-
Burn Wound Management
สุทธาทิพย์ แซ่หมู ่อ.อรวรรณ ชาญสันติ
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร ์
การดูแลบาดแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก
เป็นกระบวนการรักษาที่ต้องทําควบคู่กันไป ตั้งแต่ผู้ป่วย
ได้รับอุบัติเหตุ
ตลอดจนสิ้นสุดการรักษา ซึ่งวิธีการดูแลแผลอย่างถูกต้องและเหมาะสม
นํามาสู่ผลการ รักษาที่ดี รวมทั้งลดระยะเวลา การรักษาแผล ค่าใช้จ่าย
และ ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้น ดังนั้น
ความรู้ความเข้าใจในเรื่องการดูแลบาดแผล
จึงมีความสําคัญในทุกขั้นตอนของการรักษา
การปฐมพยาบาลเบื้องต้น1 การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
มีหลักการที่สําคัญ 2 ประการ คือ หยุดกระบวนการบาดเจ็บ และ
ทําให้บาดแผล
อยู่ในภาวะที่เย็นลง
โดยการนําผู้บาดเจ็บออกจากในสถานที่เกิดเหตุให้เร็วที่สุด ถอดเสื้อผ้า
เครื่องประดับ หรือ สิ่งที ่สัมผัสกับความร้อนและตัวผู้บาดเจ็บออก
ใช้น้ําที่อุณหภูมิห้องชําระผ่านบาดแผล อย่างน้อย 20 นาที และในขณะ
เดียวกัน ก็พยายามรักษาอุณหภูมิร่างกาย
ในบริเวณอื่นที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
ไม่ควร ใช้น้ําแข็ง เนื่องจากจะทําให้เกิดเส้นเลือดหดตัว และอุณหภูมิ
ร่างกายลดต่ําลง (Hypothermia) การใช้ผ้าเปียก
เพื่อห่อหุ้มร่างกายนั้น อาจไม่เพียงพอในการลดความร้อน
แต่จะใช้ได้ในกรณีทีไ่ม่สามารถหาน้ําเปล่าได้ หากจําเป็น
ควรใช้ผ้าชื้น 2 ผืน และเปลี่ยนทุก 30 วินาที
หากเป็นบาดแผลที่เกิดจากสารเคมีชนิดฝุ่นผง ควรปัดออกให้มากที่สุด
แล้วค่อยชําระด้วยน้ํา และหากสาร เคมีนั้นเข้าตา
ควรล้างด้วยน้ําเกลือสามัญให้มากที่สุด และตรวจสอบความเป็น กรดด่าง
จนอยู่ในภาวะ เป็นกลาง
และนําผู้ป่วยส่งต่อสถานพยาบาลให้เร็วที่สุด
พยาธิสภาพของผิวหนังที่เกิดจากไฟไหม้ น้ําร้อนลวก
บริเวณของผิวหนังที่ได้รับการบาดเจ็บ แบ่งเป็น 3 Zone ตาม Jackson’s
zone of injury ดังนี ้1. Zone of coagulation
เป็นบริเวณที่มกีารตายของเนื้อเยื่ออย่างถาวร (Irreversible change)
2. Zone of stasis
เป็นบริเวณที่เนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บแต่สามารถกลับเป็นปกติได้
ถ้าได้รับการรกัษาที่เหมาะสม
หรืออาจกลายเป็น Coagulative necrosis ก็ได้ หากการรักษาไม่เหมาะสม
3. Zone of hyperemia เป็นบริเวณที่เกิด Vasodilatation
จากการเกิดการอักเสบรอบๆ บาดแผล โดยบริเวณนี้เป็น
Viable tissue ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิด Tissue necrosis
ภาพที่ 1 แสดงการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังที่ได้รับบาดเจ็บ
แบ่งออกเป็น 3 Zone
-
• การประเมินขนาดของแผล โดยทั่วไปการประมาณขนาดของแผล หรือ Burn
size ในผู้ใหญ่จะใช้ Rule of nines โดยแต่ละ Upper limb
และศีรษะคิดเป็น 9% TBSA สําหรับ Lower limb แต่ละข้าง
ด้านหน้าและด้านหลังของลําตัว คิดเป็น 18% TBSA ส่วน Perineum และ
