Bronşektazi’nin Medikal Tedavisi24 Bronşektazi’nin Medikal Tedavisi 2 erken immünizasyon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımıyla enfeksiyon sonra-sı hasar azaltılırken,

231

Erkan Ceylan

Bronşektazi’nin Medikal Tedavisi

GirişBronşektazi, bronş duvarlarının müsküler ve elastik dokusunun destrüksiyonu sonucu çapı 2mm’den büyük proksimal bronşların irreverzibl anormal dilatasyonudur. Bron-şektazi çok değişik nedenlere bağlı olarak gelişebilir (Tablo 1). Gelişmiş toplumlar-da enfeksiyon sonrası hasarlanmaya bağlı bronşektazi sıklığı azalmakla beraber ge-lişmekte olan toplumlarda halen en sık oluşum nedeni transmural enfeksiyon ve inf-lamasyondur [1]. Bronşektazinin kesin insidansı bilinmemektedir. Gelişmiş ülkelerde boğmaca, kızamık başta olmak üzere yaygın aşılama programları, tüberküloz sıklığı-nın azalması ve pnömoni tedavisinde elde edilen aşamalar nedeniyle görülme sıklı-ğı belirgin düşüş gösterirken, geri kalmış ülkelerde halen büyük bir problemdir (2-4]. ABD’de bronşektazi prevalansı 18-34 yaş arası 4.2/100.000, 75 yaş grubunda ise 272/100.000 olarak bildirilmiştir [5]. Klinik olarak kronik veya sık tekrarlayan alt so-lunum yolu enfeksiyonları, kronik öksürük, pis kokulu ve pürülan balgam, kötü nefes kokusu ile karakterizedir. Balgamda en sık izole edilen mikroorganizmalar Pseudo-monas aeruginosa ve Haemophilus influenzae’dır. Bronşektazinin en sık komplikas-yonları; hemoptizi, akciğer apsesi, amiloidoz ve solunum yetmezliğidir [6]. Hemopti-zi miktarı genellikle azdır. Selektif anjiyografi ve embolizasyon gerektiren ciddi he-moptizi nadirdir [7]. Bronşektaziden klinik olarak şüphelenildiğinde yüksek rezolüs-yonlu bilgisayarlı tomografi yapılır. Karakteristik bulgular; bronşiyal duvar kalınlaş-ması, mediastinal plevraya komşu bronş varlığı, kostal plevranın 1 cm içinde bronş varlığı, bronşiyal incelmede eksiklik ve bronş çapının komşu pulmoner arter çapından geniş olmasıdır [8]. Bronşektazi tanısı konulduktan sonra, olası sebepler araştırılır. Bronşektazi tedavisinde temel amaç; atakların önlenmesi ve tedavisi, altta yatan ne-denlerin düzeltilmesi, solunum fonksiyonlarının normale yaklaştırılması, hastalığın progresyonunun ve komplikasyonların engellenmesi, çocuk hastalarda optimal büyü-me ve gelişmenin sağlanmasıdır. Bazı bronşektazi nedenleri tedavi ile tam önlene-bilirken bazılarının ilerlemesi durdurulabilmektedir [9]. Ekstrensek faktörler, özellikle çocukluk çağı akciğer enfeksiyonları bronşektazinin en önemli nedenidir. Günümüzde

24

Bronşektazi’nin Medikal TedavisiBronşektazi’nin Medikal Tedavisi

2

erken immünizasyon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımıyla enfeksiyon sonra-sı hasar azaltılırken, intrensek nedenler daha yaygın olarak ortaya çıkmaktadır [10].

Medikal tedavi dört kategoride değerlendirilir. 1. Kronik Tedavi2. Akut alevlenme tedavisi3. Nedensel faktörlerin tedavisi4. Komplikasyonların tedavisi

Tedavi Planı1. Eğitim2. Aspire materyalin çıkarılması3. Bronkopulmoner hijyenin sağlanması a. Bronkodilatör tedavi b. Antiinflamatuvar tedavi c. Mukolitik tedavi d. Fizyoterapi4. Beslenme desteği

Tablo 1. Bronşektazi gelişimine yol açan klinik durumlar

1. Enfeksiyonlar a. Bakteriyel b. Fungal c. Mikobakteriyel d. Viral2. Konjenital nedenler a. α1-antitripsin eksikliği b. Silier bozukluklar c. Kistik fibrozis3. İmmün yetersizlikler a. Primer b. Sekonder4. Hava yolu obstrüksiyonu a. Dıştan bası b. Yabancı cisim c. Malignite d. Mukoid plak e. Postoperatif5. Bağ dokusu hastalıkları a. Romatoid artrit b. Sjögren sendromu c. Sistemik lupus eritematozus d. Tekrarlayan polikondrit6. Konjenital yapısal defektler a. Lenfatik b. Trakeobronşiyal c. Vasküler7. Toksik inhalasyon a. Amonyak b. Klorür c. Nitrojen dioksit8. Diğer nedenler a. İnflamatuvar barsak hastalığı b. Transplantasyon

25


3

5. Antibiyotik tedavisi6. Korunma (İnfluenza ve Pnömokok aşısı)7. Akut atakları önlemek ve tedavi etmek 8. Evde oksijen tedavisi (hipoksemi varlığında)9. Nedensel faktörlerin tedavisi10. Komplikasyonların Tedavisi11. Cerrahi

1. Eğitim Eğitim; hasta ve doktor arasındaki işbirliğinin en önemli parçasıdır. Bronşektazili hastanın eğitimi; • Hasta eğitimi• Aile eğitimi • Sağlık çalışanlarının eğitimi olarak gruplandırılır.

Hastalar, bronşektazinin ve eşlik eden astım, KOAH vs. gibi hastalıkların özelliklerini, kullanılacak tedavi yöntemini anlama, hastalık kontrolünü güçleştiren faktörlerden uzak kalma ve tedavilerinde değişiklik yapabilme konularında eğitildiklerinde bron-şektazinin klinik seyrinin düzeldiği görülmüştür [11,14]. Bronşektazili hastanın ve yakınlarının eğitiminde kullanılacak yöntem hastanın okur-yazar olup olmamasına, entelektüel düzeyine göre değişebilir. Hasta eğitiminde vide-olar, yazılı materyaller ya da bilgisayar gibi değişik yöntemler ve araçlar kullanılabilir.

