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I I I

VULVO-VAGINITIS IN CHILDREN*

B y D R . D . KATHLEEN BROWN

I T w a s w i t h v e r y m i x e d f e e l i n g st h a t I r e c e i v e d a ni n v i t a t i o nf r o m t h e h o n o r a r y s e c r e t a r y o f t h i ss o c i e t yt or e a d a p a p e r h e r e t o - n i g h t .I w a s f u l l yc o n s c i o u so f t h eh o n o u rd o n e t o me i n b e i n g a s k e d t o a d d r e s s a g a t h e r i n go f e x p e r t s ,b u t a t t h e s a m e t i m e d o u b t f u l

o fm a k i n gg o o d

u s e o f t h a t p r i v i l e g e .H o w e v e r , t h e s u b j e c t i s o f s u c hi m p o r t a n c e t h a t I h o p e f r o m t h e p a p e r s t o - n i g h t t h e r em a y a r i s ea f r u i t f u ld i s c u s s i o n w h i c h w i l lh e l p c o n s i d e r -a b l y i n t h e f u t u r e t r e a t m e n t o fv u l v o - v a g i n i t i s i n c h i l d r e n .

I p r o p o s e t o l i m i tm y s e l f t o v u l v o - v a g i n i t i s o f g o n o -c o c c a lo r i g i n ,a n d , w i t h t h e k i n d p e r m i s s i o n o f t h ed i r e c t o r s ,M r . V . E . L l o y d a n d M i s s R a w l i n s , t o b a s e m yr e m a r k s o n t h e s t u d y o f c a s e s a t t e n d i n g t h e f e m a l e V. D .

C l i n i c o fG u y ' s H o s p i t a l d u r i n g t h e f i v e - y e a rp e r i o dI 9 2 5 - I 9 2 9 .

G u y ' s H O S P I T A LV. D . C L I N I C ,I 9 2 5 - I 9 2 9Number o f n ew c a s e s o f - g o n o c o c c a l v u l v o -

v a g i n i t i s. . . i i 8D i s c h a r g e dc u r e d . . 4 6T r a n s f e r r e d t o o t h e r h o s p i t a l s -

A f t e r f i r s ta t t e n d a n c e . 5D u r i n g t r e a t m e n t . . 8 I 6D u r i n g f i n a lp e r i o d o f o b s e r v a t i o n F

f o rf u r t h e r t e s t s . 3 )C e a s e dt o a t t e n d d u r i n g t r e a t m e n t . 4C e a s e d t o a t t e n d d u r i n g f i n a lp e r i o d L8

o f o b s e r v a t i o n . . 4S t i l la t t e n d i n g . . . 4 8

DURATION OF ATTENDANCE

F o r t h e 4 6 c a s e s w h o w e r e t r e a t e d t o c o m p l e t i o n ,i n c l u d i n g f i n a lt e s t s f o r c u r e ,t h e mi n i mu m p e r i o d o fa t t e n d a n c e was I 7 w e e k s a n d t h e m a x i m u m 2 0 4 w e e k s .T h e a v e r a g e p e r i o d w as 6 7 w e e k s . T h i s i n c l u d e s i 8 c a s e s

* B a s e d o n an a d d r e s s d e l i v e r e d b e f o r e t h e M e d i c a l S o c i e t y f o r t h e S t u d y o fVe n e r e a l D i s e a s e s , Mar ch 2 8 t h , I 9 3 0 .

2 8 5

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BRITISH J O U R N A L OF V E N E R E A L DISEASES

who w e r e e i t h e rs e n tt o t h e C h i l d r e n ' sM e d i c a lHome f o rm a ny m o n t h s ' t r e a t m e n t o r w ho w e r e v e r y i r r e g u l a ri n

a t t e n d a n c e .F o r 2 8 c a s e sw ho a t t e n d e d t h e c l i n i cr e g u l a r l yt h eminimum p e r i o d o f a t t e n d a n c e w a s I 7 w e e k s a n d t h emaximum 9 0 w e e k s , w i t h a n a v e r a g e o f 4 4 w e e k s .

I h a v e a l s og o n e t h r o u g h t h e c a s e so fc h i l d r e nw h o w e r ea d m i t t e d t o t h e C h i l d r e n ' sM e d i c a l H o m e , C o l d h a r b o u rH o u s e , W a d d o n ,d u r i n g t h e p e r i o d o f i y e a r a n d 9 m o n t h sf r o m M a r c h , I 9 2 8 ,t o D e c e m b e r ,I 9 2 9 . I n c a s ei n f o r m a -t i o ni s l a c k i n g ,t h i si s a home f o r t h e t r e a t m e n t o f g i r l s

b e t w e e n t h e a g e s o f t h r e ea n d f o u r t e e n y e a r s w h o a r es u f f e r i n gf r o m g o n o r r h o e ao r s y p h i l i s .T h e m a j o r i t y o fc a s e sa r e s e n t f r o m L o n d o nh o s p i t a l s ,b u t a f e w c o m ef r o m t h e p r o v i n c e s .T h e r e a s o n s f o r s e n d i n g t h e m a r eu s u a l l yt h e i n a b i l i t yt o a t t e n d h o s p i t a ls u f f i c i e n t l yf r e -q u e n t l y o r b a d home c o n d i t i o n s .T h e d u r a t i o n o f t h ed i s e a s ev a r i e sf r o m a f e w w e e k su p t o 2 y e a r s . O n e c a s ew a s e v e n o f 7 y e a r s 'd u r a t i o n .

C H I L D R E N ' SMEDICAL H O M E ,MARCH25TH, I 9 2 8 ,TO DECEMBER24TH, I929

T h e f i g u r e sf o rt h i sp e r i o do f 2 I m o n t h sw e r eNumber o f a d m i s s i o n s o f g o n o r r h o e a . 8 4Number o f a d m i s s i o n s o f g o n o r r h o e a a n d

s y p h i l i s . . . . . INumber d i s c h a r g e d a f t e rt r e a t m e n t . . 5 5Number t r e a t e dt o c o m p l e t i o nw i t h a t

l e a s t8

w e e k s 'o b s e r v a t i o n . * 3 5

Number d i s c h a r g e dw i t h l e s s t h a n 18 w e e k s ' o b s e r v a t i o n . . . i 6

Number d i s c h a r g e d d u r i n g t r e a t m e n ta t r e q u e s t o f p a r e n t s . . 4 )

Number d i s c h a r g e d a s u n s u i t a b l e . . 6Number s t i l l r e s i d e n ti n Home ( o n

D e c e m b e r2 4 t h ,I 9 2 9 ) . . . . 2 4

DURATION OF RESIDENCEF o r t h e 3 5 c a s e sw h o w e r e k e p t u n d e r o b s e r v a t i o n f o r

a t l e a s t8 w e e k s a f t e rs u s p e n s i o n o f t r e a t m e n t t h e m i n i -mum p e r i o d o f r e s i d e n c ei n t h e Home w a s I 5 w e e k s , a n dt h e max imu m 5 5 w e e k s ( t h i sc a s ew a s u n d e r o b s e r v a t i o nf o r2 2 w e e k s ) . T h e a v e r a g e p e r i o d w a s 3 I w e e k s .

