BUPATI SIDOARJO

PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR: 45 TAHUN 2013

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 33 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Menimbang

Mengingat

RUMAH SAKlT UMUM DAERAH KABUPATEN STDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SIDOARJO,

bahwa sehubungan dcngan adanya bcberapa perubahan terkait besaran tarif serta masih diperlukannya langkah­langkah persiapan antara la in terkait Sumber Daya Manusia, penyempurnaan data base pada billing system serta optimalisasi sosialisasi pada masyarakat, perlu mengubah Peraturan Bupati Sidoarjo Nom or 33 Tahun 2013 ten tang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakil Umum Daerah Kabupalcn Sidoarjo yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan ditelapkan dalam Peraturan Bupati;

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 lenlang Pembentukan Daerah-daerah Kabupalen/ Kotamadya dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang­Undang Nomor 2 Tahun 1965 lentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya clan Daerah Tingkal II Surabaya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah lerakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

..

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);

7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor. 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1165/Menkes/ SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Urn urn;

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

15. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 33 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2013 Nomor 33);

2

Menetapkan

MEMUTUSKAN :

PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 33 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH.

PASALI

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 33 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2013 Nomor 33) diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan ayat (6) Pasal 21 diubah, sehingga Pasal 21 berbunyi sebagai berikut:

Pasa121

(1) Tarif Tindakan Medik Operatif meliputi tarif jasa sarana dan jasa pelayanan.

(2) Apabila teijadi 2 (dua) atau lebih Tindakan Medik Operatif dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama oleh satu operator, maka paket Tindakan Operatifpertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dan seterusnya dihitung masing-masing 60% (enam puluh persen) dari tarif terse but.

(3) Tindakan Medik Operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis operator Uoint operation), maka pasien dikenakan tambahan tarif 85% dari tarif operasi kedua dan seterusnya.

(4) Tindakan Sectio Caesaria, jika saat tindakan operasi melibatkan Dokter Spesialis Anak Pendamping, maka pasien dikenakan tambahan tarif jasa dokter spesialis pendamping.

(5) Tindakan Medik Operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan dokter spesialis operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, maka pasien dikenakan tambahan tarif jasa konsultan.

(6) Dalam hal tindakan operatif dengan tingkat kesulitan yang tinggi dan waktu operasi lebih dari 5 (lima) jam, maka dikenakan tarif kelompok operasi satu tingkat lebih tinggi, jika operasi tersebut adalah kelompok khusus II dan tingkat operasi paling tinggi, maka kenaikan tarifnya 1 ,5 (satu setengah) kali tarif kelompok khusus II.

(7) Tindakan medik operatif jika dilakukan dengan teknik laparascopy maka tindakan tersebut masuk dalam kelompok khusus I.

2. Ketentuan Pasal25 diubah dan harus dibaca sebagai berikut:

Pasal25

Tarif pelayanan kesehatan rumah sakit umum daerah sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati ini, mulai berlaku pada tanggal 1 Desember 2013.

3

3 . Lampiran d iubah dan harus dibaca sebagaima na te rluang dala m La mpiran J, II , II I, IV da n V, dan merupakan bagian yang tida k te rp isahka n dari Peraturan Bu pati ini.

PASAL II

Pcra lura n Bupati ini mula i berla ku seja k tanggal 12 September 201 3.

Agar setia p orang mengetahuinya, memerintahka n pengunda ngan Peratura n Bupati ini dengan penempatannya da la m Berila Oaera h Ka bupaten Sidoa rjo.

Diundangka n di Sidoarjo pada tanggal 31 ol.ctc,loer

SEI<RETARIS DAERAH KABU PATEN SIOOARJO

VTNO R~TIAWAN

2013

Ditetapka n di Sidoarjo pada ta nggaJ 3 1 Oklober 201 3

BUPATI SIDOARJO,

tld

H. SAIFUL ILAH

BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 201 3 NO MOR 45

4

(

v

v

Lampiran I PERA TURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 45 TAHUN2013 TANGGAL : 31 OKTOBER2013

TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

I. TARIF RA WAT JALAN NO KEGIATAN TARIF(Rp) A POLl KLINIK SPESIALIS 30.000 B. KONSUL ANTAR KLINIK 30.000

D. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DI RA WAT JALAN A KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH NO JENIS TINDAKAN TARIF(Ro)-

KlinikAnak 1 Mantoux Test 100.000 2 lnjeksi 23.400 3 Nebulizing 1 kali tindakan 43.000 4 Pasang Sonde 55.000

Klinik Androl02i 1 lnjeksi 23.400 2 Analisis Sperma (SA) 100.000

Klinik Bedah Ortho 1 Angkat Jahitan < 5 25.000 2 Angkat Jabitan 6- 10 39.000 3 Angkat Jahitan 11 - 20 45.000 4 Angkat Jahitan > 20 73.000 5 Angkat K. Wire Multiple 70.000 6 Angkat K. Wire Simple 54.000 7 Buka Gips Besar 65.000 8 Buka Gips Kecil 48.000 9 Pasang Backslab/ Foreslab 78.000 10 Buka Backslab I Foreslab 48.000 11 Pasang Mitella 40.000 12 Pasang Collu Inculf 50.000 13 PasangGips 54.000 14 Pasang Gips Hemispica 300.000 15 Pasang Ransel Verband 97.500 16 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa reposisi 150.000 17 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tal!pa reposisi 200.000 18 Pasang Spalk 50.000 19 Rawat Luka Besar 75.000 20 Rawat Luka Sedang 50.000 21 Rawat Luka Kecil 35.000 22 Pungsi Hematom 100.000 23 Pungsi Hematros 200.000 24 Elastic Band 35.000

Klinik Bedah Saraf 1 Pungsi Hematom pada kepala 100.000

1

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 2 Rawat Luka Besar 75.000 3 Rawat Luka Sedang 50.000 4 Rawat Luka Kecil 35.000 5 Angkat Jahitan < 5 25.000 6 Angkat Jahitan 6- 10 39.000 7 AngkatJahitanll-20 45.000 8 Angkat Jahitan > 20 73.000 9 Reheacting 60.000 10 Pasang Chateter 55.000 11 Lepas Chateter 30.000 12 Pasang/lepas Nasal Sonde I Maagslang 55.000 13 ~jeksi 23.400 14 Nekrotomi 70.000

Klinik Bedah Umum 1 Rawat Luka besar 75.000 2 Rawat Luka Sedang 50.000 3 Rawat Luka Kecil 35.000 4 Angkat Jahitan < 5 25.000

u 45.000

5 Angkat Jahitan 6- 10 39.000 6 Angbt Jahitan 11 - 20 7 Angkat Jahitan > 20 73.000 8 Atheroma Besar 260.000 9 Atheroma Kecil 146.000 10 Eksisi Clavus 260.000 11 Pungsi Hematom 100.000 12 Insisi 75.000 13 Ekstraksi Kuku 76.000 14 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 174.000 15 Tindik 50.000 16 Rectal Touche 27.000 17 lnjeksi 23.400 18 Nekrotomi Ganggren 100.000 19 Rehecting 60.000 20 Ekstraksi Corpus Alienum 73.000 21 Ekstraksi Corpus dengan penyulit 130.000 22 Bullectomy <1 0% 56.000 23 Bullectomy 11-20% 100.000 24 Bullectomy 21-30% 123.000 25 Bullectomy > 30% 193.000 26 Cross incise 80.000 27 Ekstirpasi News 520.000 28 Ekstirpasi Papiloma 520.000 29 Ekstirpasi Veruca 520.000 30 Ekstiroasi Lipoma 520.000 31 Ekstirpasi Fibroma 520.000 32 Ekstirpasi Granuloma 520.000 33 Ekstirpasi Mucocele 520.000 34 Ekstirpasi Keloid 260.000 35 Rawat Luka Combustio < 20% 76.000 36 Rawat Luka Combustio > 20% 171.000 37 Fiksasi Fraktur Costa 51.000 38 AFF Wire Arcbarr 150.000

2

•

NO JENIS TINDAKAN TARIFCRp) Klinik Bedah Urolotd

1 Rawat Luka Besar 75.000 2 Rawat Luka Sedang 50.000 3 Rawat Luka Kecil 35.000 4 Angkat Jahitan < 5 25.000 5 Angkat Jahitan 6- to 39.000 6 Angkat Jahitan 11 - 20 45.000 7 Angkat Jahitan > 20 73.000 8 Pasang Catheter Uretra 55.000 9 Circumsisi 520.000 10 Rectal Touche 27.000 11 Ekstraksi Batu Uretra 270.000 12 Pasang Catheter Systostomy 65.000 13 Lepas Catheter Uretra 30.000

KlinikGizi 1 Konsultasi Gizi 20.000

KlinikMCU 1 EEG 300.000

u 2 EMG 350.000 3 EMG+Jarum 550.000 4 Treadmil 275.000 5 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000 6 Echocardiografi 280.000

Klinik Hamil 1 Rectal Touche 27.000 2 PasangruD 125.000 3 LepasiUD 125.000 4 Pasang Inplant 175.000 5 Lepas Inplant 200.000 6 Rawat Luka Besar 75.000 7 Rawat Luka Sedang 50.000 8 Rawat Luka Kecil 35.000 9 Pasang Chateter Uretra 55.000 10 Lepas Chateter Uretra 30.000 11 Lepas vaginal tampon 100.000 12 Perawatan Payudara 40.000 13 Swab Cervix/Swab Vagina 26.000 14 NST 75.000 15 USGHamil 100.000

Klinik Jan tun£ 1 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000

Klinik Kandung:an 1 Inieksi 23.400 2 Rawat luka besar 75.000 3 Rawat luka Sedang 50.000 4 Rawat luka kecil 35.000 5 lnspeksi Visual Asetat (IV A) 50.000 6 Oles albotyl 30.000 7 Pasang Pesarium 60.000 8 Lepas Pesarium 60.000 9 USG Kandungan 100.000 10 USG Transvaginal 125.000

3

•

NO JENIS TINDAKAN TARIFCRll) 11 KolposCopy 400.000 12 Incisi Bartolin 250.000 13 Marzupialisasi Bartolin 260.000 14 Estirpasi Tumor 260.000 15 P. Tampon Panjang 100.000 16 Lepas vaginal tampon 100.000 17 Biopsi 160.000 18 Biopsi + Tampon Paniang 175.000 19 Vaginal Touche Kandungan 45.000 20 VT + Hapusan Lendir VaJtina 55.000 21 Lepas IUD 125.000 22 Angkat benda asing vagina 70.000 23 Pasang Chateter Uretra 55.000 24 Lepas Chateter Uretra 30.000 25 Rectal Touche 27.000 26 Pap Smear 15.000

Klinik Kulit dan Kelamin 1 Injeksi 23.400

u 2 lnjeksi Keloid 98.000 3 Larva Migrant (Obat dari RS) 123.000 4 Larva Migran (Obat bawa sendiri) 76.000 5 Perawatan Condiloma 58.000 6 Rawat Luka kecil 35.000 7 Rawat Luka sedang 50.000 8 Rawat Luka besar 75.000 9 Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) 236.000 10 E'- 1 260.000 11 Hyfrecouter (NON Komestik) 135.000 12 Hy.li~uter Kosmetik 260.000 13 Insisi Bartolin 250.000 14 Ekskocldeasi 1 - 5 lesi 100.000 15 Ekskocldeasi > 5 - 20 Jesi 135.000 16 Ekskockleasi > 20 lesi 167.000 17 Bullectomy <1 0% 56.000

u 18 Bullectomy 11-20% 100.000 19 Bullectomy 21-30% 123.000 20 Bullectomy > 30% 193.000 21 Rawat luka pos operasi 37.000 22 Extraksi kuku 76.000 23 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 174.000 24 Incici 75.000 25 BioPSi 160.000 26 Swab Cervix/Swab Vamna 26.000 27 lnspecuJJo vafrina 28.000 28 Eksisi milia (Tind. Kosmetik) 135.000 29 Angkat Jahitan < 5 25.000 30 Angkat Jahitan 6- 10 39.000 31 Angkat Jahitan 11 - 20 45.000 32 Angkat Jahitan > 20 73.000 33 Atheroma Besar 260.000 34 Atheroma Kecil 146.000 35 Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) 64.000

4

--

............ '·

...

NO 36 37

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) BedahCryo 137.000 Exsitie Fibroma 520.000 Klinik Bedah Plastik lnsisi 75.000 Pe1epasan Pinning 100.000 Ekstirpasi Lipoma 520.000 Eksisi Claws 260.000 Excisi I Eksterpasi Nevus 520.000 Excisi I Eksterpasi Veruca 520.000 BukaFlap 300.000 Lobulo Plasty (Dawir) 250.000 pelepasan Suspensi Wire 168.000 Exterpasi Atheroma Besar 260.000 Exterpasi Atheroma Kecil 146.000 Excisi I Eksterpasi Keloid 260.000 Excisi Tatto 750.000 Rawat Luka Combustio < 20% 76.000 Rawat Luka Combustio > 20% 171.000 Pelepasan Pinning Besar 150.000 Rawat luka besar 75.000 Rawat luka sedang 50.000 Rawat luka kecil 35.000 Angkat Jahitan < 5 25.000 Angkat Jahitan 6- 10 39.000 Angkat Jahitan 11 - 20 45.000 Angkat Jahitan > 20 73.000 Angkat K. Wire multiple 70.000 Angkat K. Wire simf)le 54.000 Bullectomy <1 0% 56.000 Bullectomy 11-20% 100.000 Bullectomy 21-30% 123.000 Bullectomy > 30% 193.000 Necrotomy 70.000 Pelepasan Arch Bar 150.000 Perawatan Decubitus Grade 3-4 75.000 Ekstraksi kuku 76.000 Ekstraksi kuku dengan Penyulit 174.000 lnjeksi Keloid 98.000 Konsul Kecantikan 30.000 KlinikMata Refraksi 35.000 Slit Lamp 29.000 Paket fluresin test 32.000 Paket Katarak 48.000 Paket Glaucoma 32.000 Irigasi I Spooling Bola Mata 53.000 Ekstraksi Corpus Alienum 73.000 Ekstraksi Corpus dengan _penyulit 130.000 Insisi Abses Palpebra 200.000 Ekstraksi Pteregium 300.000 Injeksi Sub Konjungtiva 48.000 Simblef)haron 300.000

s

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 13 Funduscopy 29.000 14 Rawat Luka Besar 75.000 15 Rawat Luka Sedang 50.000 16 Rawat Luka Kecil 35.000 17 Tes buta wama 29.000 18 Tonometri 29.000 19 Angkat Jahitan < 5 25.000 20 Angkat Jahitan 6- 10 39.000 21 Angkat Jahitan 11 - 20 45.000 22 Angkat Jahitan > 20 73.000 23 Incisi Chalazion I Hordeolum 200.000 24 Ekstraksi Granuloma 520.000 25 Incisi Lithiasis 140.000 26 Hecting Palpebra < 3 300.000 27 Auto Refrakto Keratometer 50.000 28 Biometri 75.000 29 USG Mata Canggih 300.000

/"""'. 30 Epilasi 52.000

u 31 Ekstraksi Pterygium+ Graft 500.000 32 Ekstraksi nevus 520.000 33 Pemeriksaan perimetri 125.000

Klinik Mawar Merah 1 Konseling Kasus Sederhana < 1 jam 28.000 2 Konseling Kasus Sederhana > 1 jam 55.000

KlinikParu 1 Pungsi Pleura 250.000 2 Nebuli.zing 1 kali tindakan 43.000 3 Faal Paru 150.000 4 Rawat Luka Besar 75.000 5 Rawat Luka Sedang 50.000 6 Rawat Luka Kecil 35.000 7 Angkat Jahitan < 5 25.000 8 Angkat Jahitan 6 - 10 39.000 9 Angkat Jahitan 11 - 20 45.000 10 Angkat Jahitan > 20 73.000 11 Tindakan oksigenasi 75.000 12 Oksigen Nasal < 12 iam 40.000

Klinik Penyakit Dalam 1 lnjeksi 23.400 2 Injeksi Intra Artikular Khusus 60.000 3 Oksigen Nasal < 12 jam 40.000 4 Edukasi Diabetes Mellitus 100.000

Klinik Psikiatri

1 Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality 130.000 Inventory) dewasa dan remaja 2 Injeksi dan oral 23.400 3 Other Psychiatric Drug therapy 25.000 4 Konseling Psikiatri <60 menit 30.000 5 Konseling Psikiatri >60 menit 75.000

6 Drug Addiction Counseling I Konseling Adiksi NAPZA 30.000 <60 menit

7 Drug Addiction Counseling I Konseling Adiksi NAPZA 75.000

6

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

>60menit 8 Konseling Perkawinan 75.000 9 Tindakan Psychotherapy {60 menit) 50.000 10 Behaviour Therapy I Terapi Perilaku {20 menit) 30.000 11 Crisis Intervention I Intervensi Krisis (30 menit) 30.000 12 Play Psychothera_mr_/ Tempi bennain (30 menit) 30.000

13 Supportive Verbal Psychotherapy I Psikoterapi suportif 25.000 {10-15 menit)

14 Family Therapy I Tera_pi Keluarga<60 menit 30.000 15 Family Therapy I Terapi Keluar~ ~0 menit 75.000 16 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 15.000 17 Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA 15.000 18 Skala penilaian perilaku anak hiperaktif 15.000 19 Sexsual Counselling< 60 menit 30.000 20 Sexsual Counselling_> 60 menit 75.000

Klinik Psikologi 1 Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) 40.000 2 Konseling Kasus Kompleks { > 1 jam) 75.000

u 3 Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di dalam 50.000 RSUD

4 Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di luar (min 75.000 10 anak)

5 Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di dalam 80.000 RSUD

6 Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di luar (min 100.000 10 anak) 7 Play Therapy Kasus Sederhana { < 1 jam ) 45.000 8 Play Therapy Kasus Kompleks { > 1 jam ) 75.000 9 Tes Kepribadian sederhana di dalam RSUD 65.000 10 Tes Kepribadian komplek di dalam RSUD 80.000 11 Tes IQ Anak Individual di dalam 100.000 12 Tes IQ Anak Individual di luar 120.000 13 Tes IQ Anak Kolektif di dalam { min. 5 anak ) 50.000 14 Tes IQ Anak Kolektif di luar ( min. 10 anak ) 100.000 15 Tes Bakat-Minat Individual di dalam { beasiswa ) 120.000 16 Tes Bakat-Minat Individual di luar { beasiswa ) 150.000

u 17 Tes Bakat-Minat Individual di dalam RSUD 115.000 18 Tes Bakat-Minat Kolektif di dalam { min. 5 orang) 80.000 19 Tes Bakat-Minat Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 140.000 20 Tes IQ Dewasa Individual di dalam 100.000 21 Tes IQ Dewasa Individual di luar 150.000 22 Tes IQ Dewasa Kolektif di dalam (min 10 orang) 60.000 23 Tes IQ Dewasa Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 85.000 24 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 100.000 25 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD 120.000

26 Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam 200.000 RSUD Klinik Saraf

1 lnjeksi Intra Artikular 50.000 2 lnjeksi intra artikular khusus 60.000 3 Funduscopy 29.000 4 Lum.bal pungsi 100.000

7

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 5 Pemeriksaan kognitif 35.000 6 lnjeksi 23.400