Bronşektazide hasta eğitiminde uygulanan teorik ve pratik konular• Hastalığın tanımlanması• Korunma (Sigara, ortam kirliliği, enfeksiyonlar, meslekler ….)• Enfeksiyon kriterlerinin öğretilmesi• Ataklar ve atağa yol açan etkenlerin tanımlanması• Göğüs fizyoterapi tekniklerinin öğretilmesi• Medikal ajanların tanımlanması ve genel kullanım ilkelerinin öğretilmesi- Antibiyotikler, Mukolitik – ekspektoranlar, bronkodilatörler ve inhaler kullanımı• Acil durumlar eğitimi

Eşlik eden astım-KOAH varlığında, klinik kötüleşmeyi gösteren belirtiler, günlük teda-vi ve atak tedavisi konusunda hastanın yapması gerekenleri içeren yazılı tedavi plan-ları çıkarılarak, uygulanması konusunda hastaların bilgilendirmesi ve hastalık kont-rolünün izlenmesi.

26


4

2. Aspire Materyalin Çıkarılması

Resim 1. Aspire edilen bir toplu iğnenin çıkarılması.

Endobronşiyal yabancı cisimlerin aspirasyonu çocukluk çağında bronşektazinin önemli nedenlerindendir. Aspire edilen bazı yabancı cisimler genellikle gidebildiği ka-dar distale ilerlerler ve burada yabancı cisim reaksiyonuyla kronik inflamasyona ve sonuç olarak pulmoner destrüksiyona yol açarlar. Bu nedenle yabancı cismin çıkarıl-ması tedavinin ana unsurudur(Resim 1).

3. Bronkopulmoner Hijyenin SağlanmasıSolunum fonksiyonlarını optimal düzeyde tutmak ve hayat kalitesini arttırmanın en önemli basamağını bronşiyal hijyenin sağlanması oluşturur. Günümüzde bronşiyal hijyenin sağlanması:

a. Mukoaktif Tedavi b. Bronkodilatörlerc. Antiinflamatuvarlard. Fizyoterapi ile sağlanmaktadır

Mukoaktif TedaviMukoaktif ajanlar, mukusun oluşumunu, sekresyonun yapısını, doğasını veya muko-silier epitel ile ilişkisini değiştiren ilaçlardır (Tablo 2). Tedavide; hipersekresyon ve balgamın fizikokimyasal yapısı değiştirilerek transbronşiyal temizlik amaçlanır [15]. Bronşektazilerde akut enfeksiyon atağında antibiyotik tedavisine ek olarak bromek-sinin 3x30mg/gün verilmesiyle ekspektorasyonun, balgam niteliğinin ve fizik mua-yene bulgularının düzeldiği bildirmiştir [16]. Wills ve arkadaşları nebülize rekombi-nant insan DNase’ı 1-2x2.5mg/gün/2 hft vermiş, spirometre, yaşam kalitesi, dispne ve balgamın silier transportunda bir düzelme olmadığını ancak bronşektazide stabili-te sağlandığını bildirmiştir[17]. O’Donnell ve arkadaşlarının çalışmasında ise; 349 idi-yopatik bronşektazili hastada 2.5mg/gün/24hft Rekombinant insan DNase kullanan hastalarda stabilite sağlandığını, kontrol grubunda ise pulmoner kötüleşmenin daha fazla, FEV1’de azalmanın daha fazla olduğunu saptamışlardır [18]. Son yıllarda yapılan birçok çalışmada inhale mannitol bronşektazide yeni bir ilaç ola-rak düşünülmektedir. Kullanımının kolay ve hijyenik olması bir avantaj olmakla be-

27


5

raber, rutin ve uzun süreli kullanımda etkinliği ve tolerabilitesini değerlendirmek için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır [19-22]. Bronşektazide N-asetilsistein ile ilgili yapıl-mış çalışma bulunmamaktsdır [15].

BronkodilatörlerBronşektazilerde ekspiratuar hava yolu obstrüksiyonunun mekanizması tam açık ol-mamakla birlikte; aşırı mukus üretimi, bronş duvar distorsiyonu ve yumuşak dokunun konstrüksiyonunu içerir. Artmış bronşiyal hiperreaktivite ve reversibl hava yolu obs-trüksiyonu yaygındır. Günümüzde bronşektazide bronkodilatörler, idame ve akut alev-lenmelerde bronkodilatör ve mukosilier klirensi stimüle edici etkilerinden dolayı kul-lanılmaktadır. Bronşektazilerde hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda kısa-uzun etkili β2-agonistler, antikolinerjikler ve metilksantinler kullanılmaktadır [15,23-27].

Antiinflamatuvar Ajanlara. Löketrien reseptör antagonistlerib. Non steroid antiinflamatuvarlarc. İnhale steroidlerd. Sistemik steroidlere. Makrolidler

Bronşektazide transmural enfeksiyon ve mediatör salınımlı inflamasyon olması ne-deniyle antiinflamatuvarların bronşektazide etkinliği geniş şekilde araştırılmıştır. An-tiinflamatuvar ilaçların inflamatuvar döngüyü azaltabileceği, bronşektazi ataklarının sıklığı, şiddeti ve/veya akciğer hasarını azaltılabileceğine dair çalışmalar yapılmış olup, semptomları düzeltici ve akciğer hasarını yavaşlatıcı etkileri gösterilmiştir[28]. Lökotrien reseptör antagonistleri nötrofil mediatör salınımını inhibe ettiklerinden bronşektazide de faydalı olabilir. Ancak yeterli çalışma olmadığından rutin kullanım-da önerilmemektedir[15,29].Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar nötrofil fonksiyonlarını inhibe ettiğinden ve nöt-rofil elastaz salgıladığından yararlı olabilirler. Bu düşünce ile stabil bronşektazili has-talara indometazin 4 hafta süreyle günde 3 kez 25 mg verilerek yapılan çalışmada, nötrofil kemotaksisi ve fibronektin deplasyonunun %50’den fazla inhibe olduğu, fa-kat akciğer fonksiyonu, balgam miktarı ve yoğunluğunda değişiklik olmadığı gözlen-miştir[30]. Bronşektazide nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarla uzun süreli randomize kontrollü çalışmalar olmadığından rutin kullanımı önerilmemektedir[28,31]. Makrolidlerin (roksitromisin, klaritromisin) antimikrobiyal etkilerinden bağımsız ola-rak antiinflamatuvar etkileri vardır. Bronşektazili hastalarda makrolidlerin antiinfla-matuvar etkileri ile ilgili yapılmış klinik çalışmalarda akciğer fonksiyonlarında düzel-me tespit edilmiştir [32,33].