2 8 6

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VULVO-VAGINITIS IN C H I L D R E N

I N C I D E N C EO F G O N O R R H C E AT h e i n c i d e n c eo fg o n o r r h o e ai n c h i l d r e nf o rt h e f i v ey e a r s

a t G u y ' sV. D . C l i n i cw a s i i 8 c h i l d r e no u t o f a t o t a lo f9 3 I c a s e so f f e m a l e g o n o r r h o e a , o r I 2 - 5p e r c e n t . T h i sp e r c e n t a g eo f c h i l d r e n w a s f a i r l yc o n s t a n t e a c h y e a r ,t h eh i g h e s t b e i n g I 5 p e r c e n t .i n I 9 2 7 a n d t h e l o w e s t I o p e rc e n t .i n I 9 2 9 . I t i s s a t i s f a c t o r yt o n o t e t h e d e c r e a s e dp e r c e n t a g el a s ty e a r .

K i d d a n d S i m p s o ni n I 9 2 4 s t a t e d t h a t n o l e s st h a n 5 0i n f e c t e d c h i l d r e n w e r e m e t w i t h i n 6 5 0 c a s e s - t h a t i s t o

s a y ,a t t h e i rc l i n i ci c a s e i n I 3 w a s a c h i l d ,o r r o u g h l y

8 p e r c e n t .N O N - G O N O C O C C A LV U L V O - VA G I N I T I S

D u r i n g t h i sp e r i o d I 7 4 c h i l d r e na t t e n d e d f o re x a m i n a -t i o no n a c c o u n t o f d i s c h a r g e o r s o r e n e s s o f t h e v u l v a , o rb e c a u s e t h e y w e r e c o n t a c t c a s e sw i t h i n f e c t e dp a r e n t s o rs i s t e r s . I h a v e n o t a n a l y s e d t h e s e c a s e si n d e t a i l ,b u ti n f e c t i o nw a s d u e i n t h e m a j o r i t y o f c a s e st o t h e s t r e p t o -c o c c u s ,s t a p h y l o c o c c u s ,B . c o l io r K l e b s L o e f f l e rb a c i l l u s .D i r t a n d t h r e a d w o r m sw e r e a l s oa c a u s e o fv u l v i t i s ,a n d ,a s a r e s u l to f s c r a t c h i n g ,e x c o r i a t i o n sa n d a s t r e p t o c o c c a li m p e t i g o w e r e f o u n d i n s o m e c a s e s .

T h e r a t i oo f g o n o c o c c a lc a s e s t o N . V. D . c a s e s w a s t h u sI I 8 : I 7 4 , o r I : I - 5 . O f t h e t o t a l i i 8 c a s e s ,7 0 w e r ed i s c h a r g e d d u r i n g t h e f i v e y e a r s ,a n d m y r e m a i n i n gf i g u r e sw i l lb e b a s e d o n t h i sg r o u p .

AGE I N C I D E N C E( 7 0c a s e s )T h e a g e s v a r i e d f r o m t e n m o n t h s u p t o t w e l v e y e a r s .

T h e a v e r a g e a g e w o r k s o u t a t 4 X 6y e a r s .R e i t h F r a s e r i na s e r i e so f 6 3 c a s e s s h o w e da n a v e r a g e a g e o f4 - 7y e a r s .

T h e a g e g r o u p s a r e a s f o l l o w sP e r c e n t .

U n d e r I y e a r . . . 3 c a s e s - 4 X 3I - 5 y e a r s . . . * 3 8 , , = 5 4 . 35 - I O , , * * * . 2 2 , ,I 3 I 4

I O - I 2 , , . . . . 7 , , I OL e e s g a v e t h e f o l l o w i n g a n a l y s i so f a g e g r o u p s i n a

s e r i e so f I 4 6 c a s e s d u r i n g a p e r i o d o f5 y e a r s ,I 9 2 2 - I 9 2 7P e r c e n t .

o - i y e a r . . . . . 7 . 41 - 5 y e a r s . . . . * 3 9 23-IO , , . . . * * 4 4 . 9

I O - I 5 , , * * * * * 8 . 42 8 7

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BRITISH J O U R N A L O F V E N E R E A L DISEASES

I n t h e s e r i e sa t G u y ' s H o s p i t a l t h e r e w e r e n o c a s e sb e t w e e nt h e a g e s o f t w e l v e a n d f i f t e e ny e a r s .

S E A S O N A LI N C I D E N C E

S o m eo b s e r v e r s h a v e r e p o r t e d a n i n c r e a s e d i n c i d e n c eo fg o n o r r h o e ad u r i n g t h e h o t m o n t h s o f t h e y e a r . I n t h i ss e r i e so f 7 0 c a s e s t h e r e w e r e o n l y t w o m o r e i n t h e J u l yq u a r t e r s t h a n i n t h e J a n u a r y q u a r t e r s ,w h i l e t h e n u m b e r sf o r t h e A p r i l a n d O c t o b e rq u a r t e r s w e r e i d e n t i c a l .

M y i m p r e s s i o n i s t h a t r e l a p s e sa r e m o r e a p t t o o c c u rd u r i n g h o t w e a t h e r , b u t I h a v e n o t c o l l e c t e df i g u r e st ob e a r t h a t o u t .

