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Bulletinépidémiologiquehebdomadaire

p.225 Éditorial - Préserver sa santé en voyage !Editorial - Preserve one’s health while travelling!

p.226 Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008 (à l’attention des professionnels de santé)Health recommendations for travellers 2008 (for health professionals)

Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008Health recommendations for travellers 2008

Éditorial

Préserver sa santé en voyage !Preserve one’s health while travelling!

Martin Danis, Président du Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d’importation

Les recommandations sanitaires pour les voyageurs, mises à jour pour 2008, sont publiées dans ce numéro du BEH, comme tous les ans en juin.

Les Français voyagent beaucoup et sont sur ce point à l’unisson des comportements de la population du monde. Certes 62 % de nos déplacements internationaux sefont au sein de l’Europe, mais en 2006, environ 4 250 000 personnes ont voyagé de France métropolitaine vers un pays tropical, qui plus est dans un pays d’endémiedu paludisme, et ce nombre croit exponentiellement depuis 1996. Actuellement, ces voyageurs se répartissent à égalité ou presque entre les zones tropicales ousubtropicales d’Afrique, d’Amérique et d’Asie-Pacifique.Gâcher un voyage, qu’il soit de loisir ou professionnel, à cause d’un problème de santé est absurde si on peut l’éviter. Pourtant les maladies infectieuses, virales, bactériennesou parasitaires, que ces recommandations tentent de prévenir, ne sont pas parmi les plus préoccupants des problèmes de santé observés pendant le voyage ou au retour.Il faut rappeler qu’en voyage les pathologies les plus graves, imposant un rapatriement sanitaire ou pire aboutissant au décès, sont pour moitié traumatiques (accidentde la voie publique, agression, activités de loisirs ou sportives imprudentes). En deuxième lieu, représentant un quart des causes, viennent des décompensationscardiovasculaires, des accidents vasculaires neurologiques, des troubles psychiatriques et des tentatives de suicide, parfois réussies.Les infrastructures routières, les conditions de circulation ne sont pas, dans beaucoup de pays en développement, au bon niveau et imposent une prudence redoubléedans tous les déplacements. Il est dangereux, voire suicidaire de pratiquer des excursions acrobatiques ou des sports extrêmes sans un accompagnement de sécuritéprofessionnel.Pour les causes médicales de pathologies qui relèvent des antécédents du voyageur, elles imposent une visite médicale avant le départ pour faire le point non seulementdes vaccinations, prophylaxies et mesures d’hygiène à mettre en œuvre, mais aussi de divers facteurs de risque, de l’état cardiovasculaire, de l’équilibre psychologique,de tout ce que le voyage risque de révéler ou de décompenser.

Le Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d’importation (CMVI) est l’un des comités techniques permanents rattaché à la commission Sécurité sanitairedu Haut conseil de la santé publique (HCSP). Il est chargé, entre autres, d’élaborer ces recommandations sanitaires et de les soumettre à l’approbation du HCSP. LeCMVI actuel, successeur de celui de l’ancien Conseil supérieur d’hygiène publique de France, a été mis en place en septembre 2007 et est en grande partie renouveléet complété par la présence d’un gériatre et d’un représentant du Centre national de référence (CNR) des arbovirus.Les recommandations 2008 sont le reflet de l’évolution de la situation sanitaire mondiale et leur enrichissement a tiré parti de la contribution des nouveaux membres.Pour les vaccinations du voyageur, en collaboration avec le Comité technique des vaccinations, les modifications tiennent compte du Calendrier vaccinal 2008 publié le22 avril (BEH n° 16-17). Les épidémies de fièvre jaune survenues en 2007-2008 en Amérique du Sud au Brésil, Paraguay, Argentine et Pérou ont imposé la publicationd’une nouvelle carte de répartition des zones d’endémie, plus précise.Pour le paludisme, la diminution du nombre de cas d’importation en 2007 relève sans doute d’une répartition nouvelle des voyages en zone d’endémie (moins en Afriquesubsaharienne) et peut être d’un meilleur suivi de chimioprophylaxie. Elle s’accompagne malheureusement d’une augmentation des bi-résistances des isolats d’Afriquede l’Ouest testés au CNR du paludisme. Elle impose le passage de 5 pays (Burkina Faso, Mali, Mauritanie, Niger et Tchad) dans le groupe 3 de chloroquinorésistancefréquente et de multirésistance. On observe en France une vingtaine de décès par an liés au paludisme. C’est pourquoi il convient de rappeler une fois de plus que toutepathologie fébrile au retour des tropiques doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre, et nécessite une consultation en urgence. Un paragraphesur les séjours itératifs de courte durée en zone impaludée a été ajouté pour mieux cibler la prévention dans ce groupe particulier de professionnels constitué par lesnavigants aériens, les ingénieurs et techniciens pétroliers ou miniers, ou encore certains métiers liés au commerce… Le paragraphe sur le traitement présomptif dupaludisme par le voyageur a été enrichi d’un tableau qui tient compte de la récente révision de la Conférence de consensus sur le paludisme d’importation à P. falciparum(Médecine et Maladies Infectieuses, février 2008, Vol. 38, n° 2).

Le chapitre sur les risques liés aux insectes et autres animaux a été largement revu et enrichi. Reste une difficulté pour l’usage des répulsifs. Les recommandations del’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) sont très prudentes en ce qui concerne l’enfant et les femmes enceintes, et concernent surtoutune utilisation prolongée pour des personnes vivant en zone d’endémie. Elles doivent être interprétées avec moins de rigueur s’il s’agit d’un voyage de courte duréedans une zone à haut risque de paludisme et/ou d’arboviroses. Dans le chapitre « Précautions en fonction des personnes », le paragraphe concernant les enfants a étéenrichi et celui destiné aux personnes âgées complètement réécrit, en détaillant mieux les points à explorer avant le voyage et les adaptations à envisager pour lesvaccinations et chimioprophylaxie en fonction du terrain et des traitements en cours.

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Les voyageurs, quelles que soient leur destinationet les conditions du voyage, sont assez fréquem-ment victimes de problèmes de santé. Le taux devoyageurs malades varie de 15 % à 64 % selonles études, en fonction des destinations et desconditions de séjour. Quelle que soit l’étude, ladiarrhée est toujours le plus fréquent des problè-mes de santé en voyage suivi par les affectionsdes voies aériennes supérieures, les dermatoseset la fièvre. Les études les plus récentes montrentune modification de ce profil épidémiologiqueavec l’émergence de nouvelles pathologies : mald’altitude, mal des transports, traumatismes et

blessures, d’origine accidentelle mais aussi inten-tionnelle.Le risque de décès par mois de voyage a été estiméà 1 pour 100 000 (1 pour 10 000 pour les person-nes impliquées dans des opérations humanitai-res). Les causes de mortalité chez le voyageursont, dans la moitié des cas environ, cardiovascu-laires, les autres causes de décès se partageantentre accident de la voie publique, noyade, homi-cide, suicide… Les infections ne rendent compteque de un à 3 % des décès. Les causes derapatriement sanitaire sont proches de celles demortalité en voyage : traumatiques (accidents,

loisirs, agressions), vasculaires (cardiaques etneurologiques) et psychiatriques.Si les étiologies infectieuses des décès ou despathologies graves imposant une évacuation sani-taire sont peu fréquentes, c’est en grande partieparce que les recommandations qui suiventpermettent de les éviter.Ces recommandations ont été élaborées par leComité des maladies liées aux voyages et desmaladies d’importation (CMVI) et approuvées parle Haut conseil de la santé publique (HCSP) lors dela séance du 5 mai 2008. Elles tiennent comptedes données du Centre national de référence du

Notre ambition est d’aider les médecins et plus globalement le personnel de santé à mieux conseiller les candidats au voyage. Notre espérance est que cesrecommandations incitent de plus en plus de Français à découvrir d’autres pays dans de bonnes conditions.

Descendre le fleuve Niger en pirogue sur 400 km en bivouaquant sur les berges est un voyage enthousiasmant par la beauté des paysages, la richesse des contacts etparfaitement sûr aux plans sécurité et santé... s’il est bien organisé ! J’en ai fait l’expérience avec un groupe d’amis il y a peu de temps.

Composition 2007-2010 du Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d’importation (CMVI)

Thierry Ancelle, hôpital Cochin APHP, Paris ; épidémiologisteJacques Boddaert, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris ; gériatrePhilippe Brouqui, CHU Nord, Marseille ; infectiologueÉric Caumes, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris ; infectiologueMartin Danis, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris ; parasitologueThierry Debord, HIA Bégin, Saint Mandé ; infectiologueDidier Fontenille, IRD, Montpellier ; entomologiste médicalFlorence Fouque, Institut Pasteur, Paris ; entomologiste médicaleCatherine Goujon, Institut Pasteur, Paris ; vaccinations internationalesFlorence Moulin, hôpital Saint Vincent de Paul, Paris ; pédiatreDidier Seyler, Ville de Marseille ; vaccinations internationalesHervé Zeller, CNR des arbovirus

Sandrine Houzé, CNR du paludisme, hôpital Bichat-Claude BernardFabrice Legros, CNR du paludisme, Université P. & M. Curie et CHU Pitié-SalpêtrièreDaniel Parzy, CNR du paludisme, Institut de médecine tropicale du SSAPhilippe Morillon, IMTSSAMartine Ledrans, InVS/DITIsabelle Morer, Martine Reidiboym, AfssapsChristine Jestin, InpesBrice Kitio, HASReprésentants des ministères et secrétariats d’état :Claude Bachelard,Tourisme ; un représentant des Affaires étrangères ;Isabelle Brumpt, Outremer ; Bernard Faliu, Dominique Bessette, DGS/RISecrétariat technique : Béatrice Tran, Fabrice Silene, Secrétariat Général du HCSP

Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2008(à l’attention des professionnels de santé)Health recommendations for travellers 2008 (for health professionals)

Haut conseil de la santé publique, Direction générale de la santé, Paris, France

4. DIARRHÉE DU VOYAGEUR . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 233

5. RISQUES ACCIDENTELS(circulation, altitude, baignades…) . . . . . . . . . . . .p. 233

6. PRÉCAUTIONS EN FONCTION DES PERSONNES p. 2346.1 Les enfants6.2 Les femmes enceintes6.3 Les personnes âgées6.4 Les patients infectés par le VIH6.5 Les patients atteints d’affections chroniques

7. HYGIÈNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 2357.1 Hygiène alimentaire7.2 Hygiène corporelle et générale7.3 Prévention des infections sexuellement transmissibles

8. TROUSSE A PHARMACIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 236

9. ASPECTS ADMINISTRATIFS . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 236

Pour en savoir plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 236

Note sur les modalités de surveillance du paludisme d’importationen France métropolitaine, 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 236

1. VACCINATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 2271.1 Pour tous et quelle que soit la destination1.2 En fonction de la situation épidémiologique

de la zone visitée1.3 En fonction des conditions et de la durée du séjour

2. PALUDISME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 2282.1 Données épidémiologiques2.2 Chimioprophylaxie

2.2.1 Principes2.2.2 Les schémas prophylactiques 2.2.3 Chimioprophylaxie selon les zones

2.3 Séjours de longue durée (plus de 3 mois)2.4 Séjours itératifs de courte durée2.5 Traitement présomptif

3. RISQUES LIÉS AUX INSECTES ET AUTRES ANIMAUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 2323.1 Moustiques3.2 Autres insectes piqueurs (phlébotomes, mouches, punaises,

poux et puces)3.3 Autres arthropodes (tiques, araignées, scorpions)3.4 Animaux venimeux (serpents, poissons, etc.) et plantes

vénéneuses3.5 Contacts avec d’autres animaux

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1 La vaccination contre la coqueluche est indiquée chezl’adulte, à l’occasion d’un rappel de vaccinationantidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique,afin de prévenir la coqueluche chez des nourrissons tropjeunes pour avoir reçu trois doses de vaccins coquelucheux(avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France du19 mars 2004/réactualisation en 2008 : avis HCSP du14/03/08).2 Pour les voyageurs adultes de plus de 28 ans (les plusjeunes devant déjà être vaccinés) non vaccinés contre larougeole ou sans antécédent de rougeole, le risque doit êtreévalué au cas par cas par le médecin vaccinateur en fonctionde la durée et des conditions de voyage et du niveaud’endémicité de la rougeole dans le pays. Une dose devaccin trivalent suffit (Cf. Calendrier vaccinal 2008, BEHn° 16-17/2008).