Tablo 2. Mukoaktif Ajanlar

• Oral hidrasyon • Salin nebulizasyon• Bromeksin• N-asetilsistein • Rekombinant insan DNase • Mannitol, dextran, laktoz

28


6

İnhale Kortikosteroidler[34,35].• Bronşektazide - Balgam miktarını azalttığı - Havayolu inflamasyonu azalttığı ve hava yolu obstrüksiyonunu düzelttiği- Balgamda inflamatuvar hücre ve biomarkerlerde azalma- Öksürük azaltıcı etki- KF’de pulmoner fonksiyon düzelttiği gösterilirken bronşektazide pulmoner fonksi-yonlarda düzelme ve atak sıklığında azalma tespit edilmemiştir.Sistemik steroidler bronş duvarına daha iyi penetre olur, bu nedenle inhaler stero-idlere oranla daha etkilidir. Ancak yan etki profili nedeniyle kullanımı daha kısıtlıdır [36].

Bronşiyal Hijyeni Sağlamada Fizyoterapi TeknikleriAkut ve kronik hava yolu hastalıklarında, bronşiyal hijyen tetkiklerinin amacı hasta-nın sekresyonlarının akciğerden atılmasını kolaylaştırmaktır. Bunun için aktif ya da pasif teknikler uygulanmaktadır[37,38]. Bronşiyal hijyenin sağlanması için günümüz-de uygulanan yöntemler şunlardır;1. Yeterli sıvı alımı ve nemlendirme hakkında bilgilendirmek2. Solunum egzersizleri ile aktif solunum döngüsü sağlamak3. Öksürme tekniklerinin öğretilmesi4. Postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, “shaking” gibi manuel tekniklerin uygulan-ması5. Perküssörler ve vibratörler ile mekanik yardım sağlanması6. Zorlu ekspirasyon tekniği, otojenik drenaj, external ossilasyon (flutter kullanımı-nın öğretilmesi).7. Gereğinde nazofaringeal aspirasyon uygulanması. 4. Beslenme DesteğiBeslenme desteği klinik ağırlığa göre belirlenir. Hafif olgularda özel bir beslenme desteği önerilmezken, ağır olgularda KOAH’lı olgulara uygulanan beslenme deste-ği önerilir. Bronşektazisi ve buna bağlı solunum yetmezliğinin ağırlığına göre; ba-zal metabolik hızın fazla olması, aşırı enerji kaybı, kronik enfeksiyon, ek solunum so-runları nedeniyle sağlıklı bireylere göre ortalama %50 kadar daha fazla enerjiye ge-reksinim duyabilirler. VKİ kriter alınmaz. Kas kaybı ve ödem nedeniyle değerlendir-me global yapılır. Beslenmede genel olarak; karbonhidrat %40-50, yağ %30-45 (Doymamış yağlar), protein %15-20 ve vitamin-mineral desteği önerilmektedir. Beslenme desteği klinik ağırlık ve ek solunum patolojilerine göre ayarlanır. Ayrıca sigara (1pk/gün) içenlerde 16mg/gün C vitamini desteği faydalı olabilmektedir[39].

5. AntibiyotiklerBronşektazide antibiyotikler ile tedavinin sonuçları bronşektazinin genişliği, klinik ağırlığı, enfeksiyon ajanı ve enfeksiyonun yaygınlığına bağlıdır. Hafif, orta ağırlıkta-ki olgularda tam eradikasyon sağlanabilirken, ağır hastalığı olanlarda kolonizasyon oluşabilir[40,41].Bronşektazide antibiyotikler;• Akut atak tedavisinde,• Atakların önlenmesi / bakteriyel birikimi azaltmada kullanılır.

29


7

Akut Atak’ta Antibiyotik Tedavisi

Şekil 1. Akut ataklarda antibiyotik tedavi kararı[42].

Şekil 2. Akut alevlenmelerde başarılı tedavi kararı[42].

Bronşektazide, bronş duvarının yapısal bozukluğu ve kronik havayolu inflamasyonu-na bağlı olarak hastaların %60-80’inde kolonizasyon gelişmektedir. Kolonizasyonda en sık H. influenzae ve P. aeruginosa saptanırken, daha az sıklıkta S. pneumoniae, S. aureus, N. asteroides ve Aspergillus suşları da saptanmaktadır [43,44]. Bronşektazi

30


8

alevlenmelerinde, balgam daha pürülan ve daha yoğun hale gelmekte, miktarı da art-maktadır. Alevlenmelerin çoğuna kolonize olan bakteriler yol açar. Hastaların önem-li bölümünde sık antibiyotik kullanımı nedeniyle, direnç gelişim olasılığı yüksektir.

Bronşektazili hastalarda antibiyotik tedavisiyle ilgili iki temel öneri vardır: 1. Etken ve direnç paternini belirleyebilmek amacıyla, balgamın mikrobiyolojik ince-lemesi yapılmalıdır. 2. Antibiyotik seçimi potansiyel patojen mikroorganizmalara göre olmalıdır. Bu ne-denle yeni atak gram boyama sonuçları beklenirken varsa önceki kültür sonuçlarına göre yada potansiyel patojen mikroorganizmaları(Tablo 3] kapsayacak şekilde am-pirik tedavi başlanılmalıdır. Ampirik antibiyoterapi başlamada öncelikle hasta klinik olarak değerlendirilir. Akut atak(tablo 4), ağır atak(tablo 5), kolonizasyon (tablo 6) ve P. aeruginosa için risk faktörünün olup olmadığı(tablo 7) dikkatle sorgulanmalı-dır. P. aeruginosa için risk faktörünün olup olmadığına göre antibiyotik tedavi öneri-leri Tablo 8’de sunulmuştur[45]. Gram-negatif ajanlarda, ikili antibiyotik tedavisi ter-cih edilir. Böylece sinerjistik etki ile antibiyotik direnci azaltılır. Bronş mukozasında

