Bruk av psykofarmaka hos eldre

pasienter med utfordrende atferd-

Balansekunst i ulendt medisinsk og

juridisk terreng

Overlege Dagfinn Green

02.12.15

Kjernespørsmål….

• Hva er faglig riktig ?

• Hva er juridisk riktig (kan) ?

• Hva er etisk riktig ? (bør)

Dagfinn Green

Faglig problematikk

spissformulert…

• Hvilken medisin skal jeg bruke mot demente med aggresjon/psykose/angst….

• Antipsykotika, i tilfelle hvilke , dose?

• Benzo ?

• Heminevrin ?

• Antidepressiva ?

• Memantine (Ebixa ) ?

• Kolinesterasehemmere (Aricept, Exelon ) ?

Dagfinn Green

Juridisk problematikk

spissformulert..

• Hvilken hjemmel skal helsepersonell

anvende for å behandle demente med

aggresjon/psykose/angst som nekter å

ta imot nødvendig behandling ….

• hlspl Kap 2 § 7 ?

• pasrl Kap 4 A ?

• phlvl Kap 3 ?

Dagfinn Green

Praktisk juridisk/etisk

problematikk spissformulert…. • Er det ø-hjelp (”helsehjelp påtrengende

nødvendig”) eller nødrett er vel ”alt” lov ?

• Man kan vel ”tøye” ø-hjelpsplikten om tilstanden varer, dvs bryte loven ”litt” ?

• Man kan vel ”tøye” tolkningen av frivillighet, dvs ” gå litt på akkord med rettsikkerhetsprinsipper”?

• Man kan legge inn på psykiatrisk og håpe på at de er enig at det trengs tvangsmedisineringsvedtak…

• Man kan la være å gi medisinsk behandling..

Dagfinn Green

Faglig ulendt terreng….

Dagfinn Green

Prosjekt SAMSA 2015

Generelt om farmakoterapi ved

NPS/APSD

• Effekten er ofte dårlig

• Bivirkninger er vanlig

• Økt dødelighet (ca x1,5) og økt risiko for

cerebrovaskulære hendelser (?) ved

antipsykotikabehandling

NPS ved Alzheimers sykdom.

Effektstørrelser og 95 %-konfidensintervaller

• Atypiske antipsykotika: SMD -0.21 (-

0.29 til - 0.12)

• AChE-hemmere: SMD -0.12

(-0.23 to -0.02)

• Memantine: SMD - 0.12 (-

0.27 to 0.03)

Dagfinn Green

NPS ved Alzheimers sykdom.

Effektstørrelser og 95 %-konfidensintervaller

• Antidepressiva: SMD 0.01 (-

0.35 til 0.37)

• Stemningsstabiliserende: SMD 0.96

(0.16 til 1.76)

Dagfinn Green

Antipsykotika. Vanlige

bivirkninger ved demens

• Parkinsonisme (stivhet, skjelving), rastløshet (akathisi, hos de gamle medisinene som f.eks haldol, men også risperidon)

• Søvnighet og tretthet

• Forvirring

• Kognitiv svekkelse ?

• Ustøhet/Fallfare

• Munntørrhet, urinretensjon, forstoppelse, ortostatisk hypotensjon

Dagfinn Green

Juridisk ulendt terreng…

Dagfinn Green

Viktigste rettsgrunnlag for å yte

helsehjelp

• 1. Eget samtykke som baseres på samtykkekompetanse (pasrl Kap 4)

• 2. Presumert samtykke (pasrl § 4-6)

• 3 Tvang i henhold til Kap 4 A i pasrl

• 4. Tvang i henhold til phlvl (kap 3)

• 5. Nødrettsbetraktninger (Straffelov § 17,18, hlspl Kap 2, § 7)

Dagfinn Green

Dagfinn Green Dagfinn Green Dagfinn Green

Straffeloven

• §47 Nødrett: Ikke straffbart å hindre

at en person skader seg selv

• §48 Nødverge: Ikke straffbart å

hindre at en person skader andre • Hjemler/legaliserer ikke tvang, men fritar for

straffeansvar under gitte forutsetninger

• Engangstiltak - ikke rutinetiltak

Straffeloven § 242

• Den, som hensætter en anden i hjælpeløs Tilstand eller medvirker hertil, straffes med Fængsel indtil 3 Aar.

