BRONSIECTAZIILEGHID DE PRACTICA SPITAL PNF BACAU

Adaptat dupa BTSguidelines

DEFINITIE:dilatatia anormala si ireversibila a una sau a mai multor bronhii cu inflamatie cronica a cailor aeriene.Se asociaza productia cronica de sputa,infectii recurente respiratorii si obstructie cai aeriene. ASPECTE CLINICE :suspectam bronsiectaziile la pacientii cu episoade recurente de bronsita de-a lungul anilor anterior prezentarii la medic.

CAUZE

BRONCHIECTASISBroncholithRetraction of parenchimaObstruction by foreign bodyNeoplastic obstructionCartilage deficiencyCilia syndromeHost defenses down(agammaglobulinemia)InfectionEmphysemaCystic fibrosisChronic granulomatous diseaseTuberculosisABPASwyer-James syndromeInhalation injury(ammonia,gastric acid)Sarcoidosis

CLASIFICARE:

USOARE-CILINDRICEMODERATE-VARICOASESEVERE-SACULARE(CHISTICE)

TABLOU CLINIC :

SIMPTOME   : TuseProductie cronica de sputa purulenta si zilnicaHemoptizii intermitenteDispneeDurere pleurala intermitenta(uzual asociata cu infectie)Letargie SEMNE   :Raluri bronsice

Wheezing

DIAGNOSTIC :suspiciune clinica confirmata de CT toracica

INVESTIGATII   : Examen sange(leucocite si formula leucocitara,VSH,CRP)-ca semne nespecifice

de boala activa si de evaluare severitate exacerbare

Radiografia pulmonara standard

Ex CT (HRCT)toracic

Ex bacteriologic –sputa :microscopie,cultura,antibiograma

Spirometrie +test de bronhodilatatie

INVESTIGATII SUPLIMENTARE1. Fibrobronhoscopia :pt a exclude un corp strain(in caz de suspiciune

CT)sau pt recoltare sputa,in caz de esec al terapiei antibiotice initiale

2. Tranzit baritat (esofagian)in caz de suspiciune de aspiratie recurenta

Organisme izolate in bronsiectazii   :

1. Haemophilus influenzae 14-35%2. Pseudomonas aeruginosa 9-31%3. Stafilococul auriu 0-14%4. Streptococus pneumoniae 2-13%5. Moraxella catarrhalis 0-20%6. Posibili germeni nepatogeni 5-60%(Corynebacterium spp,Neiseria

spp,Streptococ beta hemolitic

Bronsiectaziile sunt frecvent asociate cu colonizare bacteriana asa ca pacientii chiar in stare stabila pot prezenta sputa purulenta/mucopurulenta in functie de cantitatea de neutrofile

EXACERBARI

1 EXACERBARE ACUTA :Atentie :prezenta doar a germenilor la nivelul tractului respirator inferior nu inseamna o exacerbare ce ar necesita administrarea de antibiotice

ASPECTE SUGESTIVE-EXACERBARE –NECESITA TRATAMENT ANTIBIOTIC

Modificari ale sputei(volum, vascozitate,culoare)Intensificarea tuseiI ntensificarea dispneeiIntensificare wheezingOboseala Febra

Scaderea tolerantei la effortScaderea functiei pulmonare(10%)Modificari radiologice care indica un proces acut

Important-istoric flora microbiana-pacient

CRITERII INTERNARE- EXACERBARI

Prezenta cianozei si a confuzieiIncapacitatea de a se trata la domiciliuDispnee cu polipnee->25resp/minInsuficienta circulatorieInsuficienta respiratorieFebra>38Imposibilitatea de a lua tratament oralNecesitatea de a administra tratament iv in caz de esec al celui oral

EVALUARE PACIENT INTERNAT CU EXACERBARE

IstoricExamen clinicSaturatia in aerGaze sanguine la nevoieEKG la nevoieSputa pt culturaHemocultura daca este febril>38HemoleucogramaProbe hepato-renaleVSH,CRPIstoric germeni sputaMasurare volum sputa

2 EXACERBARE RECURENTA   :

Pacientii cu exacebari frecvente pot necesita terapie antibiotica de lunga durata.Scopul terapiei este de a reduce incarcarea microbiana si deci de a modula inflamatia persistenta din bronsiectazii si in final reducerea exacerbarilor.