Carte Zones d’endémie amarile en 2007. Source : « Health Information for International Travel » (the Yellow Book ; CDC-Atlanta)Map Yellow fever endemic maps in 2007. From: “Health Information for International Travel” (the Yellow Book; CDC-Atlanta)

Sur Internet : wwwn.cdc.gov/travel/contentYellowBook.aspx ; rubrique « Maps ».

paludisme. Ce texte reprend pour l’essentiel lesrecommandations de l’année 2007, en dehors demodifications des recommandations concernant laprévention du paludisme pour cinq pays d’Afriquede l’ouest qui passent dans le groupe 3 (BurkinaFaso, Mali, Mauritanie, Niger, Tchad).Les recommandations figurant dans ce documentne peuvent prendre en compte l’évolution des risquesliés à des maladies émergentes. Les recommanda-tions aux voyageurs sont donc susceptibles d’êtremodifiées en fonction de l’évolution de la situationinternationale. Pour être informé de ces mises àjour, il est conseillé de consulter un des sitessuivants :www.sante.gouv.frwww.invs.sante.frwww.who.inthttp://emergency.cdc.gov/www.grippeaviaire.gouv.fr

1 - VaccinationsLa mise à jour des vaccinations recomman-dées en France est la première étape indis-pensable à l’établissement d’un programmede vaccinations destiné à un voyageur.La seconde étape est l’évaluation des risquesréels encourus par le voyageur, qui varient enfonction de plusieurs paramètres :- la situation sanitaire du pays visité ;- les conditions, la saison et la durée du séjour ;- les caractéristiques propres du voyageur, en parti-culier l’âge et aussi le statut vaccinal antérieur.Il convient enfin de tenir compte de l’obligationadministrative, qui correspond plus à la protectionde la population du pays d’accueil contre desrisques infectieux venant de l’extérieur qu’à celledu voyageur.Ces éléments permettent d’établir un programmevaccinal adapté, personnalisé, à partir de la gammede vaccins disponibles en France.

1.1 - Pour tous et quelle que soitla destinationAdultesMise à jour des vaccinations incluses dans le calen-drier vaccinal, (www.invs.sante.fr/beh/2008/16_17/index.htm) notamment contre le tétanos, la polio-myélite et la diphtérie (à dose réduite d’anatoxinediphtérique) et éventuellement la coqueluche1 et larougeole2.

EnfantsMise à jour des vaccinations incluses dans lecalendrier vaccinal français, certaines pouvantêtre réalisées à un âge plus précoce :- rougeole à partir de 9 mois (puis revaccina-tion entre 12 et 15 mois) en association avecles oreillons et la rubéole ;- hépatite B dès la naissance si le risque estélevé ;- BCG, dès la naissance si l’enfant doit séjour-ner au moins un mois d’affilée dans un paysde forte endémie tuberculeuse.

1.2 - En fonction de la situationépidémiologique de la zone visitéeFièvre jauneIndispensable pour tout séjour dans une zoneendémique (régions intertropicales d’Afriqueet d’Amérique du Sud, Cf. carte), même enl’absence d’obligation administrative.EnfantLa vaccination est possible dès 9 mois (de 6 à 9 mois,uniquement dans des circonstances épidémiolo-giques particulières, notamment épidémie ou séjouren milieu rural ou en forêt, en zone de transmission).Femme enceinte- La vaccination est déconseillée pendant toute ladurée de la grossesse, mais si le séjour ou le voyage

en zone d’endémie ne peuvent être reportés, elleest alors justifiée, en raison de la létalité élevée dela maladie.- Vaccin à virus vivant réservé aux centres agréésde vaccination.- 1 injection au moins 10 jours avant le départ pourla primo-vaccination, validité : 10 ans.

Encéphalite japonaiseSéjour en zone rurale plusieurs semaines oupendant la saison de transmission (saison despluies), du Pakistan à l’Ouest, aux Philippines àl’Est, de la Chine au Nord, à l’Indonésie au Sud(www.who.int/ith/chapter5_2008.pdf et page 88 du PDF « Maps »).- Vaccin disponible uniquement dans les centresagréés de vaccination (Autorisation temporaired’utilisation nominative-ATU, à solliciter longtempsà l’avance) ;- 3 injections à J0, J7, entre J14 et J30 (la dernièredose devant être injectée au moins 3 semainesavant le début du voyage), rappel 1 an plus tard,puis tous les 3 ans ;- possible chez l’enfant à partir de l’âge de un an(entre 1 et 3 ans : demi-dose).

Zones d’endémie amarileen Afrique

Zones d’endémie amarileen Amérique du Sud

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Encéphalite à tiquesSéjour en zone rurale ou forestière d’endémie enEurope centrale, orientale et septentrionale (enparticulier Autriche, Suisse, sud de l’Allemagne,Pologne, République Tchèque, Hongrie, RépubliquesBaltes, ou Fédération de Russie), du printemps àl’automne.- 3 injections à M0, entre M1 et M3 puis entre M5et M12 ; 1er rappel dans les 5 ans (3 ans pour lesvoyageurs âgés de plus de 60 ans) suivant la3e dose.Il existe désormais une présentation pédiatrique,administrable selon le même schéma à partir del’âge de 1 an.

Infections invasives à méningocoqueTrois vaccins contre les méningocoques sontactuellement disponibles en France :- le vaccin conjugué contre le méningocoque desérogroupe C ;- le vaccin contre les méningocoques des séro-groupes A et C ;- le vaccin tétravalent contre les méningocoquesdes sérogroupes A, C, Y, W135 réservé pour lemoment aux centres de vaccinations habilités àeffectuer la vaccination antiamarile en raison d’unedisponibilité limitée.L’actualité des épidémies d’infections invasives àméningocoques est consultable sur le site Internetde l’OMS à l’adresse suivante : www.who.int/csr/donLa vaccination contre les infections invasives àméningocoque est recommandée3 :- aux enfants de plus de 2 ans et aux jeunesadultes (de moins de 30 ans) se rendant dans unezone où sévit une épidémie4 ;- aux personnes se rendant dans cette zone pour yexercer une activité dans le secteur de la santé ouauprès des réfugiés ;- aux personnes se rendant dans une zone d’endé-mie (ceinture de la méningite en Afrique) aumoment de la saison de transmission, dans desconditions de contact étroit et prolongé avec lapopulation locale.La vaccination n’est pas recommandée chez lesautres voyageurs, y compris ceux séjournant briè-vement dans une zone d’épidémie mais ayant peude contacts avec la population locale.Le vaccin tétravalent doit être réservé aux voya-geurs exposés se rendant dans une zone où lerisque de méningite à méningocoque W 135 estavéré.La vaccination par le vaccin tétravalent est exigéepar les autorités saoudiennes pour les personnesse rendant au pèlerinage de La Mecque et deMédine (Hadj ou Umrah) ; elle doit dater de plusde 10 jours et de moins de trois ans.

1.3 - En fonction des conditionset de la durée du séjourHépatite APour tout type de séjour dans un pays où l’hygièneest précaire, et particulièrement chez le voyageurporteur d’une maladie chronique du foie.- 1 injection 15 jours avant le départ, rappel 6 à12 mois plus tard. Cette seconde dose peut êtreadministrée jusqu’à 36 mois ou 5 ans selon laspécialité, après la première injection. Il n’est plusrecommandé de faire un rappel au-delà de laseconde dose.

- Peut être faite à partir de l’âge de 1 an (il existeune présentation pédiatrique).- Un examen sérologique préalable (recherche d’IgG)a un intérêt pour les personnes ayant des antécé-dents d’ictère, ou ayant vécu en zone d’endémie,ou nées avant 1945.

Fièvre typhoïdeSéjours prolongés ou dans de mauvaises conditionsdans des pays où l’hygiène est précaire.- 1 injection 15 jours avant le départ, durée deprotection : 3 ans.- Enfants : à partir de 2 ans.

Hépatite BEn dehors des recommandations du calendrier vac-cinal (enfants, professions de santé et/ou conduitesà risque), cette vaccination est recommandée pourdes séjours fréquents ou prolongés dans les pays àforte prévalence du portage chronique du virus(Calendrier vaccinal 2008, BEH n° 16-17/2008).- 2 injections espacées d’un mois, rappel unique6 mois plus tard.- En cas de départ rapide il existe un protocoleaccéléré (voir Résumé des Caractéristiques duProduit).- Il existe une présentation enfant.

Rage à titre préventifSéjour prolongé ou aventureux et en situationd’isolement dans un pays à haut risque (pays endéveloppement, à l’exception de quelques îles).- Recommandée en particulier chez les jeunesenfants dès l’âge de la marche.- 3 injections à J0, J7, J21 ou J28, rappel 1 anplus tard ; durée de protection : 5 ans.La vaccination préventive ne dispense pasd’un traitement curatif, qui doit être mis enœuvre le plus tôt possible en cas d’exposi-tion avérée ou suspectée.

1.4 - En fonction de la saison etdes facteurs de risques individuelsGrippe- Pour tous les adultes et enfants (à partir de 6 mois)faisant l’objet d’une recommandation dans le calen-drier vaccinal français, participant à un voyagenotamment en groupe, ou en bateau de croisière,- Pour le personnel navigant des bateaux de croi-sière et des avions, ainsi que le personnel del’industrie des voyages (guides) accompagnant lesgroupes de voyageurs.Toutefois, le vaccin adapté à l’hémisphère Sud n’està ce jour disponible que sur ATU nominative.Chez les enfants de moins de 9 ans n’ayant pasété vaccinés auparavant, une deuxième dose seraadministrée 1 mois après la première.Enfants de 6 mois à 35 mois : demi-dose à 0,25 ml.

Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme oupharmacien ayant constaté un effet indésirablegrave ou inattendu susceptible d’être dû à unmédicament ou à un produit mentionné à l’articleR. 5121-150 du Code de la santé publique, dontles vaccins, qu’il l’ait ou non prescrit ou délivré,doit en faire la déclaration immédiate au Centrerégional de pharmacovigilance (CRPV) dont ildépend.Voir la fiche de déclaration des effets indésirablesmédicamenteux :www.sante.gouv.fr/cerfa/efindes/abvitot.pdfet la liste des CRPV :http://afssaps.sante.fr/htm/3/indvigil.htm

2 - Paludisme2.1 - Données épidémiologiquesLe nombre de cas de paludisme d’importation enFrance métropolitaine a été estimé à environ 4 400cas en 2007 par le Centre national de référence(CNR) du Paludisme. La diminution régulière dunombre de cas depuis 2000 s’est accentuée cetteannée, avec une baisse de 16,5 % par rapport à2006. A partir des 2 195 cas déclarés au CNR par leréseau, on constate que les pays de contaminationsont toujours majoritairement situés en Afrique sub-saharienne, avec 82 % d’accès à Plasmodium falci-parum dont plus de 110 sont graves. Le nombreannuel de décès rapporté par le registre nationaldes causes médicales de décès (CepiDC) entre 2000et 2004 est en moyenne d’une vingtaine.On constate que près de trois quarts des cassurviennent chez des sujets d’origine africainerésidant en France. Cette population semble moinsbien informée du risque de paludisme grave et desmesures prophylactiques nécessaires, ou dissuadéepar leur coût.Dans le paludisme d’importation en France métro-politaine, on a observé au cours des trois dernièresannées une augmentation progressive des bi-résis-tances (chloroquine et proguanil) dans les paysd’Afrique de l’Ouest du groupe 2. Le CMVI recom-mande le passage en groupe 3 des cinq pays sui-vants : Burkina Faso, Mali, Mauritanie, Niger et Tchad.Il n’y a pas d’émergence de résistance à l’atova-quone-proguanil.