KlinikTHT 1 Anwt iahitan < 5 25.000 2 Angkat jahitan 6-10 39.000 3 Angkat Jahitan 11-20 45.000 4 Angkat Jahitan > 20 73.000 5 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana 73.000 6 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit 130.000 7 Ekstraksi di THT 70.000 8 Ekstraksi Polip Hidung 800.000 9 Ekstraksi Polip Mae 200.000 10 Ekstiroasi Tumor Jinak 260.000 11 Extirpasi Keloid 260.000 12 Audiometri 50.000 13 BioDsi Nasofaring 200.000 14 Biopsi Tonsil 200.000 15 Biopsi Cavum Nasal 200.000 16 Tindakan Epitaksis Berat 150.000 17 Tindakan Epitaksis Sedan~ 125.000 18 Tindakan Epitaksis Rinaan 100.000 19 Transiluminasi 33.000 20 Atheroma Besar 260.000 21 Atheroma Kecil 146.000 22 Incisi abses Mastoiditis 200.000 23 Insisi Abses Peritonsil 200.000 24 Insisi Abses Preaucuricula 200.000 25 Insisi Abses Septum Nasi 200.000 26 Irigasi Sinus 350.000 27 Irigasi Telinga (Oor Spooling) 45.000 28 Kaostik 50.000 29 suctionTHT 35.000 30 Pemeriksaan dengan Monitor 35.000 31 Parasintesis 200.000 32 Pungsi Aspirasi I Pasang Gips Telinga 150.000 33 Lepas Tampon Hiduna 25.000 34 Incisi Othaematom 150.000 35 Pungsi Abses di THT 30.000 36 Pungsi Peritonsiler Abses 70.000 37 Rawat Luka Besar 75.000 38 Rawat Luka Sedang 50.000 39 Rawat Luka Kecil 35.000 40 Reoosisi Nasal 300.000 41 Tamoon Burowi 25.000 42 Taml)On Epedrin 35.000 43 Tes Garoutala 35.000 44 Rhinoscopy Posterior 25.000 45 Lepas Gips Telinga 35.000 46 TesBisik 35.000 47 Tindik Telinga 50.000 48 Larinaoscopi Direkta I lndirekta 60.000 49 Injeksi Kenacort 98.000

8

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 50 Oor Leyl/ Labuloplasty 350.000 51 Naso Faringoscopi 60.000

Klinik Tumbuh Kemban2 1 Imunisasi 38.000 2 Tindik 50.000 3 PijatBayi 47.000 4 Screening Test Sederhana- Kompleks 35.000 5 Screening Test Sederhana 15.000 6 Relaktasi ASI 25.000 7 Konsultasi ASI 25.000 8 Rawat Luka Tali Pusat 38.000 9 Oral Higiene 15.000 10 Release Tounge Tie 125.000

Klinik Akupunktur 1 Akupunktur Terapi Tanpa Jarum 64.000 2 Akupunktur Terapi Dengan Jarum 70.000 3 Akupunktur Kecantikan 61.000

Klinik Geriatri

u 1 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000 2 Nebulizing 1 kali tindakan 43.000 3 Injeksi intra artikular 50.000

B. KLINIK GIGI & MULUT NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) TINDAKAN MEDIK DASAR

1 Tumpatan Amalgam 95.000 2 Foto Periapikal 30.000 3 Scaling per rahang 80.000 4 Angkat Jahitan < 5 25.000 5 Angkat Jahitan 6 - I 0 39.000 6 Angkat Jahitan 11 - 20 45.000 7 Angkat Jahitan > 20 73.000 8 Pengobatan Dry Socket 50.000 9 Insisi Intra Oral 150.000 10 Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 40.000 11 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi 50.000 12 Pencabutan Gigi Permanen tanpa Komplikasi 50.000 13 Trepanasi Pulpa 30.000 14 Pembukaan Wire Splint 36.000 15 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 150.000 16 Pengobatan Pendarahan 50.000 17 Splinting dengan Komposit 400.000

TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI 1 Tumpatan Komposit 1,2 125.000 2 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 100.000 3 Tumpatan gigi sulung ( GIC ) 75.000 4 Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar(SA Tunggal) 100.000 5 Perawatan Sal Akar per Kunjungan 100.000 6 Pengisian Sal Akar Tunggal 150.000 7 Pulpektomi One Visit per Akar 250.000

9

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

8 Endodontic One Visit per Akar 250.000 9 Mumiftkasi Kunjungan Ke-1 50.000 10 Mwnifikasi Kunjungan ke-2 I ke-3 70.000 11 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 90.000 12 Pemasangan Pasak Unimetric 160.000 13 Bleaching Externa 2.000.000 14 Bleaching Intema Per Kuniungan 80.000 15 Pengisian Sal Akar Ganda 200.000 16 Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Ganda) 150.000 17 Fissure Sealant per Gigi 100.000 18 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 150.000 19 Direct Veneer Composite 250.000 20 Pulp Capping 50.000

21 Apeksifikasi SA Tunggal dengan Ca(OH)2 per 50.000 Kunjungan

22 Apeksifikasi SA Ganda dengan Ca(OH)2 per 90.000 Kunjungan

u 23 Apeks Reseksi per Akar 150.000 24 Apeksifikasi dengan Menggunakan MT A 800.000 25 Bicuspidisasi per Gigi 90.000 26 Reinsersi~ota 75.000

27 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary 150.000 perkunjungan TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT

1 Pencabutan Gigi Permanen (Komplikasi) 150.000 2 Odontectomy ( 1 gigi) Ringan 600.000 3 Odontectomy ( 1 gigi) Sedang 750.000 4 Odontectomy ( 1 gigi) Berat 1.100.000 5 Extirpasi Mucocele 520.000 6 Eksisi Epulis 300.000 7 Upperculectomy 150.000 8 Gingivectomy 200.000 9 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 750.000 10 Alveolectomy 300.000

\ ...._

u 11 Freenulectomy 200.000 12 Fraktur Processus Alveolaris 300.000 13 Splinting + wire per rahang 700.000 14 Squesterectomy 900.000 15 Operasi Torus Besar 750.000 16 Operasi Torus Kecil 450.000 17 Pencabutan Gigi Permanen dengan Jahitan 250.000 18 Insisi Ekstra Oral 250.000 19 Surgical Exposure 1.000.000 20 Frenektomi 300.000 21 Biopsi Jaringan 250.000 22 Buka Arch Bar 150.000 23 Penutupan Oro antral fistula 600.000

TINDAKAN SPESIALIS ORTBODONSI 1 Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang 650.000

10

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 2 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang 750.000 3 Kontrol Peranti Lepas 50.000 4 Plat Akrilik Jumping The Bite 300.000 5 Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite 50.000

6 Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Tunai 5.250.000

7 Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Angsuran 2.625.000 ke-1

8 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Tunai 6.000.000 9 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Angsuran ke-1 3.500.000 10 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai 5.250.000 11 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Angsuran ke-1 2.625.000

12 Kontrol Orto Cekat 75.000 13 Retainer Lepas ( .ft .. ft-~ pertama ) per Rahang 650.000 14 Retainer cekat per rahang 750.000 15 Pemasangan buccal tube dan molar band pengganti 150.000 16 Pemasangan direct bonding buccal tube bam 150.000

-.:;, v 17 Pemasangan breket baru pengganti 100.000

18 Peranti Cekat RA-RB (non extraction case) angsuran 525.000 ke-213141516

19 Peranti Cekat RA-RB (extraction care) angsuran ke- 500.000 213141516 20 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang. Angsuran ke 213141516 525.000 21 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang 350.000

22 Stripping Fixed Ortodonti per rahang ( dari operator 175.000 lain)

23 Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator 4.725.000 lain TINDAKAN LAB. PROTETIK

1 Mahkota Porcelain Fused to Metal (tanpa biaya 550.000 laboratorium) 2 Mahkota dan jembatan porcelain /2 unit 1.100.000 3 Gigi tiruan cekat Acrylic I Jaket Acrylic 1 unit 350.000 4 Mahkota dan jembatan Acrylic I 2 unit 700.000

5 Gigi tiruan cekat porcelain tanpa reparasi/ Mary land - 700.000 tri compo I unit

6 Crown Veneer- pelapisan gigi anterior dengan veneer 1.000.000 porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium) 7 Mahkota Sementara (tanpa biaya laboratorium) 100.000 8 Cetak dengan Double Impression per Quadran 100.000 9 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 150.000

10 Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic I Full Denture 1 3.200.000 rahang

11 Gigi tiruan lengkap rangkap logam FULL FRAME 4.200.000 DENTURE

12 Gigi tiruan sebagian lepasan Acrilyc I Partial Denture 1 350.000 gigi

13 Gigi tiruan lepasan sementara I Immediate Denture 1 375.000 unit 14 Penambahan gigi tiruan tiap elemen 100.000 15 Cetak dengan Alginate per Rahang 60.000

11

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 16 Reparasi I Relining I Rebasing Partial Denture 150.000 17 Reparasi I Relining I Rebasing Full Denture 200.000 18 Obturator Maxilo Facial Prothesa I 1 unit 800.000 19 Penambahan Gigi selanjutnya (Maxilo Facial) 200.000 20 Valp1ast 1 gigi +plat 600.000 21 Penambahan 1 gigi berikutnya 150.000 22 Inlay Porcelain I, II, IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 300.000 23 Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 200.000 24 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 150.000 25 Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) 150.000 26 Feeding aid I plat palatal - alat bantu 400.000 27 Implant 9.000.000 28 Full Cast Crown Porcelain I All Ceramic 2.500.000

C. REHABILITASI MEDIK NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

1 Exercise alat gymnasium 20.000 2 Cold Pack 20.000 3 EMG 550.000 4 Fibrator 20.000 5 lnjeksi Intraartikuler/para artikuler 50.000 6 Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) 60.000 7 LASER 35.000 8 Massage Bayi 35.000 9 Massage ringan 20.000 10 Nebulizing 1 kali tindakan 43.000

11 Terapi Latihan Tidak Khusus : Mc.Kenzy, Neck cailliet, 20.000 Pelvic floor, dan sejenisnya 12 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 20.000 13 Stretchinglstrenithenning/ROM exercises 20.000

14 Terapi latihan khusus : CVA, manipulasi, CP, TBI, dan 35.000 sejenisnya 15 Terapi wicara 35.000 16 Tindakan electrical stimulasi 35.000 17 Tindakan infra merah general 35.000 18 Tindakan Infra merah local 20.000 19 Tindakan micro wave diathermy 35.000 20 Tindakan short wave diathermy 35.000 21 Tindakan ten's! interferensi 35.000 22 Tindakan traksi leher/pinggang 35.000 23 Tindakan ultra sound diathermy 35.000 24 Terapi Ocupational 35.000 25 MLDV 75.000 26 Taping dan Straping (tanpa bahan habis pakai) 35.000

27 Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis 75.000 pakai)

28 Injeksi shoftissue (termasuk obat) 50.000 29 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 75.000

12

\.J

m. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) A TARIF PELA YANAN DASAR NO VISITE/KONSUL

1 Pelayanan IGD dengan Tindakan Dasar 2 Pelayanan IGD tanpa Tindakan I Observasi 3 Konsul dr. Spesialis Datang 4 Konsul dr. Spesialis Via Telpon

TARIF(Rp)_ 55.000 40.000 50.000 25.000

B. TARIF OBSERVASI LEBIH DARI 6 JAM (ONE DAY CARE) NO KEGIATAN TARIF(RID_

1 One Day Care 165.000

C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD NO TINDAKAN TARIF(Rp)

1 Atropinisasi 200.000 2 Bandage 111.000 3 Cukur Plontos 57.000 4 CukurPubis 31.000 5 Dannbuis 31.000 6 Pemeriksaan GOA 29.000 7 Lavement 29.000 s· Oorthoilet 44.000 9 Rectal touche 34.000 10 Resusitasi 75.000 11 Ekstraksi kuku 95.000 12 Ekstraksi kuku dengan Penyulit 217.500 13 Ekstmksi Corpus Alienum 92.000 14 Ekstraksi Corpus dengan penyulit 162.000 15 Gastric coling 71.000 16 Pasang Gips Hemispica 375.000 17 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas atas tanpa reposisi 187.000 18 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas bawah tanpa reposisi 250.000 19 Hecting<5 121.000 20 Hecting 6-10 145.000 21 Hecting 11-20 218.000 22 Hecting>20 239.000 23 Oksigen nasal S 12 jam 50.000 24 Oksigen nasal ~ 12 jamlhari 94.000 25 Oksigen maskerS 12 jam 94.000 26 Oksigen masker~ 12 jamlhari 187.000 27 Pasang Catheter 69.000 28 Pasang Nasal Sonde/maagslang 69.000 29 Rawat Luka Kecil 44.000 30 Rawat Luka Sedang 68.000 31 Rawat Luka Besar 94.000 32 Reposisi sendi bahu 65.000

13

NO TINDAKAN TARIF(Rp) 33 Reposisi sendi panggul 45.000 34 Slym suiker 45.000 35 Pasang Spalk 63.000 36 Tampon epedrin 45.000 37 Backslab/foorslab 97.000 38 Catheter dengaan lubricatie 144.000 39 Catheter dengan spanner 109.000 40 Collar & Cuff 68.000 41 Cross Incise 100.000 42 Electro Cardio Grafi (ECG) 80.000 43 Fiksasi Fr Costae 68.000 44 Pasang Gips 68.000 45 lrigasi mata 68.000 46 Long Ann Cast (LAC) 180.000 47 Long Leght Cast (LLC) 33.000 48 Nebulizer/respul 54.000 49 Ranselverband 122.000 50 Reposisi mandibula 150.000 51 Skin traksi 68.000 52 US LAP 122.000 53 Velpo 68.000 54 Repair amputasi dengan local anasthesi 148.000 55 Tindakan Defibrilator/Cardioversi (DC Shock) 213.000 56 MonitorECG 214.000 57 Circumsisi 520.000 58 Perawatan/pasang WSD 500.000 59 Paket insulin 125.000 60 Pungsi Hematom 112.500 61 Bullectomy <10% 70.000 62 Bullectomy 11-20% 126.000 63 Bullectomy 21-30% 154.000 64 Bullectomy >30% 241.000 65 Reposisi tanpa anastesi 98.000 66 Reposisi hemoroid 53.000 67 Pemasangan ETT 500.000 68 Fluid Warmer 29.000 69 TendonRapi 100.000 70 Rehydrasi 55.000 71 VisumHidup 150.000 72 irigasi hidung 150.000 73 irigasi telinga 47.500 74 Angkat jahitan 56.000 75 Blood warmer per jam 18.000 76 Potong cincin 44.100 77 Regulasi Cepat Insulin 125.000 78 PasangCVP 600.000

14

NO TINDAKAN 79 Close Cystostomi 80 Intra Vena Osseus 81 lv Vena Femoralis 82 Pungsi Pleura 83 Crico Throoidotomi

D. TARIF RUANG OBSERV ASI INTENSIVE (ROI) No. URAIAN

1 SewaK.amar 2 BiayaMakan 3 Jasa Pelayanan Keperawatan 4 BAHP Dasar

JUMLAH

• Catatan: > Tarif tidak tennasuk Visite Dokter > Tariftennasuk: sebagai berikut:

1. Biaya Sewa Kamar 2. BiayaMakan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring S. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NOT, OC, SONDE, dan Mayo 12. Infant Wanner 13. Trombolitik

D.1 TARIF VISITE DOKTER DI RUANO ROI

I N~ I Visite dokter URAIAN

TARIF(Rp) 180.000 150.000 150.000 312.500 250.000

TARIF(Rp) 340.000 60.000

100.000 100.000 600.000

TARIF(Rp) I

D.2 TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANO OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

NO NAMAALAT TARIF(Rp) SEWA PERHARI

1 CPAP 250.000 2 Neopuff 100.000 3 Ventilator 500.000 4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000

D.3 TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANO OBSERVASI INTENSIF (ROI)

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 1 Atropinisasi 150.000 2 Blood Gas Analysa (BGA) 180.000 3 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000 4 Hemodialisa 1.100.000

15

v

I . v

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 5 Injeksi Intra Articular Khusus 6 Jasa Visite diluar Dolder Penanggung Jawab Pertama

(DPJP) 7 Pemasangan ETT 8 Pemeriksaan GDA 9 Pungsi Pleura 10 Regulasi Cepat Insulin 11 Resusitasi 12 Sitostatika 13 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 14 Vena Sectie 15 Rawat Luka Kecil 16 Rawat Luka Sedang 17 Rawat Luka Besar 18 Blood wanner per jam 19 PasangCVP 20 Tracheostomy 21 Penggantian Tracheostomy

IV. TARIF RA WAT INAP .KELAS HI, KELAS D & KELAS I A. TARWPAKETKAMAR No. URAIAN

1 SewaKamar 2 BiayaMakan 3 Jasa pelayanan keperawatan 4 BAHPDasar

JUMLAH Paket Ttdak Tennasuk : > Tindakan Medik > Visite Dokter

KELASID 35.000 25.000 45.000 20.000

125.000

B. TARIF VISITE I KONSUL DOKTER

NO VISITE/KONSUL KELASW 1 Visite dokter spesialis 40.000 2 Visite dokter umum 20.000 3 Konsul ahli gizi 10.000 4 Visite Apoteker 15.000 5 Konsul dr.spesialis di luar 45.000 jam kerja datang

KELASD 60.000 35.000 45.000 25.000

165.000

KELASD 45.000 25.000 10.000 15.000

50.000

C. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAW AT INAP

60.000

100.000

450.000 21.000

250.000 100.000 60.000

150.000 159.000 300.000 35.000 50.000 75.000 18.000

500.000 2.700.000

150.000

KELASI 90.000 40.000 45.000 25.000

200.000

KELASI 50.000 30.000 10.000 15.000

55.000

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 1 Pungsi percobaan 25.000 2 Atropinisasi 150.000 3 Blader Training 25.000 4 Buka Gips Besar 52.000 s Buka Gips Kecil 41.000 6 Pemeriksaan GDA 21.000 7 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000

16

v

v

NO JENIS TINDAKAN 8 Elektrik Couter 9 Gastric Cooling 10 Infuse Pump 11 Syringe Pump 12 Insisi 13 Lumbal pungsi 14 Mantoux Test 15 Nebulizing 1 kali tindakan 16 Nekrotomi 17 Oksigen nasal < 12 jam 18 Oksigen nasal> 12jam/hari 19 Oksigen masker< 12 jam 20 Oksigen masker> 12 jam/hari 21 Regulasi cepat insulin 22 Parawatan Tracheostomy 23 Pasang Foreslablbackslab 24 Pasang Gips Body Jaket 25 Pasang Gips Hemispica 26 PasangNGT 27 Pasang Ransel Verband 28 Pasang Sirkuler Gips Ekstennitas Atas tanpa rewsisi

29 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa reposisi

30 Pasang Skin Traksi 31 PasangWSD 32 Pemberian Kemoterapi 33 Perawatan Colostomy 34 Pleurodesis 35 Pungsi Acites 36 Pungsi Pleura 37 Rawat Luka Sedang 38 Rawat Luka Combustio > 20% 39 Rawat Luka Combustio < 20% 40 Rawat Luka Gangren Berat 41 Angkat Jahitan < 5 42 Angkat Jahitan 6 - 10 43 Angkat Jahitan 11 - 20 44 Angkat Jahitan > 20 45 Reposisi manual haemoroid 46 Resusitasi 47 Sooolina Empiema 48 Suction Pump 49 Phlebotomy

V. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) A TARIF PELA Y ANAN DI KAMAR BERSALIN No. URAIAN

1 SewaKamar 2 BiayaMakan 3 Jasa pelayanan Kebidanan 4 BAHPDasar

JUMLAH

17

TARIF(Rp) 226.000 60.000 50.000 50.000 75.000

100.000 100.000 43.000 70.000 40.000 75.000 75.000

150.000 100.000 25.000 78.000

450.000 300.000 55.000 97.500

150.000

200.000

30.000 400.000 50.000 25.000

100.000 250.000 250.000

50.000 171.000 76.000 70.000 25.000 35.000 45.000 73.000 20.000 60.000

175.000 34.000 75.000

TARIF(Rp) 60.000 35.000 60.000 25.000

180.000

u

B. TARIF VISITE DOKTER DI KAMAR BERSALIN I TARIF (Rp) j I ~O I Visite dokter URAIAN

C TARIF RAW AT INAP BERSALIN No. URAIAN KELASlli

1 SewaKamar 2 BiayaMakan 3 Jasa J]elavanan Kebidanan 4 BAHPDasar

JUMLAH

Paket Tidak Tennasuk : ~ Tindakan Medik > Visite Dokter

35.000 25.000 45.000 20.000

125.000

KELASll KELASI 60.000 90.000 35.000 40.000 45.000 45.000 25.000 25.000

165.000 200.000

D. TAR.IF TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

1 Partus Nonnal tanpa hecting 700.000 2 Partus Nonnal dengan hecting I, II 900.000 3 Partus Nonnal dengan hecting ill, N 1.000.000 4 Heacting Ruptur PerineumTK I dan TK II 300.000 5 Hecting Ruptur Perineum TK lll 500.000 6 Hecting Ruptur Perineum TK IV 750.000 7 Partus Sungsang Spontan 800.000 8 Partus Sungsang Manual Aid 900.000 9 Partus abnonnal Vacum Ekstraksi 1.100.000 10 Partus Abnonnal Forcep Ekstraksi 1.100.000 11 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 500.000 12 Biopsi 160.000 13 Rawat luka laparatomi 75.000 14 Marsupialisasi kiste bartolin 260.000 15 Incisi Bartolin 250.000 16 Pemasangan Stift Laminaria 500.000 17 P. Tampon Panjang 100.000 18 Pasang Pesarium 60.000 19 Rectal Touche 27.000 20 PasangiUD 125.000 21 Oksitosin Drip 300.000 22 Visum kandungan dan kebidanan 150.000 23 Manual Placenta 500.000 24 Pasang Maag slang 55.000 25 Heacting Strudle Injury 500.000 26 Syringe Pump 50.000 27 Infuse Pump 50.000 28 Continous NST 213.000 29 NST/CTG 75.000 30 Electro Cardio Orafi (ECG) 64.000 31 USG 100.000

18

u

E. TARIF TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI

NO JENIS TINDAKAN 1 Foto Terapi 2 Resusitasi 3 Inkubator 4 Suction 5 NUmbilikal 6 Oral Higiene 7 Transfusi Tukar 8 Rawat Luka Colostomi 9 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan} 10 Tindik 11 PijatBayi 12 Relaktasi ASI 13 Pemakaian Metode Kanguru 14 Oksigen nasal $ 12 jam 15 Oksigen nasal ~ 12 jamlhari 16 Oksigen masker$ 12 jam 17 Oksigen masker~ 12 jamlhari

F. TARIF PERA WATAN BA YI DI RUANG ISOLASI

I N~ I Ruang Isolasi URAIAN

Paket Kamar termasuk : :> Biaya Sewa Kamar :> Biaya Makan :> Biaya Pelayanan Dasar :> Biaya BAHP Dasar

Paket Tidak Termasuk : :> Tindakan Medik

TARIF(Rp) 40.000 60.000 40.000 34.000 42.000 15.000

220.000 25.000 25.000 50.000 47.000 25.000 25.000 40.000 75.000 75.000

150.000

V :> Visite Dokter

VI. TARIF OPERASI

NO JENIS TINDAKAN KELASW KELASB KELASI

1 Kelompokl 2.250.000 2.700.000 3.300.000 2 Kelompokll 3.750.000 4.500.000 5.500.000 3 Kelompokill 6.000.000 7.200.000 8.800.000 4 Khususl 7.500.000 9.000.000 11.000.000 5 Khusus II 11.250.000 13.500.000 16.500.000

Vll. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS KONSULTAN

No URAIAN KEWMPOK KEWMPOK KEWMPOK m KHUSUSI KHUSUSII

1 Dolder Spesia1is 1.875.000 2.125.000 2.375.000 Konsu1tan

19

..

u

v

Vlli. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA

IX.