Tablo 3. Bronşektazide potansiyel patojen mikroorganizmalar

• Polimikrobiyal kolonizasyon (%60-80) • H. influenza (%29-42) • P. aeruginosa (%13-31) • S. pneumonia (%6-13)• Aspergillus (ABPA)• MAC• M.Tüberkülozis• HIV• Proteus Mirabilis

Tablo 4. Akut Atak kriterleri

• Balgam viskozite, pürülans ve miktarında artış• Dispne gelişmesi yada dispnede artış • Öksürükte artma • Ateş>38 • Letarji, egzersiz kapasitesinde azalma • Hırıltılı solumada artma• Pulmoner fonksiyonlarda azalma• Radyografide yeni pulmoner infiltrat • Oskültasyonda solunum seslerinde değişiklikler

Tablo 5. Ağır Atak Kriterleri

• Bilinç bulanıklığı, konfüzyon• Yardımcı solunum kaslarının kullanımı yada paradoksik torakoabdominal hareketler• Hipoksemi ve/veya hiperkapni varlığı• Daha önce olmayan siyanoz, periferik ödem varlığı,• Daha önceki atak tedavisinde zorluk yaşanması• İlk atak tedavisine yetersiz cevap alınması• Hemodinamiği bozan önemli hastalıkların eşlik etmesi• Yeni gelişen aritmi• Yeni oluşan veya kötüleşen kor pulmonale

Tablo 6. Kolonizasyon risk faktörleri

• 14 yaşından önce bronşektazi tanısı, • FEV1 <%80 • Variköz veya kistik bronşektazi

31


9

ve sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşan ve bakteriyel yükü önemli ölçü-de azaltan antibiyotikler öncelikle seçilmelidir. Akut atak tedavi süresi iyi tanımlan-mamakla beraber en az 7-10 gün olmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisi başlamadan

Tablo 7. Psödomonas risk faktörleri

• Son 1 ay içinde hastaneye yatış• Son bir yıl içinde dört yada daha fazla antibiyotik kullanımı • Ağır (solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme• Daha önce stabil yada alevlenme dönemlerinde balgamda P.Aeruginosa saptanması

Tablo 10. Aeresol Antibiyotikler

• Tobramisin• Fosfomycin / tobramycin • Kolistin (Polimiksin E)• Gentamisin

Tablo 8. Bronşektazi alevlenmelerinde ampirik antibiyotik önerileri [45]

Oral Tedavi Parenteral Tedavi

Pseudomonas risk faktörü olmayan hastalar

• β-laktam + β-laktamaz inhibitörü • β-laktam + β-laktamaz inhibitörü

• Solunum florokinolonu (FQ) • 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporin

• Solunum florokinolonu

Pseudomonas için risk faktörü olan hastalar

• Siprofloksasin* • Siprofloksasin / FQ + Antipsödomonal β laktam / aminoglikozidler

• Antipsödomonal 3.- 4. Kuşak Sefalosporin

• Karbapenem, Piperasilin-tazobaktam

* IgG yetmezliğine bağlı bronşektazisi olan hastaların alevlenmelerinde, S. pneumoniae’yi de kapsamak amacıyla sip-rofloksasin ile birlikte gram (+)’lere etkili bir antibiyotik (ör. Bir beta-laktam) verilmelidir.

Tablo 9. Bronşektazi akut alevlenmelerinde mikroorganizmalara göre önerilen antibiyotikler.

Mikroorganizma İlk tercih 2.tercih

Streptococcus pneumoniaHaemophilus İnfluenzae (β lakta-maz (-))

Haemophilus İnfluenzae (β lakta-maz (+))Moraxella catarrhalisStaphylococcus Aureus (MSSA)

Staphylococcus Aureus (MRSA) Oral

Staphylococcus Aureus (MRSA) IV.

Coliform Bakteriler (Enterobacter, klebsiella)Pseudomonas Aeruginosa

Amoksisilin 500mgx3/gün, 14 günAmoksisilin 500mgx3/gün, 14 gün

Amoksisilin 1000mgx3/gün, 14 günAmoksisilin 3000mgx2/gün, 14 günCo-amoxiclav 625mgx3/gün, 14 gün

Co-amoxiclav 625mgx3/gün, 14 günFlucloxacilin 500mgx4/gün, 14 günSefazolin 30 mg/kg/ 8hNafsilin 25-50 mg/kg/6hRifampicin (<50kg 450mg/gün, >50kg 600mg/gün) + Trimetoprim 300mgx2/gün 14 günVancomycin 1grx2 veya teicoplanin 400mg/gün, 14 günOral Ciprofloxacin 500mgx2/gün, 14 günOral Ciprofloxacin 500-750mgx2/gün, 14 gün

Klaritromisin 500mgx2/gün, 14 günKlaritromisin 500mgx2/gün veya cip-rofloxacin 500mgx2/gün veya ceftri-axone 2 gr/gün, 14 günKlaritromisin 500mgx2/gün veya cip-rofloxacin 500mgx2/gün veya ceftri-axone 2 gr/gün, 14 günCiprofloxacin 500mgx2/gün, 14 günKlaritromisin 500mgx2/gün, 14 gün

Rifampicin (<50kg 450mg/gün, >50kg 600mg/gün) + Doxycyline 200mg/gün, 14 gün3.tercih Linezolid 600mgx2, 14 günLinezolid 600mgx2, 14 günIV Ceftriaxone 2gr/gün, 14 günMonoterapi: IV Ceftazidime 2grx3/gün veya tazocin 4.5gx3 vaya azt-reonam 2grx3 vaya meronem 2grx3, 14 günKombine terapi: Piperasilin + tazo-baktam (100/50mg/kgx3-4) yada monoterapi ajanlarına ek Amikasin 5-7.5mg/kgx3 veya tobramycin 3mg/kgx3 veya colistin.