2.2 - Chimioprophylaxie2.2.1 - PrincipesAucun moyen préventif n’assure à lui seul uneprotection totale. Il convient donc d’insister surla nécessité de l’observance simultanée d’uneprotection contre les piqûres de moustiques (voirchapitre 3) associée à la chimioprophylaxie.Toute pathologie fébrile au retour des tropi-ques doit être considérée a priori commepouvant être d’origine palustre et nécessiteune consultation en urgence. Environ 3 % despaludismes à P. falciparum sont observés au-delàdes 2 mois suivant le retour.Le choix d’une chimioprophylaxie doit tenir comptedes zones visitées (classées en groupe 1, 2 et 3selon la fréquence de la résistance à la chloroquineet au proguanil - tableau 1), de l’intensité de latransmission, des conditions et de la durée du séjour,de l’âge et du poids du voyageur, de ses antécé-dents pathologiques, d’une possible interactionavec d’autres médicaments, d’une précédente into-lérance aux antipaludiques, d’une grossesse encours ou future.Quel que soit l’antipaludique choisi, il ne peut êtredélivré que sur ordonnance, en conseillant sa priseau cours d’un repas. La prophylaxie doit être pour-suivie lors de la sortie de la zone d’endémie pourune durée variable selon la molécule prescrite.Aucun produit n’étant toujours parfaitement toléré,il peut être admissible, dans une zone à très faibletransmission et correctement médicalisée, pour desséjours brefs, d’avoir recours à la seule protectioncontre les moustiques.La chimioprophylaxie est surtout mise en œuvrecontre les risques d’infection à Plasmodiumfalciparum (Afrique surtout, Amérique et Asieforestières) car l’évolution peut être fatale. De plus,les résistances de cette espèce à certains antipalu-diques sont fréquentes.Plasmodium vivax (Asie, Amérique, Afrique del’Est) et Plasmodium ovale (Afrique de l’Ouest)

3 Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France du14 septembre 2001 relatif à la vaccination contre lesméningocoques.4 Avec possibilité de vacciner à partir de 6 mois en casd’épidémie à méningocoque A.

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Tableau 1 Liste des pays pour lesquels il est nécessaire de prendre une chimioprophylaxie antipaludique, 2008Table 1 List of countries requiring antimalarial prophylaxis, 2008

Pays (1) Situation du paludisme 2008/ Pour un séjour de moinschimioprophylaxie (2) de 7 jours : chimio-

prophylaxie facultative (3)

Pays (1) Situation du paludisme 2008/ Pour un séjour de moinschimioprophylaxie (2) de 7 jours : chimio-

prophylaxie facultative (3)

Afghanistan groupe 3 pour l’ensemble du pays

Afrique du Sud Nord-Est : groupe 3 ;ailleurs : pas de chimioprophylaxie

Angola groupe 3

Arabie Saoudite Sud, Ouest : groupe 3 ;ailleurs : pas de chimioprophylaxie pour l’ensemble du pays

Argentine (*) Nord : groupe 1 ;ailleurs : pas de chimioprophylaxie pour l’ensemble du pays

Bangladesh Dacca : pas de chimioprophylaxie ;reste du pays : groupe 3

Belize (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Bénin groupe 3

Bhoutan groupe 3 pour l’ensemble du pays

Bolivie Amazonie : groupe 3 ; pour l’ensemble du paysailleurs (*) : groupe 1

Botswana groupe 3

Brésil Amazonie : groupe 3 ;ailleurs : pas de chimioprophylaxie

Burkina Faso groupe 3

Burundi groupe 3

Cambodge groupe 3

Cameroun groupe 3

Chine Yunnan et Hainan : groupe 3 ; ensemble du paysNord-Est (*) : groupe 1 sauf Yunnan et Hainan

Colombie Amazonie : groupe 3 ;ailleurs : groupe 2

Comores groupe 3

Congo groupe 3

Costa Rica (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Côte-d’Ivoire groupe 3

Djibouti groupe 3

Équateur Amazonie : groupe 3 ;ailleurs : pas de chimioprophylaxie

Érythrée groupe 3

Éthiopie groupe 3

Gabon groupe 3

Gambie groupe 3

Ghana groupe 3

Guatemala (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Guinée groupe 3

Guinée-Bissau groupe 3

Guinée équatoriale groupe 3

Guyana groupe 3

Guyane française fleuves : groupe 3 ;zone côtière : pas de chimioprophylaxie

Haïti groupe 1

Honduras (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Inde État d’Assam : groupe 3 ;ailleurs : groupe 2

Indonésie Bali : pas de chimioprophylaxieailleurs : groupe 3

Iran Sud-Est : groupe 3 ;ailleurs (*) : groupe 1 pour l’ensemble du pays

Iraq (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Jamaïque groupe 1 : Kingston uniquement

Kenya groupe 3

Laos groupe 3

Libéria groupe 3

Madagascar groupe 2

Malaisie zones urbaines ou côtières :pas de chimioprophylaxie ;ailleurs : groupe 3

Malawi groupe 3

Mali groupe 3

Mauritanie groupe 3

Mayotte (collectivité départementale) groupe 3 pour l’ensemble du pays

Mexique (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Mozambique groupe 3

Myanmar(ex-Birmanie) groupe 3

Namibie groupe 3

Népal Teraï : groupe 2 ;ailleurs, pas de chimioprophylaxie

Nicaragua (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Niger groupe 3

Nigéria groupe 3

Ouganda groupe 3

Pakistan groupe 3

Panama (*) Ouest : groupe 1;Est : groupe 3 pour Panama Ouest

Papouasie-Nouvelle Guinée groupe 3

Paraguay Est (*) : groupe 1 ;ailleurs : pas de chimioprophylaxie pour l’ensemble du pays

Pérou Amazonie : groupe 3 ; pour l’ensemble du paysailleurs (*) : groupe 1 sauf l’Amazonie

Philippines groupe 3

Républiquedominicaine groupe 1

République centrafricaine groupe 3

République démocratique du Congo groupe 3(ex-Zaire)

Rwanda groupe 3

El Salvador (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Sao Tomé et Principe groupe 3

Salomon (Iles) groupe 3

Sénégal groupe 3

Sierra Leone groupe 3

Somalie groupe 3

Soudan groupe 3

Sri Lanka (*) groupe 2 pour l’ensemble du pays

Surinam groupe 3

Swaziland groupe 3

Tadjikistan (*) groupe 2 pour l’ensemble du pays

Tanzanie groupe 3

Tchad groupe 3

Thaïlande Régions frontalières avec le Cambodge,le Laos, le Myanmar et la Malaisie :groupe 3 ;ailleurs : pas de chimioprophylaxie

Timor Oriental groupe 3

Togo groupe 3

Vanuatu groupe 2

Venezuela (Amazonie) Amazonie : groupe 3 ;ailleurs (*) : groupe 1

bande côtière et deltas :Vietnam pas de chimioprophylaxie

ailleurs : groupe 3

Yemen groupe 3, sauf île Socotra : groupe 1

Zambie groupe 3

Zimbabwe groupe 3

(*) Essentiellement Plasmodium vivax.(1) Certaines distinctions entre groupe 2 et 3 n’apparaîssent pas dans les recommandations de l’OMS et du CDC.

La classification OMS depuis 2005 définit 4 types de prévention du risque Paludisme (I, II, III, IV) en combinant le risque de paludisme et le niveau de chimiorésistance. Une correspondance schématique entre la classification OMS et la classification française peut être établie ainsi : I = groupe 1*, II = groupe 1, III = groupe 2, IV = groupe 3.

(2) Groupe 1 : chloroquine ; groupe 2 : chloroquine + proguanil ou atovaquone + proguanil ; groupe 3 : méfloquine ou atovaquone + proguanil ou doxycycline ; cf chapitre 2.2.3.(3) Dans ces régions, il est licite de ne pas prendre de chimioprophylaxie pour un séjour inférieur à 7 jours à condition d’être en mesure, dans les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.

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donnent des accès palustres d’évolution en généralbénigne. La chimioprophylaxie, facultative, prévientgénéralement l’accès primaire mais n’empêche pasles rechutes, possibles dans les deux années quisuivent une infection. De rares résistances de Plas-modium vivax à la chloroquine ont été signaléesdans quelques pays d’Asie et d’Océanie. Plasmo-dium malariae est plus rarement observé. L’évolu-tion de l’infection est bénigne mais l’accès survientparfois plusieurs années après le séjour.

2.2.2 - Les schémas prophylactiques(tableaux 2 et 3)Chloroquine (Nivaquine® 100) : un compriméchaque jour pour une personne pesant au moins50 kg. Pour une personne de moins de 50 kg etchez les enfants, la posologie est de 1,5 mg/kg/jour.La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans lazone à risque, et à poursuivre 4 semaines aprèsavoir quitté la zone impaludée.

Association chloroquine (Nivaquine® 100), uncomprimé par jour et proguanil (Paludrine® 100),deux comprimés chaque jour, en une seule prise aucours d’un repas ou l’association chloroquine-proguanil (Savarine®), un comprimé par jour, pourune personne pesant au moins 50 kg. La chloro-quine, le proguanil et la Savarine® peuvent êtreadministrés aux femmes enceintes. La Savarine®

n’ayant pas de présentation adaptée à l’enfant, lachloroquine à la dose de 1,5mg/kg/j et le proguanilà 3 mg/kg/j (à partir de 9 kg) sont prescrits séparé-ment chez les sujets de moins de 50 kg. La priseest à débuter le jour de l’arrivée dans la zone àrisque, et à poursuivre 4 semaines après avoir quittéla zone impaludée.

Association atovaquone (250 mg) - proguanil(100 mg) (Malarone®), un comprimé par jour aucours d’un repas, chez les personnes pesant aumoins 40 kg. La Malarone® est disponible en com-primé pédiatrique (Malarone® comprimés enfants ;atovaquone : 62,5 mg, proguanil : 25 mg) per-mettant l’administration de ce médicament chezl’enfant de 11 à 40 kg. Chez la femme enceinte, laMalarone® peut être prescrite en cas de séjourinévitable en pays du groupe 3, mais le suivi degrossesses exposées à l’association atovaquone-proguanil est insuffisant pour exclure tout risque.L’administration est commencée le jour d’arrivéeen zone à risque et doit être poursuivie une semaineaprès la sortie de cette zone. La durée d’adminis-tration continue de l’atovaquone-proguanil danscette indication devra être limitée à 3 mois, fautede disposer à ce jour d’un recul suffisant en prophy-laxie prolongée.

