquiatras como agentes de aplica-cin del sistema propuesto: psiquiatra fue, a partir QU ES CLASIFICAR?25delaprimeramitaddelsigloXX,cuandoeltrmi-no se generaliz, quien manejaba la clasificacin de Kraepelin.4 La ordenacin taxonmica se reproduce a s misma a travs de la ordenacin (en el senti-do religioso de la palabra) de los agentes aptos para utilizarla.Esaoperacincontinahoyendacon lascorporacionesnacionaleseinternacionalesque promulgan las nuevas clasificaciones. Lo que fue un momento de sistematizacin de datos empricos en la historia de la psiquiatra, correspondiente a la ex-pansincapitalistayalaconvenienciadesegregar a los locos en las sociedades disciplinarias, se ha ac-tualizadocomounnuevomovimientoepistemol-gico que corre detrs de la progresiva tecnificacin, burocratizacin y medicalizacin de la especialidad que debe adecuarse a los fines de la sociedad de con-trol:posmoderna,posindustrial,poscapitalista,se-gn se prefiera. El objetivo es, hoy, clasificar a todos los sujetos de esta posmodernidad encerrndolos en los cajones (pigeonholes) del espacio taxonmico re-genteado por la ciencia mdica.Cualquierasabequelasenfermedades,todasellas, sonconceptosabstractosyanadieleextraaque las supuestas entidades que los psiquiatras delimitan comotrastornosestnmaldefinidasysesuperpon-4Nada de extrao hay en ello: astrnomo es quien maneja el lenguaje y la nomenclatura que rene a la corporacin. Pero una diferenciaesencialsubsisteentrelasciencias,incluidalamedi-cina, y la psiquiatra: no hay lugar, por supuesto, para antiastr-nomosopararevisionesinstitucionalesdelaterminologaque deben aprobarse por mayora de votos o ser sancionadas y modifi-cadas peridicamente por organismos internacionales. Por ejem-plo,nadiediscuteconpasinlaclasificacindelasenfermedades del aparato digestivo ni se atribuyen motivaciones sospechosas a los gastroenterlogos que las aplican.26QU ES CLASIFICAR? gan entre s a punto tal que, frente a un caso singu-lar,losjuiciosdelclnicoseanmsbienopiniones personales, a diferencia de lo que sucede en la me-dicina donde una fractura de hueso, una psoriasis o una hepatitis son hechos positivos y objetivables que, enlostextosmodernosdemedicinaseclasifican segndosrdenes,eletiolgicoyeltopogrficoo anatmico.5 En psiquiatra no hay conocimiento de las causas y por eso las instituciones clasificadoras han optado por eliminar todas las teoras en beneficio de datos observables o registrables que tambin faltan y por esoselesinventacomo,porejemplo,lostildesen uncuestionario.Deesaprescindenciaterica,con-secuenciadelaignoranciaenmateriadeetiologa, proviene la constante lucha de la psiquiatra, dentro del campo mdico mismo, desde Cicern en adelan-te,paraserreconocidacomoespecialidadcientfi-ca.Deberaencontrarseunacausanaturaldela locura en cualquiera de sus formas y ella no aparece aunque pueda sospecharse de ciertos procesos cere-brales que tendran relacin con el mecanismo involu-crado en las exteriorizaciones clnicas. Pero tales pro-cesosnosonlacausadelostrastornossinolosque hacenposiblelamanifestacinsintomticaysobre los que se puede, eventualmente, incidir por medios fsicosoqumicos.Lainvestigacindeparmetros biolgicos se sustenta en una esperanza, la de encon-trar en el cerebro la razn de las anormalidades de la mente, la personalidad o el comportamiento, la de objetivar una base material y natural. El mayor obs-tculoqueencuentraesapsiquiatraquepretende 5 R. Prez Tamayo, op., cit., p. 20.QU ES CLASIFICAR?27ser organicista es que el cerebro est involucrado, por supuesto, en la vida y en todas las actividades del ser humano (conciencia y conducta), pero l no es el productor sino el asiento de procesos que permiten y regulan la relacin entre el organismo y el medio ambientequelerodea,unUmweltquees,siempre, un medio social. Es en la relacin del sujeto (el sujeto del inconsciente) con el Otro donde se encuentran las causas de su acuerdo o desviacin respecto de la norma que no est en el cerebro sino en la estructura