Se considera terapia antibiotica de lunga durata la pacientii >3 exacerbari/an( mai ales la pacientii colonizati cu Pseudomonas)

TRATAMENT

A.tratamentul oricarei afectiuni pulmonare initiale(subiacenta)B.preventia exacerbarilor si a progresiei bolii de baza prin fizioterapie

ALGORITM PT TERAPIA ANTIBIOTICA IN BRONSIECTAZII

SPUTA DE FOND:

SPUTA MUCOIDA/MUCOPURULENTA------Exacerbare----Antibiotic tintit 14zile

SPUTA se decoloreaza ----dar recadere imediata-------se considera terapie profilactica/terapie de lunga durata

SPUTA se decoloreaza dar frecvente exacerbari>3/an----se considera terapie profilactica/terapie de lunga durata

SPUTA se decoloreaza---exacerbari rare-------se trateaza fiecare exacerbare cu antibioticul potrivit

SPUTA PURULENTA------Exacerbare-----doza inalta de antibiotic-----sputa se decoloreaza dar recadere imediata-----terapie de lunga durata cu antibiotice (nebulizare)

PACIENTUL CU EXACERBARE ACUTA   :

Tratament prompt cu antibiotic in functie de chimiorezistenta localaDurata- 14 zile si cel putin 2 zile dupa clarificarea sputei

Doza inalta se da in functie de judecata clinica si starea de fond a pacientului(intre exacerbari)—la cei cu sputa purulenta si intre exacerbari

----la cei care esueaza tratamentul in doze conventionale dar germenul este sensibil la antibioticul respectiv

Daca sputa nu se clarifica(sa devina mucoida) sau recaderea este rapida(in zile) se considera terapie de lunga durata.

Tratamentul se revede la cca 7 zile la pacientii care au tendinta la esec si sputa ramane purulenta

ANTIBIOTICE1. Beta lactamaza+ microorganisme(Moraxella,H influenzae)---AUGMENTIN-1g

de2- 3 ori/zi (iv/oral)

2. Pneumococul si H influenzae beta lactamaza neg—AUGMENTIN-625mg de2- 3 ori/zi(iv/oral)

3. Stafilococul  methicilin sensibil---OXACILINA

4. Stafilococul methicilin rezistent---VANCOMICINA,LINEZOLID,CLINDAMICINA,DAPTOMICINA,TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL

5. P aeruginosa----CIPROFLOXACIN 500mg de 2 ori/zi(750 mg de 2 ori/zi in cazurile severe)

Pacientii pot avea nevoie de terapie i.v. Se pot folosi : CEFTAZIDIM, PIPERACILINA+TAZOBACTAM,MERONEM.Poate fi combinata cu GENTAMICINA,TOBRAMICINA, Colistin

TERAPIA DE LUNGA DURATA

Terapia antibiotica de lunga durata fie pe cale orala fie pe cale inhalatorie(nebulizare) este de luat in seama la pacientii care exacerbeaza frecvent( >3 exacerbari/an) sau au o stare generala precara constanta datorita bolii.

A Terapia pe cale orala –efect favorabil mai ales asupra simptomelor si mai putin asupra frecventei exacerbarilor sau asupra functiei pulmonare. -- se da in doze mai mici decat dozele standard folosite in tratamentul exacerbarilor ,tinand cont de antibiograma(prudenta la folosire) --folosirea qiunolonelor singure pe termen lung nu se utilizeaza (risc de rezistenta la pacientii cu Pseudomonas aeruginosa)

B Terapia de lunga durata pe cale inhalatorie(nebulizare)— luata in considerare la pacientii cu>3 exacerbari/an care necesita antibioticoterapie sau la pacientii care au exacerbari mai putine dar care cauzeaza o morbiditate semnificativa luata in considerare la pacientii cronic colonizati cu P.aeruginosa,prezentand riscuri sistemice mult mai scazute.Se face antibiograma inainte de inceperea tratamentului.

Se utilizeaza :Colistin,Tobramicina,(pt P aeruginosa)Gentamicina.

RECOMANDARI SUPLIMENTARE :

Tratamentul empiric trebuie inceput inainte de a avea rezultatele bacteriologice ale sputei.