TINDAKAN SECTIO CAESARIA No URAIAN KELASW KELASD KELASI

1 Dokter Spesialis Anak 80.000 90.000 100.000 Pendampin2

TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) A. TARIF DI RUANO INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU

OPm. No. URAIAN

1 SewaKamar 2 BiayaMakan 3 Jasa pelayanan Keperawatan 4 BAHPDasar

JUMLAH

• Catatan: )- Tarif tidak tennasuk Visite Dokter. > Tarif tennasuk sebagai berikut :

1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NOT, GC, SONDE, dan Mayo 12. Infant Wanner 13. Trombolitik

TARIF(Rp) 340.000

60.000 100.000 100.000 600.000

B. TARIF VISITE DOKTER TERPADU (IPIT)

DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF

I ~O I Visite dokter URAIAN I TARIF (Rp) I

~oo.ooq

C. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT)

NO NAMAALAT TARIF(Rp)

SEWA PERHARI 1 CPAP 250.000

2 Neopuff 100.000 3 Ventilator 500.000 4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000

D. TARIF DILUAR PAKET KAMAR INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT)

NO JENIS TINDAKAN TARIFlRP) 1 Atropinisasi 150.000 2 Blood Gas Analysa (BGA) 180.000 3 Electro Cardio Orafi (ECG) 64.000

20

X.

v

NO JENIS TINDAKAN 4 Hemodialisa s Injeksi Intra Articular Khusus

6 Jasa Visite diluar Dokter Penanggung Jawab Pertama (DPJP)

7 Pemasangan ETT 8 Pemeriksaan GOA 9 Pungsi Pleura 10 Regulasi Cepat Insulin 11 Resusitasi 12 Sitostatika 13 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 14 Vena Sectie 15 Rawat Luka Kecil 16 Rawat Luka Sedang 17 Rawat Luka Besar 18 Blood wanner per jam 19 PasangCVP 20 Tracheostomy 21 Penggantian Tracheostomy

TARIF MGH CARE UNIT (HCU) A. TARIF DI RUANO HIGH CARE UNIT (HCU) No. URAIAN

1 SewaKamar 2 BiayaMakan 3 Jasa pelayanan Keperawatan 4 BAHPDasar

JUMLAH • Catatan:

)- Tarif tidak termasuk Visite Dokter )- Tarif termasuk sebagai berikut :

1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. PasangNGT, GC, SONDE, dan Mayo 12. Infant Warmer 13. Trombolitik

Visite dokter

21

TARIF(Rp) 1.100.000

60.000

100.000

450.000 21.000

250.000 100.000 60.000

150.000 159.000 300.000 35.000 50.000 75.000 18.000

500.000 2.700.000

150.000

TARIF(Rp) 170.000 50.000 50.000 30.000

300.000

u

XL TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA A TINDAKAN HEMODIALISA

NO JENIS TINDAKAN

1 Tindakan Hemodialisa 2 Tindakan Hemodialisa Emergency

TARIF(Rp)

800.000 1.100.000

B. TINDAKAN MEDIK DILUAR TINDAKAN HEMODIALISA

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

1 Perawatan Doble Lumen 485.500 2 Perawatan CAPO 50.000 3 Pungsi Ascites 225.000 4 Resusitasi 60.000 5 Electro Cardio Graft (ECG) 64.000 6 Nebulizer 43.000 7 Monitor ECG + saturasi Oksigen 213.350

XU. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

1 Esofagogastroduodenoskopi/EGD 950.000 2 Colonoskopi 1.150.000 3 Bronkoskopi 1.000.000 4 Laringoskopi (Fiber Optik Laringoscopy) 950.000 5 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi 1.050.000 6 Colonoskopi + Biopsi 1.250.000 7 Bronkoskopi + Biopsi 1.100.000

8 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Skleroterapi 1.150.000 Esofagus/STE 9 Colonoskopi + lnjeksi Hemoroid 1.350.000

10 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Ligasi Varises 1.150.000 Esofagus/L VE 11 Esofagogastroduodenoskopi!EGD + Polypectomy 1.150.000 12 Colonoskopi + Polypectomy 1.250.000

13 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Extraksi Corpus 1.050.000 Alineum

14 Colonoskopi + Extraksi Corpus Alineum 1.250.000 15 Bronkoskopi + Extraksi Corpus Alineum 1.100.000 16 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Klip Fixing 1.150.000 17 Colonoskopi + Klip Fixing 1.350.000

18 Esofagogastroduodenoskopi + Hemostatik dengan 1.150.000 Epineprin 19 Colonoskopi + Hemostatik dengan Epineprin 1.350.000 20 Bronkoskopi + Hemostatik dengan Epineprin 1.200.000 21 Biopsi Hepar 192.600 22 Aspirasi Abses Hepar 127.300 23 Pasang Infus 65.000 24 Lavement 101.700

22

•

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF(Rp.) 41 Clotting Time 8.000 42 CMV lgG Avidity 200.000 43 CPK 40.000 44 Creatinine 20.000 45 CRP Kuantitatif 115.000 46 Darah Lengkap (Cell Counter) 50.000 47 Diff 13.000 48 Eosinophil 15.000 49 Erythrosyt 13.000 so Esbach 15.000 51 Faeces Lengkap 13.000 52 FDP/0-Dimer 150.000 53 Fibrinogen 80.000 54 Filaria 22.000 55 FreePSA 400.000 56 FT3 150.000 51 FT4 150.000 58 Feritin 150.000 59 GamaGT 36.000 60 Globulin 20.000 61 Glucose Tolerant Test 50.000 62 Glukosa Reagen kering 20.000 63 Gol Darah A, B, 0 13.000 64 Gula Darah 2 jam PP 16.000 65 Gula Darah Acak 16.000 66 Gula darah Puasa 16.000 67 HPylori 120.000 68 Haemoglobine 12.000 69 Hapusan Darah Tepi 50.000

u 70 HbAlc 120.000 71 HBeANTIGEN 200.000 72 HBsAgELISA 60.000 73 HBsAgRapid 35.000 74 HDL-Cholesterol Direck 26.000 75 InVELISA 130.000

76 IDVRapid 95.000 77 Homocystein 250.000 78 ICTMalaria 145.000 79 IgE 110.000 80 IgG Cytomegalo (CMV) 145.000 81 lgGDHF 150.000 82 lgG Helicobacter 270.000 83 IgGHSVl 136.000 84 IgGHSV2 136.000 85 IgGPylori 175.000 86 IgGRubella 130.000

24

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF(Rp.) 87 IgG Thypoid/ Salmonella 160.000 88 IgOToxo 150.000 89 IgMANTIHAV 160.000 90 IgMANTIHBc 195.000 91 IgM Cytomegalo (CMV) 145.000 92 IgMDHF 150.000 93 lgMHCV 450.000 94 IgM Helicobacter 270.000 95 lgM Herpes Simplex (HSV) 170.000 96 IgMRubella 150.000 97 IgM Thypoid/ Salmonella 160.000 98 lgMToxo 155.000 99 Kalium 31.000 100 Keton 12.000 101 KPPT 40.000 102 Kultur Automatic 350.000 103 KulturCSF 175.000 104 Kultur Darah 175.000 105 Kultur Diphteri 175.000 106 Kultur Faeces 175.000 107 KulturGaal 150.000 108 KulturPUS 175.000 109 Kultur Sputum 175.000 110 Kultur TB dan Sensitifitas 250.000 111 Kultur Urine 175.000 112 LDH 45.000 113 LDL-Cholesterol Direck 27.000 114 LESel 30.000 115 LED 10.000

v 116 LED dengan Alat 15.000 117 Leucocyte 12.000 118 Lipase 98.000 119 Lipoprotein A (LPa) 200.000 120 Magnesium 31.000 121 Malaria 22.000 122 Milcro Albumin Urine 100.000 123 Morphine 50.000 124 Natrium 31.000 125 None 25.000 126 NS lAg 200.000 127 NTProBNP 300.000 128 Pandy 25.000 129 PCV 12.000 130 Pengecatan Gram 25.000 131 Pengecatan ZN (BTA) 20.000 132 Pengecetan Neisser 22.000

25

•

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF(Rp.) 48 Jaringan Buli-buli 285.000 49 Thin Prep Pap Test 150.000

D. T ARIF PEMERIKSAAN INST ALAS I RADIOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF(Rp)

1 Ankle AP I Lateral 70.000 2 Antebrachii AP I Lateral 72.500 3 Apendicografi 345.000 4 Axial Projection Foramen 80.000 5 Barium Follow troough 546.000 6 Barium Usophagus 400.000 7 Basis Cranii AP I Submentovertical 71.000 8 Basis Cranii PA I Verticosubmental 68.000 9 Bipolar Uretrocistografi 500.000 10 BOF YzDuduk 76.000 11 BOFAP 76.000

u 12 BOF Lateral 76.000 13 BOF LL (Latero Lateral) 76.000 14 BOFLLD 93.000 15 Calcaneus AP I Lateral 71.000 16 Caldwell 71.000 17 CArm 450.000 18 Cervical AP & Lateral(2posisi) 80.000 19 Cervical AP/Lat/Oblique( 4)JOsisi) 200.000 20 Cervical AP/Lateralsaja(l posisi) 71.000 21 Chepalometri 80.000 22 Clavicula PA I AP 68.000 23 Colon In Loop+ Tindakan memasang Cateter 650.000 24 Columna Femoris AP 76.000 2S Coxae AP I Pelvis AP 99.800 -u 26 Coxae Oblique (2 posisi) 124.000 27 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 100.000 28 Cranium Lateral/ AP saja( 1 posisi) 67.000 29 Cruris AP I Lateral 95.000 30 CT Scan Abdomen + kontras 1.600.000 31 CT Scan Abdomen atas + kontras 1.600.000 32 CT Scan Abdomen bawah + kontras 1.600.000 33 CT Scan Ekstremitas atas dan bawah tanpa kontras 450.000 34 CT Scan Guiding 705.700 35 CT Scan Kepala + kontras 650.000 36 CT Scan Kepala tanpa Kontras 450.000 37 CT Scan Sinus tanpa kontras 450.000 38 cr Scan small part+ kontras 1.383.100 39 CT Scan Thorax+ kontras 1.600.000

40 CT Scan Thorax tanpa kontras 600.000 41 CT Scan Vertebrae tanpa kontras 450.000

28

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF(Rp) 42 CT Scan Whole body + kontras 1.555.000 43 Cubiti AP I Lateral 73.000 44 Cystografi 350.000 45 Digiti Manus AP I Lateral 75.000 46 Digiti Pedis AP I Lateral 75.000 47 Eisler 80.000 48 Femur AP I Lateml 145.000 49 Fistulografi 300.000 50 Foramen Opticum AP 67.000 51 Foramen Opticum Lateral 67.000 52 Foramen Opticum Oblique 67.000 53 Genu API Lateml 92.000 54 Humeri AP I Lateral 70.000 55 IVP 700.000 56 Lopografi 500.000

u 57 LumbalAP 93.200 58 Lumbal AP & Lateral 109.000 59 Lumbosacral AP & Lateral 109.000 60 Lumbosacral Lateral 93.200 61 Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra. 109.000 62 Mandibula AP saja/ Lateral saja (1 posisi ) 67.000 63 Mandibula AP&Lat/2 posisi 90.000 64 Manus AP I Oblique 73.000 65 Mastoid Dex & Sin 12 posisi 100.000 66 Mastoid Dex saja/Sin saja 11 posisi 67.000 67 Nasal Lateral 67.000 68 Orbita Lateral 53.000 69 Orbita Oblique 53.000 70 OrbitaPA 53.000 71 Patella I sky line 89.950 72 Pedis API Oblique 71.000 u 73 Ro photo gigi Panoramic 85.000 74 SacrumAP 93.000 75 Sacrum Lateral 93.000 76 Scapula PA I AP 75.000 77 Sella Tursica 71.000 78 Shoulder AP Dextra- Sinistra 73.000 79 Shoulder Exo- Endo 73.000 80 ThomcalAP 95.000 81 Thoracal AP & Lateral 109.000 82 Thoracolumbal AP 93.000 83 Thoracolumbal AP & Latreral 109.000 84 Thorax AP & Lateral (2posisi) 109.000 85 Thorax Lordotic 53.000 86 Thorax PAl AP/Lat saja (lposisi) 71.000 87 TMJ PA Dextra & Sinistm (2 posisi) 100.000

29

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF(Rp) 88 TMJ PA Sinistral Dextra saja (1 posisi) 90.000 89 Towne 68.000 90 UGI 517.000 91 Urethrografi 500.000 92 USG Abdomen bawah 250.000 93 USG Abdomen Upper 225.000 94 USGMamma 250.000 95 USGProstat 250.000 96 USGTestis 250.000 97 USGThyroid 250.000 98 USG Upper & Lower 300.000 99 Water's PA I Sinus PA 71.000 100 Wrist Join AP I Oblique 73.000 101 Zygoma Axial 71.000 102 ZygomaPA 71.000

u 103 Zygoma Tangensial 71.000

E. TARIFBANKDARAH NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF(Ro)

1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 28.000 2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 50.000

3 Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah 140.000 kembali 4 Darah dan Komponen Darah 280.000

XIV. PENUNJANG NON MEDIS A TARIF PETI DAN SEWA SARANA INSTALASI KAMAR JENAZAH NO URAIAN TARIF(Ro)

1 Peti mayat standar 950.000 2 Peti mayat standar plus 2.000.000

u 3 Sewa ruang upacara per 2 jam 100.000 4 Sewa Almari Pendingin Jenazah per-hari 100.000

B TARIF TINDAKAN KAMAR JENAZAH . NO URAIAN TARIF(Rp)

1 Pemulasaran Jenazah 300.000 2 Pemulasaran Jenazah Balita 125.000

3 Pemulasamn Jenazah HIV I AIDS 750.000 4 Pengawetan Jenazah 1.750.000

C TARIF TINDAKAN KEDOKTERAN KEHAKIMAN . NO URAIAN TARIF(Rp)

1 Otopsi 675.000

2 Otopsi dari Rumah Sakit luar 725.000

3 Visum et repertum hidup 150.000

4 Visum et repertum mati 200.000

5 Pemeriksaan toksikoloJri per organ 250.000

30

NO URAIAN TARIF(Rp) 6 Rekonstruksi Berat 200.000 7 Reko~ksiSedang 130.000 8 Rekonstruksi Ringan 105.000 9 Pemeriksaan Luar 150.000

D. ADMINISTRASI REKAM MEDIS NO URAIAN TARIF(Rp)

1 Surat KeteuwgWI Rekam medik 25.000 2 Surat Keterangan Kematian/Kelahiran apabila hilan~ 50.000 3 SuratKK4 50.000

E. TARIF INST ALAS! AMBULANCE RESCUE DAN MOBIL JENAZAH NO URAIAN TARIF(Rp)

1 6.000

v 2 12.000

3 250.000 4 2.500.000 5 3.000.000

XV. TARIF MEDICAL CHECK UP NO URAIAN TARIF(Rp)

1 Paket Dasar I : 213.000 a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : foto Toraks c. Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap

2 Paket Dasar IT : 487.000 a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : foto Toraks u c. Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : SOOT, SGPT 4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam

Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol

Total, Trigliserida, HDL, LDL 6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP

3 Paket Eksekutif I : 804.000 a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : foto Toraks c. Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : SOOT, SGPT 4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam

31

u

u

NO URAIAN TARIF(Rp) Urat

S. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL

6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP 7. Hepatitis: HBsAg, Anti HBs, Anti HCV

4 Paket Eksekutif II a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi :

1. Foto Toraks 2. USG Abdomen

c. Pemeriksaan Jantung 1. ECG 2. Treadmill

d. Pemeriksaan Saraf: EEG e. Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati SGOT, SGPT, Alkali

Phosphatase, Gamma GT, Bilirubin Total+ Direct, Protein Total)

4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam Urat

S. Lemak Darah/Profil Lemak: Cholesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL

6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP 7. Heoatitis : HBsAg, Anti HBs. Anti HCV

BUPATI SIDOARJO

ttd

H. SAIFUL ILAH

32

1.969.000

NO

1

u 1 2 3

4 5 6 7

8 9

10 11 12 13

u 14 15 16

17 18 19

Lampiran II PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 45 TAHUN 2013 TANGGAL : 31 OKTOBER2013

RINCIAN KOMPONEN BIA YA PELA YANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

PERSENTASE KOMPONEN

JENIS PELAYANAN JASA JUMLAB

BHP+JASA JASA RS PELAYANAN

2 3 4 5 % % %

Poli Spesialis 30 70 100 Gawat Darurat 30 70 100 Tindakan Medik Non 50 50 100 Operatif Tindakan Medik OJJeratif 55 45 100 Laboratorium Patoloci Klinik 75 25 100 Radiologi 70 30 100 Laboratorium Patologi 60 40 Anatomi

100

Tindakan Kamar Jenazah 70 30 100 Tindakan Kedokteran 70 30 Kehakiman

100

Ambulance Jenazah 85 15 100 Ambulance Resaue 70 30 100 Hemodialisa 80 20 100 Rehabilitasi Medik 50 50 100 Persalinan 40 60 100 Visite/Konsu1 5 95 100 Pelayanan Keperawatan I Kebidanan 30 70 100

Pel~anan Farmasi 97.5 2.5 100 Administrasi Rekam Medik 80 20 100 Penyediaan Makan Pasien 80 20 100