• Paa samme Maade straffes den, som retsstridig forlader i hjælpeløs Tilstand nogen, som staar under hans Varetægt, eller som han pligter at ledsage, befordre, modtage eller paa anden Maade drage Omsorg for, eller lader nogen saadan Person forblive i hjælpeløs Tilstand, saavelsom den, som ved Forledelse eller Tilskyndelse medvirker hertil.

• Har Forbrydelsen havt Døden eller betydelig Skade paa Legeme eller Helbred tilfølge, straffes den skyldige med Fængsel indtil 6 Aar.

Dagfinn Green

Dagfinn Green Dagfinn Green Dagfinn Green

Helsepersonelloven. Kap 2.2 (fasit c)

• § 7 Øyeblikkelig hjelp (utdrag)

Helsepersonell skal straks gi den

helsehjelp de evner når det antas at

hjelpen er påtrengende nødvendig

. .. Nødvendig helsehjelp skal gis

selv om pasienten ikke er i stand til å

samtykke, og selv om pas.

motsetter seg helsehjelpen.

Dagfinn Green Dagfinn Green

hlspl kap 2, § 7, forts

• Ved tvil om helsehjelpen er

påtrengende nødvendig, skal

helsepersonell foreta nødvendige

undersøkelser.

• Plikten gjelder ikke i den grad annet

kvalifisert helsepersonell påtar seg

ansvaret for å gi helsehjelpen.

Kap 4 a pasrl

• kriterium «manglende

samtykkekompetanse+ unngå

vesentlig (somatisk) helseskade»

• Mulige tiltak: Tilbakeholdelse i

institusjon/sykehjem, undersøkelse

og behandling av somatisk lidelse,

behandling med somatiske

legemidler mot somatisk sykdom , ++

Dagfinn Green

Helsedirektoratets tolkning vedr

somatisk/organisk/psykisk lidelse…

• Det avgjørende er om det ytes psykisk helsehjelp eller ikke.

• Uavhengig om de psykiske symptomene har sin årsak i organisk psykisk lidelse som demens eller kjent alvorlig psykisk grunnlidelse

• Rettslig grunnlag for behandlingen av den psykiske lidelsen finnes i psykisk helsevernloven..

Dagfinn Green

Men , IS- 8/2015

• Legemidler som gis til behandling av psykiske lidelser (psykofarmaka) faller utenfor virkeområdet til kapittel 4A.

• Dersom bruk av slike legemidler er nødvendig for å få gjennomført undersøkelse/behandling av en somatisk lidelse, vil dette imidlertid som utgangspunkt være innenfor rammen av de tiltak som er tillatte.

Dagfinn Green

Dagfinn Green

Rett til å nekte i særlige

situasjoner PRL § 4-9

• Blod eller blodprodukter

• Avbryte pågående sultestreik

• Motsette seg livsforlengende behandling

• Dette gjelder myndige over 18 år (altså

ikke barn!) med samtykkekompetanse

• Her ”overstyrer” pbrl hpl ø-hjelpsplikt

Sykehjemsforskriften § 3-3

• Det er ikke hjemmel for å bruke

tvangstiltak i boformen. Ved behov

kan beskyttelsestiltak benyttes for å

beskytte beboerne mot å skade seg

selv, og for å beskytte andre

beboere.

Dagfinn Green

hlspl § 4.Forsvarlighet

• Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i

samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

• Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig

Dagfinn Green

Etisk ulendt terreng

Dagfinn Green

Dagfinn Green

Er autonomi mulig og ønskelig ?