Méfloquine (Lariam® 250), un comprimé une foispar semaine, pour une personne pesant plus de45 kg. Chez l’enfant, la chimioprophylaxie obéitaux mêmes règles que pour l’adulte, à la dose de5 mg/kg/semaine. Cependant, le produit n’existeque sous forme de comprimé quadrisécable (doséà 250 mg) qui ne permet d’adapter la prophylaxieque chez les sujets de plus de 15 kg (environ 3 ans).Chez la femme enceinte, la méfloquine peut êtreprescrite en cas de séjour inévitable en pays degroupe 3, l’analyse d’un nombre élevé de grosses-ses exposées n’ayant apparemment relevé aucuneffet malformatif ou foetotoxique particulier dû àce médicament administré en prophylaxie.Il faut débuter le traitement au moins 10 jours avantl’arrivée dans la zone à risque pour apprécier latolérance de deux prises. Sauf si un traitement anté-rieur a été bien toléré, il est même préférable, dansla mesure du possible, d’obtenir trois prises avant

le départ pour détecter un éventuel effet secon-daire survenant plus tardivement. L’apparition soustraitement de troubles neuro-psychiques tels qu’uneanxiété aiguë, un syndrome dépressif, une agita-tion, une confusion mentale, des idées suicidairesou même des troubles mineurs tels qu’une tristesseinexpliquée, des céphalées, des vertiges ou destroubles du sommeil, doit conduire à l’interruptionimmédiate de cette prophylaxie.La prise de méfloquine doit être poursuivie 3 semai-nes après avoir quitté la zone d’endémie.En cas de contre-indication ou d’effet indésirablede la méfloquine entraînant l’arrêt du traitement,peuvent être proposées l’association atovaquone-proguanil (Malarone®), la doxycycline (monohydratede doxycycline) (au-delà de l’âge de 8 ans et enl’absence de grossesse en cours), ou l’associationchloroquine-proguanil (Nivaquine® + Paludrine®

ou Savarine®) en dépit de sa moindre efficacité(il conviendra alors de renforcer les mesures deprotection contre les piqûres de moustiques).

Doxycycline (monohydrate de doxycycline :Doxypalu® comprimés à 50 ou 100 mg, Gra-nudoxy® Gé comprimés sécables à 100 mg) :100 mg/jour chez les sujets de plus de 40 kg,50 mg/j pour les sujets de poids < 40 kg. Elle estcontre-indiquée avant l’âge de 8 ans, déconseilléependant le premier trimestre de la grossesse etcontre-indiquée à partir du deuxième trimestre (elleexpose l’enfant à naître au risque de coloration desdents de lait). Elle peut entraîner une photoderma-tose par phototoxicité. Pour limiter ce risque, onconseille la prise le soir au cours du repas, au moins1 h avant le coucher.La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans lazone à risque et à poursuivre 4 semaines aprèsavoir quitté la zone impaludée. L’observancejournalière est impérative compte tenu de la courtedemi-vie de la molécule dans le sang.En cas de contre-indication, et en fonction de lazone d’endémie concernée, les alternatives sont :méfloquine, atovaquone-proguanil, choroquine-proguanil (voir ci dessus).

Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme oupharmacien ayant constaté un effet indésirablegrave ou inattendu susceptible d’être dû à un médi-cament, qu’il l’ait ou non prescrit ou délivré, doiten faire la déclaration immédiate au Centre régio-nal de pharmacovigilance (CRPV) dont il dépend.Voir la fiche de déclaration des effets indésirablesmédicamenteux :www.sante.gouv.fr/cerfa/efindes/abvitot.pdfet la liste des CRPV :http://afssaps.sante.fr/htm/3/indvigil.htm

2.2.3 - Chimioprophylaxie selonles zones

PAYS DU GROUPE 0 : zones sans paludisme -pas de chimioprophylaxieAfrique : Lesotho, Libye, île de la Réunion, île SainteHélène, Seychelles, Tunisie.

Amérique : Toutes les villes (sauf Amazonie) etAntigua et Barbuda, Antilles néerlandaises, Baha-mas (sauf Great Exuma), Barbade, Bermudes,Canada, Chili, Cuba, Dominique, Etats-Unis, Guade-loupe, Grenade, îles Caïmans, îles Malouines, îlesVierges, Martinique, Porto Rico, Saint Barthélémy,Saint Martin, Sainte Lucie, Trinidad et Tobago,Uruguay.Asie : Toutes les villes (sauf Inde) et Brunei, Guam,Hong Kong, Japon, Kazakhstan, Macao, Maldives,Mongolie, Singapour, Taiwan.

Europe : Tous les pays (y compris Açores, Canaries,Chypre, Etats Baltes, Ukraine, Belarus et Turquied’Europe) sauf la Fédération de Russie.

Proche et Moyen Orient : Toutes les villes etBahreïn, Émirats Arabes Unis, Israël, Jordanie,Koweït, Liban, Qatar.

Océanie : Toutes les villes et Australie, Fidji, Hawaï,Mariannes, Marshall, Micronésie, Nouvelle-Calé-donie, Nouvelle-Zélande, île de Pâques, Polynésiefrançaise, Samoa, Tonga, Tuvalu, Wallis et Futuna,Kiribati, Cook, Samoa occidentales, Niue, Nauru,Palau.

PAYS DES GROUPES 1, 2, 3 (tableaux 1 et 2)

GROUPE 1 : zones sans chloroquinorésistance- Chloroquine (Nivaquine® 100).

GROUPE 2 : zones de chloroquinorésistance- Chloroquine (Nivaquine® 100) et proguanil(Paludrine® 100),- Association chloroquine-proguanil (Savarine®),- Association atovaquone-proguanil (Malarone®).

GROUPE 3 : zones de prévalence élevée dechloroquinorésistance et de multirésistance- Méfloquine (Lariam® 250),- Association atovaquone-proguanil (Malarone®),- Monohydrate de doxycycline (Doxypalu®, Granu-doxy® Gé).

Il existe des zones de méfloquino-résistance : TimorOriental, zones forestières de la Thaïlande de partet d’autre des frontières avec le Cambodge, leMyanmar (ex-Birmanie), le Laos.

CAS PARTICULIERS

Courts séjours en zone de faible risque : pourun court séjour (inférieur à 7 jours : durée mini-mum d’incubation du paludisme à P. falciparum)en zone de faible risque de transmission, lachimioprophylaxie n’est pas indispensable à condi-tion de respecter scrupuleusement les règles deprotection anti-moustiques et d’être en mesure,durant les mois qui suivent le retour, de consul-ter en urgence en cas de fièvre, en signalant lanotion de voyage en zone d’endémie palustre.Ces régions sont indiquées dans la 3e colonnedu tableau I.

Zones de transmission sporadique : il estadmissible de ne pas prendre de chimiopro-phylaxie dans les pays ci-dessous, quelle quesoit la durée du séjour. Il est cependant indis-pensable d’être en mesure, pendant le séjour etdans les mois qui suivent le retour, de consulter enurgence en cas de fièvre.Afrique : Algérie, Cap-Vert, Égypte, Maroc, IleMaurice.Amérique : Argentine.Asie : Arménie, Azerbaïdjan, Corée du Sud, Coréedu Nord, Georgie du Sud Est, Kirghizistan, Ouzbé-kistan, Turkménistan.Europe : Fédération de Russie.Proche et Moyen Orient : Oman, Syrie, Turquiedu Sud-Est.

Variabilité des niveaux de transmission selonles régions des paysLa répartition des zones de résistance de Plasmo-dium falciparum telle qu’indiquée dans le tableau 1doit être nuancée en fonction des niveaux de trans-mission. L’identification du pays de destination estinsuffisante et il faut aussi tenir compte de la région

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visitée, des conditions de séjour, et de la saison.Par exemple, un séjour en Thaïlande ou au Vietnammais sans nuitée en zones forestières ne nécessite,a priori, pas de prévention anti-paludique. Al’inverse, certaines villes d’Inde et d’Amazonie sontde nouveau endémiques pour le paludisme.Le paludisme ne se transmet habituellement pasau-dessus de 1 500 mètres d’altitude en Afrique etde 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.

2.3 - Séjours de longue durée(plus de 3 mois)La prévention du paludisme doit faire l’objet d’uneinformation approfondie. Il est utile de remettre undocument rédigé en fonction de la zone de desti-nation. Il convient également de s’assurer de labonne compréhension des informations données. Ilest nécessaire en outre, d’insister sur la protection

contre les piqûres de moustiques (répulsifs, mousti-quaire, etc.).

Lors du premier séjour, la chimioprophylaxie adaptéeau niveau de résistance devrait être impérative-ment poursuivie pendant les 6 premiers mois aumoins, sauf avec l’association atovaquone-proguanil,pour laquelle on ne dispose pas à ce jour d’un reculsuffisant en prise prolongée. Au delà de cette duréeet sachant que la poursuite d’une prise continuependant plusieurs années pose des problèmesd’observance et paraît irréaliste, la chimioprophy-laxie peut être modulée avec l’aide des médecinsréférents locaux. Une prise intermittente durant lasaison des pluies ou lors de certains déplacementsen zone rurale pourrait par exemple être envisagée.Dans tous les cas, il est indispensable que la priseen charge rapide d’une fièvre par le médecinréférent puisse être assurée.

Il convient de prévenir les intéressés de la persis-tance du risque d’accès grave lors des retours dezone d’endémie, surtout pendant les deux premiersmois.

2.4 - Séjours itératifs de courteduréeCertains professionnels sont amenés à faire desséjours brefs et répétés pendant plusieurs années,voire toute leur carrière (navigants aériens,ingénieurs et techniciens pétroliers ou miniers,commerciaux divers). Dans ces cas, une chimiopro-phylaxie antipaludique prolongée est inappropriée,voire contre-indiquée.La médecine du travail de ces entreprises doit jouerun rôle essentiel d’information, personnalisée, répétéeannuellement, portant sur la prévention des piqûresde moustiques et l’incitation à consulter d’urgenceun médecin référent en cas de fièvre. La remised’un document d’information sur les pays à risque,mis à jour tous les ans, s’impose. La confection, àl’initiative de la médecine du travail, d’unecarte personnelle, nominative, jointe aux papiersd’identité en permanence, indiquant les voyagesprofessionnels répétés en zone tropicale et lerisque de paludisme est nécessaire. Cette cartecomportera un numéro de téléphone d’urgence dela médecine du travail de la compagnie et/ou de ladirection du personnel.La prescription d’un traitement présomptif(voir ci-dessous 2.5) est envisageable chez cespersonnes.

2.5 - Traitement présomptifUn traitement antipaludique sans avis médical pen-dant le séjour doit rester l’exception et ne s’imposequ’en l’absence de possibilité de prise encharge médicale dans les 12 heures. Il doittoujours être l’application de la prescription d’unmédecin consulté avant l’exposition.La possession d’un médicament destiné à untraitement dit « de réserve » en zone d’endémiepalustre peut se justifier lors d’un séjour de plusd’une semaine avec déplacements en zone trèsisolée mais aussi dans des circonstances quiincitent, après avis d’un médecin référent, à ne pluspoursuivre la chimioprophylaxie antipaludique,telles que les voyages fréquents et répétés (voirci-dessus 2.2.5) ou après 6 mois d’une expatriationprolongée.Les tests de diagnostic rapide disponibles sur lemarché ne sont pas recommandés pour l’autodia-gnostic. Plusieurs études ont en effet montré quela majorité des voyageurs ne sont pas en mesurede réaliser correctement ces tests ou d’en interpréterles résultats.Les molécules utilisables pour ce traitement deréserve sont l’association atovaquone-proguanil ouartéméther-luméfantrine (tableau 4). Si le voyageurest amené à prendre de lui-même un tel traite-ment, il doit être informé de la nécessité de consul-ter, de toute façon, un médecin dès que possible.Dans le cas où une consultation médicale et unerecherche parasitologique sont possibles dansl’immédiat, mieux vaut y recourir.L’halofantrine (Halfan®) ne doit pas être prescritedans le cadre de l’auto-traitement par le voyageurd’une fièvre suspectée de cause palustre, en raisonde sa cardio-toxicité potentielle.Le voyageur doit être informé des risques liés àl’achat de spécialités hors de France, en raison dugrand nombre de contrefaçons circulant dans les paysen développement. On doit également le mettre