BUP ATI SIDOARJO

ttd

H S.AIFUL ILAH

1

u

u

Lampiran m PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 45 TAHUN 2013 TANGGAL: 31 OKTOBER 2013

TARIF PAVD.JYVN RUMAH SAKIT lJMUM DAERAII KABUPATEN SIOOARJO

I. TARIF AKOMODASIR1JANG PERAWATANRAWATINAPPAVILWN A. TARIF PAKET KAMAR.

No. 1JRAIAN 1 SewaiCamar 2 BiavaMakan

3 Jasa pelayanan Keoerawataa

4 BAHPDasar JUMLAH

Paket T"tdak Tennasuk : > Tindakan Medik > VJSite Dokter

DAHLIA 100.000 60.000

70.000

30.000 260.000

ALAMANDA 200.000 60.000

70.000

30.000 360.000

B. TARIF VISITE I KONSUL DOKTER. NO VJSITM(ONS1JL

I Visite dokter spesialis

2 VISite dokter umum 3 K.onsul ahli gizi 4 VISite Apoteker 5 Konsul Dotter eli Luar Jam Kerja Vm telepon

BOUGENVILE 290.000

70.000

70.000

30.000 460.000

C. TARIF 11NDAKANMEDJKNONOPERATIFRAWATINAP NO JENIS TINDAKAN

1 Punpi percobaan 2 Atropinisasi 3 Blader Training 4 Buka Gips Besar s Buka Gips Kecil 6 CekGDA 7 Electro Cardio Grati (ECG)

8 Elekttik Couter 9 Gastric Cooling 10 Infuse Pump II s . IPmnp

12 lnsisi

13 Lumbal pungsi 14 Mantoux Test 15 Nebulizing 1 kaJi tiiJdalran

1

ANGGREK 340.000 70.000

70.000

30.000 510.000

TARIF(Rp) 100.000 60.000 25.000 25.000 35.000

TARIFlRD)

31.250 200.000 31.250 65.000 51.250 40.000 88.000

282.500 75.000 62.500 62.500

93.150 125.000 125.000

53.750

•

u

v

NO .lENlS TINDAKAN TARJF(Rp)

16 Nekmtomi 87.500 17 Oksigen D8S8I < 12 jam 50.000 18 011" nasal> 12jamlbari 93.750 19 Oksigen masker< 12 jam 93.750 20 Oksigen masker> 12 • .IL • 187.500 21 Regulasi cepat insulin 125.000 22 Pamwatan Tradleostumy 31.250 23 Pasang ForesJahlbackslab 97.500 24 Pasang Gips Body Jaket 562.500 25 Pasang Gips Hemispiea 375.000 26 PasangNGT 68.750 27 Pasang Ransel Vaband 121.875 28 Pasang SirkuJer Gips Ekstamilas Atas tanpa .reposisi 187.500 29 Pasang Sidwler Gips Ekslermi1as Bawah tanpa reposisi 250.000 30 Pasang Skin Traksi 37.500 31 P8S81J8WSD 500.000 32 Pemberian Kemoterapi 62.500 33 Perawatan Colostomy 31.250 34 Pleumdesis 125.000 35 Pungsi Acites 312.500 36 PuDgsi Plema 312.500 37 Rawat Luka Sedang 62.500 38 Rawat Luka Combusdo> 20% 213.750 39 Rawat Luka Combustio<20% 95.000 40 Rawat Luka Gangnm Berat 87.500 41 Angkat Jahitan < s 31.250 42 Angkat Jahitan 6- 10 43.750 43 Angkat Jahitan II- 20 56.250 44 Angkat Jahitan > 20 91.250 45 Reposisi manual baemoroid 25.000 46 Resuskasi 75.000 47 Spooling Empiema 218.750 48 Suction Pump 42.500 49 Phlebotomy 93.750

IL TARIFTINDAKAN MEDIKNON OPERATIF POLIKLINIK EKSEIWTIF A. TARIF POLIKLINIK EKSEIWI1F I NO I KEGIATAN I TARIF(Rp) I A. POU KLINIK EKSEIWI1F 75.000

B. TARIF TINDAKAN KLINIKNON BEDAH DAN BEDAH NO JENIS TJNDAKAN TARIF(Rp)

KlinikADak 1 Mantoux Test 130.000 2 Y. • -W~ • 30.400 3 N

. . I kali tindabn 55.900

2

NO JENIS TINDAKAN TARIF-fRD)

4 ~- Sonde 71.500 ... K6aik Aadrotesd -

I lnjeksi 30.400

2 Ana1isis S-. (sA} 130.000

KliDik Bedah Ordto -1 ... ·-··- Jahitan < s 32.500

2 Ana ht~ Jahitan 6 10 50.700

3 ,&..., ~,. Jahitan 11 20 58.500

4 A _ _.._. Jahitan > 20 94.900

5 A _ _.._ K. WJre ~ • __ ..... -· 91.000

6 Annlra• K. W'ue Simple 70.200

7 Buka Gips Besar 84.500

8 Buka Gips Kecil 62.400

9 ... - Batblab/FoteSiab 101.400

10 Buka Backslab I Fotalab 62.400

11 Pasang MiteiJa 52.000

12 ;-aoMIIJJr. CoUu Inculf 65.000 13 .... :GiDs .a-- 70.200

u 14 ~-Gjps . . 390.000 JCa

15 Pasang Ransel Verbaad 126.750 16 :::"'--. Sidm1er Gins EkstennilacA1as 1BDpa

. . 195.000 17 :-Sirkuler Gios Eksta11Ucas Bawah tanpa

.. 260.000 18 - ~SDalk 65.000 &

19 Rawat Luka Besar 97.500 20 Rawat Luki~-~-- 65.000 21 Rawat Luka Kecil 45.500 22 Punasi Hematom 130.000 23 ;' uup Hematros 616.800 24 Elastic Band 45.500

KIWk .... Sand -I .a..._: Hematom oada 130.000 2 Rawat Luka Besar 97.500 3 Rawat Luka -,. • 65.000 4 Rawat Luka Kecil 45.500 s i ,...;t ... Jahitan < s 32.500 6 A. __ ._ Jahi!an 6 10 50.700 7 .. ... _. Jahitan u-20 58.500 8 A--~,_. Jahilan > 20 94.900 9

. 78.000

10 .I.CNCIUif.Cbateter 71.500 11 LeDU Chateter 39.000 12 'ICPD Nasal Sonde, ..... -·· 71.500 &

13 lnjebi 30.400 14 Nekrotomi 91.000

Kllalk Bedab Umaa -1 Rawat Luka besar 97.500 2 RawatLuka .... 65.000 3 Rawat Luka Kecil 45.500 4 ... -'· _. Jabitan < 5 32.500 5 1- __ L.;;. Jabilan 6 10 50.700 6 " -•· -· Jahitan II -20 58.500 . 7 ... - .... _. Jabilan > 20 94.900

3

NO JENJS TINDAICAN TARIF(Rp)

8 Atheroma Besar 338.000 9 Atheroma Kecil 189.800 10 Eksisi Claws 338.000 ll Pungsi Hematom 130.000 12 Insisi 97.500 13 Ekstraksi Kuku 98.800 14 Ekstraksi Kuku _. · ft. -·· 226.200 ~.

15 Tindik 65.000 16 Rectal Touche 35.100 17 IJUeksi 30.400 IS NekrotomiG 130.000 19 n -L . 78.000 20 Ekstraksi .. :.nmtiA A1ienum 94.900 21 Ekstraksi rnrmw. _. _ ... 169.000 22 Bu .. <10% 72.800 23 Bull 11-20% 130.000 24 Bullectomy 21-30% 159.900 25 Bullectomy >30% 250.900

u 26 Cross incise 104.000 27

. "Nevus 676.000 r..!

28 -·· . ...... 676.000 1"'.1 &

29 hi ·veruca 676.000 30 e· • L" 676.000 31 to;

. "Fibroma 676.000 32 h

. iGnmuloma 676.000

33 .... ~ . "Mucocele 676.000 34

. "Keloid 338.000 35 Rawat Luka Combustio < 20% 98.800 36 Rawat Luka Combustio > ~ 222.300 37 Fiksasi Fraksm-Cosaa 66.300 38 AFF W"ne Aldmr 368.000

Kliaik Bedall tJ .• . . I Rawat Luka Besar 97.500 2 Rawat Luka ~. ~. 65.000

u 3 Rawat Luka Kecil 45.500 4 A._..._ Jahitan < 5 32.500 5 ...... .,_ Jahitan6-l0 50.700 6 A. ..... ' .,_ Jahitan 11 - 20 58.500 7 A-t-• Jahitan > 20 94.900 8 _;"~Catheter Umra 71.500 9 Circumsisi 390.000 10 Recaal Touche 35.100 11 Ekstraksi Batu Umra 351.000 12 & -Catheters 84.500 13 Lepas Catheter Un:tra 39.000

tm.lkGizl .. 1 Konsukasi Gizi 26.000

KliDikMCtJ .. I EEG 390.000 2 EMO 455.000 3 EMG+Jamm 715.000 4 Treadmil 357.500

4

NO JENJS TINDAKAN TARIFfRo)

5 Electro Cardio Grafi IFLul 88.000

6 Echocarcliografi 364.000

Klialk RamO -1 Rectal Touche 35.100

2 ._IUD 162.500

3 LepasiUD 162.500

4 - I 227.500 .a

5 Leoas lnplant 260.000

6 Rawat Luka Besar 97.500

7 Rawat Luka"" ..w. 65.000

8 Rawat Luka Kecil 45.500

9 :-.._..,., CbateWr Urma 71.500

10 Lepas Chateb:r Un:tra 39.000

11 Leou . ~· 130.000

12 Perawatan :" .. ..W. 52.000 13 Swab Cervix 52.000

14 NST 97.500 15 USOHamil 130.000

KlialkJaahllla -1 Electro Canlio Omfi fhLut 88.000

u Kllalk IC.aa.d

1 lnjeksi 30.400 2 Rawat luka besar 97.500 3 Rawat luka Sedang 65.000 4 Rawat luka keciJ 45.500 5 l -• . Visual Aselat(IVA) 65.000 6 Oles .;!!;.... • ...,1 74.400 7 Pasang Pesarium 78.000 8 J .Millet Pesarium 78.000 9 USG 300.000 10 USGT • • 162.500 11 Ko)posCopy 520.000 12 Incisi Bartoli& 325.000 13 .... ialisasi Barrolin 338.000

u 14 ,.... . "Tumor 338.000

15 P.'f< Panjang 130.000 16 Lepas. . .. 130.000 17 Biopsi 208.000 18 Biopsi+T: Paniana 227.500 19 Vagiaal Touche .Kanchmgaa 58.500 20 VT+:· Lend"D' Vagina 71.500 21 l..epasiUD 162.500 22 A ,_.__ beada asing ,_;._ 91.000 23 :-CbateB Uretra 71.500 24 Lepas Cbate1er Uretm 39.000 25 Rectal Touche 35.100 26 Rawatluka. . 97.500 27 .. . . • kiste bartolin 500.000 28 lncisi Bartolia 500.000 29 & Stift Laminaria 650.000 30 P.1i

. 200.000 ll

31 :-__.. Pesarium 100.000

s

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp} 32 Redal Touche 35.100 33 a -iJ Lepas IUD 200.000 34 Oksitosin Drip 390.000 35 VISUIII.: dan Kehidanan 200.000 36 Manual Placenta 650.000 37 & - Maag slang 71.500 38 y· .

Strudle lniurY 650.000 .&.

39 S.Ja~Pump 65.000 40 lnfbse~ 65.000 41 Continous NST 276.900 42 NSTICTG 97.500 43 Electro Canlio Gmfi ti:.U:il 88.000 44 USG 130.000 45 Pap Smear 100.000

KliDik Kalit daa Kelamia -I •- . -·· . 30.400 2 lnjeksi Keloid 127.400 3 Larva MiPn~nr (Obat dari RS) 159.900

u 4 Larva Miomn. (Obat bawa seadiri\ 98.800 5 Pemwamn Condiloma 75.400 6 Rawat Luka kecil 45.500 7 RawatLuka .. _

65.000 8 Rawat Luka besar 97.500 9 Rawat Luka k:lmsus (akibat ..... kulit) 306.800 10 i 338.000 11 H ·(NON Komestikl 175.500 12 H -~"- Kosmetik 338.000 13 IDsisi Bartolin 325.000 14 Ekskockleasi 1 - 5 lesi 130.000 15 Ekskockleasi > 5 .. 20 Jesi 175.500 16 Ekskoddeasi > 20 lesi 217.100 17 B <10% 72.800 18 Bm1 11-20% 130.000 19 BniL 21-30% 159.900

u 20 Bullectomy >30% 250.900 21 Rawat luka pos

. 48.100

22 Extraksi kuku 98.800 23 Ekssraksi Kuku ~ .

226.200 a ·-24 Incici 97.500 25 Biopsi 208.000 26 Swab Vagina 33.800 27 111ft

. 36.400

28 Eksisi milia (Tmd. Kosmetik) 175.500 29 Jtnolrsat Jabitan < S 32.500 30 A .1. •• Jahitan6 10 50.700 31 Anolnat-Jabi1an 11 - 20 58.500 32 A ... ..t-. Jahitan > 20 94.900 33 Atheroma Besar 338.000 34 Atheroma KeciJ 189.800 35 Perawatan Xanthelasma ( Tmd. Kosmetik) 83.200 36 BedahCtyo 178.100 37 Exsitie Fibroma 676.000

6

u

~

u

NO JENIS TINDAKAN

DERMATOLOGI KOSMETIK I Bedah 1istrik (&:&. -" ICecil 2 Bedah listrik (He ... _ 3 Beclah listrik (Hell"Yc:auter) 8esar 4 Bedab listrik (1M.:_ ~~ KGsmedk 5 Bedahkimiawi -- ·-• _._ dalamG._ -·~ acid

6 Bedah kimiawi superficial, lllCIICftJ8h, dalam SafJSilic acid I Jessner

8 ln_ieksi kortikosteroid immlesi I 9 lldeksi Jcortikosteroid intralesi n 1 o In.ieksi kortilr.osteroid iDtlalesi m II lnjeksi kortikosteroid ineralesi IV 12 Facial (Havital) (300) Bask I 13 Facial (Havital)(300) B • • blue series 14 Facial( • IJ (375) HAL blue series IS Facial (Havital) (365) Pure HA serum blue series I6 Facial (Havital) (175) Eye cmttmeat 17 Facial {Havital) (375) --:..,"-- • • 11atment 1 serum 18 Facial (Havital) (225) ..- • • natment 19 Mikrodermabrasi 20 Miklodermabrasi + senunlt02 21 Mikrodermabrasi +LED 22 Eksisil 23 EksisiD 24 Eksisim 25 Jnjeksi botox 26 lnjelcsi tiller

DERMATOLOGI UMtJM 1 Biolm '- -··\ 2 Insisi I 3 Insisill 4 Insisim s Excholeasi Kecil (1-S) 6 Excholeasi "" .. · (>5-20) 7 Excholeasi 8esar (>20) 8 TCA/ _. .ueo

9 Rawat luka Kecil 10 Rawat luka L'O. .s.

I1 Rawat luka Besar 12 Rawat luka Kosmetik }3 A- .L-Jabitan I4 .. • . •. . I iDsisi abses bartholin IS Swab . 16 Ekstraksi kuku 11 c._ """"

KliDik Bedah Plllstik I Insisi 2 ~-· ~- . 3 • i Lipoma 4 Eksisi Clavus

7

TARIF(Rp)

260.000 300.000 450.000 600.000 250.000

150.000

350.000 70.000

120.000 170.000 220.000 300.000 350.000 425.000 415.000 225.000 425.000 215.000 280.000

70.000 30.000

450.000 700.000

1.000.000 100.000 /unit

3.000.000

300.000 250.000 300.000 350.000 150.000 250.000 350.000 100.000 44.000 62.000 94.000

400.000 48.000

250.000 32.000 95.000

250.000

91.500 130.000 676.000 338.000

NO JENIS TJNDAKAN TARJF(Rp)

s Excisi/ ,.,_;Nevus 676.000

6 Excisif- ·veruca 676.000

7 BukaFiap 390.000

8 Lobldo Plasty (Dawir) 325.000

9 "W'm: 218.400

10 • Atheroma Besar 338.000

11 - • Atheroma K.ecil 189.800

12 Exclsi/E" ·Keloid 338.000

13 ExcisiTatto 975.000

14 Rawat Luka Combustio < 20% 98.800

IS Rawat Luka Combustio > 20% 222.300

16 . .

Besar 195.000 ~ LJ:

17 Rawat luka besar 97.500

18 Rawatluka ~ 65.000

19 Rawat luka kecil 45.500 20 A.~ Jahitan < s 32.500

21 A-.. lr- Jabitan 6 10 50.700 22

... __ ._.lahitan I J 20 58.500

23 .. _ ... Jabitan > 20 94.900

24 .. J. K. W"ue -··· -• 91.000 u

25 ... _._ .K.. Wire . -• 70.200

26 Bullectomv <10% 72.800 27 B 11-20% 130.000 28 Bullectomy 21-30D.4 159.900 29 lbwl"• >30% 250.900 30 N 91.000 31 Pel Arch Bar 368.000 32 Pennvatan Decubitus Orade 3-4 97.500 33 Ekstraksi kuku 98.800 34 Ekstraksi kuku .. -• ~~ 226.200 .. 35 lnieksi Triamcinolon 65.000 36 Kcmsul Kecantilcan 39.000

KlillikMa .. -1 Refiaksi 45.500

u 2 Slit Lamp 37.700 3 Paket f1mesin test 41.600 4 Paket lCatarak 62.400 s Paket Glautoma 41.600 6 Iriasi/~- -·· BolaMata 68.900 7 Ekstraksi r"""'- Alienum 94.900 8 Ekstraksi rnrnaiC. ~ 169.000 9 lnsisi Abses ~~ :.-: 260.000 10 Ekstraksi c

. 390.000

ll Iniebi Sub-17• • . 62.400

12 simb· -· 390.000 13 F • 37.700 14 Rawat Luka Besar 97.500 15 Rawat Luka--;;; --.- 65.000 16 Rawat Luka Kecil 45.500 17 Tes buta wama 37.700 18 Tonometri 37.700 19 .6 -.:L.:. Jahitan < S 32.500

8

NO JENIS TINDAKAN TARJF(Rp)

20 Anaht Jabi1an 6 10 50.700

21 A -L Jahitan lJ 20 58.500 22 A A...,_ Jahitan> 20 94.900

23 lncisi Chalazion I Hordeolum 616.800 24 Eksbaksi Granuloma 676.000 25 lncisi Lithiasis 182.000 26 'II'. . .. -•- _._ <3 390.000 •· • 27 Auto Reftakto Keratometer 65.000 28 Biometri 97.500 29 USGMaaat 390.000 30 ...... ~·- . 67.600 31 Eksbaksi :" -:7~UID +Graft 650.000 32 Ekslraksi nevus 676.000 33 Pemeriksaan

. . 162.500 Klillik Mawar Meralt -

I ~ . Kasus Sederbana < 1 jam 36.400

2 Kouseling Kasus SededJaua > 1 jam 71.500 KliaikParu -

u I Pungsi Pleura 600.000 2 Neb •• I kaJi tiudafam 67.200 3 FaalPam 195.000 4 Rawat Luka Besar 97.500 s Rawat Luka,. 65.000 6 Rawat Luka K.ecil 45.500 7 ... ..1. ... Jabi1ao<5 32.500 8 _Jut"'-': Jabitan 6 10 50.700 9 A nmrgt Jahitan II - 20 58.500 10

..._ _._ Jahitan>20 94.900

11 Tmdakan oksigenasi 97.500 12 r•-. Nasal !S 12 jam 52.000

ICiiaik. :"' ··-· Dalam -I hUeksi 30.400 2 lnjeksi IDtm ArtikuJar Khusus 78.000 3 Oksigeu Nasal~ 12 jam 52.000

u 4 Edukasi Diabetes Mellitus 130.000 Kllaik Psildatri .