32


10

önce her hastadan balgam kültürü alınmalı ve balgam kültürü sonucuna göre tedavi-nin devamlılığı sağlanmalıdır. Bronşektazi akut alevlenme tedavisinde mikroorganiz-maya özel antibiyotik tedavisi tablo 9’da verilmiştir. Ağır ataklar yada oral antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen hastalar IV antibiyotik-lerle tedavi edilmelidir. Genel olarak IV tedavi kullanım alanları akut ağır atak, oral antibiyotiklere direnç, oral antibiyotik tedavisiyle başarısızlık ve majör cerrahi’dir[15]. Azlosilin ve tobramisin verilen 76 olguluk bir çalışmada pulmoner atakla başvuru sü-resi plasebo alan gruba göre daha uzun bulunmuştur[15]. Pseudomonas infeksiyon-ları için kullanılan IV tedavi, tobramisin ile birlikte bir antipsödomonal penisilin veya seftazidim-sefepim gibi üçüncü kuşak antipsödomonal sefalosporin veya karbape-nemi içermelidir. Tobramisine direnç durumunda amikasin verilebilir. Pseudomonas infeksiyonlarına, metisiline duyarlı S. aureus eşlik ediyorsa, ikinci antibiyotik olarak tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-klavulanik asit, imipenem, meropenem veya se-fepim kullanılabilir. Tedavi en az 10 gün olmak üzere, ağır olgularda üç hafta veya daha uzun süre verilebilir. Kinolonlar yüksek penetrasyonlu antibiyotikler olup ağır ol-gularda tercih edilirler[15]. Pseudomonas aeruginosa birçok antibiyotiğe dirençli ol-makla birlikte kinolonlara hassastır. Bu nedenle bronşektazi akut atak ve profilaktik tedavisinde kinolonlar oral ve paranretal olarak kullanılmaktadır. Aminoglikozidler’de P. Aeruginosa’da etkilidir [13]. Ayrıca karbenisilin ve seftazidime geçici direnç gelişen çalışmalar da vardır [46,47].

Atakların Önlenmesi - Bakteriyel Birikimi Azaltmada Antibiyotik Tedavisi

Şekil 3. P.Aeruginosa eradikasyon algoritması.1. Basamak tedavi yetersiz olduğunda 2. Basamak tedavilerden biri uygu-lanır[42].

Yılda altıdan fazla oral antibiyotik kullanımını gerektiren alevlenme, yılda ikiden faz-la hastanede yatış, IV tedavi sonrası nedeni açıklanamayan yeniden alevlenme olma-sı durumunda, atakların önlenmesi - bakteriyel birikimi azaltma amacıyla antibiyotik-ler kullanılabilir. Bu amaçla antibiyotik kullanımı ile bronşektazili olgularda yıllık atak

33


11

sayısı, balgam miktarı ve balgamda bakteri yoğunluğu, hastaneye yatış sıklığı ve sü-resi azalırken, hayat kalitesi ve solunum fonksiyonlarının ise artmaktadır[14,48-50].

Atakların önlenmesi-Bakteriyel birikimi azaltmada Antibiyotikler Kullanım Şekilleri1. Uzun süreli oral antibiyotik tedavisi2. İntermittant IV antibiyotik tedavisi3. Uzun süreli aerosol antibiyotik tedavisi

1. Uzun süreli oral antibiyotik tedavisiA. Günlük antibiyotik tedavisi (her ay 7-14 gün)[31]• Siprofloksasin 500-1500 mg/gün, her ay 7-14 gün olmak üzere 3 ay süreyle veri-lebilir.B. Günlük veya haftada üç kez makrolid tedavisi [23]• Azitromisin haftada 3 gün 500mg, klaritromisin 2x500mg gün, 6 ay verilebilir.C. Günlük yüksek doz uzun süreli oral antibiyotik [32]• Amoksisilin 3gr/gün 4 ay süreyle verilebilir.

Bronşektazili hastalarda Pseudomonas eradikasyonu son derece güçtür. Pseudomo-nas ve H. influenza kolonizasyonlu olgular karşılaştırıldığında, Pseudomonas’lı olgu-ların yaşam kalitelerinin daha düşük, hastane yatış sayılarının daha fazla ve bilgisa-yarlı tomografide daha fazla bronşektazik alanlara sahip oldukları saptanmıştır [51]. Makrolidler ve kinolonlar gibi yüksek penetrasyonlu antibiyotikler bronşektazi enfek-siyonlarında etkin antibiyotiklerdir[15]. Pseudomonas aeruginosa birçok antibiyotiğe dirençli olmakla birlikte oral siprofloksasine hassastır. Fakat sık kullanımlarında di-renç gelişebilir [9]. Bu nedenle tekrarlayan semptomatik ataklarda aerosolize antibi-yotik gereksinimi olabilmektedir.Bronşektazi akut atakta makrolidler tercih edilmezken, atakların önlenmesi/bakteri-yel birikimi azaltmada makrolidlerin önemli yeri vardır. Makrolidler; • Antibakteriyel ve immünmodülatör etki• Antiinflamatuvar etki• Bronşiyal sekresyon üretimini azaltma• P. Aeruginosa virülans faktörlerini ve biyofilm formasyonunu inhibisyonu • Balgam miktarını ve lökosit sayısını azaltma• Pulmoner semptomları ve fonksiyonları düzeltme • İnflamatuvar mediyatör salınımını azaltıcı özellikleri vardır.

Oral amoksisilin hafif alevlenmelerde yüksek dozda önerilebilmektedir [45]. Ancak amoksisilin H. influenza ve M. catarrhalise etki göstermekle beraber, ülkemizde, bu bakterilerin beta-laktamaz üretme oranları sırasıyla, %15-%90 dolayındadır. Direnç sorunu nedeniyle de bu olgularda alevlenme nüksü anlamlı derecede daha yüksek bu-lunmuştur [52]. Bu nedenlerle kullanımı oral makrolid ve kinolonlara göre daha kısıt-lıdır.

1. İntermittant IV antibiyotik tedavisiDüzenli aralıklı IV antibiyotik tedavisi, 2-3 hafta verilip 1-2 ay ara verilerek yapılan

34


12

tedavi yöntemidir. İntermittant IV antibiyotik tedavisi;• Oral antibiyotik tedavisiyle başarısızlık veya direnç durumunda, • Hasta majör cerrahiye hazırlanacaksa• Oral antibiyoterapi yapılamayan durumlarda tercih edilir[14,48-50].

Uzun süreli aerosol antibiyotik tedavisiUzun süreli aerosol antibiyotik tedavisinin temel kullanım alanı atakların önlenmesi/bakteriyel birikimi azaltmadır. Aeresol antibiyoterapi ağır akut atakta tek başına kul-lanılmaz. Fakat hafif atakta kullanılabilir [53,54]. Günümüzde kullanılan aerosol anti-biyotikler tablo10’da gösterilmiştir.