Groupe Population générale Femme enceintede chimiorésistance

CHLOROQUINE

Groupe 1 (Nivaquine®)100 mg/j

Séjour + 4 semaines après

CHLOROQUINE + PROGUANIL100 mg/j 200 mg/j

Groupe 2 (Nivaquine® + Paludrine®) ou (Savarine®)Séjour + 4 semaines après

ATOVAQUONE 250 mg ATOVAQUONE 250 mg+ +

PROGUANIL 100 mg PROGUANIL 100 mg(Malarone®) 1 cp/j (Malarone® 1c/j)

Séjour + 1 semaine après Peut être envisagée si nécessaire

MEFLOQUINE 250 mg(Lariam®)

Groupe 3 1 cp/semaine10 j avant + séjour + 3 semaines après

DOXYCYCLINE(monohydrate de doxycycline :Doxypalu®, Granudoxy® Gé)

100 mg/jSéjour + 4 semaines après

Tableau 3 Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant selon les groupes de chimiorésistances en 2008Table 3 Antimalarial prophylaxis in children by resistance patterns, 2008

Molécule Présentation Posologie Commentaires, durée, indications

Nivaquine® Sirop à 25 mg = 5 ml 1,5 mg/kg/j Attention aux intoxications accidentelles(chloroquine) Comprimés sécables , 8,5 kg : 12,5 mg/j Séjour + 4 semaines après

à 100 mg $ 8,5-16 kg : 25 mg/j Pays du groupe 1$ 16-33 kg : 50 mg/j (et 2 en association avec le proguanil)$ 33-45 kg : 75 mg/j

Paludrine® Comprimés sécables 3 mg/kg/j Uniquement en association avec la chloroquine(proguanil) à 100 mg 9-16 kg : 50 mg/j Séjour + 4 semaines après

$ 16-33 kg : 100 mg/j Pays du groupe 2$ 33-45 kg : 150 mg/j

Lariam® Comprimés sécables 5 mg/kg/semaine Contre-indications : convulsions, troubles(méfloquine) à 250 mg 15-19 kg : 1/4 cp/sem neuro-psychiatriques

> 19-30 kg : 1/2 cp/sem Déconseillé : pratique de la plongée> 30-45 kg : 3/4 cp/sem 10 j avant + séjour +3 semaines après

Pays du groupe 3

Malarone Enfants® Comprimés à 5-< 7 kg : 1/2 cp/j (hors AMM) Prendre avec un repas ou une boisson lactée(atovaquone-proguanil) 62,5 mg/25 mg 7-< 11 kg : 3/4 cp/j (hors AMM) Séjour + 7 jours après

11-< 21 kg : 1 cp/j Durée : 3 mois consécutifs maximum21-< 31 kg : 2 cp/j Pays du groupe 2 et 331-# 40 kg : 3 cp/j

Malarone® Comprimés à 1 cp/j(atovaquone-proguanil) 250 mg/100 mg poids > 40 kg

Doxypalu® Cp à 50 mg < 40 kg : 50 mg/j Contre-indication : âge < 8 ans(doxycycline) Cp à 100 mg Prendre au dînerGranudoxy® Gé Cp sécables à 100 mg $ 40 kg : 100 mg/j Séjour + 4 semaines après(doxycycline) Pays du groupe 3

NB : Avant l’âge de 6 ans, les comprimés doivent être écrasés.

Tableau 2 Chimioprophylaxie antipaludique chez l’adulte selon les groupes de chimiorésistances, 2008Table 2 Antimalarial prophylaxis in adults by resistance patterns, 2008

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en garde sur l’utilisation de sa propre initiatived’autres antipaludiques, non disponibles en France,aisément accessibles dans certains pays d’endémie,notamment ceux qui contiennent des dérivés del’artémisinine et ne doivent pas être pris en mono-thérapie.Le fait de disposer d’un médicament de réserve nedispense pas le voyageur de suivre les conseilsprodigués en matière de chimioprophylaxie ou deprotection contre les moustiques.Le traitement de réserve ne doit pas être envisagéchez l’enfant.Un traitement de réserve ne doit jamais êtrepris au retour en France.

3 - Risques liés aux insectes et autres animauxLes risques liés aux insectes, autres arthropodes etautres animaux sont à évaluer en fonction de ladestination et des conditions de séjour. De façongénérale, pour les voyages vers des destinationstropicales, il est recommandé d’utiliser des répul-sifs pour les activités diurnes, de porter des vête-ments légers mais couvrants (manches longues,pantalons et chaussures fermées) pour le soir et dedormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecti-cide. Dans les habitations, on pourra utiliser desinsecticides adaptés à une utilisation à l’intérieurdes locaux (bombes, diffuseurs). A l’extérieur oudans une pièce aérée, on pourra utiliser destortillons fumigènes.

3.1 - Risques liés aux moustiquesLes moustiques sont vecteurs de nombreuses mala-dies parasitaires et virales (www.sante.gouv.fr etwww.invs.sante.fr) et sont également responsablesde fortes nuisances. Il est donc recommandé de seprotéger contre les piqûres de moustiques, avec untype de protection adapté au risque.Les moustiques qui transmettent le paludismeappartiennent au genre Anopheles et piquenthabituellement entre le coucher et le lever dusoleil. C’est donc pendant cette période que laprotection doit être maximale, avec le port de vête-ments imprégnés et couvrant le soir et l’utilisationd’une moustiquaire imprégnée d’insecticide pourdormir. Dans les régions où le paludisme est endé-mique, il est fortement recommandé d’éviter desortir la nuit, même un court moment, sans pro-tection anti-moustiques de type répulsif cutané, eta fortiori de dormir la nuit à la belle étoile sansmoustiquaire imprégnée. La moustiquaire impré-gnée assure la meilleure protection contre lespiqûres de moustiques nocturnes par son effet à lafois insecticide et insectifuge. On peut se procureren pharmacie ou dans des magasins spécialisés desmoustiquaires déjà imprégnées, ou les imprégnersoi-même avec des kits d’imprégnation égalementvendus en pharmacie (les produits recomman-dés sont la deltaméthrine et la perméthrine).En cas d’imprégnation par trempage, la rémanencedu produit est d’environ 2 mois si on lave samoustiquaire 1 ou 2 fois pendant cette période. Ilexiste maintenant des moustiquaires imprégnéesindustriellement, à longue durée d’efficacité,résistantes à des lavages successifs. Les vêtementset les toiles de tente peuvent également être impré-gnés par spray ou trempage dans la perméthrine,disponible en pharmacie.

Les moustiques qui transmettent les virus dela dengue et du chikungunya appartiennent augenre Aedes et piquent habituellement le jour.La dengue, affection fébrile et algique, sévit sur unmode endémo-épidémique dans presque tous lespays tropicaux d’Asie, d’Amérique et d’Océanie età un moindre degré dans certains pays de l’Afriqueintertropicale. Le chikungunya est responsabled’épidémies survenant principalement en Afrique,dans les îles de l’Océan Indien et en Asie du Sud-Est. Pour se protéger des moustiques qui piquent lejour, il faut utiliser des répulsifs cutanés (tableau 5).Ces produits contiennent un principe actif quiéloigne les insectes sans les tuer. Ils sont appliquéssur toutes les parties découvertes du corps. La duréede la protection varie de 4 à 8 heures et dépend dela concentration du produit et des conditions d’ap-plication (températures, bains, crème solaire, etc.).Ces produits sont à employer avec précaution, carils sont toxiques par ingestion et doivent respec-ter un emploi précis chez l’enfant et la femmeenceinte.

Les répulsifs cutanés sont soumis à la législa-tion européenne « Biocides » qui prévoit uneprocédure de type « autorisation de mise sur lemarché » (AMM). En application du programmede travail européen d’évaluation de toutes lessubstances biocides existantes, les premières AMMde produits répulsifs cutanés ne pourront êtredélivrées en France qu’à partir de 2009-2010.Aussi, actuellement, les recommandations varientd’un pays à l’autre et d’un fabricant à l’autre. Enraison d’incertitudes existant encore sur une éven-tuelle toxicité de ces produits, l’Agence française desécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps),par précaution, n’en recommande aucun pour lesenfants en dessous de 30 mois dans le contexted’une utilisation prolongée. En ce qui concerne laprotection contre les piqûres de moustiques pourles enfants qui ne marchent pas, l’utilisation demoustiquaires, de préférence imprégnées d’insec-ticides de la famille des pyréthrinoïdes, sur lesberceaux et les poussettes reste la méthode laplus efficace.

Précautions d’emploi - Pas plus de 3 applications/jour. Éviter le contact avec les yeux. Ne pas appliquersur les muqueuses ou sur des lésions cutanées étendues. Ne pas appliquer en cas d’antécédents d’allergiecutanée.Cette liste n’est pas exhaustive et est révisable. Elle a été élaborée dans le cadre des épidémies de dengueet de chikungunya. Compte tenu des changements possibles dans les formulations mises sur le marché,il convient de s’assurer de la composition exacte du produit avant son acquisition.

Tableau 5 Produits répulsifs bénéficiant d’un avis favorable du groupe d’experts de l’Afssaps, 2008Table 5 Repellents approved by AFSSAPS working group, 2008

Catégorie d’âge Substance active Concentrations Exemple de formulations commerciales

De 30 mois à 12 ans

Citriodiol1

IR 3535

DEET2

KBR 30233

20 à 50 %

20 à 35 %

20 à 35 %

20 à 30 %

Mosiguard (spray)

Akipic (gel)4, Cinq sur cinq Tropic lotion5,Duopic lotion adulte, Manouka lotion citronelle zones tropicales, Mouskito (spray ou roller), Moustifluid lotion protectricejeunes enfants, Moustifluid lotion protectricezones tempérées6, Prebutix zones tropicales (gel ou lotion), Prebutix antimoustiques(lait corporel)

Mouskito Tropic7 (spray ou roller), MouskitoTravel stick, Mouskito Tropical spray7

Insect écran peau enfant, Mousticologne spécial zones infestées5 (lotion)

> 12 ans

Les mêmes substances que la catégorie précédente

+ KBR 30233

Aux mêmes concentrations sauf pour le DEET :de 20 à 50 %

20 à 30 %

Tous ceux cités ci-dessus +Insect écran peau adulte (gel ou spray), King, Pikpa adultes, Repel insect adultes

Insect écran spécial tropiques

Femmes enceintes

IR 3535 20 à 35 % Akipic (gel), Cinq sur cinq Tropic lotion, Duopiclotion adulte, Manouka lotion citronelle zonestropicales, Mouskito (spray ou roller),Moustifluid lotion protectrice zones tempérées,Moustifluid lotion protectrice jeunes enfants,Prebutix zones tropicales (gel ou lotion),Prebutix antimoustiques (lait corporel)

Tableau 4 Traitements curatifs antipaludiques présomptifs envisageables chez l’adulteTable 4 Antimalarial presumptive curative treatment options in adults

Atovaquone-proguanil 4 comprimés en 1 prise par jour, Avec une collation ou un repas(Malarone®) pendant 3 jours

Artéméther-luméfantrine 4 comprimés en 1 prise, 2 fois par jour, Avec une collation ou un repas(Riamet®, Coartem®) pendant 3 jours

1 Sauf en cas d’antécédents de convulsions.2 Sauf en cas d’antécédents de convulsions ; éviter les contacts du diéthyl toluamide (DEET) avec les plastiques, vernis, verres de montres

et lunettes ; attention, le DEET diminue l’efficacité des crèmes solaires (environ 1/3).3 Limiter l’utilisation consécutive à un mois.4 Le fabricant le recommande à partir de 4 ans.5 Le fabricant le recommande à partir de 36 mois.6 Le fabricant le recommande à partir de 6 ans.7 Le fabricant le recommande à partir de 5 ans.