1 Tes MMP1 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)

169.000 dewasa dan remaja 2 "· ...... dan oral 30.400 3 Other Psychiatric Drug .._ 32.500 4 Konseliog Psikiatri <60 meait 39.000 5 Ko -·~ Psikiatri ~ mcait 97.500

Drug Addiction CounseJ.iag /Kanseling Adiksi NAPZA < 60 6 menit 39.000

7 Drug Addiction Counseling /Konseling Adiksi NAPZA ~ 60

97.500 menit

8 Konseliug Pedalwinan 97.500 9 Tindakan~ .L ' (60 lllelliiJ 65.000 10 Bebavi01D' 1 /T~ PeriJaku (20 menit) 39.000 11 Crisis IDtavemion /lotavensi Krisis (30 memt) 39.000 12 Play •-J I Tempi bemwin (30 menit) 39.000 13 s ~ .... Verbal .. I .. i aupunll'(IO- 32.500

9

-u

u

NO JENIS TINDAKAN lSmeoit)

14 Family Therapy I Tempi.,_.._ <60 menit

16 Smat f{ K.esehadao T1W8 17 Sumt IG Ttdak I •

18 Skala penilaiao ~..... anak ... ~ 19 Sexsual Counselling< 60 mcnit 20 Sexsual Counselling> 60 menit

Klillik Psikoloai

NAPZA

1 1{, -•• Kasus Sederhm• ( < 1 jam)

2 J{ -·· KasusKmnnleks(> l.iam) 3 S:U~ Test Kasus SedatraDa ( <1 jam) eli daJam RSUD

Skrining Test Kasus Sederbaoa (<I jam ) eli luar (min 10 4 anak)

5 Skrining Test Kasus K~leksi> I iam l di dalam RSUD Skrioing Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) eli luar (min 10

6 anak}_ 7 Play 1 Kasus Sededuma ( < I jam ) 8 Play Th Kasus J(, .LL ' ( > l jam )

9 Tes Kenribadian sederhaDa di dalam RSUD 10 Tes "• _.._ _.. , komplek eli dalam R.SUD 11 Tes IQ ADak Individual di daJam 12 Tes 10 ADak Iodividual eli luar 13 Tes IQ ADak Kolektif eli dalam (min. S aDak} 14 Tes IQ Anak Kolektif di luar( miD. 10 anak) 15 Tes Bakat-Mioat Individual eli dalam ( beasiswa) 16 Tes Bakat-Minat Individual di iuar' ( beasiswa) 17 Tes Bakat-Mmat Individual di daJam RSUD 18 Tes Bakat·Minat Kolektifclidalam( min. 5 oragg_) 19 Tes Bakat-Minat Kolektif eli luar( miD.. 10 orang) 20 Tes IQ Dewasa Individual di dalam 21 Tes IQ Dewasa Individual eli lulr 22 Tes IQ Dewasa Koleldif di cJa1am (min. 10 orang) 23 Tes IQ Dewasa Koleklif eli luar (min. 10 oraog) 24 Tes Seleksi K Pe'abanaan di Dalam RSUD 25 Tes Seleksi .ur: Pelabanaan di Luar RSUD 26 Tes Seleksi Kl , ..... _ ,· -,.. • • eli Dalam RSUD

KliDik Saraf 1 Injeksi Intra Altikular 2 lnjebi intra 8ltikuJar kbusus 3 F .._ 4 Lumbal PliDISi 5 Pemeriksaan '· • ~ 6 lnieksi

KlinikTHT 1 _ • .&__.,_. • <S

2 An&kat .iahitan 6-10 3 AngkatJahi1an 11-20 4 A ,_.. Jahitan > 20 5 Ekstraksi Corpus AJineum Sederbaoa 6 Ekstraksi r.nrnn.~ Alinenm ~- Peoyulit 7 Ekstraksi eli lBT

10

TARIF(Rp)

74.400 91.500 19.500 19.500 19.500 39.000 97.500

52.000 91.500 65.000

97.500

104.000

130.000

58.500 97.500 84.500

104.000 130.000 156.000

6S.OOO 130.000 156.000 195.000 149.500 104.000 182.000 130.000 195.000 78.000

110.500 130.000 156.000 260.000

65.000 78.000 37.700

130.000 45.500 30.400

32.500 50.700 58.500 94.900 94.900

169.000 91.000

NO JENIS TINDAKAN TARJFfRp)

8 Ekstrabi Polip Hiduna 1.040.000

9 Ekstraksi Po)jp Mae 260.000

10 . iTumorTmak 338.000

11 - . • Keloid 338.000

12 Audiomdri 65.000

13 Biopsi Nasofaring 260.000

14 BiopsiTonsil 260.000

15 Biopsi Cawm Nasal 260.000

16 Tindakan Epitaksis Bemt 195.000

17 Tmdatnm. Epitaksis ,. ~ 162.500

18 Tindakan Epdaksis . 130.000

19 T: "ha • • IBDSLnumasl 42.900

20 Atheroma Besar 338.000

21 Atheloma Kecil 189.800 22 lncisi abses Mastoiditis 260.000 23 Insisi Abses Pedtonsil 260.000 24 iDsisi Abses PreaucuricuJa 260.000 25 Jnsisi Abses 10 Nasi 260.000 26 ln-iSinus 750.000 27 Tri-m TeliDga (Oor S -·· ~\ 58.500 28 Kaostt"lt 65.000 29 suctionTHT 45.500 30 Pemeriksaan _I Moailor 45.500 31 Parasintesis 616.800 32 ....._ . A-·--~ I .GiPSli~ c~• 1 ·- e 195.000 33 LeoasT: fflduug 32.500 34 lncisi Othaematom 195.000 35 ~~ Abses di THf 39.000 36 -Pungsi Peritoasiler Abses 91.000 37 Rawat Luka Besar 97.500 38 Rawat Luka... _. 65.000 39 Rawat Luka Kecil 45.500 40 --... • "Nasal 600.000 41 To Burowi 43.200

u 42 To ....,_ .2 .• 58.800

43 Tesr 58.800 44 ft-.:• Posterior 43.200 45 -~.epas Gips Teliuga 45.500 46 TesBisik 58.800 47 Tmdik Telinga 65.000 48 '

. i Direk1a /lnd"uekta 78.000

49 Inieksi K.eaacort 82.800 so Oor LeYI/Labu 566.400

Kllalk Tumb1da Keabaae -I Imunisasi 49.400 2 Tmdik 65.000 3 PiiatBayi 61.100 4 s . Test Sederbana • IC 45.500 5 s .

Test Seclerbana 19.500 6 Relaktasi ASI 32.500 7 Koasultasi ASI 32.500 8 Rawat Lub Tali Pusat 49.400

II

NO JENIS TINDAKAN TARJF(Rp)

9 Oral Hit!iene 19.500

10 Release Tounae T~e 162.500

KllalkAku --- -I A • Tempi T...-Jarum 83.200 I

2 A Terapin Jarmn 91.000

3 A -· Kecantikan 79.300

Kllaik Getiatri -1 Electro Cardio Grafi (.tL'\i) 88.000

2 N . 1 kaJi tindakau 55.900

3 Inieksi inlra arbJwJar 65.000

C. K.LJNIK. GIGI & MULUT NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) i

TINDAKAN MEDIK DASAR i

1 ~ A -•· 118.750 I I .. 2 Foto Periapikal 37.500.

3 ... •• .per _ .. 100.000

4 .... ... Jahitan < 5 31.250 5 A-Ir,.. Jahitan 6 10 48.750

u 6 A-n. Jahitan 11-20 56.250 7 ADgkatJahitan > 20 91.250

8 .. .L

~ Dry Socket 62.500 • 9 IDsisi Intra Oral 187.500 10 Pencabutan Gigi Sulung • Topical Anastesi 50.000 11 Pencabutan G.igi '"· -•· ~gj 62.500 12 Pencabulan Gigi Pennanen ........ ... .

62.500 13 1i ·.Pulpa 37.500 14 Pembukaan W"n Splint 45.000 15 R • • MandibuJa II • 187.500 16 p Pendaraban 62.500 17 s -•• . ... J{', .

500.000 TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI -

1 '11 IZ'. it 1,2 156.250 2 T ill. • 3,4,5,6 125.000

u 3 T gigi sulung ( GIC ) 93.750 4

or~_ • ke-1 Perawabm Sal Abr (SA Tuoggal) 125.000

5 Perawatan Sal Akar pet"_ Kunjut\ga" 125.000 6 Peo~ian Sal Alcar 1i •• 187.500 7. I'L -•- -·· • One VISit per Akar 312.500 ... 8 Eudodootic One VISit per Abr 312.500 9 Mumiflkasi Kunjwtgao K.e-1 62.500 10 Mumifilawi Kun • ke-21 ke-3 87.500 11 Mumifilcasi Kun • Terakbir 112.500 12 ft. Pasak Unimetrie 200.000 _&

13 Bl -'-· Ex1ema 2.500.000 14 B'· _._. IntemaPec

. 100.000

15 . .

Sal Abr Oanda 250.000 &

16 . ke-1 Paawa1an Sal Akar (SA Ganda) 187.500

17 FissiR Sealant per Gigi 125.000 18 Topical Aplikasi Fluor per ft _._ 187.500

12

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

19 Direct Veneer n ~ 312.500 20 Pulp I

. 62.500

21 • . . SAT .11 .. Ca(OH)2 pet" I{· . 62.500 _.

22 Apeksifikasi SA Ganda .... t Ca(OH)2 per Kun. 112.500 23 A~ Reseksi per Akar 187.500

24 A . ·deuganM .w MTA 1.000.000 _ ..

25 Bicuspidisasi per Gigi 112.500

26 Reinselsi Mahkota 93.750 27 Perawatan Saluran Akar .... alat~Y -···

. ungan 187.500

TINDAKAN SPESIALIS BEDAB MULtJT . 1 Pem:abutan Gigi .Perntanen IK•

... _ _.,.. 187.500 [J

2 Odontectomy (l gigi) -· 750.000 3 ("" .. (I gigi)~ " 937.500 4 l . (J gigi) Bent 1.375.000 5

..... _ . ·Mucocele 676.000 6 Eksisi P.nnlm 375.000 7 u .. 187.500 8 a· . 250.000 ~~

u 9 -- .. ~II.·- ... .Kisea 937.500 10 Alveolectomy 375.000 11 Freenuledomy 250.000 12 Fmkmr Processus Alveolaris 315.000 13 .ro. -·~ ...... +wireper -L 815.000 14 ~- 1.125.000 15 0 • T0111S Besar 937.500 16 r • Torus KeciJ 562.500 17 Penc:abulall Gigi Permanea ~~ Jahitan 312.500 18 lnsisi Ekstra Oral 312.500 19 SmgiadEx 1.250.000 20 Frenektomi 375.000 21 Biopsi Jaringan 312.500

u 22 Bub.ArdiBar 368.000

23 Penutupan Oro antral fistula 150.000 TINDAKAN SPESIALIS ORTBODONSI -

1 Peranti r .enas tanpa SknJp --.

perRahang 812.500 2 Paanti Lepas ... ~~- ·_per ft _.._ 937.500 3 Kontrol Peranti Lenu 62.500 4 Plat Akrilik J

. The Bite 375.000

5 Komrol Plat Akrilik .

The Bite 62.500 6 Peranti Cekat RA- RB _{non extraction case) Tuaai 6.562.500 7 Pemnti Cekat RA- RB ( llOD extnelion case) a ke-1 3.281.250 8 Peranti cekat RA - RB (extraction case } TUDai 7.500.000 9 Penmti cekat RA- RB ( exlnldioa case) •· ke-1 4.375.000 10 Peranti Cekat I Sisi D..J-- Tuaai 6.562.500 11 Peranti Cekat I Sisi Rahaag Aagsuran ke-1 3.281.250 12 Kontrol Orto Cekat 93.750 13 Re1ainer T ~ ( ~~)~RAfumo 812.500 14 Retainer ceJcat per • .L 937.500

13

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

15 p buccal tube dan molar band ..... 187.500 16 ~ din:ct 1. ~· buccal tube baru 187.500 17 ..... breketbam

. 125.000 • 18

Peranti Cekat RA-RB (non extmdicm case) anpmm ke- 656.250 213141516

19 Peranti Cekat RA-RB (extradioo can:) angsuran ke-213/4/S/6 625.000 20 Peranti Cekat I Sisi - .L

.. ke 213/4/S/6 656.250 21 Retainer Lepas l1 • -"'per n.-L 437.500 22 Sttipping Fixed Ortodonti per. _..._ :(dari Jain) 218.750 23 Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari lain 5.906.250

TINDAKAN LAB. PROfE'IIK -I Mabkoca Pon:elain Fused to Metal (IIDpa biaya laboratorium) 687.500 2 Mahkota dan jembasan -*". 12 unit 1.375.000 3 Gigi tinJan eekat ACIYJic I Jaket Aaylic I unit 437.500 4 Mabkota danjembatan Acrylic /2 uait 875.000

Gigi timan cekat pon:elain 1aDpa repa~asil Mary land- tti 5 875.000 compg_/unit

u 6 Crown Veneer- pelapisan gigi anterior dengan veneer J)Ol"Celain (Tanpa BlaYa Laboralorium)

1.250.000

7 Mabkota Sementam :~auua biap Jabomtorium) 125.000 8 Cetak dengan Double bUJKeSSion JJC!. Quadran 125.000 9 Pembwdan Pinmti :::" . . Gigit 187.500 10 Gig! timan • -·· lepasan~.J~ I Full Denture l rabang 4.000.000

11 Gigi tiruan Jengkap nmgbp lopm FULL FRAME 5.250.000 DENTIJRE 12 Gigi timan sebagian lepasan Aa-3)•/ Partial~ I gigi 437.500 13 Gig! timan '· semeetara /Immediate DelltUR I unit 468.750 14 Penambaban gigi tiruan tiap elemea 125.000 15 Cetak ... A'· • rper--• 75.000 . 16 n. . I Relining /- " .

Paltia1 Denture 187.500 17 D . I Relining I D.-"-

. Full~ 250.000

18 ObtumfDr Maxilo Facial Plodlesa /I unit 1.000.000

u 19 Penambaban Gigi selanjumya (Maxilo Facial) 250.000 20 v •-• lgigi+plat 750.000 21 Penambahan 1 gigi • .. ,_ 187.500 22 Inlay PolceJain I, U, IV (T~ Biaya Laboratoriwn) 375.000 23 In_lay Composite (Taupa Biaya Labotawrimn) 250.000 24 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 187.500 25 Pasak T~~ B~Laboratoriwn) 187.500 26 F ... ~ aid/plat • • ·alatbaalu 500.000 27 11.250.000 28 Full Cast Crown Porcelaia I An Cermnil! 3.125.000

D. REHABILITASI MEDIK NO JENJS TINDAKAN TARIF(Rp)

I Exemse alat ;3 .

25.000 2 Cold Pack 25.000 3 EMG 687.500 4 Fibrator 25.000

14

u

u

NO JENIS TINDAKAN 5 Injebi IntraartilwJer/pam artikDier 6 Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) 7 LASER 8 .... Bayi

9 M-sage ringan 10 N-•- -·~ • I kali tindlllran

11 Terapi Latihan Tidak Kbusus : Mc.Kenzy, Neck cailliet, Pelvic~dan

. . 12 Senam hamillsenam post _..let IJX'ket (3x lam·

13 s _ ... ,_ -~ .. .

-~nu exaases - ... Terapi latt"han khusus : CV ~ maaipulasi, CP, TBI, clan

14 . . IS Terapi wicam 16 Tindakao eledrica1 stimulasi 17 Tind•kan infta merah • 18 Ti.ndAho lntia merah local 19 Tmdakan micro wave diathenny 20 Tmdakan sbortwave ... ~· . ., 21 Tindakan tJ:n'sl ioterfereosi 22 Tindakan traksi leherli • 23 Tmdabn ultra sound diatlaamy 24 Terapi Ocupaticmal 25 MLDV 26 Taping danS .

(taopa babao babis pakai) 27 Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) 28 lnjeksi shoftissue \tamasuk obat) 29 DryN ~·~ (termasuk bahan habis pakai)

Dl. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) PAVILIYUN A. TARIF PELAYANAN Dl KAMAR. BERSALIN No. URAIAN

I SewaKamar 2 BiayaMakaa 3 Jasa J!Cia~ KcbidaDan 4 BAHPDasar

JUMLAH

B. TARIF VISITE OOKTER DI.KAMAR BERSALIN

I N~ I Visite dokter URAIAN

C. TARIF RAW AT INAP BERSALIN No. URAIAN

I SewaKamar 2 BiayaMakao 3 Jasa peJayanan Kebidanan 4 BAHPDasar

JUMLAH

IS

TARIF(Rp) 62.500 75.000 43.750 43.750 25.000 53.750

25.000

25.000

25.000

43.750

43.750 43.750 43.750 25.000 43.750 43.750 43.750 43.750 43.750 43.750 93.750 43.750 93.750 62.500 93.750

TARIF(Rp} 200.000 60.000 75.000 30.000

365.000

I TARIF (Rp) I 100.000

TARIF(Rp) 200.000 60.000 70.000 30.000

360.000

u

u

Paket lsclak Tcrmnuk : > Tmdabn Medik > VISite Dokter

D TARIF 11NDAICAN MEDlK DIINSTALASI PERINATAL RISIKO TINOOI . TARIF

NO JENIS TINDAKAN ANGGREK/ DAHLIA/ BOUGENVILE ALAMANDA

1 Partus Normal tanpa hedn'!J 1.750.000 1.250.000 2 Padua Normal dengan ._ .

I,U 2.000.000 1.500.000 3 Panas Nonnal deapn laediaa~ IV 2.500.000 2.000.000 4 H . - PerineumTK I daft TK n 750.000 500.000 5 Hecting Ruptur Perineum Tf{ m I.SOO.OOO 750.000 6 ··- . - Perineum 'lXIV 1.250.000 1.000.000 S"

7 Partus S1mpang Spontaaa 2.000.000 1.500.000 8 Parlus 8ungsaDg Malmal Aid 2.250.000 1.750.000 9 Partus almomta1 Vacum Fbtaabi 2.500.000 2.000.000 10 Partus Abnormal:--Ekstraksi 2.SOO.OOO 2.000.000 II Eksplorasi kanma robekaajalaa lahir 1.000.000 750.000

IV. TARIF TJNDAKAN NON OPERATIF NEONAnJS DI INSTALASI PERINATAL RISIKO 11NGGI

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) I FotoTerapi 52.000 2 Resusiblsi 78.000 3 Inknba1or 52.000 4 Suction 44.200 s IV Untbilikal 54.600 6 Oral!~ • 19.500 7 Transfbsi Tukar 286.000 8 Rawat Luka Colosromi 32.500 9 Jasa It' .