Aeresol Tedavi Avantajları [55]• Bronkoalveoler sıvı ve akciğer dokusuna yüksek konsantrasyonda geçiş gösterir.• P. aeruginosa’lı kronik infeksiyonlarda kullanıldığında atakları azaltır, hayat kalite-sini düzeltir. • Kolistin, tobramisin akciğerde bakteriyel yükü azaltır.• Tobramisinin akciğer fonksiyonlarında iyileşmeye sağlar.

Aeresol Tedavi Dezavantajları[56-58]• Direnç gelişimi oral-IV tedaviden daha sıktır. • Alt hava yollarına dağılımda yetersizlik (%1-10’u akciğerde birikir, %15-25’i üst hava yollarında kalır, %5’i yutulur, %30’u oda havasına karışır, %40’ı nebülizatör-de kalır).• Yüksek maliyet, ekstra personel ve araç gerektirir. • Tedavi uygulama süresinin uzunluğu.

Aeresol Tedavi yan etkileri: Aeresol antibiyotik kullanımında tinnitus en sık rapor edi-len yan etkidir. Tobramisin ve kolistin kullanımında inhale bronkodilatörle düzelen bronkospazm önemli bir yan etkidir. Ses değişikliği de aeresol tedaviye bağlı sık ge-lişen yan etkilerdendir. Gebelik risk potansiyeli olmakla birlikte, bildirilen fetus toksi-tesi yoktur. İnhale polimiksinin solunumsal kas zayıflığı nedeniyle akut akciğer öde-mine neden olabileceği bildirilmiştir [59]. Hemoptizi aerosol antibiyotiklerin diğer bir yan etkisidir. Orta veya ağır şiddette hemoptizi varlığında aerosol antibiyotik tedavi-si kesilir ve tedaviye IV antibiyotik ile devam edilir [60]. Tedavi uygulaması sırasında bronkodilatör ile inhale antibiyotik karıştırılmamalıdır. Tedaviden önce bronkodilatör tedavi, göğüs fizyoterapisi ve diğer tedaviler uygulan-malı, en son olarak aeresol antibiyotik verilmelidir.

Tobramisin TedavisiPseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Burkhol-deria cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidansa etkili ami-noglikozit antibiyotiktir. Tobramisinin en yaygın kullanımı 300mg/gün, 28 gün kulla-nıp 28 gün ara verilmesi şeklindedir. Doz aralığı 6 saatten az olmamalı, mümkünse 12 saate ayarlanmalıdır[56,60,61]. Aeresol tobramisin ülkemizde reçetelendirilebil-mesi için, son 6 ay içinde en az birer aylık aralar ile en az 3 solunum yolu kültürün-de p.aeruginosa pozitif kültür sonuçlarının ekli olduğu Göğüs Hastalıkları Uzmanının

35


13

sağlık kurulu raporu ile yazılır, her reçete için yeni kültür sonucu eklenir.

Kolistin TedavisiKolistin antipsödomonal etkinliği olan bir ajandır ve çoklu ilaç direnci olan suşlar için tercihlidir. İnhale kolistin, 150 mg kolistimetat ile 2 ml steril su içinde dilüe edile-rek yan etkileri azaltılır. Önerilen doz <40 kg hastalar için 2x500.000 IU, >40kg ise 2x1milyon IU uygulanır. Tekrarlayan infeksiyonlarda maksimum doz 3x2 milyon IU’ya çıkartılabilir[62].

Fosfomycin/tobramycin TedavisiGram (+) ve gram (–) bakterilerde etkinliği gösterilmiştir. S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, coliform ve çok ilaç dirençli P.aeruginosa’ da etkinliği vardır[63].

6. Korunma (İnfluenza ve Pnömokok Aşısı)

7. Akut Atakları Önlemek ve Tedavi Etmek 1. Oksijen2. BİPAP’la sekresyon gelimini uyarmak3. Bronkodilatör tedavi. 4. Prednizolon 5. Kısa süreli veya uzun süreli antibiyotik 6. Yoğun hijyen takibi7. Günlük balgam miktarı ölçümü8. Beslenme desteği9. DVT profilaksisi10. Korpulmonale için hafif diürez 11. Öksürüğü minimize etmek için antitüssif

• Yıllık influenza aşısı• Pnömokok aşısı• Sigaranın bıraktırılması• Tüberküloz koruyucu tedavisi ve süresi - İzoniazid, Erişkinlerde 5 mg/kg/gün (max 300 mg), Çocuklarda 10 mg/kg/gün (max 300 mg) 6 ay süreyle HIV (+), eski Tb sekeli olanlarda proflaksi 9 ay verilir - Rifampisin, INH direnci durumunda verilir. 10 mg/kg/gün RIF ya da RIF+INH ile koruyucu tedavi süresi 4 aydır. - Pirazinamid ve Etambutol, INH ve RIF dirençli olgularda 6 ay, bağışıklığı baskılanmış olanlarda 12 ay önerilir.• HIV Profilaksisi - Standart HIV profilaksisi • Cinsel yolla bulaşa karşı korunma • Kan ve kan ürünleriyle bulaşa karşı korunma • Anneden bebeğe geçişe karşı korunma - Kemoprofilaksi • İnsan Normal İmmünglobülinleri • Antiviral profilaksi • Tenofovirin, • Emtrisitabin • Tenofovirin- Emtrisitabin kombinasyonu

36


14

8. Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi[64]• İstirahatte hiperkapni olsun veya olmasın PaO2<55mmHg veya SaO2<%88• PaO2 <56-59mmHg ve/veya SaO2<%89, ancak aşağıdaki durumlardan biri varlı-ğında; - Kalp yetmezliği - Pulmoner hipertansiyon - Polisitemi (Htc>%55) - Periferik ödem• Sadece efor ve uyku sırasında desatürasyon (PaO2<55mmHg) gelişen hastalarda da, bu koşullarda kullanılmak üzere oksijen tedavisi endikasyonu vardır. Oksijen te-davisine rağmen noktürnal desatürasyon varsa, nazal sürekli hava yolu basıncı(CPAP) yada “bi-level” pozitif hava yolu basıncı (BİPAP) tedavileri düşünülür.