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Le HCSP estime cependant que l’utilisation de répul-sifs chez les enfants de moins de 30 mois ne peutêtre totalement proscrite lorsqu’un risque majeurde contracter une maladie grave existe. Il est doncrecommandé, en suivant l’avis des Centers forDisease Control and Prevention des USA, d’utiliserdes produits à base de DEET5 dès l’âge de 2 mois,en respectant les contre-indications et les précau-tions d’emploi, soit une concentration maximumde 30 % (American Academy Pediatrics News,2003). En effet, malgré une très large utilisation deproduits à base de DEET (utilisés régulièrement parenviron 1/4 des enfants américains) les effetsindésirables graves sont rares6.Les moustiques qui transmettent les parasitesresponsables de filarioses et les virus des encé-phalites (comme l’encéphalite japonaise) en Asietropicale appartiennent au genre Culex et piquenthabituellement la nuit. Les protections recom-mandées sont donc identiques à celles indiquéespour se protéger des piqûres d’Anopheles et dupaludisme. Les moustiques qui transmettent les fila-rioses en Océanie appartiennent au genre Aedes,piquent plutôt dans la journée et nécessitentl’utilisation de répulsifs cutanés (Cf. protectioncontre les vecteurs de la dengue).Enfin, il est recommandé de prévoir des protectionsanti-moustiques de type répulsifs cutanés et/ouvêtements imprégnés d’insecticides pour desséjours dans des régions où les moustiquessont responsables de très fortes nuisances,comme par exemple, les pays limitrophes du cerclepolaire durant certaines courtes périodes de l’été.Par ailleurs il faut éviter les surinfections des piqû-res, en particulier chez l’enfant par grattage, en uti-lisant, si nécessaire (et sur avis médical) un produitanti-histaminique.

3.2 - Risques liés aux autresinsectes piqueurs (phlébotomes,mouches, punaises, poux et puces)Les risques liés aux insectes piqueurs autres queles moustiques sont à prendre en compte particuliè-rement pour des séjours en zone rurale ou sauvageet/ou dans des conditions de confort sommaire.Parmi les insectes vecteurs de maladies, il fautmentionner principalement :- les phlébotomes, vecteurs de leishmaniosescutanées et viscérales en Amérique tropicale, enAfrique du Nord, au Moyen-orient et dans le sous-continent Indien. Ces insectes piquent plutôt la nuitet nécessitent des protections de type vêtementscouvrants et répulsifs cutanés pour les activitéscrépusculaires et moustiquaires imprégnées pourdormir ;- les simulies, vecteurs d’onchocercose en Améri-que tropicale et en Afrique. Ces insectes piquent lejour et nécessitent l’utilisation de répulsifs cutanés ;- les glossines, vecteurs de la maladie du sommeilen Afrique tropicale. Ces insectes piquent le jour etnécessitent l’utilisation de répulsifs cutanés ;- les punaises, vecteurs de la maladie de Chagasen Amérique du sud. Ces insectes piquent la nuit àl’intérieur des habitations rurales et nécessitentl’utilisation de moustiquaires imprégnées. Il estégalement recommandé de pulvériser la literie avecun insecticide adapté ;- les poux et puces, dont on peut se protéger parune hygiène stricte, l’utilisation de répulsifs cutanéset la désinsectisation de la literie ;

- les cératopogonidés (moucherons), respon-sables de fortes nuisances et dont on peut seprotéger par l’utilisation de répulsifs cutanés.

3.3 - Risques liés aux autresarthropodes (tiques, araignées,scorpions)Les tiques peuvent transmettre des maladiespar piqûre, telles que la maladie de Lyme (enEurope et en Amérique du Nord), les fièvres récur-rentes et les rickettsioses. Un vaccin existe contrela méningo-encéphalite à tiques, mais la seuleprévention contre les autres infections transmisespar les tiques reste l’utilisation de répulsifs cuta-nés (pour les tiques, les données de la littératurelaissent penser que le DEET est actif, les autresrépulsifs ayant été moins étudiés). Les tiques s’ac-crochent sur un hôte animal, ou sur l’être humain,lorsque celui-ci se promène dans des zones infes-tées (zones forestières en particulier). Il est doncimpératif de vérifier l’absence ou la présence detiques sur soi après toute promenade en extérieuret d’ôter très rapidement la tique présente. Pourcela, on peut utiliser un Tire Tique ou une pince àépiler avec laquelle on attrape doucement la tiqueet on la retire en tournant sans forcer, pour éviterque son appareil buccal ne se casse dans la plaie.La plaie doit être désinfectée après extraction de latique.En ce qui concerne les acariens microscopiques (dutype aoûtats) qui peuvent infester la peau lors depromenades en milieu naturel (en particulier enzone tropicale), et être responsables de fortesdémangeaisons, on s’en protège en utilisant égale-ment des répulsifs cutanés.Les risques liés aux autres arthropodes piqueurscomme les araignées et les scorpions rentrent dansla catégorie des envenimations. Toute piqûre quientraîne des troubles importants (fièvre, nausées,douleur importante, gonflement anormal, etc.)nécessite une visite au service des urgences le plusproche si le déplacement est possible, ou l’appeldes secours si le déplacement n’est pas possible.En cas de bivouac, il est recommandé de protégerses affaires (vêtements, chaussures et autres) enles rangeant dans un sac ou bidon en plastiqueétanche et bien fermé, contenant des boulesinsecticides.

3.4 - Risques liés aux animauxvenimeux (serpents, poissons, etc.)et aux plantes vénéneusesLes animaux venimeux comme les serpents, reptileset poissons et les plantes vénéneuses provoquentdes envenimations (manifestations locales etgénérales induites par la pénétration dansl’organisme d’une substance toxique) ou desintoxications (manifestation secondaire àl’ingestion de toxines présentes dans ces orga-nismes). Bien évidemment, il est recommandé dene pas toucher des animaux et/ou des plantes quel’on ne connaît pas. Comme pour les arthropo-des venimeux, toute piqûre ou morsure quientraîne des troubles importants nécessite unevisite au service des urgences le plus proche.

3.5 - Risques liés aux contactsavec d’autres animauxLes animaux peuvent transmettre à l’homme desmaladies graves, dont certaines sont mortelles. C’estle cas par exemple, de la rage. Le chien est le

principal réservoir du virus dans les pays en déve-loppement, mais tous les mammifères (y comprisles chauves-souris) peuvent être atteints. L’infectionse transmet par la salive de l’animal. La règle estdonc de ne pas approcher les animaux, mêmefamiliers, de ne pas les caresser et de consulterrapidement en cas de morsure, de griffure ou deléchage sur une peau lésée ou une muqueuse. Lesmorsures de singe sont également dangereuses.Compte tenu du risque potentiel de grippe aviaireen Asie du Sud-Est, il convient également d’évitertout contact avec les volailles (dossier plus completsur le site www.grippeaviaire.gouv.fr).De plus, l’importation d’animaux domestiques ousauvages est strictement interdite (sanctions péna-les et financières lourdes), sauf s’ils répondent auxconditions réglementaires d’importation (espècesdont le commerce est autorisé, statut sanitaire etvaccinal faisant l’objet d’un certificat officiel).

4 - Diarrhée du voyageurLa diarrhée affecte fréquemment les voyageurs, sontaux d’attaque pouvant dépasser 50 %. Il s’agitgénéralement d’un épisode diarrhéique aigu bénin,spontanément résolutif en 1 à 3 jours, mais quipeut être particulièrement inconfortable en voyage.Plus souvent liée à la consommation d’alimentssolides que de boissons, la diarrhée du voyageurou turista est due en majorité à des infections ou toxi-infections bactériennes (E. coli entérotoxinogènevenant en tête des germes causals).Éviter l’ingestion d’aliments potentiellement à ris-que (c’est-à-dire tout ce qui est cru ou cuit maisconsommé froid) et de boissons à risque (eau localeen bouteille non capsulée et glaçons). L’hygiènedes mains reste primordiale, vu l’importance de latransmission manuportée. La chimioprophylaxie estdéconseillée, en dehors de situations particulières.Les formes légères de l’adulte peuvent être atté-nuées par la prise d’un anti-diarrhéique anti-sécré-toire. L’anti-diarrhéique moteur est à réserver à descirconstances particulières (quand la diarrhée estparticulièrement gênante, au cours d’un déplace-ment par exemple) en respectant les contre indica-tions. Une antibiothérapie n’est indiquée que dansles formes moyennes ou sévères, fébriles avec ousans selles glairo-sanglantes. La préférence doitalors être donnée à une fluoroquinolone (avectoutefois risque de photosensibilisation et contre-indication chez l’enfant, chez la femme allaitante,en cas de grossesse et en cas d’antécédents detendinopathie avec une fluoroquinolone), en traite-ment bref de 3 jours, en 2 prises quotidiennes. EnAsie du Sud Est, certains recommandent l’azithro-mycine plutôt qu’une fluoroquinolone.Pour éviter ou corriger la déshydratation, il estimportant de boire abondamment (liquides salés-sucrés) et, pour les jeunes enfants et les personnesâgées en particulier, d’utiliser des sels de réhydra-tation orale (sachets à diluer).Une consultation médicale est recommandée chezl’enfant de moins de deux ans dans tous les cas, etaux autres âges dans les formes moyennes ou sévè-res, fébriles avec ou sans selles glairo-sanglantes,ou prolongées au delà de 48 heures.

5 Sauf en cas d’antécédents de convulsions.6 Koren G et al - DEET-based insect repellent: safety implica-tions for children and pregnant and lactating women. CMAJ2003; 169(3):209-12.

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5 - Risques accidentels(circulation, altitude,baignades…)Il est indispensable de vérifier la validité deson contrat d’assistance et de son assurancemaladie avant le départ. Les accidents (de lacirculation ou non) représentent 30 % des causesde rapatriement sanitaire. Le port de la ceinture desécurité est indispensable ainsi que celui du casquesi l’on circule à deux-roues.Les excursions et randonnées en altitude (supé-rieure à 3 000 mètres) ainsi que la pratique dela plongée sous-marine doivent faire l’objet d’unavis médical spécialisé avant le départ.Les troubles observés à haute altitude sont liés àl’hypoxie, consécutive à la baisse de pressionpartielle en oxygène. Ils surviennent d’autant plusfréquemment que l’ascension est plus rapide, d’oùla règle à respecter : « ne pas monter trop vite, trophaut ».Il faut quelques jours à l’organisme pour s’adapterà ces conditions environnementales particulières ;un défaut d’acclimatement se traduira par le malaigu des montagnes, dont les manifestations sontdes céphalées, une insomnie, une anorexie, desnausées, des œdèmes. Cet état peut évoluer versdeux complications graves, mettant en jeu lepronostic vital : l’œdème pulmonaire et l’œdèmecérébral de haute altitude.Si nécessaire le traitement préventif du mal d’alti-tude est l’acétazolamide (Diamox®), administréen deux prises quotidiennes de 125 à 250 mg(1 comprimé le matin et 1 à midi), à commencer2 jours avant l’arrivée en haute altitude et à pour-suivre pendant 2 jours après avoir atteint le pointculminant.Les risques liés aux baignades en mer sont deplusieurs sortes :- noyade due aux courants violents ;- envenimation par contact avec des méduses, despoissons venimeux (poisson-pierre), ou des coraux ;- le danger représenté par les requins dans certainsendroits est sans doute moindre, mais il ne doitpas être ignoré.La situation est aggravée dans les pays en déve-loppement, en l’absence de surveillance des plageset de moyens de secours.Il convient donc de se renseigner localement, derespecter strictement les consignes de sécuritélorsqu’elles existent et d’éviter les plages désertes.Les transfusions sanguines représentent un risquemajeur (hépatites B et C, VIH) dans la plupart despays aux structures sanitaires insuffisantes, ainsique les soins médicaux avec injection (IV, IM, SC),incision, endoscopie. Refuser toute procédure sansmatériel neuf à usage unique (aiguilles, seringues)ou sans stérilisation appropriée, ainsi que lestatouages, piercing (dont le perçage des oreilles) etacupuncture. Se munir si besoin avant le départ dematériel à usage unique.