M~-l(l Xsela11aa 1\ 32.500 10 Tindik 65.000 11 Pi_iatBayi 61.100 12 Relakiasi ASI 32.500 13 Pemakaian Metode Kanpm 32.500 14 o· . nasal<l2~_ 52.000 15 r· . uasal~ 12. "'- . 97.500 II

16 OksigeD madre~'< 12 jam 97.500 17 Oksigen mMicer ~ 12jamlbarl 195.000

V. TARIF PERA WATAN BAYI DI R.UANG ISOLASI No. lJRAIAN TARIF(Rp

I SewaKamar 60.000 2 Makan 40.000 3 Jasa -• r. 70.000 4 BAHPDasar 30.000

JUMLAH 200.000

16

Paket Tidak Termasuk : > Tmdakan Medik. > VJSite Dober

VI. TARIF OPERASI PA VILIYlJN

NO JENIS TINDAKAN

t Ke" -• I

2 Kelompokfi 3 Kelompokm 4 Khususl 5 KhususH

VII.TARIF JASA SPESIALIS KONSULTAN

No URAIAN KELOMPOK m

I Spesialis Koosukan 2.343.750

ANGGREK ALAMANDA IBOGENVIL /DAHLIA

4.12S.OOO 3.795.000 6.875.000 6.325.000

11.000.000 10.120.000 13.750.000 12.650.000 20.625.000 18.975.000

KELOMPOK KELOMPOK KIIUSUSI KHUSUSII

2.656.250 2.968.750

VOL TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA U TINDAKANSECI10CAESARIA

u

l7lnbrSpesm&s~Pamn... I~~~~~~ IX. TARIF TINDAKAN INSTALASI BDIODL\LISA PAVILIYUN

A. TINDAKAN HEMODIALISA

NO JENIS TINDAKAN

1 Tmdakan Hemodialisa 2 Tindakan Hemodialisa 1:".

B. TINDAKAN MEDIK DILUAR TINDAKAN HEMODIALISA NO JENIS TINDAKAN

I Perawatan Doble Lumen 2 Perawatan CAPO 3 ft. "Ascites 4~

4 Resusitasi 5 Electro Cantio Gmfi (ECG) 6 Nebulizer 7 Monitor ECG + satuasi r-- .

X. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI PAVILIYUN NO JENIS TINDAKAN

1 EsofagogastroduodenosoniiF.nn 2 Colonoskopi 3 Bronkoskopi 4 Laringoskopi s EsofilgogastroduodenoskopiiEGD + Biopsi 6 Col -•- .+ Biopsi

7 Bmnkoslcopi + Biopsi Eso~ _._ _._

a",.._.:.~+ Sldelotaapi 8 E -~-.., ~~TE

SOaooe-..,

17

TARIF(Rp)

1.000.000 1.375.000

TARIF(Rp) 606.875 62.500

281.250 75.000 88.000 53.750

266.600

TARIF(Rp) 1.187.500 1.437.500 1.250.000 1.187.500 1.312.500 1.562.500 1.375.000

1.437.500

NO JENIS TINDAKAN TARIF'(Rp)

9 eo· -• . + lnjeksi Hemoloid 1.687.500 Eso-+LipsiVarises 10 r. . ..1.!. .n.vE 1.437.500

11 Esofag .. .. ~•- ·-r.n+--'L 1.437.500 • 12 Col .. 4+Po'" 1.562.500

13 EsofaaopstaodcrodeJIOSkopiiEGD + Extrabi Colpus 1.312.500 Allneum

14 Colonosk.opi + Extrabi t".ftl'ftllll Alineum 1.562.500 IS Bronkoskopi + Extrabi CoJpus Alinemn 1.375.000 16 Esofilgopstroduodenoskopi/E + Kfrp F"JXiug 1.437.500 17 eo· _._ . + Klip F'Jldng 1.687.500 18 Esofisgogastnxluodea,.lropi +HCII'IolSI11ik ~·~ 1.437.500 19 eo· • • + Hemoslatik • ~-. . 1.687.500 20 Bronkoskopi + Hemostatik d .... EpiDeprin 1.500.000 21 Biopsin. 240.750 22 A . • Abses Hepar 159.125 .

u 23 :-__,.,., lBfils 81.250 24 Lavement 127.125

XL PENlJNJANG MmJS PAVILIYliN A. TARlF PEMERIKSAANLABORATORIUM PATOLOGI KLINJK NO JENISI'DIEIUKSAAN TARIF(Rp.)

1 AgSalmonella 100.000 2 Albumin 25.000 3 AI& Feto Protein/AFP 150.000 4 Alkali Fosfsdase 40.000 s Amilase 91.250 6 A .L . 62.500 . 7 ANA TEST 218.750 8 .Analisa Datu 125.000 9 ANTIHAV 187.500 u 10 ANTIHBc 187.500 11 AN11HBe 250.000 12 ANTI HBs ELISA 110.000 13 ANTIHCV 187.500 14 AsamFolat 87.500 15 ASTO 62.500 16 BBSILED 8.750 17 Beazidiae Test 18.750 18 .. _. . _._.

62.500 19 Berat 1enis Urine 15.000 20 BetaHCG 218.750 21 Bilirubin Urine 18.750 22 Billirubin Direct 25.000 23 Billirubia Indirect 25.000 24 Billirubin Total 25.000

25 BJPJasma 20.000

18

NO JENJSPEMEIUKSAAN TAR.IF(Rp.)

26 B'· ~, Time 10.000 27 Blood gas 225.000 28 CPeptide 212.500 29 CallS 281.250 30 Cal9-9 350.000 31 Calsium 45.000 32 Cmmabinoid 62.500 33 CEA 250.000 34 CEARapid 125.000 35 Cblorida 38.750 36 ChoJ.APOA·I 175.000 37 Chol-APOB 137.500 38 Cholesterol 37.500 39 CKMB 87.500 40 Clearence CleatiniDe 52.500 41 ClottiDg Tame 10.000 42 CMV IgG Avidity 250.000 u 43 CPK 50.000 44 Creatinine 25.000 45 CRP JCaamtitatif 143.750 46 Darah I ~ ·~ (CeHC ... 62.500 " 47 Diff 16.250 48 Eosinopbil 18.750 49 Etytbrosyt 16.250 so Esbach 18.750 51 F~Lengkap 16.250 52 IDPJD..Dimer 187.500 53 Fibrinogen 100.000 54 Filaria 27.500 55 FreePSA 500.000 u 56 FT3 187.500 57 FT4 187.500 58 Feritin 187.500 59 GamaGT 45.000 60 Globulin 25.000 61 Glucose Tolenmt Test 62.500 62 Glukosa Reagea keriDg 25.000 63 Gol Darah A, B, 0 16.250 64 Gula Darah 2jam pp 20.000 65 GuJa Darah Acak 20.000 66 Gula damh Puasa 20.000 67 HPylori 150.000 68 Haemoglobine 15.000 69 _!Japusan Darah Tepi 62.500 70 HbA.lc 150.000 71 HBeANTIGEN 250.000

19

NO JENIS PEMEIIIKSAAN TARD'(Rp.)

72 HBsAgELISA 15.000

73 HBsAgRapid 43.750 74 HDL-Cholestaol Din:ck 32.500

15 HIVELISA 162.500 76 HIV.Rapid 118.750 77 Homocystein 312.500 78 leT Malaria 181.250 79 IgE 137.500 80 lgG Cytomegalo (CMV) 181.250 81 lgGDHF 187.500 82 lgG HeJicobacter 337.500 83 lgGHSV 1 170.000 84 IgGHSV2 170.000 8S lgGPylori 218.750 86 IgGRubella 162.500 87 lgG Thypoid/ Salmonella 200.000 88 IgGToxo 187.500 u 89 lgMANTIHAV 200.000 90 IgMANTIH& 243.750 91 lgMCy -• (CMV) 181.250 92 JgMDHF 187.500 93 lgMHCV 562.500 94 IgM Helicobacter 337.500 95 lgM Rapes Simplex (HSV) 212.500 96 lgMRabella 187.500 97 lgM Thypoidl SaJmoneJJa 200.000 98 IgMToxo 193.750 99 Kalium 38.750 100 Keton 15.000 101 KPPT so.ooo

u 102 Kultur Atltnmatic 437.500 103 KulturCSF 218.750 104 Kultur Darah 218.750 105 Ku~turr· _._ .

218.750 106 Kultur Faeces 218.750 107 KuJturGaal 187.500 108 KulturPUS 218.750 109 KWtur Spldllm 218.750 110 Kultur TB clan Sensitifitas 312.500 111 Kul1ur Urine 218.750 112 LDH 56.250 113 LDL-Cholesleml Direck 33.750 114 LESel 37.500 liS LED 12.500 116 LED~ AJat 18.750 117 ' ·- 15.000

20

NO JEN1S PEMERIICMAN TAiliF (Rp.)

ll8 Lipase 122.500 119 IJ-uautein A (LPa) ~-- 250.000 120 Mapesiam 38.750 121 Malaria 21.500 122 Mikro Albumin Utine 125.000 123 ".. _,._ ~. 62.500 124 Natrium 38.750 125 None 31.250 126 NSIAg 250.000 127 NTProBNP 375.000 128 Pandy 31.250 129 PCV 15.000 130 ~ Gram 31.250 131 PeDpca1aD ZN (BTA) 25.000 132 ... Neisser 27.500 .. 133 PH 13.750 134

...._ 38.750 ..

135 PPT 50.000 136 Prep Jamur KOH 27.500 137 ~-Secret 21.500 138 Procalcitonin 468.750 139 Protein Urine 13.750 140 PSA 218.750 141 Reduksi 13.750 142 Reticulosit 25.000 143 Rhesus 16.250 144 Rheumatoid Factor 62.500 145 Rivalta 18.750 146 SOOT 30.000

u 147 SGPr 30.000 148 SI 68.750 149 Small Dense LDL 212.500 ISO n 112.500 lSI T4 112.500 152 TB DOTIICT TB 118.750 153 Tes KehamiJan 33.750 1S4 Tes Kebamilaa DiDi 43.750 155 TIBC 75.000 156 TotaiUpid 32.500 151 TOial Protein 25.000 158 Toxo IgG Avidity 215.000 159 'IPHA 43.150 160 Trigliserida 37.500 161 Trombosit 15.000 162 11 . l 262.500 163 .., ·y 206.250

21

...

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIFtRo.\ 164 TSH 150.000 165 TSHS 203.750 166 Un:um/BUN 25.000 167 Uric Acid 31.250 168 Urine l.engkap 25.000 169 Urinel -·· Antrtmalic: 56.250

170 Urlne Sedimen 13.750 171 Urine Sedirnen Au1omatic 31.250 172 UIObitin 13.750 173 VDRL 43.750 174 W"adal 37.500

B. TARIF PEMERIKSAAN LABOllATORIUMPATOLOGJ ANATOMI NO JENJS PDIDIKSAAN TARIFOlD.\

1 Pap Test 62.500 2 Test Gdah Pam 62.500 3 Sitologi Cairan Tubuh 250.000 4 Sitologi > 1 baban 372.500 5 Jarinpo Biosi lllT~ Skin. Mala. Cam 218.750 6 Jarinpn Biopsi 1HT~ SkiD> I hahan 312.500 7 Jaringan Kuret 243.750 8 Jaringan FAM 187.500 9 Ju.;.,... F AM> I 250.000 10 Jaringan Lympbadenopati 212.500 11 J • A .. 212.500 12 Jarinpn Biopsi Orpn Dalam 218.750 13 Jl • Prosrat 218.750 14 Jaringan Prostat > 1 bahaD 281.250 15 J • 'I( J. 218.750 16 Jaringan Kandungan > 1 baiJaa 281.250

u 17 JariDgan Thyroid 281.250 18 .:..;..... Thyroid> 1 baban 343.750 19 FNABtaapa

. 218.750 20 FNAB denpn pasieD 356.250 21 Jaringan TAH /SVH BSO 356.250 22 !u.~ Re.ksi Usus 356.250 23 Jarinpn Radikalitas Tumor 356.250 24 Jariapa Mastebomi 315.000 25 .Jaringan Tulang 312.500 26 FNAB Ouiding 525.000 27 Histokimia 362.500 28 J • Axilla 250.000 29 Jaringan FAM Iaman dan kiri 375.000 30 JariDgan Fibrolipoma Bmsitis 218.750 31 Jariugan Nepluectomy 315.000 32 Jaringan Gingiva 187.500

22

NO JENJSPDIERIKSAAN TARIFIRD.) 33 Observasi Tanpa Tindakan 62.500 34 J • .... • Bu1i-buJi 187.500 35 Jarinpn Biopsi Pipi 218.750 36 Jarinpn Biopsi Kepala 218.750 37 Jar iuaa•• Biopsi Anus 218.750 38 . .

Soft TiSSUe Tumor 356.250 39 . . Lym--- .

356.250 40 Jarinpn InguiDal 356.250 41 Jariapn Olak 3S6.2SO 42 J . Bibir -anngan 312.500 43 J • Kulit 312.500 44 Jariapn .Mata 312.500 45 Tmdakan Kecil Khusus 437.500 46 Tmdakan Sedaug Khusus soo.ooo 47 Tmcfabn Besar Khusus 625.000

u 48 Jaringan Buli-buli 356.250 49 Tlaial ~Pap Test 187.500

C. TARIF PEMER1KSAAN INSTALASI RADIOLOGI NO JENJSPEMERIKSAAN TARJFIRD) 1 Ankle API Lateral 87.500 2 Autehrachii API Lateral 90.625 3 "' ~· .~ 431.250 . 4 Axial ProjectionFonunen 100.000 s Barium FoUow _L 682.500 6 Barium Usophagus 500.000 7 Basis CraDii AP /Stabmeatoterlkal 88.750 8 Basis ClaDii PA I Verticosnhmeatal 85.000 9 Bipolar I~ . - 625.000 10. BOF%Duduk 95.000

' ' u II BOFAP 95.000 12 BOFI..ateml 95.000 13 BOF LL (Lalao Lataal) 95.000 14 BOFLLD 116.250 IS Calcaneus API I.ataal 88.750 16 Caldwell 88.750 17 CAlm 562.500

18 Cervical AP & Latend(2posisi) 100.000 19 Cervical AP/Lat/Obliquc(4posisa) 250.000 20 CeMcal AP/Latcralsaja(lposisl) 88.750 21 ~· . . 100.000 22 Clavicula PA I AP 85.000

23 Colon In Loop+ Tmdakaa Cateter 812.500 24 Colanma Femoris AP 95.000 25 Coxae API Pelvis AP 124.750 26 Coxae Oblique (2 posisa) 155.000

23

NO JENJS~ TARD'(Rp) 27 Cranium AP 4l...lrteraJ(2~posisi) 125.000 28 Cranium Lateral I AP sP(I pasisl) 83.750 29 Cnuis API l.ataal 118.750 30 CT Scan Abdomen+ kmlllas 2.000.000 31 CT Scan .Abdomen a1aS + ktudras 2.000.000 32 CT Scan Abdomea bawah +'"-as 2000.000 33 CT Scan Ekstnmdlas atas dan bawah tanpa kmdras 562.500 34 CT Scan Guiding 882.125 35 CT Scan Kepala + 1toutms 812500 36 CT Scan Kepala 1aupa Koatras 562.500 37 CT Scan Sinus 1aDpa koD1ras 562.500 38 CT Scan small part+ koldms 1.728.875 39 cr Sc:an Thorax+ komras

-

2.000.000 40 CT Scan Thorax tanpa kmmas 750.000 41 CT Scan Vertebrae taapa k0D11as 562.500

u 42 CT Scan Whole body+ kmttms 1.943.750 43 Cubiti AP /Lateral 91.250 44 Cystografi 437.500 45 Digiti Manus API Lateral 93.750 46 Digiti Pedis API Lateml 93.750 47 Eisler 100.000 48 Femur API Lateral 181.250 49 Fistulografi 375.000 so Foramen Opdaun AP 83.750 51 Foramenr · Lateral 83.750 52 Foramen Opdaun Oblique 83.750 53 Genu API Lataaf 115.000 54 Humeri API Lateral 87.500 55 lVP 875.000 56 Lopografi 625.000 57 uunbaiAP 116.500 u 58 Lumbal AP 4 Latenal 136.250 59 LnmOOI&r.ral AP & I ,ate raJ 136.250 60 Lumbosactal Latetal 116.500 61 Lumbosacral oblique DexCra a Sinistra. 136.250 62 ManctibuJa AP S8ja/ LateJaJ saja (I posisi ) 83.750 63 Mandibula AP&Lat/2 posisi 112.500 64 Manus API Oblique 91.250 65 Mastoid Dex & Sin 12 posisi 125.000 66 Mastoid Dex saja/Sin saja /1 posjsj 83.750 67 Nasal Lateral 83.750 68 Orbita LatemJ 66.250 69 Orbita Oblique 66.250 70 OrbitaPA 66.250 71 Patella I sky line U2.438 72 Pedis API Obtique 88.750

24

NO JENJS PEMERIKSAAN TARIF1RJJ) 73 Ro photo gigi Paooramie 106.250 74 SacrumAP 116.250 75 Sacmm Lateral 116.250 76 Scapula PA I AP 93.750 77 Sella Tursica 88.150 78 Shoulder AP Dexlla Siaisba 91.250 79 Shoulder Exo-Endo 91.250 80 'fhoracal AP 118.750 81 Thoracal AP & Lateral 136.250 82 1'boracolumbal AP 116.250 83 'lbolaeolumbal AP a La1leral 136.250 84 Thorax AP & Lateml (2posisa) 136.250 85 Thorax Lordotic 66.250 86 Thorax PA I APILat saja (lposisa) 88.750 87 TMJ PA Dextm & Sinislra (2 posisJ) 125.000

u 88 TMJ PA Sinistral Dextta saja (1 poi) 112500 89 TOWDe 85.000 90 UGI 646.250 91 Umbrografi 625.000 92 uso Abdomen bawah 312500 93 USG Abdomen UPI'C!_ 281.250 94 USGMamma 312.500 95 USGProstat 312.500 96 USGTestis 312.500 97 usa- ._.

1-.,-~- 312.500 98 USO Upper & Lower 315.000 99 Water's PA/ Sinus PA 88.750 100 Wrist Join API Oblique 91.250 101 Zygoma_ Axial 88.750 102 ZygomaPA 88.750 103 Zygoma TangeusiaJ 88.750 u

D. TARIF BANK DARAH NO JENJS PEMERIKSAAN TARJF(Rp)

1 Pemerifrsaan golongau clamh ABO, AB 35.000 2 PemeribaaD gokmgan clamh Rhesus 62.500 3 Pemeriksaan Reaksi Silang (c:mss madb) damh kembali 175.000 4 Darah clan IComponen Darab 350.000

BUPA11 SIDOARJO

Ud

H SAIFUL ILAH

2S

NO

1

1

u 2

3 4 5

6

7 8 9

u

Lampiran IV PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 45 T AHUN 2013 TANGGAL: 31 OKTOBER2013

RINCIAN KOMPONEN BIA YA PELA Y ANAN KESEHATAN PA VILIUN

RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

PERSENTASE KOMPONEN

JENIS PELA Y ANAN JASA JUMLAH

BHP+JASA JASA RS PELAYANAN

2 3 4 5 % % %

Poli Spesialis Eksekutif 15 85 100 Tindakan Medik Non 40 60 100 Operatif Tindakan Medik Operatif 35 65 100 Laboratorium Patologi Klinik 75 25 100 Radiologi 70 30 100 Laboratorium Patologi 60 40 100 Anatomi Visite/Konsul 5 95 100 Pelayanan Rawat Inap 10 90 100 Pen_yediaan Makan Pasien 80 20 100

BUPATI SIDOARJO

ttd

H. SAIFUL ILAH

1

(,_'

-

Lampiran V PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 45 T AHUN 2013 TANOOAL : 31 OKTOBER2013

TINDAKAN MEDIK OPERATIF BERDASARKAN KODE lCD 9 CM

(INTERNATIONAL CLASS OF DIAGNOSIS 9 CM)

Kelompok Operasi No Tindakan KodeiCD9 CM

Kelompokl 1 Angkat jabitan 97.39 Kelompokl 2 Aspirasi massa Iensa 13.65 Kelompokl 3 Businasi I dilatasi uretra 58.6 Kelompokl 4 Circumcision 64.0 Kelompokl 5 Closed reduction of dislocation - local anaesthesia 79.7

Kelompoki 6 Closed reduction of dislocation of foot and toe - local 79.78 anaesthesia

7 Closed reduction of dislocation of other specified sites -Kelompokl local anaesthesia 79.79

Kelompokl 8 Closed reduction of fracture without internal fixation - local 79.0 anaesthesia Kelompoki 9 Closed reduction of separated epiphysis 79.40 Kelompokl 10 Debridemen dan nekrotomi dekubitus, local anastesi 86.28 Kelompokl 11 Dilatation on curretage (of uterus) 69.02 Kelompokl 12 Dilation of cervical canal 67.0 Kelompokl 13 Eksisi intrakeloidal+jahit primer, local anastesi 86.2 Kelompokl 14 Eksisi nevus wajah simple, local anastesi 86.3 Kelompokl 15 Ekstirpasi tmnor jinak kulit wajah, local anastesi 86.2 Kelompokl 16 Ekstraksi nevus Kelompokl 17 Ekstraksigigi ( pasienbipersensitif oral) Kelompokl 18 Ektirpasi aterom wajah, local anastesi 86.21 Kelompokl 19 Ektirpasi lipoma waj~ local anastesi 86.3 Kelompokl 20 Ektraksi Corpal THT Kelompokl 21 Ektraksi pterigium dengan graft 11.32 Kelompoki 22 Excision of chalazion (eksisilinsisi chalazion) H.OOI Kelompokl 23 Excision of lesion of muscle, tendon, fascia and bursa 83.39 Kelompokl 24 Excision or destruction oflelsion of uterus 68.29 Kelompok I 25 Incisi Abses THT

Kelompokl 26 lncisiabses extra oral (deep space abses, ex. Phlegmon, submandibular abses)

Kelompokl 27 Incision of chest wall and pleura 34.0 Kelompokl 28 Incision of muscle, tendon, fascia and bursa (a) 83.0 Kelompokl 29 Incision of muscle, tendon, fascia and bursa (b) 83.0 Kelompokl 30 Insisi abses perineum 71.09 Kelompokl 31 Insisi abses skrotum 61.0 Kelompokl 32 Iridektomi 12.1 Kelom~kl 33 Kauterisasi 49.39

1

Kelompok Operasi No Tiadakaa KodeiCD9 CM

Kelompokl 34 .KauteJ:isasi Iesi .kulitjinak, local anastesi 86.3 Kel -• l 3S Kauterasi -~ blit, local anastesi 86.3 Kelompokl 36 .... . . Ke'· _,_ I 37 Meatotomi Kelompokl 38 Nekrotom.i ~-

86.22 K.e'· -• I 39 Other bilateral de:stmclion or occlussion of &llopian tubes 66.39 Kel • I 40 _!'"--eo katcter clcapa mamkain Kelompokl 41 Pasans water sealed draiDage 59.9 Kelompokl 42 Punksi Cainm Otak Kelompokl 43 - -~- ofwlvaaad .

