Bst Bronkopneumoniae

  • View
    235

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bronkopneumonia pada anak

Text of Bst Bronkopneumoniae

Diapositiva 1

Preseptor :dr. Nina Surtiretna, Sp. A., M.Kes.

Disusun Oleh :Meylani Ardianty12100114073

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAM PENDIDIKAN POFESI DOKTER (P3D)FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS MUHAMMADIYAH2015

BED SIDE TEACHINGIdentitas Pasien Nama: An. AJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Cikudapateuh, BandungTanggal lahir: 26 Oktober 2011Umur: 3 tahun 11 bulanAnak ke: 1 Tanggal masuk RS: 8 September 2015Tanggal pemeriksaan : 9 September 2015

IDENTITAS ORANG TUA PASIENIbuNama : Ny. AUmur : 26 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMA

AyahNama : Tn. FUmur: 29 tahunPekerjaan: Pegawai SwastaPendidikan: SMA

Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 1 hari SMRS. Pasien saat ini hari ke 2 dirawat di RS Muhammadiyah Bandung. Panas badan muncul secara tiba-tiba tinggi dan terjadi terus-menerus. Tidak ada perubahan yang nyata antara malam dan siang. Keluhan panas badan membuat pasien menjadi rewel dan berkurang minat untuk bermain. Panas badan tidak diukur oleh orangtua pasien dengan menggunakan termometer. Keluhan juga disertai dengan sesak sejak 1 hari SMRS, sesak muncul secara mendadak dan terus-menerus sepanjang hari, tidak dipengaruhi cuaca dan waktu. Keluhan sesak yang dirasakan semakin memberat dan membuat pasien sulit tidur. Keluhan sesak disertai dengan batuk sejak 1 hari SMRS. Batuk berdahak, dahak sulit untuk dikeluarkan, batuk disertai pilek, cairan dari pileknya berwarna putih bening. Batuk tidak terus-menerus, batuk muncul sesekali dan tidak dipengaruhi oleh kondisi debu maupun cuaca. Keluhan disertai juga dengan penurunan nafsu makan dan kesulitan naik berat badan.

Keluhan demam disertai ruam disangkal oleh keluarga. Keluhan mimisan, gusi berdarah, bintik merah di kulit disangkal. Keluhan kejang, maupun menggigil, kaki dan tangan teraba dingin maupun penurunan kesadaran disangkal. Keluhan terbangun di malam hari karena sesak, tidur menggunakan lebih dari satu bantal, tangan dan kaki tampak kebiruan, tampak kebiruan saat menangis, riwayat tersedak disangkal oleh keluarga. Keluhan batuk disertai dengan suara mengi maupun suara menarik nafas di akhir batuk, seperti suara menggonggong, disangkal. Keluhan batuk lebih dari 3 minggu, batuk berdarah, berkeringat malam hari disangkal. Keluhan mata merah, nyeri tenggorok, nyeri menelan, perubahan suara serak, gigi berlubang, nyeri telinga, cairan yang keluar cairan dari telinga, hidung tersumbat, sering bersin-bersin di pagi hari, nyeri pada sendi disangkal oleh keluarga. Keluhan mual, muntah, nyeri di bagian perut, gangguan frekuensi BAB, nyeri saat BAB, BAB mencret, BAB berdarah, BAB kehitaman, gangguan frekuensi dan jumlah BAK, nyeri pinggang, nyeri saat berkemih, perubahan warna urin disangkal oleh keluarga.