• Er autonomi forstått som individuell selvstendighet, uavhengighet, eller individets frie valg, et urealistisk og villedende ideal i møtet med sårbare, lidende eller avhengige pasienter ?

• Og hva med lett kognitiv svekkelse ?

• Ønsker (de eldre) pasientene å bestemme selv?

Dagfinn Green

Farer ved økt fokus på

selvbestemmelsesrett

• De mest sårbare pasientene kan miste behandlingsmuligheter – dvs rettsvernet ofres på rettssikkerhetens alter !

• Overfokusering på begrunnelser, verbalisering og eksplisitte samtykker som ikke samsvarer med pasientenes evner og interesser ?

• Svak ( eller sterk paternalisme ?

Tvang og makt

• Tvang, tvangstiltak og maktbruk er ofte samlet i en felles (negativ) betegnelse som sjelden operasjonaliseres (defineres)

• Tvang er en helt nødvendig formell (juridisk) ramme som av og til må etableres (f.eks Kap 4 A i pasrl)

• Innenfor denne rammen kan ulike tiltak være tvangstiltak eller frivillige med de begrensinger rammen gir

• Formell tvang og tvangstiltak kan gjennomføres udramatisk som nødvendig hjelp og omsorg helt uten maktbruk

• Maktbruk er imidlertid i sitt vesen uformell og utøves i et personlig samspill mellom de som utøver makten og den som utsettes for den

• Maktbruk uten formell tvang kan være et rettsikkerhetsproblem

Grunnkurs demens/APSD

Dagfinn Green

Aldersdemens

• En ervervet hjerneorganisk sykdom hos en eldre person.

• Sykdommen kjennetegnes ved svekket mental kapasitet og medfører svikt i psykologiske prosesser som hukommelse, oppmerksomhet, læring, tenkning og kommunikasjon.

• Den kognitive svikten fører til sviktende evne til å klare dagliglivets aktiviteter.

• Endret atferd er vanlig.

• Tilstanden er kronisk, kan ikke kureres og forverrer

seg ofte over tid.

Dagfinn Green

Aldersdemens. ICD 10

I (1) Svekket hukommelse, især for nyere data

(2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner

(abstraksjon, dømmekraft, planlegging)

II Klar bevissthet

III (1) Emosjonell labilitet, (2) Irritabilitet, (3) Apati,

(4) Unyansert sosial adferd. (>1 av disse)

IV Varighet > 6 mnd

Prosjekt SAMSA 2015

Prosjekt SAMSA 2015

De ulike demenssykdommene.

Stikkord.

1.Alzheimers demens (AD): Vanligvis global svikt med snikende start og progresjon. Afasi, apraxi, agnosi, eksekutiv svikt.

Svikt i korttidshukommelse og evne til å orientere seg ofte første tegn

2.Vaskulær demens (VaD): Oppstått i tidsmessig sammenheng etter en cerebrovaskulær hendelse (psykomotorisk treg/depressiv, eksekutiv svikt, gangvansker)

3.AD + VaD: Tegn til begge tilstander. Det er ikke så uvanlig hos de aller eldste

Prosjekt SAMSA 2015

De ulike demenssykdommene.

Stikkord.

4.Frontallappsdemens: Hemningsløs/impulsiv eller ”flat” atferd kommer vanligvis før den kognitive svikten. Eksekutiv svikt, repeterende atferd

5.Demens med Lewy legemer: Parkinsonisme, synshallusinasjoner (mennesker/dyr), fluktuerende kognitiv svikt, REM søvnforstyrrelse)

6.Demens ved Parkinsons sykdom: Demenssymptomer kommer > 1 år etter parkinsonismen. Likner ellers på DLB

Tilleggsproblemer ved demens

• APSD: Atferdsmessige og

psykologiske symptomer ved

demens

• BPSD: Behavioral and psychological

symptoms by dementia

• NPS: Nevropsykiatriske symptomer

ved demens

Prosjekt SAMSA 2015

Prosjekt SAMSA 2015

33

APSD/BPSD/NPS .