71.71 Kel~kl 44 -- • • fiakturDBSal

Kelompokl 45 .... • iiol 13.9 Kel -•- I 46 ... .. iris 12.83

Kelompokl 47 Simple advaawuent ftap (flap kulit sedetbaua), 1ocal 86,7 anastesi

\. Ke· . I 48 Simple advaucemeDt ftap.locai8118Stesi 86,7 Kelompokl 49 TenlpOJmy Trackeostomy 31.1 Ke" .• l so V: 63.72 Kelompokl 51 Veuasectie 38.00

Kelompokll 1 Achillotenotomy 83.11 Kelompokll 2 Adductor ·ofhip 83.12 KelompokU 3 ~and disarticuJation ofU.\71 -local aaaesthesia 84.01 KelompokD 4 Am

. aud clisadiculation ofdwmb - local anaesthesia 84.02

Ke· . n s A . of toe ·local anaesthesia 84.11 .

Kel . n 6 " " .. rau&3

KelompokU 7 Appendedomy 47.19 K.elompokU 8 Aspiration of other soft tissue 83.93

KelompokU 9 Datu bulilvesieoli1h 57.19

~ · KelompokD 10 Biopsi ofbone 77.4

K.elompokll 11 Biopsi ofjoiot S11tdule 80.3 KelompokU 12 BulectDmy 86.22 Kelompokn 13 Cabut dj stellt

KelompokD 14 Closed reduction of dislocaticm of ankle 79.77

Kelompokll 15 Closed mhiCtioD of disloeadoD of elbow 79.72

Kelompokll 16 Closed reduction of dislocation of foot and toe 79.78

Kelompokll 17 Closed reduction of dislocation ofhancl and fiDaer 79.74

Kelompokn 18 Closed reductioa ofdisJoc:atjoo ofhip 19.15

Kelompokn 19 Closed reduction of dislocaticm of knee 79.76

Ke' -·-n 20 Closed reduction of dislocalion of shoulder 79.71

KelompokD 21 Closed reduction of dislocation of wrist 79.73

Kelompokll 22 Q,. iaff 4i stent 57.32

K.etom.pok. n 23 -t..., 51.18

KelompokD 24 Debridement of open fiactwe site .. wound< 10 em 79.6

KelompokB 2S Debridement of opeD fiaaure site- WOUDd >JOcm. 79.6

2

Kelompok Operasl No Tfalaba KodeiCD9 CM

desJoving --.. •• « ~d:::. OVUIY Kel . n 26 Eksisi sialolith KelompokD 27 Ektraksi Polip THT Kel _ .. _ n 28 Excisioa ofboue 1br pdt 77.7 KelompokU 29 Excision oflesioa of od1er soft tissue 83.39 KelompokU 30 Excision of lesion otteadon sbeatb 83.31

Excision oflesion of1aldcm sheath of~ KelompokU 31 82.21 Gauglionectomy oftaldon sheath (wrist) KelompokU 32 Excision -varico&:ele aud hydrocele ofspeunatic cord 63.1

Extra eapn•lar extrKtion with iollocal anestesi (insert of Kelompokll 33 in1ra lens pn1$tbesis at time of ca1araet) (ecce+ iol non 13.2 _._ . "

Kelompokn 34 Extracapsular extraction deopn local anesaesi (other 8.270 ex1lacapsUiar exlfBdiaa ofleDs)

Kelompokll 35 F .

83.14 13

Kelompokll 36 Fasc: ... ..., ••• , ofband 82.12 - Kelomnnkll 37 B _._ .. _._

49.46 Kelompokll 31 HidrokeJ per skm1al

KelompokU 39 lncisi abses clisedai cmabi gigi pmyebab (deep space abses)

Kelompokll 40 Incisi kbalazioa I hordeolum 08.21 Kelompokll 41 lripsi sinus KelompokU 42 Local excision or destruction of ovary 85.21 Kelompokn 43 LocalexcisioD oflesioa ofbreast 60.3 Kel _._ n 44 ..... . ... . KelompokU 4S Nekrotomy luas 86.22 KelompokU 46 Odontektomi I gigi (pasien hipersensitif oral) Kelompokn 47 Open b~ of soft tissue 83.21

Kelompokll 48 Open recdw:tion of dislocation of foot and toe - Fn:sh

79.88 dislocation ~ Ke• -·- n 49 Orkbidektomi

~-· _ .. n so Oddlidekto.mi _Lt. -• Kel . II Sl Other • cmactioD of lens 13.59

Kelompokn 52 Other .

Oil testis 62.99

Kelompokll S3 Other suture offfexorteudon ofhand 82.44 KelompokB S4 01her suture of odler1elldon ofband 82.45

Kelompokll ss ~ AV SIDmt (Cimino)

KelompokU S6 Penpmlrilan sili dalam simJs maxiiJaris KelompokH S1 ReconsbuctioD ofiiRDCie, 1eDdon and fascia 83.82

Kelompokll 58 Removal of implanted devices ftom bone ... carpals and 78.64 metacarpals .. simple imphmt

KelompokU 59 Removal of implanted devices tiom bone -carpals anf 78.64

··- -plate a screw Removal of impl;mted devices fi:om bone • extaDal fixator

KelompokD 60 78.6 device (invasive) Kelompokn 61 Removal or· .... 31 devices tiom bone- femur 78.65

3

-

Kelompok Operasl No TIDdaba KodeiCD9 CM

KelompokU 62 Removal of implanted devices tiom bone- humerus 78.62 KelompokD 63 Removal ofimplanll:d devices &om bone- other (pelvic

bone and venebraae)_ 78.69 KelompokD 64 RemowJ orimpl-~ clevic:es tiom bone- patella 78.66 KelompokD 65 Removal of implanted devices &om bone. mdius, ulna,

78.63 ame~ andctigid

KelompokU 66 Removal of implanted deviees ftom bone- sa~pula, clavkle, and 1homx (ribs and sterumn) 78.61

KeJompokll 67 Removal of implanted devB:es tiom bone- tarsals and .1. • .I • .I 78.68

KelompokD 68 Removal ofimrJaatul devices ftum hone- tarsals and 78.68 meta1alsaJs- plate & Scn:w

KelompokU 69 Removal ofimplanted cleviees fivm bone- tibia and fibula 78.67 Removal ofiloplvded devices tiom bone. unspecified site Kelompokll 70 78.60 (pluiLmps (of foot) (ofhaad)) .. plate & scnw

KelompokU 71 Removal of implanted cfevices fiom bone- unspecified site (phalanges (of foot))- simple implant 78.60

•

Kelompokll 12 Removal ofintemal tbcation appliance (dengan diagnosis afT 78.65 plate femur tibia)

KelompokU 73 Removal ofigtengl fixation applj,aoM (dengan cfuagnosis

78.63 aatebrachii, dimti\ KelompokU 74 Repair of anus 49.99 KelompokU 75 Repair ofinpUJoamoral hemia 53.00 KelompokU 76 Repair of fads 62.69 KelompokU 77 Repair of umbilical hemia 53.49 Ke• . n 18 D. • ... ..___~_

"1 (auda bar) Kelompokll 79 Sacbzelbladder neck incisi/evakuasi blood clot 56.2 K• . n 80 Sectio al1a I vesikoUdmtomi 57.19 KelompokU 81 Sequestm:ctnmihiM ( CJSteomyelitis rabang) KelompokU 82 Sistoskopi 57.3 I

Kelompokll 83 Sistostomi perkutan 57.17 I

'KelompokU 84 SiskJstomi tedJuka 57.17 I

KelompokU 8S Small incision alaaact :M~~geJy with iollocal anestesi 13.42 I

Kelompokll 86 Surgical debridem tlsluup debridement -=:Jell, 86,22 Kelompokll 87 Toilet of open fiaktar site 79.64 Kelompokll 88 Unilateral • 65.31 Kelompokn 89 Ul..~ -• . , . -•- . 58.22 KelompokU 90 VarikokeJektomi(palomo) 63.1

Kel -·· m 1 Adenoidektomi (ADE)

Kelompokm 2 AdeDokmsilektom (ATE) Kelompokm 3 Ampuladon above lcnee 84.17 Ke. ·m 4 ... . and clisamalatioD or JI!L 84.01 . Ketompokm s Amputation and disamdation of foot 84.02 KeJompokm 6 Amputation ofaalde tbrougb maiJeoJj of tibia and fibula 84.14 Ketnmpok.m 7 Ampdalinn offiiii!Bmlf3ad band 84.05

4

I

Kelompok Operall No TiDdakaa .KodeiCD9 CM

Kelompokm 8 Ampu1ation through toot 84.12 Ki .I km 9 Ampu1ation tbiOll&h folearm 84.05 Kelompokm 10 & .

dnugb~through -• 84.03 . Ke• -· m 11 A . ..._

_._~upper ann . . 84.07 Kelompokm 12 Anastomosis end toad umer 56.79 K.elompok Ul 13 Anastomosis, smaD to lalge intestine 45.93 Ketompokm 14 ADide Fusion 81.11 Kelompokm IS Application of exraaalfixator device 78.1 Kelompokm 16 Application ofemmal fixalor ~lanar system 84.71 Kelompokm 17 Arthrodesis of Oilier specified joints 81.29 KelompokiD 18 Bilateral ~or .

femoral hernia 53.10 Ke• ... m 19 Bilateral ~of· .

femoral hernia with~ 53.17 Kel ·m 20 Biopsi Samflepi Kel -· m 21 Bone Graft 78.0

, KelompokW 22 Bunionectomy with soft tissue c:orrection and arduodesis 71.52 v KelompokW 23 Bunioaectomy witla soft tissue c:ormction and osteotomy of

77.51 the first mdatamal K.e' -· m 24 n·· 51.22 Kelompokm 25 Classical cesaR'all section 082.0 Kelompokm 26 Close reduction+ ardthrr 76.7 Kelompokill 27 Close mluction + imf(eyelet) 76.7

Kelompokm 28 Closed reductioa of tiacture with iDtemaJ fixation -Carpal 79.1.3 and -•

Kelompoklfi 29 Closed reduction offiactun: with inte1nal fixation· Humerus 79.1.1

KelompokW 30 Closecl.redudicm of&acaun: with internal fixation- Tarsal 79.1.7 and Metatarsal

Closed reduction offtactun: with internal fixatiM - Tibia Kelompokm 31 79.1.6 and Fibula

Ketompokm 32 Closed reductioaofliadule with internal fixation -Femur 79.1.5 Closed redudion of&acbae with intemal fixation -Radius Kelompokill 33 79.1.2 and Ulna

K.elompokm 34 Closed redudion ofsepuated epiphysis- Redudion wi1h 79.4 internal tiYmion

u

Kelompokill 35 C.losme of i1JieSti'MI stoma 46.50 Kel ·m 36 Complete :::.., .. 06.4

Kelompokm 37 Debrimen Rekanstmksi wlnus Kutit Kepala Kelompokm 38 Dekompresi Sarafteji Ketompokm 39 n· ~· lation or ankle '1$81'QCU 84.13 Kelompokm 40 Disarticulation of elbow 84.06 Ke'· km 41 DisartieuJatioD oflmee 84.16 Kelompokm 42 Disarticulatioa of wrist 84.04 Ke'· ·m 43 Divertilmlum umm Kelompoklfi 44 Eksisi intiakeloidal. wajab ll local amtStesi 86.2 Kelompokill 45 Eksisi Kissa jiJJakKutitKepaJa Kelompokm 46 Eksisi wajah ltjpt load --nevus wwn ..e. au J 86.3 Kelompokm 47 Eksisi OsteomaiOslecJS

s

I

•

•

Kelompok Operai No Tiadakla KodeiCD9 CM

Kelompokm 48 Eksisi torus palalinus I &oms besar Kel -··m 49 Ebisi webbed penis 64.2 Kelompokm 50 Eksisiluas tumor odontogeu Kelompokm 51 Eksbaksi balu Ke• kill 52 Ekstraksi Polip THf dua sisi Kelompokm S3 Enukleas!l. • -" I non odon~ (besar) Kelompokm S4 Eviseration of eye ball 16.39 Kelompokm ss Excision or::.,. . -'ll'ad 06.7 Ketompokm 56 Excision destrudiou of • or pe:1111meum 54.4 Kelompokm S7 Extencled simple mastectomy 85.43 Kelompokm 58 ~P~Di Tumor Tmak samfKu1it •· -• Kelompokm 59 Fastulektomil repair fistel umra 58.43

Kelompokm 60 Full thidcness skin ltd (tlsg)daaah diluar~ local 86.63 -~esi

_-..._ Kelompokm 61 Fun thudaless skia graft (ftsg) pada ~ local anastesi 86.63 · Kel v -·m 62 Hidrokel per iDguiaallligasi tiDggi

Kelompokm 63 Insersi dj scent 59.8 Kelompokm 64 .. ..... . . ""- .

84.09 Kelompokm 6S loid+archbarr fiaktur 1 sisi 76.73 Kelompokill 66 Ioid+ardlbarr fi'aldur 2 sisi 76.73 Kelompokill 67 Ioid+imf(eyelet)liaktllll sisi 76.73 Ketompokm 68 Jahit luka di wajah claerah estetik unit, local anastesi 86.59 Kel -•- m 69 Johansen 58.46

-

Ketompokm 70 .Jobanseni Kel -·m 71 r. • . •

Kelompokm 72 L'·• • . 51.49 Kelompokm 73 NefrospeksiiReuopeksi Ketompokm 74 Ne&ostomi tabuka /pauJBDen

Open reduc:ticm of dislocation of nnspet:ified site ... Frail Kelompokm 15 dislocation 79.80

Ketompokm 76 Open reduction of clislocatioo of ankle ... Fresh disloc:ation 79.87 Kelompokm 77 Open reduction of dis!fJcaaion of elbow ... Fresh cfisJoration 79.82

Kelompokm 78 Open Reduction of dislocation of foot and toe- Neglected 79.88 dislocation

Kelompokm 79 Open Reduction of clicdorarion of band and finger- 79.84 11o.T. 1 _. dislocation

Kelompokm 80 Open reduction ofdisloc:a1ioD of~- Fresh dislccation 79.85 Kelompokm 81 Open reduction of dislocation oflmee- Flab dislocation 79.86 Kelompokm 82 Open mludion of clislocation of other specified siRs 79.89 Kelompokm 83 Open redudion of dislocation of shoulder- fresh dislocation 79.81 Kelompokm 84 --~-reduction of dislocation of wrist - ftesh dislocation 79.83

Kelompokm IS Open reduction of&adure with intaaal fixation (tiakturmaDdibula) dg miniplate Open Redudion ofiiadme with intemal fixation- carpal

Kelompokm 86 1933 and metac81p81- simple implant

6

Kelompok Operast No Tiadakla KodeiCD9 CM

Kelompokm 87 Open reduction offiacture with internal fixation .. carpal and me1acarpaJs- plate 4 screw 79.33

Kelompokm 88 Open Reduction offtactmewith intemal fixation-phalanges or foot- simple implant 79.38

Kelompokm Open Reduction oftiactwe wi1b intemal fixation .. 89 79.34 phalanges ofhamt- simple implant

Ketompokm 90 Open Reductioa ofiiactme with intemal fixatioa -1arsal and 79.37 metatmals- simple implant

KelompokHI 91 Open reduction of fi'acture with internal fixation (dengan ... ~ is oriC clavicula) 79.30

KelompokW 92 Open reduction offiactule with internal fixation (dengan au.guosis orif ~ aa1c1e dan atrplate) 79.36

Kelompokm 93 Open reduction offiacbue wi1b internal fixation (dengan diagnosis orif cfigib (manuslpedis)) 79.3

Kelompokm Open reduction of&aelure with intemal fixation (dengao -' 94 73.33 v diagnosis orifhumeri aatebrachii)

Kelompokm 9S Open reduction of&actum with intemalfixation (fiaktur maxilla, 1/3 mUsh) dg miDiplate .