Riwayat kontak dengan dewasa penderita batuk lama atau sedang menjalani pengobatan TB disangkal oleh keluarga pasien. Pasien tinggal di daerah yang padat penduduk dengan rumah saling berdempetan dengan tetangga. Dalam satu rumah seluas sekitar 100m, pasien tinggal dengan ayah, ibu, adik, dan neneknya. Sirkulasi udara dan pencahayaan baik menurut orangtua pasien. Ayah pasien merokok namun tidak pernah merokok di rumah. Tidak ada tetangga maupun keluarga di rumah pasien yang memiliki kebiasan membakar sampah, pasien tidak menggunakan obat nyamuk bakar di rumah. Riwayat alergi seperti bersin-bersin lebih dari tiga kali dalam sekali bersin, meler, gatal kemerahan di kulit yang biasanya muncul saat cuaca dingin atau tempat berdebu disangkal oleh keluarga. Riwayat alergi obat-obatan, maupun makanan tertentu disangkal. Riwayat asma disangkal keluarga. Pasien belum mendapat pengobatan sebelum di RS Muhammadiyah Bandung untuk keluhan saat ini. Pasien hanya sempat meminum obat penurun panas satu kali di rumah saat 1 hari SMRS, namun panas badan tidak membaik. Pasien sudah dirawat di RS Muhammadiyah Bandung selama 1 hari, keluhan panas badan, batuk, dan sesak dirasakan membaik.

Riwayat Penyakit KeluargaOrangtua pasien tidak memiliki riwayat alergi. Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULUKeluarga mengaku pasien pernah dirawat selama 3 hari di RS sekitar 6 bulan yang lalu dengan diagnosis bronkhitis. Nenek pasien tidak ingat bagaimana keluhan penyakit 6 bulan yang lalu. Pasien tidak pernah mendapat pengobatan selama 6 bulan yang apabila meminum obat membuat BAK berwarna kemerahan untuk penyakit terdahulunya. RIWAYAT KEHAMILAN IBUIbu pasien hamil pada usia 21 tahun, pasien merupakan anak pertama. Orang tua pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan dokter. Selama kehamilan, ibu pasien tidak memiliki riwayat keputihan berbau, menggumpal, dan gatal, maupun riwayat penyakit apapun. Saat hamil, Orang tua tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan yaitu multivitamin dan zat besi.Orang tua pasien tidak ada riwayat memelihara binatang selama hamil. Pada saat hamil ibu tidak ada kesulitan makan, seperti ikan, sayur, buah, dan susu untuk ibu hamil. Ibu pasien tidak bekerja , dan tidak pernah terpapar oleh zat kimia dan radiasi.RIWAYAT PERSALINAN DAN PERINATALBayi perempuan lahir dari seorang ibu P1A0, bayi cukup bulan (40 minggu) , spontan, letak kepala, ditolong oleh bidan, warna ketuban jernih. Bayi lahir langsung menangis, gerakan bagus, warna kemerahan, langsung disuntik vit KBayi lahir dengan berat badan 3000 gram, panjang badan 39 cm, dan lingkar kepala ibu pasien tidak ingat. Tidak terdapat riwayat kuning pada bayi. Tidak terdapat riwayat kelainan bawaan pada bayi. Tidak terdapat keluhan sering tersedak sejak lahir pada bayi.

RIWAYAT ASUPAN MAKANANRiwayat Asupan Makanan0-6 bulan : ASI7bulan-2tahun : ASI+bubur dan biskuit bayi2 tahun-sekarang : makanan keluarga

Pasien kurang memiliki nafsu makan, pasien makan sering hanya dalam porsi yang sedikit.RIWAYAT IMUNISASIMenurut keluarga pasien, pasien rutin dilakukan imunisasi di bidan hingga 9 bulan. Keluarga pasien tidak ingat dengan jelas imunisasi yang sudah diberikan, yang terakhir diberikan adalah imunisasi campak

Usia (Bulan)Jenis0Hepatitis B01BCG, Polio 12DPT-HB-Hib 1, Polio 23DPT-HB-Hib 2, Polio 34DPT-HB-Hib 1, Polio 49CampakRIWAYAT TUMBUH KEMBANGOrangtua pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang sama dengan anak seusianya. Pasien saat ini sudah ikut playgroup dan pasien tidak ada kesulitan dalam mengikuti kegiatan di playgroup