Durata standard de tratament este de 14 zile.

Daca nu avem un istoric bacteriologic,tratamentul de prima intentie este cu Augmentin/Amoxicilina-14 zile sau Claritromicina 14 zile in caz de Penicilin rezistenta(betalactamine).

Tratamentul iv ar trebui inceput la pacientii cu stare generala alterata,la cei la care terapia orala a esuat sau la cei cu microorganisme rezistente.

Combinatiile de antibiotice nu sunt necesare la pacientii colonizati cu H.influenzae,M.catarrhalis,S.pneumonis,Stafilococul auriu meticilin sensibil.

Daca sunt mai mult de un germen ar trebui administrat un antibiotic care sa-i acopere pe amandoi.Daca nu este fezabil, se vor administra 2 antibiotice.

La pacientii la care tratamentul oral cu Ciprofloxacin nu a fost favorabil,administrarea unui antibiotic(monoterapie) iv antipseudomonas ,trebuie luata in consideratie.

Combinatiile de antibiotice ar trebui sa fie utilizate pentru infectii cu Pseudomonas aeruginosa care sunt rezistente la unul sau mai multe antibiotice antipseudomonas(inclusiv Ciprofloxacina) sau daca medicul considera ca ar avea nevoie de cure secventiale de antibiotice pentru a reduce chimiorezistenta.

MRSA ar trebui tratata cu doua antibiotice orale sau un singur antibiotic intravenos.

TERAPIA PROFILACTICA

Macrolide-proprietati imunomodulatoare -inhiba formarea biofilmului

Azithromycin : 250mg alternativ sau 3 zile/saptamana ori 500mg/zi de 2 ori /saptamana.

Risc de pierdere a auzului.Monitorizare probe hepatice

Eritromicina :efecte similare

Totusi utilizarea lor pe termen lung ,prezenta efectelor secundare ,necesita evaluari suplimentare.

VACCINAREA

Antigripal—fara a fi dovedit un beneficiu in profilaxia exacerbarilor sau scaderii FEVAntipneumococic(Pneumo23)-evidente minime

FIZIOTERAPIE

Optiuni pt drenajul bronsic:1. Drenajul postural

2. Nebulizare cu solutie hipertona salina

MASURI ADITIONALE

1.Plan de management personal pt exacerbari-recunoastere si tratament imediat la domiciliu(antibiotice in casa)2.Tratamentul obstructiei bronsice cu bronhodilatatoare inhalatorii si/sau corticoid inhalatori

3.Tratament boala de reflux(in caz de aspiratie)4.Trimitere chirurgie

EVALUARE TRATAMENT

Scaderea de volum a sputei Schimbarea caracterului sputei din purulent/mucopurulent in mucos Ameliorarea spirometriei si a semnelor generale

INDICATIA CHIRURGICALA

Simptome severe neameliorate de tratamentul medicamentos uzualAbcesul pulmonarHemoptizii massive

Scoaterea unui segment sau lob va fi considerate mai ales daca obstructia este proximala si duce la boala distalaBronsiectazia trebuie sa fie localizata

COMPLICATIIExacerbari infectioaseHemoptiziePneumotoraxInsuficienta respiratorieAmiloidoza

Hemoptizia-mai ales in timpul exacerbarilor -masiva>250ml/24h asociata cu instabilitate hemodinamica si cu o scadere a Ht semnificativa

Insuficienta respiratorie si cordul pulmonar cronic : mai ales in bronsiectaziile severe Se folosesc LTOT si diuretice

SUPLIMENTAR

Primul episod cu Pseudomonas aeruginosa

Tratament initial cu Ciprofloxacin p.o.750mg de 2 ori/zi ,2 saptamani.In caz de esec se continua administrarea de Ciprofloxacin 750mg de 2 ori/zi inca 4 saptamani asociat cuAminoglicozid in nebulizare care poate merge pana la 3 luni.(Colistin1-2 megaunitati de

2 ori/zi).

In caz de esec –persista Pseudomonas in cultura- se administreaza iv un aminoglicosid si o cefalosporina antipseudomonas timp de minimum 14 zile.

Terapie de lunga durata cu un aminoglicosid in nebulizare pt scaderea incarcarii cu pseudomonas.

TERAPIA INHALATORIE :

in lucru