MODESO F I N F E C T I O N

I n a l a r g ep r o p o r t i o n o f c a s e s t h e s o u r c e o f i n f e c t i o nc a n n o t b e t r a c e d ,b u t a c c i d e n t a lt r a n s m i s s i o n b y t h eu s e o f i n f e c t e dt o w e l s ,s p o n g e s , s h e e t s ,l a v a t o r y s e a t s ,a n d s o o n , w o u l d a p p e a r t o b e t h e m o s t common. T h ee v i d e n c e i n f a v o u r o f t h i si n d i r e c tmode o f i n f e c t i o ni ss h o w n b y t h e l a r g en u m b e r so f i n f e c t e d c h i l d r e nw h o s ep a r e n t s o n e x a m i n a t i o n a r e f o u n d t o h a v e g o n o r r h o e a .R a w l i n s f o u n dt h a t among 4 7 c o n s e c u t i v ec a s e s o f g o n o -c o c c a lv u l v o - v a g i n i t i si n c h i l d r e nt r e a t e d a t t h e V. D .C l i n i co f G u y ' s H o s p i t a l i n I 9 2 9 t h e i n f e c t i o ni n 2 0 c a s e s ,i . e . ,4 2 - 5 p e r c e n t . ,w a s f o u n d t o b e p r e s e n t i n o n e o r o t h e rp a r e n t . L e e s f o u n d t h a t i n 3 2 p e r c e n t .i n f e c t i o nwast r a c e d t o o t h e r s i n t h e f a m i l y .

K i d d a n d S i m p s o nb e l i e v et h a t t h e m a j o r i t y o f t h e s ei n f e c t i o n sa r i s ea s a r e s u l to f t h e p r o m i s c u o u sl i f eo f t h ep o o r , t h e c h i l d r e ns l e e p i n gi n b e d w i t h t h e p a r e n t s a n d t h eu s e i n c o m m o n o f t o w e l ,s p o n g e , e t c .

I n e p i d e m i c si n i n s t i t u t i o n st h e d i s e a s es p r e a d s r a p i d l y ,p r o b a b l y b y t h e u s e o f i n f e c t e db e d p a n s o r l a v a t o r i e s ,t o w e l s a n d s p o n g e s , o r e v e n , a s s o m e o b s e r v e r s s u g g e s t ,b y t h e c l i n i c a lt h e r m o m e t e ro r s y r i n g e s .

T h e v u l v a l m u c o u s m e m b r a n e ,w h i c h i s c o l u m n a r i nt y p e a n d n o t c o v e r e d b y s t r a t i f i e de p i t h e l i u m , a s i n t h ea d u l t ,i s more e x p o s e dt o t h e s e i n d i r e c tm o d e so f i n f e c t i o ni n a c h i l d ,a s t h e l a b i am a j o r a a r e e v e r t e d a n d n o t f u l l yd e v e l o p e d . T h e a b s e n c e o f D 6 d e r l e i n ' s b a c i l l u sa n d t h ea c i d v a g i n a l s e c r e t i o n m a y a l s omake t h e m u c o u smem-b r a n e l e s sr e s i s t a n tt o i n f e c t i o n .W i t h t h e a p p r o a c h o fp u b e r t y t h e v u l v a i s p r o t e c t e d by t h e l a b i am a j o r a a n d

2 8 8

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b y t h e a c i d b a c t e r i c i d a ls e c r e t i o n .T h i s p r o b a b l ye x p l a i n st h e l o w e r i n c i d e n c e o f i n f e c t i o ni n g i r l so v e r t e n y e a r s o fa g e .

A s s a u l t i s n o t a co mmo n c a u s e o f i n f e c t i o ni n t h i sc o u n t r y . D o e s t h e s u p e r s t i t i o nt h a t c o n t a c t w i t h av i r g i nw i l lc u r e g o n o r r h c e ai n t h e m a l e s t i l ls u r v i v e ? I nt h e f e w c a s e so f a s s a u l tw h i c h I w a s a b l e t o i n v e s t i g a t et h i se x p l a n a t i o n d i d n o t h o l d g o o d . R e i t h F r a s e r s t a t e st h a t i n S o u t h A f r i c a t w o m e t h o d so f t r a n s m i s s i o n a p p e a rr e s p o n s i b l ef o r9 9 p e r c e n t .o f a l l c a s e s . T h e o n e i s t h eh a n d o f t h e i n f e c t e d ,c o l o u r e dn u r s e g i r l ,a n d t h e o t h e r i st h e l a v a t o r y s e a t .

T h e c a u s e s o fi n f e c t i o nf o rt h e f i v e - y e a rp e r i o d a t G u y ' sH o s p i t a l w e r e a s f o l l o w s :

P e r c e n t .Un k n o wn o r d o u b t f u l o r i g i n . 4 7 c a s e s - 6 7Ward i n f e c t i o n . . . I I " , I 5 . 7P a r e n t s G . C . p o s i t i v e . . 9 , , = I 3A s s a u l t . . . . . 3 ,,= 4 3

T h e p e r c e n t a g e o f p o s i t i v ep a r e n t s i s u n d u l y l o w i nt h i ss e r i e s ,a s 8 i p e r c e n t .w e r e e i t h e ri n s u f f i c i e n t l y t e s t e do r n o t e x a m i n e d . O f t h o s e e x a m i n e d , 2 4 p e r c e n t .w e r ep o s i t i v e ,a l t h o u g h m o r e w e r e s u s p i c i o u sc l i n i c a l l y .Is h o u l d l i k et o e m p h a s i s e h ow l a r g ea number o f m o t h e r so f t h e s ec h i l d r e nd e n y, a p p a r e n t l y i na l lg o o df a i t h ,h a v i n gh a d a n y d i s c h a r g e ,b u t s o m e t i m e s a n a d m i s s i o n o f" w h i t e s f o r y e a r s " i s o b t a i n e d . I n c a s e s o f r e c e n ti n f e c t i o n ,h o w e v e r ,a d e f i n i t eh i s t o r yi s u s u a l l yg i v e n .A s

f a ra s p o s s i b l et h e p a r e n t s a n d s i s t e r so f t h e c h i l ds h o u l db e e x a m i n e di n e v e r y c a s e o f g o n n o r r h o e a .I n t h e c a s e o f o n e c h i l do f t wo a n d a h a l fy e a r s t h e

m o t h e r s a i dt h at t h e r e h a d b e e n a d i s c h a r g es i n c eb i r t h ,b u t w o r s e f o r 2 w e e k s , w i t h s c r e a m i n g o n m i c t u r i t i o n .T h i s w a s a n i n t e r e s t i n gh i s t o r y ,a s t h e c h i l dw as b o r n a s ab r e e c h p r e s e n t a t i o n .W as i t a c a s e o f v u l v o - v a g i n i t i sn e o n a t o r u m? T h e m o t h e rw as n o t e x a m i n e d .