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis

Tanda-Tanda VitalTekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 100 x/menit, regular, equal, isi cukup Respirasi: 48 x/menit, abdominotorakalSuhu: 37,8 C Antropometri Umur: 3 tahun 11 bulanBerat badan: 11 kgTinggi badan: 94 cmTB/U: 0 sampai -2 SD (normal)BB/U: -2 sampai -3 SD (underweight)BB/TB: -2 sampai -3 SD (wasted)BMI/U: -2 sampai -3 SD (wasted)Kesimpulan : Gizi kurang

Kulit: Ruam (-)Otot: Atrofi (-), hipertrofi (-)Tulang: Deformitas (-), ghibbus (-)Sendi: Pembengkakan (-), nyeri (-)

KepalaBentuk: Simetris Fontanel anterior : tertutupFontanel posterior: tertutupRambut: Hitam, halus, tidak mudah rapuh Wajah: Simetris, flushing (-)Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik. 26Hidung: Simetris, mukosa hiperemis -/- sekret +/+ epistaksis -/, pernafasan Cuping Hidung (-) Telinga: Simetris, sekret -/-, membran timpani intak Mulut: Bibir lembab, mukosa mulut sianosis (-)Tonsil: T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), tidak hiperemis Faring: dinding anterior dan posterior tidak edema, faring tidak hiperemis, post nasal drip (-)

Leher KGB: tidak teraba pembesaran KGB Kelenjar Tiroid: Tidak ada pembesaran JVP: Tidak mengalami peningkatan Retraksi suprasternal (-)

28Toraks :Bentuk & gerak simetrisRetraksi intercostal (+)Cor : ictus kordis tidak terlihat, Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS, tidak kuat angkat, S1 dan S2 murni reguler, murmur -, gallop-

Pulmo :

Anterior Kanan KiriinspeksiBentuk normal, simetrispalpasiPergerakan simetrisPerkusi Sonor ka=kiaukultasiVBS ka=ki, Rhonki (-), Slam (+) wheezing (-)VBS ka=ki, Rhonki (-), Slam (+) wheezing (-)

PosteriorKanan KiriinspeksiBentuk normal, simetrispalpasiPergerakan simetrisPerkusi Sonor ka=ki aukultasiVBS ka=ki, Rhonki (-), Slam (+) wheezing (-)

VBS ka=ki, Rhonki (-), Slam (+) wheezing (-)

AbdomenAuskultasi: Bising usus (+) normalInspeksi: Datar, retraksi epigastrium (-) Palpasi: Lembut, massa (-), nyeri tekan (-)Hepar: Tidak ada pembesaran Limpa: Tidak ada pembesaran Perkusi: Tympani, pekak samping (-), pekak pindah (-)

Anogenital: Tidak dilakukan Ekstremitas: Bentuk simetris, deformitas (-)/(-),sianosis (-)/(-), akral hangat, CRT < 2 detik, clubbing finger (-)/(-)31Status neurologisSaraf otak : CN II : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)CN III,IV,VI: Strabismus (-)

Refleks FisiologiBiceps : +/+Triceps : +/+Brachioradialis : +/+Patella : +/+Achiles : +/+

Refleks PatologiBabinski: -/-Chaddock: -/-Oppenheim:-/-Gordon: -/-Scheiffner:-/-Rangsang meningenKaku kuduk: (-)Brudzinski I/II/III: (-/-/-)Laseque : (-)Kernig: (-)

Motorik Kekuatan otot :

5555

34RESUMEPasien seorang anak perempuan berusia 3 tahun 11 bulan dengan status gizi kurang datang dengan keluhan panas badan tinggi sejak 1 hari SMRS, panas dirasakan terus-menerus. Keluhan disertai adanya sesak yang dirasakan semakin memberat, keluhan sesak disertai batuk berdahak.Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, komposmentis, rewel, dan lemas. Tanda vital : subfebris, tachypneu dan tanda vital lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan fisik ditemukan retraksi interkostal (+), suara pulmo terdapat slem (+) dan pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

DIAGNOSIS BANDINGBronkopneumonia dengan KEP tipe 2Bronkitis akut dengan KEP tipe 2TB Paru dengan KEP tipe 2USU