9. Nedensel Faktörlerin Tedavisi1. İmmünglobulin tedavisi.• Total IgG ve selektif IgA eksikliklerinde2. Alfa 1 antitripsin tedavisi• Alfa 1 antitripsin eksikliğinde Panlobüler amfizem ve bronşektazi gelişir.

10. Komplikasyon Tedavisi1. Pnömoni2. Apse 3. Septisemi4. Ampiyem 5. Metastatik apseler6. Amiloidoz gibi komplikasyonların tedavisini içerir. 7. Hemoptizi tedavisi:• Havayolu açıklığının sağlanması• Toraks BT• Bronkoskopi (minimal tedavi etkinliği var)• Bronşiyal anjiografi ve embolizasyon (tekrarı gerekebilir)• Rezeksiyon 8. Allerjik Bronkopulmoner Asperjillozis (ABPA)’de tedavi(24]• Kortikosteroid tedavisi. (Evre V ABPA’lı hastalarda bronşektazi mevcuttur) – Oral prednizolon 0.5-1mg/kg/gün 2 hafta. 6-8 haftada doz azaltılarak kesilir.– İnhale kortikosteroidler• İtrakanazol kortikosteroidlere yavaş veya kötü cevabı olan hastalarda, relapslar-da, kortikosteroid bağımlı hastalarda ve kortikosteroid toksisitesinde önerilmektedir [37]. 4-6 ay süreyle 5 mg/kg/gün tek doz veya total doz 200 mg/gün, günlük doz 400 mg’ı aşmayacak şekilde ikiye bölünerek verilir. – Hava yollarında antiinflamatuvar etki gösterir– Atak sıklığını azaltırSteroid dozunun düşürülmesini sağlar.

Kaynaklar1. Cole PJ. Inflammation: A two edged sword the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 1986;147:6-15.2. Prieto D, Bernardo J, Matos MJ, Eugénio L, Antunes M. Surgery for bronchiectasis. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:19-23.

37


15

3. Dupont M, Gacouin A, Lena H, Lavoué S, Brinchault G, Delaval P, et al. Survival of patients with bronchiectasis after the first ICU stay for respiratory failure. Chest 2004;125:1815-20.4. Saynajakangas O, Keistinen T, Tuuponen T, Kivelä SL. Bronchiectasis in Finland: trends in hospital treatment. Respir Med 1997;91:395-8.5. Weycker D, Edelsberg J, Oster G, Tino G. Prevalence and economic burden of bronchiectasis. Clinical Pulmonary Me-dicine 2005; 12:205-209. 6. Agasthian T, Deschamps C, Trastek VF, Allen MS, Pairolero PC. Surgical management of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 1996;62:976-8. 7. Reid LM. Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis. Thorax 1950;5:233-47.8. Bronchiectasis and other bronchial abnormalitis. In: Fraser RS, Müler NL, Colman N, Pare PD, eds. Diagnosis of Dise-ase of the Chest. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;2265-97.9. Wilson R. Bronchiectasis. In: Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J, eds. Respiratory Infections. Philadelphia: Lippin-cott Williams and Wilkins, 2001;347-59.10. Pasteur MC, Helliwell SM, Houghton SJ, Webb SC, Foweraker JE, Coulden RA. An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1277-84.11. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2002;346: 1383-93.12. Grimwood K, Semple RA, Rabin HR, Sokol PA, Woods DE. Elevated exoenzyme expression by Pseudomonas aerugino-sa is correlated with exacerbations of lung disease in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1993;15:135-9.13. Henry RL, Mellis CM, Petrovic L. Mucoid Pseudomonas aeruginosa is a marker of poor survival in cystic fibrosis. Pe-diatr Pulmonol 1992;12:158-61.14. Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;18 (2)15. Ten Hacken NH, Wijkstra PJ, Kerstjens HA. Treatment of bronchiectasis in adults. BMJ 2007;335:1089-93.16. Olivieri D, Ciaccia A, Marangio E, Marsico S, Todisco T, Del Vita M. Role of bromhexine in exacerbations of bronchi-ectasis. Double-blind randomized multicenter study versus placebo. Respiration 1991;58:117-21.17. Wills PJ, Wodehouse T, Corkery K, Mallon K, Wilson R, Cole PJ. Short-term recombinant human DNase in bronchiecta-sis. Effect on clinical state and in vitro sputum transportability. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:413-7.18. O’Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS, Fick RB. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant hu-man DNase I. rhDNase Study Group. Chest 1998;113: 1329-34.19. Jaques A, Daviskas E, Turton JA, McKay K, Cooper P, Stirling RG, et al. Inhaled mannitol improves lung function in cystic fibrosis. Chest 2008;133:1388-96.20. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S, Young IH. Effect of increasing doses of mannitol on mucus clearance in patients with bronchiectasis. Eur Respir J 2008;31:765-72.21. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S, Chan HK, Young IH. The 24-h effect of mannitol on the clearance of mucus in pa-tients with bronchiectasis. Chest 2001;119:414-21.22. Wills PJ. Inhaled mannitol in cystic fibrosis. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:1121-6.23. Franco F, Sheikh A, Greenstone M. Short acting beta-2 agonists for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3).24. Sheikh A, Nolan D, Greenstone M. Long-acting beta-2 agonists for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev2001;(4).25. Lasserson T, Holt K, Evans D, Greenstone M. Anticholinergic therapy for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4).26. Steele K, Greenstone M, Lasserson JA. Oral methyl-xanthines for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1).27. Ofluoğlu R. Bronşektazi Tedavisindeki Son Gelişmeler. Solunum Hastalıkları 2008; 19: 83-88.28. Kapur N, Chang AB. Oral non steroid anti-inflammatories for children and adults with bronchiectasis.Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007;17.29. Corless JA, Warburton CJ. Leukotriene receptor antagonists for non-cystic fibrosis bronchiectasis. Cochrane Data-base Syst Rev 2000;(4).30. Llewellyn-Jones CG, Johnson MM, Mitchell JL, Pye A, Okafor VC, Hill SL, Stockley RA. In vivo study of indomethacin in bronchiectasis: Effect on neutrophil function and lung secretion. Eur Respir J 1995;8:1479-87.31. Konstan MW, Byard PJ, Hoppel CL, Davis PB. Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1995;30;332:848-54.32. Koh YY, Lee MH, Sun YH, Sung KW, Chae JH. Effect of roxithromycin on airway responsiveness in children with bronc-hiectasis: A double-blind, placebo-controlled study. Eur Respir J 1997;10:994-9.33. Yalçin E, Kiper N, Ozçelik U, Doğru D, Firat P, Sahin A, et al. Effects of claritromycin on inflammatory parameters and clinical conditions in children with bronchiectasis. J Clin Pharm Ther 2006;31:49-55.34. Tsang KW, Ho PL, Lam WK, Ip MS, Chan KN, Ho CS, et al. Inhaled fluticasone reduces sputum inflammatory indices in severe bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:723-7.35. Kolbe J, Wells A, Ram FS. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2).36. Lasserson T, Holt K, Greenstone M. Oral steroids for bronchiectasis (stable and acute exacerbations). Cochrane Da-tabase Syst Rev 2001;(4). 37. Hassan JA, Saadiah S, Roslan H, Zainudin BM. Bronchodilator response to inhaled beta-2 agonist and anticholinergic