A t t h e C h i l d r e n ' sM e d i c a lH o m e ,o u t o f 8 4 a d m i s s i o n s

- t h ec a u s e s o f i n f e c t i o nw e r e a s f o l l o w s P e r c e n t .A c c i d e n t a l , u n k n o w n o r d o u b t f u l

o r i g i n . . . . 4 9 c a s e s 5 8P a r e n t s G .C .p o s i t i v e . . 2 6 , , = 3 IA s s a u l t . . . 7 )P r o b a b l ya s s a u l t . . . 2 j

2 8 9

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T h e p e r c e n t a g e o f p o s i t i v ep a r e n t s i s a g a i n p r o b a b l yu n d e r e s t i m a t e d , a s a n u m b e ro f a d m i s s i o n f o r m s h a v en o t e s t o t h e e f f e c tt h a t p a r e n t s h a v e n o t b e e n e x a m i n e d .

T h e p e r c e n t a g e o f a s s a u l tc a s e s ,o n t h e o t h e r h a n d , i sh i g h e r ,b e c a u s e I t h i n k t h e m o r e u s u a l h o s p i t a lp r a c t i c ei s t o s e n d a s many o f t h e s ec a s e sa s p o s s i b l ea w a y f r o mt h e i ro w n home a n d s u r r o u n d i n g s .

PATHOLOGY

D r . B u c k l e y S h a r p i s d e a l i n gw i t h t h e p a t h o l o g y o fv u l v o - v a g i n i t i si n d e t a i l . I w i l lm e r e l y g i v e t h e f i g u r e sf o rt h e s e c a s e s .

O u t o f t h e 7 0 c a s e sa t G u y ' s C l i n i c ,4 3 ( 6 i p e r c e n t . )w e r e f o u n d t o h a v e g o n o c o c c ii n t h e v a g i n a l s m e a r a tt h e f i r s t a t t e n d a n c e . O f t h e 2 7 ( 3 9 p e r c e n t . )w i t hn e g a t i v e r e p o r t s ,2 4 b e c a m ep o s i t i v el a t e r ,t h e m a j o r i t yw i t h i n t h e f i r s t f e w d a y s , b u t i c a s ew a s p o s i t i v ea f t e r9 m o n t h sw i t h 6 n e g a t i v e t e s t si n t h e i n t e r v a l .I n s o m ec a s e st e s t sw e r e r e p e a t e d b e f o r es t a r t i n gt r e a t m e n t , a n di n o t h e r s t r e a t m e n t w a s i n s t i t u t e di m m e d i a t e l y. T h i sh i g h p e r c e n t a g e - 3 9p e r c e n t . - o f n e g a t i v et e s t so n t h ef i r s t e x a m i n a t i o n e m p h a s i s e s t h e n e c e s s i t yo f r e p e a t e dt e s t si n a l l c a s e so f v a g i n a ld i s c h a r g ei n c h i l d r e nb e f o r ef i n a l l ye x c l u d i n gg o n o r r h o e a .T h e v a g i n a lc u l t u r e sg a v ea c o n s i d e r a b l y l o w e r p e r c e n t a g e o f p o s i t i v er e s u l t st h a nt h e s m e a r s i n t h i ss e r i e s . O f t h e 3 n e g a t i v ec a s e s2 h a dg i v e n p o s i t i v er e p o r t se l s e w h e r e p r e v i o u s l y .T h e t h i r dc a s e w i t h a n e g a t i v e v a g i n a ls m e a r w a s i n t e r e s t i n g .S h ew a s a c h i l do f t h r e e a n d a h a l fy e a r s ,w h o h a d c l i n i c a l l yau r e t h r i t i s ,w i t h a p o s i t i v eu r e t h r a ls m e a r I 2 d a y s a f t e rt h e f i r s t a t t e n d a n c e . Va g i n a l s m e a r s w e r e n e g a t i v e o nI 7 o c c a s i o n s .I t i s m o s t u n u s u a l ,I t h i n k ,f o ra g o n o c o c c a lu r e t h r i t i st o b e f o u n d a p a r t f r o m a n a s s o c i a t e dv a g i n i t i s .

A l l t h e p a t h o l o g i c a lw o r k f o r t h e C h i l d r e n ' sM e d i c a lH o m e i s d o n e a t S t . T h o m a s ' sH o s p i t a l ,a n d I h a v e t ot h a n k t h e p a t h o l o g i s tf o ra l l t h e r e p o r t so n t h e s ec a s e s .

I n a c u t e c a s e s t h e g o n o c o c c u si si n v a r i a b l y

d e m o n -s t r a t e di n b o t h v a g i n a a n d u r e t h r a .I n f a c t ,I d o n o tr e g a r d u r e t h r i t i sa s a c o m p l i c a t i o no fv u l v o - v a g i n i t i s ,b u ta s p a r t o f t h e c l i n i c a lp i c t u r e .L e e s g i v e s9 9 p e r c e n t . a st h e f r e q u e n c yw i t h w h i c h t h e u r e t h r a l c a n a l i s i n v o l v e di n a c u t e c a s e s .

O u t o f t h e 8 4 c a s e s i n t h e C h i l d r e n ' sM e d i c a l Home2 9 0

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BRITISH JOURNAL O F V E N E R E A L DISEASES

c o n s i d e r a b l y i n d i f f e r e n tc a s e s . I n b o t h s e r i e su n d e rr e v i e w t h e minimum p e r i o d w a s 2 w e e k s a n d t h e m a x i -mum I 5 w e e k s , w h i l e t h e a v e r a g e w o r k e do u t a t 6 w e e k sf o r G u y ' s C l i n i cc a s e s ,a n d 7 w e e k s f o r t h e C h i l d r e n ' sM e d i c a lHome c a s e s .

A t a l a t e rs t a g eo f t h e d i s e a s eg o n o c o c c ia r ef r e q u e n t l yf o u n d i n a p p a r e n t l y c l e a rm u c u s w h e n t h e r ei s n oa s s o c i a t e dl o c a li n f l a m m a t i o n . I t i s t h e s e c h i l d r e nw h os o m e t i m e sd e v e l o p i n t ot h e t r u e c a r r i e r s .

R E L A P S E ST h e t e n d e n c y t o r e l a p s ei s u n f o r t u n a t e l y o n e o f t h e

f e a t u r e so f t h i sd i s e a s e .I n G u y ' s V. D . C l i n i c( 4 6c a s e s )t h e p e r c e n t a g e o f c h i l d r e nw h o r e l a p s e d - t h e r e l a p s e sv a r y i n g f r o m I u p t o 5 i n number-was 5 4 . 3p e r c e n t . ,w h i l e i n t h e C h i l d r e n ' sM e d i c a l Home ( 3 5c a s e s ) - t h er e l a p s e sv a r y i n g f r o m I U p t o 3 - i t w a s 4 9 p e r c e n t .