6 - Précautions enfonction des personnes6.1 - Les enfantsVaccinationsVoir aussi paragraphe sur les vaccinations.Mise à jour du calendrier vaccinal (diphtérie, tétanos,coqueluche, poliomyélite, infections à Haemophilus

influenzae b, hépatite B, rougeole, oreillons, rubéole,BCG, infections à pneumocoque), expliquer à la famillela gravité d’une rougeole, la possibilité d’un contagetuberculeux, l’intérêt de la vaccination contre l’hépa-tite B dans les régions hyperendémiques où la trans-mission horizontale d’enfant à enfant est fréquente.Pour les vaccinations plus particulières aux régionstropicales, le vaccin amaril est recommandé à partirde 9 mois pour les enfants se rendant dans un paysà risque. Il peut être effectué dès l’âge de 6 mois siun séjour en zone de transmission est inévitable et sides mesures de protection contre les moustiques nepeuvent être appliquées.La vaccination contre l’hépatite A est recommandée àpartir de l’âge de 1 an pour les enfants se rendant enzone d’endémie, quels que soient le type et la duréedu séjour. En effet, du fait de la fréquence des formesasymptomatiques à cet âge, les jeunes enfants sontdes vecteurs majeurs de l’infection. La vaccination pré-vient donc la diffusion de la maladie dans l’entourage.La vaccination contre la typhoïde est conseillée pourles enfants à partir de 2 ans, séjournant de façon pro-longée ou dans des conditions d’hygiène précaire dansdes pays d’endémie. Le vaccin n’assurant qu’uneprotection de 50 à 80 %, il ne se substitue pas auxmesures de précautions concernant l’eau et lesaliments. La vaccination contre la typhoïde est conseil-lée pour les enfants retournant dans leur famille, ycompris en Afrique du Nord.La vaccination anti-méningococcique est indiquée àpartir de l’âge de 2 ans (vaccin polysaccharidique biou tétravalent) dans les zones à risque et durant lapériode de transmission (saison sèche). Ces vaccinspeuvent être utilisés dès l’âge de 6 mois en casd’épidémie due au méningocoque A.Vaccin antirabique : en cas de séjour prolongé dansune zone isolée d’enzootie (Asie, Afrique dont Afriquedu Nord), la vaccination antirabique est à conseillerpour les enfants dès l’âge de la marche. Une atten-tion particulière doit être portée aux jeunes enfantspuisqu’ils sont particulièrement exposés aux risquesde morsures et d’exposition mineure passée inaperçue.En cas de départ précipité, des associations ou descombinaisons sont possibles. Les vaccins actuellementdisponibles peuvent être injectés le même jour, maisen des sites séparés, s’ils ne sont pas disponibles sousforme combinée.

Prévention du paludismeVoir paragraphes sur le paludisme et les risquesliés aux insectes ainsi que le tableau 3. Il est recom-mandé d’éviter les risques de piqûre de moustiqueaprès le coucher du soleil, notamment en plaçantles lits et berceaux, la nuit, sous des moustiquairesimprégnées d’insecticide et en portant des vête-ment longs imprégnés de perméthrine. Avant l’âgede la marche, l’utilisation de moustiquaires impré-gnées permet d’assurer la protection efficace desnourrissons de jour comme de nuit. Si la gravité dela maladie évitable le justifie, un insectifuge (DEET)peut être appliqué dès l’âge de 2 mois sur la pluspetite surface de peau découverte, hors lèvres, yeuxet mains, à raison d’une application par jour.Les médicaments antipaludiques, ainsi que les pro-duits répulsifs ou insecticides doivent être gardés horsde portée des enfants, en raison de leur toxicité.Aucun traitement préventif ne permettant d’assu-rer une protection absolue, il convient de consulterimmédiatement un médecin en cas de fièvre, mêmepeu élevée.

Prévention des diarrhéesElle repose sur les seules mesures d’hygiène : utili-sation d’eau minérale ou d’eau filtrée bouillie pour

les biberons, hygiène stricte des biberons, lavagesoigneux des mains des personnes s’occupant dubébé. L’allaitement au sein doit être favorisé. Il fautexpliquer aux parents les mesures nécessaires pourprévenir la déshydratation par l’utilisation rapidedes solutés de réhydratation orale de type OMS,par la reconnaissance des signes de déshydratationet par une réalimentation précoce assurant lesapports caloriques nécessaires. Aucun traitementantibiotique présomptif ne peut être recommandéchez l’enfant en cas de diarrhée invasive. Les parentsdoivent être avertis de la nécessité de consulterdans ce cas. Le vaccin contre le rotavirus peut êtreutile, après entretien avec le médecin traitant, maisil est nécessaire de tenir compte des contraintes(obligation de vacciner avant l’âge de six mois).

Précautions généralesProtéger l’enfant du soleil (chapeau, vêtements,crèmes écrans si nécessaire), éviter le coup de cha-leur à l’occasion de déplacements trop longs enpays très chauds, en particulier en voiture, en pré-voyant de faire boire l’enfant avec des biberonsd’eau, ou mieux, des solutés de réhydratation.L’habillement doit être léger, lavable aisément,perméable (coton et tissus non synthétiques). Il fautéviter :- que les enfants marchent pieds nus, en particulierau contact du sable ou de terre humide quipeuvent être souillés par des déjections animalesou humaines (parasites) ;- qu’ils se baignent dans des mares ou des rivières(bilharzioses) ;- qu’ils jouent avec des animaux (rage).On assurera à l’enfant une hygiène rigoureusecomprenant une douche quotidienne (avec savon-nage), terminée par un séchage soigneux des plis.On rappellera aux parents que le danger principaldes voyages est constitué par les accidents, en par-ticulier les accidents de la circulation. Par ailleurs,les dispositifs de sécurité destinés à prévenir lesrisques de noyade chez les jeunes enfants sont leplus souvent inexistants, que ce soit dans lespiscines publiques ou privées, d’où la nécessitéd’une vigilance de tous les instants.Un voyage avec de très jeunes nourrissons dansles pays tropicaux dans des conditions précairesest à déconseiller.

6.2 - Les femmes enceintesVaccinationsLes vaccins vivants sont déconseillés ou contre-indiqués. Cependant, en raison de la gravité de lafièvre jaune, ce vaccin est justifié si le voyage dansune zone d’endémie amarile ne peut être différé.Les vaccins inactivés sont en principe sans dangerpour le fœtus, mais en raison de l’insuffisance dedonnées d’études cliniques, leurs indications aucours de la grossesse sont soumises à une évaluationrigoureuse du rapport risque/bénéfice.Seuls les vaccins tétanique et poliomyélitiqueinjectables sont autorisés sans restriction.

Prévention du paludismeVoir paragraphes sur le paludisme et les risquesliés aux insectes ainsi que le tableau 2.En dehors du paludisme et des infections à pré-vention vaccinale, un voyage lointain présented’autres risques qui doivent être pris en compte.Il est important de rappeler que les longsvoyages aériens sont déconseillés en fin degrossesse. La plupart des compagnies aériennes

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refusent les femmes enceintes au delà du 7e moisde grossesse, certaines à partir du 6e mois.

6.3 - Les personnes âgéesLes risques liés spécifiquement à l’âge peuvent êtrerésumés dans le contexte du voyage à :- la diminution des capacités d’adaptation physio-logique à une situation aiguë ;- les difficultés de récupération après un effort ouun épisode aigu ;- la sensibilité à la déshydratation.Surtout, si l’âge peut représenter une fragilité dansce contexte, le type, le nombre (poly-pathologie), etle risque de décompensation de co-morbidités sontbeaucoup plus menaçants pour les patients.Dans un premier temps, la consultation permet defaire le point sur :- les pathologies chroniques (insuffisance cardiaqueou respiratoire, diabète, épilepsie, maladie d’Alzhei-mer ou apparentée, pathologie psychiatrique) quipeuvent nécessiter une consultation avec le médecinréférent de la pathologie ;- les traitements chroniques qui doivent êtrerecensés. La prescription de nouveaux traitementspour le voyage doit tenir compte du terrain et desinteractions potentielles ;- les vaccinations nécessaires, avec en particulier lamise à jour des vaccinations contre la grippe et letétanos. En ce qui concerne le vaccin contre lafièvre jaune, il convient d’évaluer le bénéfice-risquechez les sujets de plus de 60 ans (survenue excep-tionnelle d’effets indésirables graves neurologiquesou multi-viscéraux) en faisant bien préciser la zoneexacte visitée et pas seulement le pays (risque avéréde transmission de fièvre jaune) et les antécédents(pathologie thymique).Ensuite, la consultation permet d’aider à la prépara-tion du voyage :- en relevant des difficultés d’organisation, elle peutêtre l’occasion de découvrir des troubles cognitifsnon explorés (mémoire, orientation) qui pourraients’aggraver et mettre le patient en danger lors duvoyage, et peuvent justifier une consultation spécia-lisée ;- en vérifiant que l’organisation du voyage estcompatible avec les capacités du sujet, quitte àsuggérer des modifications, voire un changementde destination ou de saison ;- en constituant un dossier médical de voyage. Toutpatient atteint d’une ou plusieurs maladies chroni-ques emportera avec lui un compte-rendu médical,au mieux traduit dans une langue compréhensibledans le pays de destination, et mentionnant lestraitements en cours sous leur dénomination com-mune internationale. De même, on fera en sorte defournir au patient les coordonnées d’un médecincorrespondant spécialiste ;- en constituant la trousse de pharmacie : celle-cidoit associer le traitement des pathologies chroni-ques en quantité suffisante, en plus des traitementsliés au voyage.Enfin, cette consultation permet d’aider à la prépa-ration du transport, en particulier en cas de voyageaérien (Cf. chapitre 6.5).Chez les patients âgés poly-pathologiques oudépendants, une consultation avec le médecinréférent des différentes pathologies peut êtrenécessaire afin de :- faire le point sur le plan cognitif, en cas depathologie neurodégénérative connue, de troublesnon explorés, ou pour éliminer toute atteinte sous-jacente ;

- identifier et informer l’aidant principal qui gèrerales traitements, l’organisation du voyage pour lepatient dépendant ;- préciser les facteurs ayant conduit à la décom-pensation des pathologies chroniques, et le risquede récidive.

6.4 - Les patients infectés par le VIHSous réserve de contraintes thérapeutiques ou desurveillance purement médicale, aucune restrictionne saurait être apportée aux voyages des personnesinfectées par le VIH. Une consultation médicale estnéanmoins indispensable avant le départ afind’examiner certaines spécificités :

VaccinationsFièvre jaune : dès qu’existe un état d’immunodé-pression (taux de lymphocytes CD4 inférieur à200/mm3), quelle qu’en soit l’origine, le vaccin(vivant atténué) est contre-indiqué.Les autres vaccins sont recommandés comme àl’ensemble des voyageurs, mais leur bénéfice réeldoit être confronté au risque de stimulationtransitoire de la réplication rétrovirale.

Le paludisme est une maladie aussi grave chezles patients infectés par le VIH que dans la popula-tion générale. Les médicaments antipaludiquesn’ont pas d’interférence connue avec l’infectionvirale. L’atovaquone peut entraîner une diminutionde la concentration plasmatique de l’indinavir.

Les précautions d’hygiène doivent être rigoureusesafin de réduire le risque de contracter les maladiesplus graves chez le sujet porteur du VIH : anguillu-lose, leishmanioses, salmonelloses, tuberculose,infections dues à des coccidies, histoplasmoses.

Quelques médicaments, non destinés au traite-ment spécifique mais souvent utilisés par ces patients,sont photosensibilisants : quinolones, cyclines,sulfamides…. Une protection solaire (vêtements etcrèmes) est fortement recommandée.