social,econmica,antropolgica,lingstica,polti-ca,etc.,quesonlascircunstancias,esoquerodea y condiciona al cerebro viviente y meganeuronal. Ya en 1843 deca Marx:6 Las formaciones nebulosas que se condensan en el cerebro de loshombressonsublimacionesnecesariasdesuproceso material de vida, proceso empricamente registrable y su-jeto a condiciones materiales. La moral, la religin, la me-tafsica y cualquier otra ideologa y las formas de concien-cia que a ellas corresponden pierden, as, la apariencia de su propia sustantividad, no tienen su propia historia ni su propiodesarrollo,sinoqueloshombresquedesarrollan suproduccinmaterialysuintercambiomaterialcam-bian tambin, al cambiar esta realidad, su pensamiento y los productos de su pensamiento. No es la conciencia la que determinalavida,sinolavidalaquedeterminalaconciencia [cursivas mas].El cerebro es fundamental, s, pues en l se desa-rrollan los procesos que hacen posible el habla, la memo-6K. Marx, La ideologa alemana, Montevideo, Pueblos Unidos, 1974, p. 32.28QU ES CLASIFICAR? ria,lacomunicacin,lasemociones,lossentimien-tos,todoloqueessubjetivoysetiendeallamar con el equvoco e indefinido nombre de conciencia. Peroelrganoquesealojaenelinteriordelcr-neo no es la causa de la subjetividad sino su sustrato, el escenario de ciertos mecanismos que pueden ser objetivados, conocidos, activados o desactivados por mediosfsicosoqumicosyquesevandevelando progresivamente ante la curiosidad de los cientficos mediantetcnicascadavezmsprecisasdeinvesti-gacin.Enelcampodelostrastornosoenfermedades mentaleslasvariacionesimputablesalobservador del disorder, sus juicios y prejuicios, son tan obvias que acaban por ser desconcertantes. En el dominio enterodelamedicina,lasenfermedadesnoson objetosnaturalesquesepodranencontrarenel mundo como se recogen hierbas en el campo. Son conceptos abstractos derivados de la agrupacin de signos y sntomas por medio de la actividad cognos-citiva que los rene en sndromes y acaba definin-doloscomoobjetostericosaserinvestigados. Su existencia, su materialidad, es lenguajera: slo existenenelespacioyeltiempoclasificatorio(he-mosvistoquesonhistricasydependendedecla-racionescomo,porejemplo,cuandolaAsociacin Psiquitrica de Estados Unidos decidi [1973], por votacindelospsiquiatras,presionadosporlasor-ganizaciones de gays, que la homosexualidad dejaba de ser un trastorno).7 Uno de los objetivos, quizs el 7Es la prueba ms palmaria de la arbitrariedad de las clasifi-caciones en psiquiatra. Millones de personas que hasta entonces eran trastornados dejaban de serlo por una decisin administra-QU ES CLASIFICAR?29principal, de la clasificacin y de la nominacin de las enfermedades es crear un lenguaje compartido y traducible que permita la comunicacin entre los mdicos y el recproco reconocimiento entre los ha-blantes de ese newspeak (Orwell), de ese iatrolec-to. Desde el espacio y el tiempo nosolgico y clasi-ficatorio, esas entidades abstractas8 irradian hacia los sujetos que se dedican a la actividad diagnstica, los psi y, desde ellos, hacia los referentes, los llama-dospacientes,queterminanporserincluidosen ese espacio taxonmico (mientras perdure el tiem-po de su vigencia en los catlogos, hasta la siguiente clasificacin). Noes,pues,quenoexistanlasenfermedades mentalessinoqueselasllamaaexistirporelhe-cho mismo de nombrarlas, porque los diagnsticos se aplican, porque producen efectos tanto sobre los agentesquelasponenenaccin(activos)comoso-tivaaprobadapormtodosdemocrticosynoporunresulta-dosurgidodelacienciaoporlaaccinsanitariacomosucedi cuando se dio por finiquitada la viruela como enfermedad: es que laviruelaeraunaenfermedadenserioynounaconstruccin prejuiciosa como todos los diagnsticos deseeme. Los psiquiatras estadunidenses se adelantaron as a la batalla que hubiera repre-sentadoenfrentarseconlasorganizacionesdegays,batallaque saban perdida de antemano, que hubiese puesto en peligro no slo la caracterizacin trastornada de la homosexualidad sino al conjunto del sistema taxonmico centrado en definiciones igual-mente endebles. Es