A r e l a p s emay b e d u e t o i n f e c t i o nf r o m a n i n s u f f i c i e n t l yt r e a t e d u r e t h r a ,o r t o a n u n r e c o g n i s e di n f e c t i o no f t h ec e r v i x o r t h e r e c t u m . I b e l i e v et h a t m a s t u r b a t i o n i s ap o t e n t f a c t o ri n t h e c a u s a t i o n o f a r e l a p s e .T h e p a r t sa r e k e p t i n a s t a t eo f c h r o n i c c o n g e s t i o nw i t h a n i n c r e a s e ds e c r e t i o no f m u c u sd u e t o t h e l o c a ls t i m u l a t i o n .I n b a dc a s e st h e r e a r e e v e n l o c a la b r a s i o n s a n d b r u i s i n g .T h el u r k i n g g o n o c o c c ib e c o m ea c t i v ea n d a p u r u l e n t d i s c h a r g ef o l l o w s .U n f o r t u n a t e l yt h e h a b i t o fm a s t u r b a t i o ni s v e r ye a s i l ya c q u i r e d i n t h e s ec h i l d r e n ,a n d a v i c i o u sc i r c l ei ss e tu p w i t h l o c a lt r e a t m e n t . I t i s m o s t d i f f i c u l tt o b r e a kt h e h a b i t i f a t t e n t i o ni s d r a w n d a i l yt o t h e g e n i t a l i a .N a t u r a l l y g o n o r r h o e ao c c u r s i n c h i l d r e nw h o a r e a l r e a d ym a s t u r b a t o r s , a s s h o w nb y t h e h y p e r t r o p h yo f t h e l a b i am i n o r a a n d c l i t o r i sa n d s t r e t c h i n go f t h e h y m e n . I f i n dt h a t t h e s e c a s e sr e m a i n p o s i t i v el o n g e r a n d a r e m o s tr e s i s t a n tt o t h e u s u a l m e t h o d so f t r e a t m e n t .

C O M P L I C A T I O N S

C o m p l i c a t i o n so c c u r l e s sf r e q u e n t l yi n g o n o r r h c e a i nc h i l d r e nt h a n i n t h e a d u l t .

I n t h e 6 5 c a s e sa t G u y ' s V. D . C l i n i ct h e y w e r e a sf o l l o w s

P e r c e n t .

U r e t h r i t i s . . . . 8 c a s e s= I 2 2P r o c t i t i s . . . . 3 , , = 4 - 6

2 9 2

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P e r c e n t .

G o n o c o c c a li n f e c t i o no f t h e e y e . 2 c a s e s = 3P e l v i c p e r i t o n i t i s . I c a s e - I - 5A r t h r i t i s . . . I , , = I - 5

T h e p e r c e n t a g e o f c a s e s o f u r e t h r i t i si s l o w ,a s t h eu r e t h r a w a s n o t e x a m i n e da s a r o u t i n e i n e v e r y c a s e .

T h e c a s e o f p e l v i cp e r i t o n i t i so c c u r r e d i n a g i r l o f I Oy e a r s . I t w a s i n t e r e s t i n g ,a s i t d e v e l o p e d i n t o a l e f tp e l v i ca b s c e s s w h i c h d i s c h a r g e d t h r o u g h t h e v a g i n a .

I n t h e 7 8 c a s e s a t t h e C h i l d r e n ' sM e d i c a l H o m e t h e

c o m p l i c a t i o n sw e r e a s f o l l o w s : P e r c e n t .U r e t h r i t i s . . 5 3 c a s e s 6 7W a r t s . . . . . 4 , , = 5C e r v i c i t i s . . . . 3 , , 4P r o c t i t i s . . . . 3 , , = 4P u r u l e n t c o n j u n c t i v i t i s. . 2 , , 2 * 5E n d o m e t r i t i s a n d s a l p i n g i t i s. I c a s e I - 3A r t h r i t i s =I , I3

I n t h i ss e r i e st h e p e r c e n t a g e o f c a s e so f c e r v i c i t i sa n dp r o c t i t i smay b e u n d u l y l o w . T h e c e r v i x w a s o n l ye x a m i n e d i n c a s e s w h i c h f a i l e dt o r e s p o n d t o t h e u s u a lm e t h o d s o f t r e a t m e n t . T h e r e c t u m w a s e x a m i n e d i no v e r 4 0 c a s e s .

B o t h c a s e s o f c o n j u n c t i v i t i sh a d p r o f u s e p u r u l e n td i s c h a r g ef r o m t h e e y e w i t h c e d e m ao f t h e e y e l i d s ,b u t t h eg o n o c o c c u sw a s n o t d e m o n s t r a t e d . I n i c a s e b o t h e y e sw e r e a f f e c t e d .

I n 3 o f t h e c a s e s o f w a r t s t h e r e w e r e o n l y o n e o rt w o s m a l l o n e s p r e s e n t ,b u t i n t h e f o u r t h c a s e t h e yi n c r e a s e d s o r a p i d l yd u r i n g t r e a t m e n t t h a t r e m o v a l w a sn e c e s s a r y u n d e r a n a n a s t h e t i c .M a s t u r b a t i o n w a sd e f i n i t e l yt h e c a u s e o f t h e r a p i d s p r e a d .

R e i t h F r a s e r ,i n h i s s e r i e so f 6 3 c a s e s o c c u r r i n g i nS o u t h A f r i c a ,f o u n d t h e g o n o c o c c u si n t h e r e c t u m i n5 9 c a s e s i n s p i t eo f t h e f a c tt h a t s y m p t o m sw e r e e n t i r e l yv u l v o - v a g i n a l .L e e s f o u n d i n f e c t i o no f t h e r e c t u m i n2 - 7p e r c e n t . o f h i sc a s e s .

P R O P H Y L A X I S

D r . S h a r p i s d e a l i n gw i t h p r o p h y l a x i s , b u t I s h o u l dl i k e t o e m p h a s i s e t h e i m p o r t a n c e o f g i v i n g i n s t r u c t i o n si n m o s t m i n u t e d e t a i lt o e v e r y a d u l t c a s e o f g o n o r r h o e a

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M e d i c a l Home i s t h a t o f p a i n t i n g t h e v u l v a ,v a g i n a a n du r e t h r a d a i l y . A d r e s s e d

P l a y f a i r ' sp r o b e i s u s e d f o rt h e v a g i n a a n d a f i n e l y - d r e s s e do r a n g e s t i c kf o r t h eu r e t h r a .