• Psykologiske og psykiatriske symptomer:

Angst, depresjon, hallusinasjoner, vrangforestillinger

• Atferdssymptomer:

Fysisk aggresjon, roping, rastløshet, plukking, uro, vandring, apati, kulturelt upassende atferd, manglende seksuelle hemninger, hamstring og følge en annen som en skygge

Prosjekt SAMSA 2015

34

Fra syndrom til symptom

APSD/

NPS

Agitasjon/

Aggresjon

Psykose

Depresjon

Angst

Apati

Prosjekt SAMSA 2015

35

Atferdssymptomer. Viktig skille

• Agitasjon : Formålsløs verbal , vokal eller motorisk aktivitet som vandring, plukking, vri hender, roping, følge etter omsorgsperson (skal ikke kunne forklares ut ifra udekte behov eller konfusjon)

• Aggresjon: Verbale trusler/ufinheter, slag, spytting, biting, kloring, kasting av ting

Prosjekt SAMSA 2015

36

Årsaker til APSD.

• Biologisk (nevrotransmitternivå, celledød,

somatisk sykdom (infeksjon, smerte,

dehydrering),syn/hørsel, medikamenter)

• Psykologisk (premorbid personlighet med

mestringsstrategier)

• Sosialt (samhandlingsproblemer med

pårørende og personal, omgivelser,

flytting, institusjonalisering)

Dagfinn Green

37

Utredning av NPS/APSD

• Anamnese og klinisk observasjon:

- Hva er problemet /symptomet/uttrykksformen (”target symptom”) ? Vrangforestillinger, hallusinasjoner, aggresjon, agitasjon ?

- Når ,hvor og med hvem oppstår problemet ?

- Somatisk sykdom, delirium, smerte eller medikamenter ?

- Premorbid personlighet , tidligere mestringsstrategier hos pasienten ?

- Hva er blitt forsøkt, hvordan virket det ?

Miljøbehandling ved

NPS/APSD

• Oppsummert forskning og erfaring

vektlegger at miljøtiltak tilpasset

den enkelte person har en positiv

effekt på disse symptomene og bør

prøves før medikamentell behandling

startes

Helsedirektoratet sept 2015

Dagfinn Green

Litt om antipsykotika mot

APSD/NPS. UpToDate 2014

• Antipsykotika til bruk mot agitasjon bør unngås

Prosjekt SAMSA 2015

Litt mer om antipsykotika og

APSD. UpToDate 2014

• Skal man bruke et antipsykotikum

bør man velge:

- risperidon opptil 1 mg (maks 2 mg)

- olanzapin opptil 5 mg eller quetiapin

• Da helst mot alvorlige tilfeller og

psykose .

Prosjekt SAMSA 2015

Norge: Kun risperdal har indikasjon !

• I Norge er det kun Risperdal som har indikasjon demensrelatert aggresjon :

• ”Korttidsbehandling (opptil 6 uker) av vedvarende aggresjon hos pasienter med moderat til alvorlig Alzheimers demens, som ikke responderer på ikke-farmakologisk behandling, og når det er risiko for selvskading eller skade av andre”

Dagfinn Green

Prosjekt SAMSA 2015

42 42

Farmakologisk behandling av

demensrelatert aggresjon.

• Mange retningslinjer har denne formuleringen:

• Ved ekstrem aggresjon med høy risiko for pasient og andre – Risperdal 1-2 mg i maks 12 uker.

Prosjekt SAMSA 2015

43

Ved agitasjon og moderat/alvorlig

demens (Alzheimer)

• Memantin (Ebixa) 20 mg i 4-8 uker

??

• Antidepressiva i 4-6 uker ??