38


16

drugs in patients with bronchiectasis. Respirology 1999;4:423-6.38. Langenderfer B. Alternatives to percussion and postural drainage. A review of mucus clearance therapies: Percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter valve, intrapulmonary percussive ventila-tion, and high-frequency chest compression with the ThAIRapy Vest. J Cardiopulm Rehabil 1998;18:283-9.39. Creutzberg, E.C, Wouters, E.F, Mostert, R, Weling-Scheepers CA, Schols AM. Efficacy of nu¬tritional supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease, Nutrition, 19, 120-127, 200340. Çelik Ü, Kocabaş E. Çocuklarda kronik akciğer hastalıklarının antibiyotik tedavisinde yeni yaklaşımlar. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(3): 353-363.41. Sevgili S, Hasanoğlu H.C, Karalezli A, Er M. Bronşektazide hava yolu reversibilitesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(1): 38-4742. Guideline for non-CF Bronchiectasis, British Thoracic Society, Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group. Thorax, Vol 65 Supplement I. 201043. Pang JA, Cheng A, Chan HS, Poon D, French G. The bacteriology of bronchiectasis in Hong Kong investigated by pro-tected catheter brush and bronchoalveolar lavage. Am Rev Respir Dis 1989;139:14-7. 44. Angrill J, Agusti C, de Celis R, Rañó A, Gonzalez J, Solé T, et al. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis: microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002;57:15-9.45. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Leven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Verheij TJM. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005;26:1138-80.46. Hodson ME, Penketh AR, Batten JC. Aerosol carbenicillin and gentamicin treatment of Pseudomonas aeruginosa in-fection in patients with cystic fibrosis. Lancet 1981;2: 1137-9.47. Stead RJ, Hodson ME, Batten JC. Inhaled ceftazidime compared with gentamicin and carbenicillin in older patients with cystic fibrosis infected with Pseudomonas aeruginosa. Br J Dis Chest 1987;81:272-9.48. Cymbala AA, Edmonds LC, Bauer MA, Jederlinic PJ, May JJ, Victory JM, et al. The diseasemodifying effects of twice-weekly oral azithromycin in patients with bronchiectasis. Treat Respir Med 2005;4:117-22.49. Barker AF, Couch L, Fiel SB, Gotfried MH, Ilowite J, Meyer KC, et al. Tobramycin solution for inhalation reduces spu-tum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:481-5.50. Orriols R, Roig J, Ferrer J, Sampol G, Rosell A, Ferrer A, et al. Inhaled antibiotic therapy in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection by Pseudomonas aeruginosa. Respir Med 1999;93:476-80.51. Wilson CB, Jones PW, O’Leary CJ, Hansell DM, Cole PJ, Wilson R. Effect of sputum bacteriology on the quality of life of patients with bronchiectasis.Eur Respir J 1997; 10: 1754-60.52. Adams SG, Melo J, Luther M, Anzueto A. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acu-te exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1345-52.53. do Pico G. Aerosolized Antibiotics. 2004: Lesson 21, Volume 15 American College of Chest Physicians.54. Schaad UB, Wedgwood-Krucko J, Suter S, Kraemer R. Efficacy of inhaled amikacin as adjunct to intravenous combi-nation therapy (ceftazidime and amikacin) in cystic fibrosis. J Pediatr 1987;111:599-605.55. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD, Gibson RL, Harwood IR, Kravitz RM, et al. Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1993;328:1740-6.56. Rosenfeld M, Cohen M, Ramsey B. Aerosolized antibiotics for bacterial low airway infections: Principles, efficacy, and pitfalls. Clin Pulm Med 1997;4:101-12.57. Ilowite JS, Gorvoy JD, Smaldone GC. Quantitative deposition of aerosolized gentamicin in cystic fibrosis. Am Rev Res-pir Dis 1987;136:1445-9.58. Baran D, de Vuyst P, Ooms HA. Concentration of tobramycin given by aerosol in the fluid obtained by bronchoalveo-lar lavage. Respir Med 1990;84:203-4.59. Wilson FE. Acute respiratory failure secondary to polymyxin-B inhalation. Chest 1981;79:237-9.60. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, Otto KL, Montgomery AB, Williams-Warren J, et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Inhaled Tobramycin Study Group. N Engl J Med 1999;340:23-30.61. Moss RB. Long-term benefits of inhaled tobramycin in adolescent patients with cystic fibrosis. Chest 2002; 121:55-63.62. Alothman GA, Ho B, Alsaadi MM, Ho SL, O’Drowsky L, Louca E, et al. Bronchial constriction and inhaled colistin in cystic fibrosis. Chest 2005;127:522-9.63. Trapnell BC, McColley SA, Kissner DG, Rolfe MW, Rosen JM, McKevitt M, et al. Fosfomycin/tobramycin for inhalati-on in patients with cystic fibrosis with pseudomonas airway infection. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2):171-8.64. Türk Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Uzlaşı Raporu, 2010.

Documents

Bronşektazi’nin Medikal Tedavisi24 Bronşektazi’nin Medikal Tedavisi 2 erken immünizasyon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımıyla enfeksiyon sonra-sı hasar azaltılırken,