S i t zb a t h s ,I t o 4 d a i l y ,a r e g i v e n a s r e q u i r e d ,a n da f t e r w a r d s t h e p a r t s a r e d r i e d c a r e f u l l ya n d k e p t a s d r ya s p o s s i b l ew i t h a c o m p o u n dd e r m a t o l d u s t i n g p o w d e r .F r e q u e n t S i t zb a t h s i n s m a l l c h i l d r e ns o m e t i m e s c a u s ei n c o n t i n e n c e o fu r i n e ,a n d i n t h e s e c a s e s t h e v u l v a i s o n l ys w a b b e dw i t h l o t i o n ,d r i e d a n d p o w d e r e d .

I f t h e d i s c h a r g ei s v e r y p r o f u s e a v a g i n a l i r r i g a t i o no fs a l i n eo r p o t a s s i u m p e r m a n g a n a t e i i n i o , o 0 oi s g i v e nb e f o r e t h e p a i n t i n g .I n p r a c t i c e t h e s ei r r i g a t i o n sh a v es o m e t i m e st o b e s u s p e n d e d , a s i t i s f o u n d t h a t s u c h l o c a ls t i m u l a t i o n p r o d u c e s m a r k e d e x c i t e m e n t a n d d i l a t a t i o no f t h e v a g i n a .T h i s i s u n d e s i r a b l e ,a s i t i n c r e a s e sm a s t u r b a t i o n .

T h e a p p l i c a t i o n sI h a v e u s e d a r e :M e r c u r o c h r o m ei o p e r c e n t .o r 5 p e r c e n t .i n w a t e r y

s o l u t i o n .P r o t a r g o l I O p e r c e n t .i n g l y c e r i n e .M i l t o n 5 0 p e r c e n t .i n g l y c e r i n e .N e o r c a r g o ni n d r y p o w d e rf o r m .P o t a s s i u m p e r m a n g a n a t e2 p e r c e n t .S i l v e rn i t r a t ei p e r c e n t .A c r i f l a v i n eI i n 5 0 0 o r I i n i , o o o w i t h p e n c i l si n

a d d i t i o n l .M o n s o lI O p e r c e n t .( f o r m e r l yk n o w na s A n o s o l ) .

I h a v e a l s ou s e d C o l l o s o lm e r c u r yf o rr e s i s t a n tc a s e so fu r e t h r i t i s .

N e e d l e s st o s a y ,n o o n e l o t i o nh a s p r o v e ds p e c i f i c .O n ec h i l dc l e a r su p w e l l ,w h i l e a n o t l h e rr e m a i n s p o s i t i v ef o rw e e k s o n t h e s a m e p r e p a r a t i o n .

T h e g e n e r a l t r e a t m e n t i s m o s t i m p o r t a n t ,a n d i n c l u d e sr e s t i nt h e e a r l ys t a g e s ,i f p o s s i b l eo u t o f d o o r s . C o d -l i v e ro i la n d m a l t o r R a d i o s t o l e u mi s g i v e n t o i n c r e a s et h eg e n e r a lr e s i s t a n c eo f t h e b o d y t o i n f e c t i o n .An a l k a l i n em i x t u r e i s g i v e n i n a l l t h e a c u t e c a s e s o w i n g t o t h ea s s o c i a t e d u r e t h r i t i s .

C o m p l i c a t i o n sa r e t r e a t e d a s t h e y a r i s e . A c o u r s e o fd e t e x i c a t e d v a c c i n e ( G e n a t o s a n )w as g i v e n i n I 4 o u t o ft h e 5 I c a s e s .

I n t h i ss h o r t s e r i e st h e a v e r a g e p e r i o d o f t r e a t m e n t w a sV ' . D . 2 9 5

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VULVO-VAGINITIS IN CHILDREN

THE VALUE O F THE C O M P L E M E N T - F I X A T I O NT E S T

I N V U L V O - VA G I N I T I SA p a p e r b y Osmond a n d O l i v e r w a s p u b l i s h e di n I 9 2 9

o n t h e " Va l u e o f t h e C o m p l e m e n t - F i x a t i o nT e s t i nG o n o r r h o e a , " i n w h i c h t h e r e s u l t so f 5 , 0 0 0 t e s t sw e r ea n a l y s e d . T h e y p o i n t e d o u t :

( i ) T h e v e r y l o w p e r c e n t a g e ( o 0 6p e r c e n t . )o f f a l s ep o s i t i v er e s u l t s .

( 2 ) T h e h i g h p e r c e n t a g e o f p o s i t i v er e s u l t s ,r e a c h i n ga l m o s t I O O p e r c e n t . ,i n c a s e so f g o n o r r h o e aw i t hc o m p l i c a t i o n s .

( 3 ) T h a t f o l l o w i n gc l i n i c a lc u r e t h e c h a n g ef r o m p o s i t i v et o n e g a t i v e o c c u p i e s a r e l a t i v e l yl o n g p e r i o d .

S i n c e r e a d i n g t h e i rp a p e r I h a v e e m p l o y e dt h e t e s t i nc a s e s o f v u l v o - v a g i n i t i s .T h e s e r ah a v e b e e ns e n t t o t h eP a t h o l o g i c a lD e p a r t m e n to f S t . T h o m a s ' s H o s p i t a l ,a n df o rt h e f o l l o w i n gr e p o r t s a n d n o t e s I a m i n d e b t e d t o D r .P r i c e ,w h o h a s p e r f o r m e d t h e t e s t s . T h i r t y - e i g h t s e r a

f r o m d i f f e r e n tp a t i e n t sh a v e b e e n t e s t e d ;w i t h t h e e x c e p -t i o no f7 , a l l w &e t a k e n d u r i n g t r e a t m e n t .( a ) i 9 s e r aw e r e s t r o n g l y p o s i t i v e( + + o r + ) .( b ) 5 , , , , p o s i t i v e( + ) .( c ) 6 , , , , w e a k l yp o s i t i v e( ) .( d ) 8 , , , , n e g a t i v e( - ) .( a ) a n d ( b ) . O f t h e 2 4 p o s i t i v er e s u l t sG . C . h a d b e e n

f o u n d i n a l l c a s e s ,t h e l o n g e s tt i m e b e i n g I 9 w e e k s a n dt h e s h o r t e s tt i m e 4 d a y s p r i o rt o t h e s e r u mb e i n g t e s t e d .I n i c a s e t h e G . C . h a d n o t b e e n f o u n d f o r i i m o n t h s .E i g h t e e no f t h e s e c a s e s w e r e c l i n i c a l l ya c t i v e .