6.5 - Les patients atteints d’affections chroniquesLa consultation médicale avant le voyage permetde juger la faisabilité du voyage, d’en adapter lesconditions et de rechercher pour le patient lescoordonnées d’un médecin correspondant spécia-liste. On conseillera :- d’emporter un compte-rendu médical, mention-nant les traitements en cours sous leur dénomina-tion commune internationale ;- et de faire traduire ce document en anglais oudans la langue du pays de destination.

Voyage en avionSe munir de toutes les ordonnances des médica-ments emportés en cabine.Tenir compte du décalage horaire pour la prise decertains médicaments (contraceptifs oraux, anti-coagulants, insuline...). Prendre un avis médicalpour les personnes porteuses d’un pacemakercardiaque, d’une prothèse auditive, souffrantd’affection ORL ou de drépanocytose. Conseiller leport de bas de contention en cas de troubles de lacirculation veineuse.Les personnes atteintes de diabète, glaucome,épilepsie, troubles psychiatriques, asthme, insuffi-sance respiratoire ou ayant eu une greffe d’organedoivent recueillir un avis médical spécialisé avant ledépart et emporter les médicaments correspondantà leur état.

Traitements contre-indiquant le vaccin fièvrejaune (et autres vaccins vivants). Utilisés principa-lement en rhumatologie, oncologie, maladies desystème et greffes d’organe, ils comportent : lesantimétabolites (méthotrexate, azathioprine...), lesagents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide…),les inhibiteurs des cytokines (ciclosporine, tacroli-mus, sirolimus..), les inhibiteurs d’ADN (acides myco-phénolique), les chimiothérapies anticancéreuses,les anti-TNF, la corticothérapie au long cours à dosesélevées (Cf. infra). Les voyages en zone d’endémi-cité amarile sont donc déconseillés dans toutes cessituations. Le vaccin fièvre jaune peut être pratiquéen respectant avant le début de ces traitements undélai de 2 à 4 semaines ou après leur arrêt un délaid’au moins 3 mois (variable selon les médicaments).

Corticothérapie par voie générale : il n’y a pas decontre-indication au vaccin fièvre jaune si, à la datede la vaccination, la corticothérapie est 1/ prévuepour une durée de moins de deux semaines, quellequ’en soit la dose, ou 2/ prescrite à une dose nedépassant pas 10 mg par jour d’équivalent-prednisone, s’il s’agit d’un traitement prolongé.Le vaccin fièvre jaune est formellement contre-indiqué lors des traitements prévus pour plus de2 semaines à des posologies de plus de 20 mgéquivalent-prednisone par jour pour un adulte. Iln’existe pas de consensus général pour les traite-ments longs situés entre 10 mg/j et 20 mg/j et dansces cas l’opportunité de la vaccination amarile doitêtre discutée au cas par cas.

7 - Hygiène7.1 - Hygiène alimentaire(prévention de la diarrhée des voyageurs, del’hépatite A, de l’amibiase...)- Se laver souvent les mains, avant les repas ettoute manipulation d’aliments et après passageaux toilettes. En l’absence d’eau ou de savon, on peututiliser un gel ou une solution hydro-alcoolique.- Ne consommer que de l’eau en bouteille capsulée(bouteille ouverte devant soi) ou rendue potablepar ébullition (1 minute à gros bouillons) ou filtra-tion (filtre portatif) et désinfection [produits à basede DCCNa (dichloro-isocyanurate de sodium), ouhypochlorite de sodium et ions d’argent]. Lesglaçons et glaces doivent être évités. Le lait doitêtre pasteurisé ou bouilli.- Peler les fruits. Éviter les crudités, les coquillages,les plats réchauffés. Bien cuire les œufs, les vian-des, les poissons et les crustacés. Se renseignerlocalement sur les risques de toxicité des poissonsde mer (ciguatera).

7.2 - Hygiène corporelle et générale- Éviter de laisser sécher le linge à l’extérieur ousur le sol (risque de myiase), à défaut le repasserdes deux côtés.- Ne pas marcher pieds nus sur les plages. Ne pass’allonger à même le sable (risque de larbish).- Porter des chaussures fermées sur les sols boueuxou humides (risque d’anguillulose, d’ankylosto-mose…).- Ne pas marcher ou se baigner dans les eauxdouces (risque de bilharziose).- Éviter l’ensoleillement excessif (ombre, protectionvestimentaire, crème antisolaire).

7.3 - Prévention des infectionssexuellement transmissibles (IST)(hépatite B, VIH, gonococcie,syphilis, chlamydiose...)Les IST sont cosmopolites, mais leur taux de préva-lence est particulièrement élevé dans les pays dontle niveau sanitaire est peu développé.Certaines IST engagent le pronostic vital (VIH, hépa-tite B) et ne bénéficient pas de traitement complè-tement curatif, d’autres sont curables mais haute-ment contagieuses (syphilis, gonococcie), ou encoreprésentent des risques de complications (herpès,chlamydiose, papillomaviroses).L’usage du préservatif masculin ou féminin est lapremière prévention indispensable contre les IST.Dans le cas de la prévention de l’hépatite B et desinfections par les papillomavirus oncogènes, lesvaccinations correspondantes constituent la pro-tection la plus efficace.Il faut conseiller aux voyageurs ayant eu des condui-tes sexuelles à risque de consulter à leur retour,dans leur intérêt et celui de leurs partenaires actuelset futurs.

8 - Trousse à pharmacieIl n’existe pas de trousse de pharmacie type. Lacomposition de celle-ci est à adapter en fonctiondu voyage. On peut conseiller au minimum :

Protection contre le paludisme- répulsif contre les moustiques- antipaludique à usage préventif

Médicaments systémiques- antalgiques et antipyrétiques (le paracétamol estpréférable)- antidiarrhéique anti-sécrétoire et moteur- antiémétique si nécessaire (pour le mal des trans-ports)- sédatifs

Autres produits- collyre (conditionnement monodose)- thermomètre incassable- épingles de sûreté

- pince à épiler- crème antisolaire- crème pour les brûlures- pansements stériles et sutures adhésives- antiseptique cutané- gel ou solution hydroalcoolique pour l’hygiènedes mains- produit pour désinfection de l’eau de boisson- sachets de bouillon lyophilisé, sachets de sucre- bande de contention- set de matériel à usage unique (aiguilles, serin-gues, matériel à suture…) (+ certificat bilinguefrançais/anglais à l’intention des contrôles doua-niers)- préservatifs (norme NF)La trousse de pharmacie pour l’enfant doitcomporter un minimum de médicaments (présen-tés sous leur forme pédiatrique) avec leur moded’utilisation :- antipyrétiques- antipaludiques- antiémétiques- collyre- antiseptique cutané- un thermomètre incassable- des pansements- une crème solaire- des sachets de réhydratation type OMS (Unicef)- des comprimés pour stériliser les biberonsÉviter les suppositoires.Les médicaments doivent être emportés dans leuremballage et non pas en vrac (gain de place dansles bagages mais source possible d’erreurs).

9 - Aspects administratifsEmporter le formulaire adéquat d’accords interna-tionaux fourni par la Caisse Primaire d’AssuranceMaladie (Carte Européenne d’Assurance Maladie7

en remplacement de l’ancien formulaire E111 pourles ressortissants des pays de l’Union européenne).Un contrat d’assistance international sera bienévidemment souscrit.Voir : www.mfe.org/?SID=16789

POUR EN SAVOIR PLUS• Les centres de vaccination antiamarileEnvoi de la liste sur demande au Bureau desrisques infectieux et de la politique vaccinale,Direction générale de la santé, 14 avenueDuquesne, 75350 PARIS 07 SP.Les coordonnées de ces centres sont égalementconsultables :- sur le site Internet du Ministère en charge dela santé : www.sante.gouv.fr, les dossiers de lasanté de A à Z, « V » comme Voyageurs ouVaccins : informations pratiques ;- ou Guide des vaccinations, annexe 8 :www.inpes.sante.fr/10000/themes/vaccination/guide/pdf/p3/a08.pdf ;

- ou www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/vaccins/index.htm : où se faire vacciner ?

• Les services de maladies infectieuses ettropicales ainsi que les laboratoires de para-sitologie des CHU et CHR

• Les sites InternetMinistère de la santé, de la jeunesse et des sports :www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/voyageurs/index.htmMinistère des affaires étrangères ; site « conseil auxvoyageurs » :www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voya-geurs_909/index.htmlCIMED (Comité d’information médicale) :www.cimed.orgInstitut Pasteur : http://cmip.pasteur.fr/OMS : www.who.int/ith/CDC : www.cdc.gov/travel/InVS : www.invs.sante.fr

Directrice de la publication : Dr Françoise Weber, directrice générale de l’InVSRédactrice en chef : Judith Benrekassa, InVS, redactionBEH@invs.sante.frRédactrice en chef adjointe : Valérie Henry, InVS, redactionBEH@invs.sante.frSecrétaire de rédaction : Farida Mihoub, InVS, redactionBEH@invs.sante.frComité de rédaction : Dr Sabine Abitbol, médecin généraliste ; Dr Thierry Ancelle, Faculté de médecineParis V ; Dr Denise Antona, InVS ; Dr Caherine Buisson, InVS ; Dr Christine Chan-Chee, InVS ;Amandine Cochet, InVS ; Dr Sandrine Danet, Drees ; Dr Isabelle Gremy, ORS Ile-de-France ;Dr Rachel Haus-Cheymol, Service de santé des Armées ; Dr Christine Jestin, Inpes ; Éric Jougla, Inserm CépiDc ;Dr Bruno Morel, InVS ; Josiane Pillonel, InVS ; Dr Sandra Sinno-Tellier, InVS ; Hélène Therre, InVS.N°CPP : 0206 B 02015 - N°INPI : 00 300 1836 -ISSN 0245-7466

Diffusion / abonnements : Institut de veille sanitaire - BEH rédaction12, rue du Val d’Osne - 94415 Saint-Maurice CedexTél : 01 55 12 53 25/26Fax : 01 55 12 53 35 - Mail : redactionbeh@invs.sante.frTarifs 2008 : France et international 52 € TTCInstitut de veille sanitaire - Site Internet : www.invs.sante.frImprimerie : Maulde et Renou Sambre - Maubeuge146, rue de la Liberté - 59600 Maubeuge

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7 Cette carte est à demander auprès de la CPAM au moins15 jours avant le départ et est valable en Europe pendant1 an. Cette carte garantit que la personne est bien assuréeen France, mais il ne s’agit ni d’un moyen de paiement, nid’une Carte Vitale.

Le Centre national de référence du Paludisme (CNR)recueille pour les cas de paludisme d’importation,à partir d’un réseau représentatif de correspon-dants volontaires agréés, des données épidémiolo-giques, cliniques et thérapeutiques, ainsi que deséchantillons sanguins permettant d’évaluer lachimiosensibilité des isolats aux antipaludiques.C’est à partir de ces données que les recomman-

dations préventives pour les voyageurs sontadaptées annuellement.

Toute constatation d’un cas inhabituel, surprenantpar le pays de contamination ou d’évolutiondéfavorable, doit être signalée.

Des messages par courriel peuvent être adressés àcnrpalu@gmail.com. Pour des questions plus urgen-

tes les appels au CNR Palu peuvent être faits auxnuméros suivants :• Données épidémiologiques :

- Université Paris 6 : 01 43 26 33 08• Données clinico-biologiques :

- Hôpital Bichat-Claude Bernard : 01 40 25 78 99- Hôpital Pitié-Salpêtrière : 01 42 16 01 13- IMTSSA, Le Pharo, Marseille : 04 91 15 01 66

Note sur les modalités de surveillance du paludisme d’importation en France métropolitaine, 2008Centre national de référence du Paludisme, Paris