divertido pensar que los gays, en ese tiempo, hubiesen podido reclamar para s que se los tratase en las institu-ciones asistenciales a costa de los seguros y de las organizaciones caritativasdelasaludpblica.Buenapartedelaiglesiacatlica estcogidaenelmismodilemadeaceptarorechazarlasrela-ciones consensuales entre gays y lesbianas y llevan adelante una lucha, que saben perdida, en defensa de los valores tradicionales.8R. Prez Tamayo, op.cit., p. 30.30QU ES CLASIFICAR? bre sus pacientes (pasivos). No existan considrese elejemplodelaesquizofrenia,inventadaenSuiza a principios del siglo XX antes de que se elaborase suconcepto.Elhechodedesignarlasyclasificarlas abreelcampoparaunaepistemologapsiquitrica queanaliceeinvestiguecmofueronconstruidas, segnquprocesosdeproduccin,dentrodequ coyunturahistricadelassociedadesycoyuntura tericaenelcampoconceptualdelamedicinage-neral y cmo cada una de ellas se articula con los de-ms objetos del discurso psiquitrico. La nosografa, desdePinelyKraepelinenadelante,sepretenda comounadescripcindelarealidad.Hoysabemos, sin duda, que es una categorizacin de la realidad. El nombre hace a la cosa que designa: funciona como un performativo. La psicopatologa cumple con la misindeestablecer,mediantesusnominaciones vacilantes, un cierto orden en el embrollado terreno deloscasossingulares,siempredistintos,siempre atpicos,puesningnpacienteesuntipo,res-pectodeesasconstruccionestericasllamadasen-fermedades o, con ms vergenza pero con idntica intencin, trastornos. Es precaria la vida de la psiquiatra. La demogra-fa mdica muestra que en las ltimas dcadas es la especialidad que menos agentes recluta y la menos remunerada. La situacin no es nueva sino origina-ria.Suestatutoesincierto,impugnadoydiscutido en el seno de la medicina y de la sociedad en su con-junto que permanentemente sospecha de ella como uninstrumentoenelprocesodeaplanamientode las diferencias y de normalizacin jurdica y poltica de los hombres. Est jaloneada y es frgil por sus pro-piascontradicciones,sufriendoparaencontrarun QU ES CLASIFICAR?31incmodo lugar entre las ciencias mdicas y las hu-manas, entre la biologa, la psicologa, la sociologa y la filosofa que siempre confes su perplejidad ante la locura. El modelo que hoy la rige en el mundo en-tero, norteamericano, es de un empirismo rampln que sirve a los intereses del Estado en su amalgama con la industria, la farmacutica en particular. Lejos estn los desvelos de quienes intentaban entender al enfermo a partir de sus coordenadas existenciales.El nfasis en la clasificacin y el intento de defi-nir entidades discretas e indiscutibles all donde slo hay nomenclaturas, significantes, objetos abstractos deconocimientoaparienciaderaznenmediode unembrolloborgesiano,formapartedelmecanis-modeadquisicindeaparienciascientficas,desi-mulacindeunacienciaalldondecasinohayal-guna.Delsabersobrelalocuraysusformasnose adquiere un conocimiento; en cambio se adhiere a un proyecto necesario, agresivo y progresivo en la socie-dad posindustrial que es el de una acelerada medi-calizacin de la vida. Dehecho,esdiscutiblequelostrastornosmen-talesqueseclasifican,diagnostican,estudianytra-tan sean entidades mdicas. Si se llega a demostrar que alguno de ellos tiene una base biolgica (como, por ejemplo, la epilepsia o el Alzheimer) se lo deja deconsiderarcomoobjetodelapsiquiatrayselo transportaaotrocampodelamedicina,principal-mentelaneurologa.Obviamentelospsiquiatras seoponenaeseargumentoquelosexpulsadela iatra a la que recurren para medicar e internar en hospitales; por eso se aferran a una biologa del ce-rebro por venir, una que incluya a los efectos sobre losneurotransmisores(queloshay,peronosonla 32QU ES CLASIFICAR? causa ni explican las enfermedades) y a bases gen-ticascuyoconocimientoyasehaproducido(pero no)oesinminente,estalavueltadelaesquina aunqueporahorahayaquetenerpacienciayalar-dear de unos progresos que no pasan las pruebas de la cientificidad que se alega. Es que no hay buenas respuestas para preguntas mal hechas.