( c ) O f t h e 6 w e a k l y p o s i t i v er e a c t i o n s ( ) G . C . h a db e e n f o u n d i n a l l c a s e s ,t h e l o n g e s tt i m e b e i n g 7 m o n t h sa n d t h e s h o r t e s t t i m e 4 w e e k s p r i o rt o t h e s e r u m b e i n gt e s t e d . F i v e o f t h e s e c a s e s w e r e c l i n i c a l l yi n a c t i v e .

( d ) O f t h e 8 n e g a t i v e r e a c t i o n sG . C . h a d b e e n f o u n di n 4 c a s e s w h i c h c l i n i c a l l yw e r e i n a c t i v e ," s u s p i c i o u sp a i r s" i n 3 c a s e s ,w h i l e i n t h e l a s tc a s e n o s u g g e s t i o n o fG . C . h a d e v e r b e e n f o u n d .

Thus t h e t e s ta p p e a r s t o b e r e m a r k a b l ys p e c i f i c ,t h e r eb e i n g n o " f a l s ep o s i t i v e s . "T h e a n t i b o d y p r o d u c t i onc u r v e o f t h e b l o o d a p p e a r s t o b e a s f o l l o w s :

A s t r o n g l y p o s i t i v er e a c t i o n (++) i s n o t g i v e n u n t i la b o u t 4 w e e k s a f t e r i n f e c t i o n .T h i s d o e s n o t ,o f c o u r s e ,i n v a l i d a t e t h e t e s t ,s i n c ed u r i n g t h i s" l a t e n t p e r i o d " o f

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BRITISH J O U R N A L O F VENEREAL DISEASES

a n t i b o d y p r o d u c t i o n G . C . a r e u s u a l l y v e r y e a s i l yd e m o n -s t r a t e d i n t h e d i s c h a r g e s .I t i s f r o m t h i sp o i n t o n w a r d st h a t t h e t e s ti s o fd e f i n i t ev a l u e ,e s p e c i a l l y i nt h e d e t e c t i o no f h i d d e n f o c io f i n f e c t i o na f t e ra p p a r e n t c u r e .

I n t h e s e c a s e s ,i f G . C . a r e d e e p l y e m b e d d e d ,o r i n c a s e sw i t h c o m p l i c a t i o n s ,e . g . , a r t h r i t i s ,a p o s i t i v er e a c t i o ni st h e r u l e . T h e r e f o r e , i n t h e t e s t sf o rc u r e t h e c o m p l e m e n t -f i x a t i o nt e s ts h o u l d n o t b e o m i t t e d . I f a p o s i t i v er e s u l ti s o b t a i n e d t h e t e s t s h o u l d b e r e p e a t e d o n t h e s e r u m t oe l i m i n a t e e x p e r i m e n t a l e r r o r ,a n d i f a s i m i l a rr e s u l ti so b t a i n e d t h e n t h e p a t i e n t s h o u l d b e e x a m i n e da g a i n f o ri n f e c t e df o l l i c l e s ,e t c . , a n d e i t h e rt r e a t e d o r k e p t u n d e ro b s e r v a t i o n a c c o r d i n gt o t h e r e s u l t s . A f t e r 2 m o n t h st h eC . F. T . s h o u l d b e r e p e a t e d ,a n d a n o t e made i f t h e r e i sa n y d r o p i n t h e s t r e n g t h o f t h e r e a c t i o n ( i . e . ,a + + t o + ) .I f t h e r e a c t i o nd r o p s t o a w e a k p o s i t i v e( ) o r n e g a t i v ea n d t h e r e i s s t i l ln o c l i n i c a lo r b a c t e r i o l o g i c a le v i d e n c et h e c a s e may b e r e g a r d e d a s c u r e d . O n e c h i l dI h a d i nt h e Home-no t i n c l u d e d i n t h i s s e r i e so f t e s t s - g a v e a

n e g a t i v e C . F. T. when s h e w a s c l i n i c a l l ya n d b a c t e r i o -l o g i c a l l yp o s i t i v ed u r i n g a r e l a p s e .T h i s w a s a c a s e w h i c ha p p a r e n t l y d i d n o t f o r m a n t i b o d i e s .I t i s t h e o n l y c a s eI h a v e m e t w i t h i n a s h o r t s e r i e s ;b u t i s t h e r e a n y i n f o r m a -t i o no n t h e s u b je c t o f d e f e c t i v ea n t i b o d y f o r m a t i o n i nc a s e s o f g o n o r r h o e a i n c h i l d r e n ? I t w o u l d b e m o s ti n t e r e s t i n gt o c o l l e c tr e s u l t so f t h e C . F . T . i n g o n o c o c c a lc a r r i e r s .O n eo ft h e c h i l d r e ni n t h i s s e r i e sh a d a n i n f e c t i o no f7 y e a r s 'd u r a t i o n .H e r C . F. T. was w e a k l yp o s i t i v e( )

7 m o n t h sa f t e rt h e l a s tp o s i t i v ef i l ma n d 4 m o n t h s a f t e rs u s p e n s i o n o f t r e a t m e n t . S h e was d i s c h a r g e d f r o m t h eHome a n d r e t u r n e d t o G u y ' s V. D . C l i n i cf o r f u r t h e ro b s e r v a t i o n . Te s t s w e r e t a k e n a t f o r t n i g h t l yi n t e r v a l s ,a n d o n t h e t h i r d o c c a s i o n G . C . w e r e f o u n d . I t i s t h eq u e s t i o n o f t r e a t m e n t w h i c h i s t h e d i f f i c u l tp r o b l e m i nt h e s e c a s e s . W o u l d p r o t e i ns h o c k o r d i a t h e r m y b e o fh e l p i n t h e s e p e r s i s t e n t l yp o s i t i v ec h i l d r e n?

A F T E R - H I S T O R I E SF i f t e e n c h i l d r e n w h o h a d f i r s ta t t e n d e d G u y ' s H o s p i t a l

V. D . C l i n i cb e t w e e n t h e y e a r s o f I 9 2 i a n d I 9 2 4 w e r ew r i t t e n f o ri n o r d e r t o a s c e r t a i nt h e p e r m a n e n c eo f t h e i rc u r e . F i v e o n l y a t t e n d e d f o rr e - e x a m i n a t i o n . T h e i r a g e sr a n g e d f r o m t h i r t e e n u p t o s i x t e e n a n d a h a l fy e a r s ,a n d

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VULVO-VAGINITIS IN C HILDR EN

t h e y h a d b e e n d i s c h a r g e d f r o m i y e a r a n d 8 m o n t h su pt o 4 . y e a r s p r e v i o u s l y .