Kelompokm 96 Open reduction offblc:tan with internal fixation -femur-79.35 Commi.autive or <ft. •

Kelompokm Open reduction offioactme with internal fixation -humerus-97 79.31 Comminutive orSeJmaiiBI

Kelompok.m 98 Open reduction of fiadure with intemal fixation -other 79.39 SPeCified bone

Open reduction offiac:ture with internal fixation -tibia and Kelompokm 99 79.36 fibula --Commiautive or Segmental

Kelompokm 100 Open reduction offiadme with intemal fixation.femur. 19.35 simple fracture

Open reduction of&acture with internal fixation.bumeru-Kelompokm 101 79.31 simple fiadure

v Kelompokm 102 Open reduction offiactme with internal fixation-phalanges of foot-plate &Screws 79.38

Ketompokm 103 Open reduction ofti-adure with imemal tixation-phaJan of1a-..a late &Screws 79.34

Open reduction offitldure wi1h internal fixation-1arsals and Kelompokm 104 metatarsals-plate &Screws 79.37

Open reduction of11acture with intemal fixation-tibia and Kelompokm lOS 79.32 fibula • radius and ulna Simple fracture

KeJompokm 106 Open reductioa offiulme with ink:mal fixatinn-ti1Jia and 79.36 fibula- • . • fiat:tme

Kelompokm 107 Open reduction offi'actln wi1b intemal-nKtius and uJna. 79.32 Commimltive or'" •

Kelompokm 108 Open reduction offtacture wi1b intemal-unspecified site 79.30 Kelompoklll 109 open reduction of sepuated epiphysis 79.5 Kelompokm 110 Open tekonstruksi : wajah, local anastesi 76.0+86.0 Kelompokm Ill Operasi ldmnsrruksi : hiduDg, local anastesi 21.87 Kelompokm 112 Operasi rekoastnlksi : telinga. local anastesi 18.4+18.71

7

•

•

KodeiCD9 Kelompok Operasi No Tindakan CM

Kelompok III 113 Operasi repair buli trauma 57.81

Kelompokill 114 Orif + titanium mini plate approach ektra oral 1 sisi 76,79

Kelompok III 115 Orif dengan 1 approach 76,79

Kelompokm 116 Orif dengan 1 ginggivo-bucal approach 76,79

Kelompokill 117 Orif untuk fraktur le fort i 76,74

Kelompokm 118 Orkhidektomi extended Kelompokill 119 Orkhidektomi ligasi tinggi Kelompokill 120 Orkhidopeksi (torsio testis) 62.5

Kelompok III 121 Osteoclasis (correction ofbone deformity) 78.7

Kelompok III 122 Other arthromy 80.1

Kelompokill 123 Other free skin graft 86.60

Kelompok III 124 Other hernia repair 59.9

Kelompok III 125 Other operation on appendix 47.09

Kelompokill 126 Other operation on fallopian tubes 66.99

Kelompok III 127 Other operation on nose 21.99 L; Kelompok III 128 Other operations on muscle, tendon, fascia, and bursa 83.9

Kelompok III 129 Other partial ostectomy 77.8 Kelompokill 130 Other repair of stomach Kelompokill 131 Patellar stabilitation 81.44 Kelompok III 132 Penektomi Parsial Kelompok III 133 Prostatektomi retropubik 60.4 Kelompok III 134 Prostatektomi terbuka dan sectio alta 60.69 K.elompok III 135 Prostatektomi terbuka/open prostatectomy 60.2 Kelompokill 136 Pyelotomy and pyelostomy 55.12 Kelompok III 137 Radikal mastectomi 85.46 Kelompokill 138 Reattachment of muscle 83.74 Kelompok III 139 Reattachment of muscle of hand 82.54 Kelompokm 140 Reattachment of tendon 83.73

u Kelompok III 141 Reattachment of tendon of hand 82.53 Kelompok III 142 Rekonstruksi dengan skin flap grafting, local anastesi 86,6 Kelompokill 143 Rekonstruksi dengan skin flap komplek, local anastesi 86,7 Kelompok III 144 Rekonstruksi dengan skin flap lokal, local anastesi 86,7 Kelompokill 145 Release kontrakturlinier, local anastesi 86,84 K.elompokill 146 Release of carpal tunnel 04.43 Kelompokill 147 Release of tarsal tunnel 04.44 Kelompokill 148 Removal of pedicle srews used in spinal fusion 78.69 Kelompoklli 149 Repair of inguinofemoral hernia with graft or prosthesis 53.05 Kelompok III 150 Repair of intestinal 46.40

Kelompoklll 151 Repair of laceration involving lid margin, partial tickness 08.82 (repair palpebm partial thicknes, termasuk lid margin) Kelompoklll 152 Repair trauma telinga simple, local anastesi 18,4 K.elompokill 153 Revision of amputation stump 84.3 Kelompok III 154 Revision of amputation stump 84.3 Kelompok III 155 Semi open reduction (gillies procedure) 21,87 Kelompokill 156 Sequestrectomy 77.0

8

•

Kelompok Operasi No TilldabD KodeiCD9

CM

KelompokW 157 Single rotatioDibMspos skin flap, local anastesi 86,7

Kel -·· m lSI Skin flap sederhana, loeal anastesi 86..71+86.7 4

Kelompokm 159 Soft tisuue tekoustnlksi, loall anastesi 86,8

Ke' '"W 160 Sp1i! dlicbess Stia ... (stsg) seclerJmta, local aaasaesi 86,69 Ke· -· m 161 Subtalarjoint~ 81.18

Kel -· m 162 Subtmal abdomjna1,. 68.3

Ketompokm 163 Subtotal1h,1oida:tmny 06.50

Kei'!_~ID 164 Suture of capsule or Jipmcm ofaDkle and foot 81.94

K.elom.pok m 165 Suture of capsule ar Jipment of other lower extremity 81.95 Kelompokm 166 Sutweof -• or·~· of upper ... 81.93 ~~

Kel -· m 167 Suture of comea11aceration 11.51 KeiC!_fllPC!_k m 168 Suture of comeosclera Jacaation 11.51 KeJompokm 169 Sulme of~Mawticm of sclera 12.81

Kel -• m 170 Synovectomy 80.7

~ K.elompokm 171 T8I'SOIIIdatarS& filsioB 81.15 Kelompokm 112 Tonsilektomie (TE) '--

Kelompokm 173 Total abdomiDal hysteNctomy 68.4 Kel -·· m 174 Unilateral tbymid •-.. 06.2 K.elompokm 175 Ureterolithotomi pmlcsimal Ketompokm 176 Ureterolithotomy 56.2 Kelompokm 117 Vasciotomy 89.14

Kelompok Khususl 1 Amerlor Posmior tepair K.e' -·· Khususl 2 a. -•• . of P-V~Nm~l fixator device, riDg 84.72 Kelompok Khusus I 3 Aplication ofhobrid exta1181 fixator device 84.73 Kelompok Khususl 4 Arthrodesis of elbow 81.24 Kel -• Klmsusl 5 Artblodesis ofhiP 81.21 Ke' -• Khususl 6 Al1brodesis ofknee 81.22

-~ Kelompok Khusus I 7 Arthrodesis of shouldeF 81.23 Kelompok Kbusus I 8 Bedabl~ .. . Kelompok Khusus I 9 a· _ .. atas, local AftJI!desi

Kel -" Kbususl 10 o· . atas.local anastcsi KelompokKhususl 11 Bnmc:osc:opi Efctrabi Kelom.pok Khusus I 12 BurrhoJe DnHnase lCmniaJ pUDCtllle) 02.34 Kelompok Khusus I 13 CaklweDLve KelomJX!k Khusus I 14 Chordee excision 64.42 Kelompok Kbusus I IS Circumferental wiring+aJdsbm 24.7

Closed reduetioD oib ftacbue with internal fixation -Kelompok Khusus I 16 IDtmticular ;~Bane 79.1.9

Closed teduction ofb hcture with iutaual fixation-Kelompok Kbusus I 17 79.1.0 unspecified site (PelialticuJar Major Bone) (MIPO)

Kelompok Kbusus I 18 eo· ~ 46.10 Kelompok KJmsm; 1 19 Ccmdilectomi Kelompok K.husus I 20 OS • Tulaug- Dmameter Kelompok Khusus 1 21 Disarticulatiau ofhip 84.18

9

Kelompok Operasi No Dldaba KodeiCD9

CM

Kelompok Khusus I 22 Disarticulation of shoulder 84.08

Kel -·· Khususl 23 Double rotation skiD flap 8~74

Kelompok Khusus 1 24 Eksisi Eose&lokeiiMielokel Kel _ .. Kbususl 2S Eksisi'" . ....... ..... 33.6

Kelom~ Khusus I 26 Eksisi keloid+skia -· :komplek 86.2 Eksisi k.eloicl+skin grafting revisi cfmgan simple 701.4+86.66 Kelompok Khusus I 27 ~DierJt

Kelompok Khusus I 28 Eksisi polidactiti siutpte dewasa 82.39 Kelompok KJmsns I 29 Ekstitpasi 1llmor jiuak kulit wajah 86.2 Kelompok Khusus I 30 Elevasi Krani010mi Faktur Jmpres~ Tanpa Robekan Dura Ke" -• Khususl 31 Eso .. _ -·· • EktraJcsi

Kel -• Khususl 32 & . . or~arac· . cmon ildestme,. . . 45.79

Kelompok Kbusus I 33 Exteuded pyelolidJolmny SS.ll Kelompok Khusus I 34 Bxtraoranial veouieular shunt 02.99 Ke• -· Khususl 35 Fess

~ Kelompok Khusus I 36 Full thickness skill ptft (ftsg)daerah dlluar wajah 86.63 Kel ·'· Kbusus I 37 Full tbuckness skin amft (ftsg) pada wajah 86.63 Kelompok IOmsus I 38 Graftlli .. "Samftepi

Kelompok Khusus I 39 Hipospadia subkonmal S8.4S Kelompok Khusus I 40 ~ 46.22 Kelompok Khususl 41 IDsisi posm ior urt1hn~~l valve 58.0 Kel ·'· Khususl 42 Intra-abdominal . . -• of intestine 46.80 Ke' -'· Kbususl 43 Jabit luka eli~~· kerusakao ~ ..

86.59

Kelompok Khusus I 44 Iobansen ii 58.46 Kelompok Khums I 45 Killian Kelompok Khusus I 46 Koreksi hmseshae •••

Kelompok Khusus I 47 Knmioplasti SaUl Sisi Kelompok Khusus I 48 Kraniotomi Biopsi Otak Kelompok Khusus I 49 Labioplasty tmiJeleral deDpa nasoplasty 27.54+21.87

..:.....- Kelompok Khusus I so Laminotomi DiskeJ;trJmi BNP!Stenosis I level Kelompok Khusus I 51 Laparotomy 54.11 Kelompok Khusus I 52 Ligasi v. Speunatika intalltl (microsurgery)

Kelompok KJmsus I 53 Lim&deuektomi ifioiogui11al Kelompok Khusus I 54 Lidlolapaksi 51.0 Kelompok Khusus J 55 Mastoidektomi Kel -•· Kbususl 56 M~at.:uiM'Iasti Kel -·· Khususl 57 Nefrostomi pakldan I Kelompok Khusus 1 58 Nemektomi I Neurolise

Kelompok Khusus I 59 Open redudion of dislocation of ankle- Neglected 79.87 dislocation

Kelompok Khusus I 60 Open reduetion of dislocation of elbow- Neglected 79.82 dislacation

Kelompok Khusus I 61 Open reducticm of dislocation ofhip-N • • dislocation 79.85

Kelompok Khusus I 62 Open reduction or dislocatioD of knee- Neglected 79.86 dislocati --011

Kelompok Khusus I 63 Open reduction ofdislottdinn of shoulder- Neglected 79.81 10

/

Tladakaa KodeiCD9

Kelompok Operasl No CM

clislocation

Kelompok Kln•sns 1 64 Open mluction of disJocation of11nspecified site -Neglected dislocation

79.80

Open redaJdion of cfisloration of wrist- Neglected 79.83 Kelompok Khusus I 65 dislocation Kelompok Khusus I 66 r _. n:dactioD of maxillaly aad mandibular tiadme 76.74

Kelompok Khusus I 67 Operasi sistokel 70.51

Kelompok Khusus I 68 Operasi tnmma giqjal 55.99

Kel -• Kbususl 69 n.--i uratlms/ nseksi urakhus 57.51

Kelompok Khusus I 70 Ops. Rekoostrubi : defeklkelainan JDUka.local anastesi 27.9

Kelompok Khusus I 71 Orif dengan 2 ~-- 76,79

Kelompok Khusus l 72 onr-- in&.!ilaar _,._ 76,79

Kel I Khususl 73 Orifuntuk tiaklt« le fort ii 76,74

KeJompok Khusus J 74 OJkhiclopeksi (UD1') Kelompok Khusus I 15 Other hand taukm

.. 82.57

' Kelompok Khusus I 76 Other muscle traasposkioG 83.79 !

·--= Kel -·· Khususl 11 Other ~

an liver 50.69 Kelompok Khusus I 78 Other operatioas oa skull, blain and meaiagcs 03.4

Kelompok Khusus I 79 Od:ter plastic operation on muscle, tendon and filscia 83.87183.88/

83.89 Kelompok Khusus I 80 Odlertendoa <t~4 83.76 Kelompok Khusus I 81 Partial hip :. 81.52 Kelompok Khusus I 82 Partial shoulder repJacemem 81.81 Kelompok Khusus I 83 Penektomi totall;unpntasi peais Kel I Khususl 84 Pen"~·. Sanrlq)i Kelompok Kbusus I 85 Per (primary

- .. • Jealigument)

Kelompok Khusus I 86 Pieloblikotomi Kelompok Khusus I 87 Railroading mptllr 1lfdla

Kelo~k Khusus I 88 Rekonstrubi .. skin 88p grafting 86,6 Kelompok Khusus I 89 ReJconstruksi _. skiD t1ap komplek 86,7

I

~ Kelompok Khwmsl 90 Rekcmslruksi cfmgaca skin flap lobi ~7 Kelompok Kbusus I 91 Release ektropion 8,44

Kelompok Kh•ISIIS I 92 Release kOidrak1ur deDpD skingraft 86.84+86.6

3 Kelompok Kbusus I 93 Release kontraktur denpn z plasty 86.84 Kelompok KhiiSIIS I 94 Release of club fOot, not elsewhere eiAcsified 83.84 Kclompok Khusus I 9S - . t'RI Cll1enwaika 57.83 Kclompok Khusus I 96 Repair of liver 50.61 Kelompok Khusus I 'fJ Repair of mallet finger 82.84 Kelompok Khusus I 98 "" -f. of recurrent dislocation of shoulcler 81.82 Ke' -•· Khususl 99 Raeksi-anastolaosis mara 56.79

Kel ~• Kbususl 100 Reseks" _._ (maxilla I mandibula) danrekonstruksi Ke' -•~ Khususl 101 Revisi VP Slmat Kelompok Klmsus I 102 -·. ~ . widt. silicone •

.~

local anastesi Kelompok Khusus I 103 Rpslurs /57.83 Kelompok Khusus I 104 Separasi cmuplete SJDduttly 86~8S

11

r

Kelompok Operasl No TladakaB KodeiCD9

CM

Kelompok Khusus I lOS Single mtalioD!ImiiSpOSilioo skin 8ap 86,7

Kr" kKhususl 106 Sistektomi ... , . -• "teduksi 57.89

Kelompok Khusus 1 107 Skin flap lokal komplek 86.71+86.7 4 Ke .. _ .. Kbususl 108 Skin ftap Jokal sededla• 86.71+86.7 4

Ke" -• Khususl 109 Skin ... ~ luas . .2 86.69

Kel -·· Khususl 110 Skin -· ; yang sederbaoa 86.69

Kelompok Khusus I 111 Small incision eatnct witbiol 13.42 Kelompok Khusus I 112 Split tbickDrss skin pdl (stsg) Juas 86.69

Kelompok Khusus I 113 Split 1hiclmess skiD gmft (stsg) Juas deJJpn pe1awatan 86.69 khusus

Ke~Khususl 114 Split thickDess skill gmft (~ sededNma 86.69

Kel -•- Kbususl liS Subtalar fusion 81.13

Kelompok Khusus I 116 Suturektomi Kraaiosteuosis Kelompok Khusus I 117 Tendon graft 83.81 Kelompok Khusus I ll8 Tendon pulley~ 83.83

~ Kel -• Khusus I 119 Total .. 55.51

Kelom~ Khusus I 120 T1epa11asi Cedera ICepala (< 4 jam) Kelompok Kbusus I 121 Triple arthrodesis 81.12 Kelompok Khusus I 122 Tur pros1at I tuip llmi 60.2 Kelompok Kbusus I 123 Tur tumor buli Kelompok Khusus I 124 Umerokullneostomi Kelompok Khusus I 12S Ureterolithotomi distal 56.2 Kelompok Khusus I 126 Ureterourelosaomi 56.15 Ke' ·•· Khusus I 127 Uretmtomi iDtema (Sachse) Kelompok Khusus I 128 Urs 57.&3 Ke' -• Khususl l29 V: . -• . Kelompok Khusus I 130 Vasoepididimostmni 63.92 Kelompok Klrusos I · 131 VP Shunt satu sisi Kelompok Khusus 1 132 Wedge osteotomy 77.2

~ Kelompok Khusus n I Abdomin opelvic amputation and clisaR:ulalion at hip 03.1 Kelompok Khusus D 2 ... ~

80.2 .. ':I

Kelompok Kbusus n 3 Dorsal and doaolumbar fusion of the anterior column, 81.04 anterior ••

Kelompok Khusus U 4 Dorsal and dorsolumbar fusion of the posterior cohmm, 81.05 anterior -~ •

Kelompok Khusus n 5 Elevasi Kraniotomi tiakbll" Impresi, Dengan Robebn Dura Kelompok Khusus n 6 Epispadia 58.45 Kelompok Kbusus D 7 Esw1 98.5 Kel -• KhususD 8 F"mger reattachmeat 84.22

Kelompok Khusus n 9 fjye..in-one npair of knee 81.42

Kelompok Khusus U 10 Forearm, W~ or baad reanachmeat 84.23

Kelompok Khusus U II Freeing of adhesions of ovary and fidlopian tube 65.89 Kelompok Khusus U 12 Fusi Stabillsasi Corpus Vertebra Kelompok Kbnsus D 13 lncisicm of lain and meainges 02.2

12

Kelolllpok Operasl No Tilldakaa KodeiCD9

CM Kelompok Khusus II 14 insertion ofinlelhdy spinal filsion device 84.51

Kelompok Khusus n IS insertion of total minal disc -· . cervical 84.62

Kelompok Kbusus H 16 insertion of total spinal disc prosthesis, lumbosaeral 84.65

Kel -• Khususll 17 Kon1Jaktur darijad 86.84 Ke' -• KhususU 18 Koreksi horseshoe •• ~

--.~

Kelompok Khusus n 19 J( . . • Duasisi

Kelompok Khusus ll 20 Lamineldomi Eksisi Tumor Spinal Kelompok Khusus II 21 I .

Jasti Kelompok Khusus II 22 LaminotDmi biopsi mileum Kelompok Khusus H 23 Laminotomi cliskebmni HNP/ Stenosis >1 level Kel -'· Khususll 24 Limb •· _d.

. 11. 78.3

Kelompok Khusus II 2S Lumbar and lumbosacmJ thsion of the aaterior column. 81.06 anterior

_. .

Kelompok Khusus D 26 Lumbar and Jmnbosacralfusion of the anterior column,

81.08 . . . IARIU3IVI

~ Kelompok KbiiSIIS II 27 Lumbar and Jumbosaaal fusion of the poscerior coiUIDD, 81.07 • _1L •

Kelompok Khusus D 28 Medialllateral .... • 8.59 Kelompok K.husus H 29 Mikrodisekkromi HNP Ketompot Khusus n 30 MVD~r • l\

Kelompok Khusus D 31 Nehktomi parsia1 Kel -'· Kbnsusll 32 Nefiometelektomi SS.S1 Kelompok Khusus ll 33 Open reduction with wilehi1anium implant 76.74 Kelompok Khusus n 34 . Open tekonstmksi : wajah 76.0+86.0 Kelompok Khusus n 3S OnP.r..i rdtonstruksi : 1L • ~ 21.87 Kelompok Khusus II 36 n . rekoDs1rubi : -· -• 08.01+08.02 Kelompok Kbusus n 37 Operasi rdtonstruksi : te.linp 18.4+18.71 Kelompok KJmsus n 38 Orkbidopeksi per lapamskopi Kel .. Kbususll 39 Other excision or destruction ofbrain and

. 01.31

Kelompok Khusus D 40 Othero . of uterus, cervix and

. structure 69.29

~ Kelompok Khusus D 41

Other servica1 tbsion of the amerior cohmm, aaterior 81.02 _.. . Kelompok Kh11sus ll 42 Other servica1 filsioD oflhe poscerior column, poscerior 81.03 -• . Kelompok Khusus D 43 PCNUPNL 55.03

Kelompok Khusus D 44 PhacoemuJsiJica and aspiration cataract 13.41 L .• t. ulsifikasil '

Kelompok Khusus n 4S Prostatektomi ndibl 60.5

Ke' -• Khususll 46 Psoas biteh I boarfft&P Kelompok Khusus ll 47 Rekonstmksi soft tissue yang lain 83,99

Kelompok. Khusus D 48 Release kontlakhtr denpn skin flap 86.84+86.7

1+86.74

Kelompok Khusus U 49 Repair CReple hypospadia S8,45

KelompokKbusus U so Repair fistel vesikovagiDa kompleks 57.84

Ketompok. Khusus n 51 Repair oftbe AMJius fibJOsus with graft or puJthesis 80.53

13

I .t

Kelompok Operasi No

Kelompok Kh11sus n 52

Kelompok Ktmsus n 53 Kelompok Khusus u S4 Kelompok Khusus ll ss Kelompok Kbusus n S6 Kelompok Khusus n 57 Kelompok Khusus H 58 Kelompok Khusus B S9 Kelompok Kbusus B 60 Ke' ·'· KhususB 61 K.etompok Kbusus n 62 Ketompok Khusus n 63 Ke' ··- Kbnsusn 64 Kelompok .Khusus D 6S ,-Kelompok Kbusus u 66 Kelompok Khusus n 67

Tiadakaa

repair ofwdelmd fiactllle, elevation of spinal bone 1iagmenls. Redadian of tiacture of vertebral\ Removal of bony~les &om spiDal C8D8I ~patpelna k"*Pleb SLTH Suture of artery

Suture of vein Tendollvansfer or Llrmation Total elbow n:plac:ement T01al hip replacement Toml knee -lac:ement 1i · c.rera ~r-16 (>4 jam) Trepanasi CV A Bleeding Trepanasi TumorOtak u ··- ... .. VA Shunt VaginalllisfadmJmy

Ven1riculostomy

14

BUPATI SIDOARJO

ttd

H. SAIFUL ILAH

KodeiCD9 CM

03.53

8.73

39.31 39.32 83.75 81.84 81.51

81.04

56.89

69.29