• seponer ved manglende effekt.

Prosjekt SAMSA 2015

44

Behandle hvor lenge ?

• Evaluer senest etter 3 mnd,

• Prøveseponer etter 6 mnd

• Konsensusanbefalninger, ikke noe

eksakt vitenskap

Prosjekt SAMSA 2015

Synshallusinasjoner ved

parkinsondemens/lewy-body

• Kolinesterasehemmere

F.eks Exelon plaster 4.6 mg/24 timer i 4 uker, deretter 9.5 mg/24t i nye 4 uker før vurdering av effekt

• Quetiapin tbl 25-75 mg gitt om kvelden ?

• (Men – først redusere/seponere ev dopapreparater )

Ukritisk seksualisert atferd

UpToDate 2014

• Kan prøve et forsøk med

antidepressiva

Prosjekt SAMSA 2015

Depresjon ved demens

• Høyst usikkert om antidepressiva virker

, sam noe vanskelig diagnostikk, men

vanlig å gjøre et forsøk med et

antidepressivum , mest naturlig med

SSRI pga bivirkningsprofilen.

• Min mening: Prøv det i 4-6 uker, fortsett

ved effekt, seponer ved manglende

effekt !

Prosjekt SAMSA 2015

Søvnforstyrrelser ved demens

• Årsak : Depresjon, angst, lite

aktivitet, nokturi,

medikamentbivirkning (inkl ACE-

hemmere)

• Behandling: Aktivitet på dagtid,

unngå søvn på dagtid, lite drikke og

kaffe på kveldstid, utsett leggetid

Prosjekt SAMSA 2015

Søvnforstyrrelse ved demens

Uptodate 2014:

•Benzodiasepiner og antihistaminer

anbefales egentlig ikke pga bivirkninger

•Melatonin og lys har ikke vist tilstrekkelig

effekt

•Rivotril 0.5-1 mg mot REM-søvnforstyrrelse

ved Lewy- body demens

Prosjekt SAMSA 2015

Benzodiazepiner. UpToDate

• Brukes pga bivirkningsfaren ved

demens kun ved akutt stress og

ubehagelige hendelser

(undersøkelser, flytting)

Prosjekt SAMSA 2015

Prosjekt SAMSA 2015

APSD/NPS: Ikke-evidensbasert

behandling/personlig erfaring

• Benzodiazepiner: Alopam/Sobril 5-10 mg inntil x 3-4 mot angst/uro/søvnvansker

• �Remeron 7,5-15 mg mot søvnvansker, nattlig uro

• (Heminevrin 150-600 mg . Mest egnet mot sterk nattlig uro. Betydelig fare for bv- bla fall. Toleranseutvikling).

Storrustens betraktninger

• Ikke nok å kontakte meg for å anvende psykisk helsevernloven, må legges inn først.

• Er nok dessverre ikke lov å tvangsbehandle (Kap 4 A) med stilnoct, sobril, heminevrin

• Og kanskje ikke med aricept heller ?

• Alkohol, røyking, sjokolade-kan vel lages vedtak ved manglende samtykkekompetanse, hvis de med samtykkekompetanse ville tatt slike hensyn ?

Dagfinn Green

Huleboerdommen

• arbeidsmiljømessig belastning

• hensynet til pasientens autonomi nødvendigvis må veie mindre der klart uheldige valg også får betydelige negative følger for andre, eller kommer i konflikt med andres rettigheter.

• kunne stille vilkår ved ellers begunstigende vedtak, så langt disse har en saklig sammenheng med vedtaket og ikke er uforholdsmessig tyngende

• beboerne må akseptere de begrensninger som følger av hensynet til ”medisinsk behandling, drift av boformen og hensynet til andre beboere”

• at utskrivning nokså umiddelbart vil skape behov for øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven § 7

Dagfinn Green

Dagfinn Green

Dagfinn Green