T h r e e w e r e w e l l - d e v e l o p e dg i r l si n w h o m m e n s t r u a t i o nh a d s t a r t e da t t h e a g e s o f t h i r t e e n ,f o u r t e e n a n d f i f t e e ny e a r s ,a n d w a s q u i t e n o r m a l . O n e o n l y c o m p l a i n e do fs l i g h tp a i n a c r o s st h e l o w e r a b d o m e na n d a l i t t l ed i s c h a r g eb e f o r et h e p e r i o d s .T h e r e m a i n i n g 4 c a s e sh a d n o t h a da n y d i s c h a r g e .

On e x a m i n a t i o n , a p a r t f r o m a s t r e t c h e d h y m e na n dl a x v a g i n a , t h e c o n d i t i o n a p p e a r e d n o r m a l i n 3 c a s e s .S l i g h tm u c o i d d i s c h a r g e w a s s e e n i n t h e g i r l w h o h a dc o m p l a i n e d o f a d i s c h a r g e b e f o r e t h e p e r i o d s .T h e r ew a s r e d n e s s o f t h e B a r t h o l i n o r i f i c e si n t h e f i f t hc a s e .T h i s g i r l h a d p r e v i o u s l y h a d c e r v i c i t i s ,b u t n o t B a r t h o -l i n i t i sc l i n i c a l l y .T h e f i l m sa n d c u l t u r e sw e r e n e g a t i v e i ne v e r y c a s e . B . D o d e r l e i n w e r e p r e s e n t i n 4 c a s e s . T h eC . F. T . w a s n e g a t i v e i n 3 c a s e s . I t w a s p o s i t i v ei n I c a s e .T h i s g i r lw a s t h i r t e e ny e a r s o f a g e a n d h a d a t t e n d e d t h eC l i n i cf o r4 y e a r s u n t i lJ u l y ,I 9 2 8 . S h e w a s a m a s t u r b a t o r ,a n d h a d r e l a p s e ds e v e n t i m e s d u r i n g t h a t

p e r i o d .S h e

w a sf i n a l l ye x a m i n e du n d e r a n a - n a s t h e t i c .T h e r ew a s d e f i n i t ec e r v i c i t i sw h i c h w a s t r e a t e d w i t h i o d i s e dp h e n o l . T h e r ew a s n o f u r t h e rr e l a p s e ,a n d a f t e r4 m o n t h s ' o b s e r v a t i o nw i t h i i n e g a t i v e t e s t st h e c h i l dw a s d i s c h a r g e d .T h i s i s ac a s e i n p o i n t o f a c o m p l i c a t i o ng i v i n g r i s et o a p o s i t i v eC . F . T . ,w h i c h i n t h i s c a s e h a s r e m a i n e d p o s i t i v ef o ri y e a r a n d 8 m o n t h s .

O f t h e 5 5 c h i l d r e nd i s c h a r g e d f r o m t h e C h i l d r e n ' s

M e d i c a l Home r e p o r t sh a v e b e e n r e c e i v e d f r o m t h em e d i c a l o f f i c e r so f t h e v a r i o u s c l i n i c sr e g a r d i n g 5 03 0 h a d r e m a i n e d w e l la n d h a d b e e n d i s c h a r g e d f r o m

h o s p i t a la f t e r2 w e e k s ' u p t o i y e a r ' so b s e r v a t i o nw i t h n e g a t i v e t e s t s .

i i h a d r e m a i n e d w e l lw i t h s a t i s f a c t o r yt e s t sf o r i t o9 m o n t h s , a n d w e r e s t i l la t t e n d i n g f o r f u r t h e ro b s e r v a t i o n .

7 h a d r e l a p s e di n f r o m 2 w e e k su p t o i y e a r a f t e rt h e i r

d i s c h a r g ef r o m t h e H o m e .2 h a d n o t a t t e n d e d h o p s i t a l .T h r e e o f t h e c h i l d r e n w h o r e l a p s e dw e r e r e m o v e dby

t h e i rp a r e n t s a s s o o n a s t r e a t m e n t w a s s u s p e n d e d .O n e t h i n k s o f t h e p o s s i b i l i t yo f r e - i n f e c t i o na f t e r

r e t u r n i n g h o m e , b u t i t i s v e r y d i f f i c u l tt o p r o v e e x c e p t i nc a s e sw h e r e i t i s k n o w n t h a t t h e p a r e n t s w e r e i n f e c t e d

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a n d w e r e i n s u f f i c i e n t l yt r e a t e d . I , t h e r e f o r e ,p r e f e rt oc a l la l l t h e s ec a s e sr e l a p s e s .

T E R M I N A T I O N

I t i s f r e q u e n t l y s t a t e d t h a t e v e n i n u n t r e a t e d c a s e sc u r e w i l lo c c u r b e f o r ea d u l t l i f ei s r e a c h e d , b u t w h a t i s t h eu l t i m a t e f a t eo f t h e s e c h i l d r e n?

I n t a k i n g h i s t o r i e sf r o m a d u l twom e n i t i s n o t u n -co mmo n f o rt h e m t o s t a t et h a t t h e r eh a s b e e n a d i s c h a r g es i n c ec h i l d h o o d . A r e s o m e o f t h e s e d i s c h a r g e st h e r e s u l to f a n u n r e c o g n i s e dg o n o r r h o e a i n e a r l yl i f e? C a n a nu n d e v e l o p e du t e r u s c a u s i n g d y s m e n o r r h o e aa n d s t e r i l i t y ,o r e v e n a n e c t o p i cg e s t a t i o n ,b e t r a c e d b a c k t o p e l v i ci n f l a m m a t i o nd u r i n g c h i l d h o o d? T h eg y n a e c o l o g i s ts h o u l db e a b l e t o p r o v i d e u s w i t h i n f o r m a t i o n a s t o t h e h i s t o r yi n a d u l t l i f e o f t h e s ec a s e s . B u t i f t h e s es e q u e l k ed oo c c u r ,t h e n h e r e i n l i e s a s t i l lm o r e s e r i o u sa s p e c t ,a p a r tf r o m i t s i n f e c t i v i t y ,o f g o n o r r h o e ai n c h i l d r e n .

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