Genitalia คิดเป็น 1% TBSA
สําหรับเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี
จะมีสัดส่วนของศีรษะและลําคอเทียบกับลําตัวสูง ทําให้ไม่สามารถใช้
Rule of nines ได้เหมือนในผู้ใหญ่ จึงมีการใช้ Formula
อื่นในการประมาณ Burn size ได้แก่ Berkow หรือ Lund Browder Chart
ดังตารางที่ 1 (Chart นี้สามารถประเมิน Burn size
ในผู้ใหญ่ได้ด้วย)
กรณีที่ขนาดการบาดเจ็บไม่ใหญ่มากหรือเป็นบริเวณกระจัดกระจาย
อาจประมาณโดยใช้ Rule of palm
คือหนึ่งฝ่ามือผู้ป่วยรวมนิ้วมือจะมีพื้นที่เท่ากับ 1%TBSA
การคำนวณ Burn size จะไม่ใช้ First degree burn ในการประมาณค่าด้วย
เนื่องจากใน First degree burn ไม่มีผลต่อ Capillary leakage9
ภาพที่ 2 แสดงการประเมินขนาดของบาดแผลตาม Rule of nines
• การประเมินความลึกของแผล (Degree of burn assessment)
การประเมินความลึกของแผลมีความสําคัญในการบอกถึง
ความรุนแรงของการบาดเจ็บ การวาง แผนการรักษา
ปัจจัยที่มีผลต่อความลึกของบาดแผล ได้แก่ ระยะเวลาที่สัมผสัความร้อน
อุณหภมูิ ความหนาของผิวหนัง และ Heat dissipation of skin เช่น Blood
flow เป็นต้น การปฐมพยาบาลบาด แผลที่ถูกวิธี เพื่อลดการทําลายของ Zone
of stasis เราสามารถแบ่งระดับความลึกของแผลได้ดังนี ้ Shallow burn 1.
First degree burn เกิดการบาดเจ็บเฉพาะชั้น Epidermis เช่น Sun burn
โดยลักษณะผิวหนังจะ แดง แห้ง ปวด
ไม่มี Bleb แผลประเภทนี้จะใช้เวลารักษาประมาณ 7 วัน
โดยไม่มีรอยแผลเป็น ยกเว้นมีการติดเชื้ออักเสบ การรักษา คือ
การใช้ยาทาแผลเฉพาะภายนอก (Topical antibiotic treatment)
-
ตารางที่ 1 แสดงการประเมินขนาดของบาดแผลตาม Lund Browder Chart
2. Superficial second degree burn เกิดการบาดเจ็บในชั้น Epidermis
และ Superficial dermis ลักษณะ
แผลจะเป็นตุ่มน้ําใส ปวดแสบร้อน ถ้าเอา Bleb ออก
จะเห็นเป็นพื้นสีชมพแูละเปียกแฉะ แผลชนิดนี้
ยังมีเซลล์ที่สามารถเจริญทดแทนส่วนที่ตายได้ จึงหายได้เร็ว
และไม่เป็นแผลเป็นเช่นกัน แผลจะหายใน 2-3 สัปดาห ์การรักษา คือ
การใช้ยาทาแผลเฉพาะภายนอก (Topical antibiotic treatment)
หรือปิดด้วยผลิตภัณฑ ์ปิดแผลชนิดต่าง ๆ
ภาพที่ 3 แสดงระดับความลึกของบาดแผลเทียบกับชั้นผิวหนัง
-
Deep burn 1. Deep second degree burn เกิดการบาดเจ็บในชั้น
Epidermis และ Deep dermis ลักษณะ ของแผลจะมี
Bleb แต่พื้นของแผลจะเป็น Mottle pink to white color
ขึ้นกับว่ายังมีเลือดไหลเวียนมากเท่าไร และถ้า กดที่แผลจะพบว่า Slow
capillary refill แผลลักษณะนี้มัก จะหายใน 3-9 สัปดาห
์การใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที ่จะช่วยให้แผลไม่ติดเชื้อ
2. Third degree burn เกิดการบาดเจ็บในชั้น Epidermis และ Dermis
ทั้งหมด รวมทั้งต่อมเหงื่อ รูขุมขน และเซลล์ประสาท แผลจะเป็นสีขาว ดํา
หรือ Cherry red ลักษณะ แข็ง แห้ง (Leathery form) และไม่เจ็บปวด
เนื่องจากปลายประสาทถูกทําลาย ในบางรายอาจเห็น Thrombosis of
subdermal vessels และสุดท้าย จะกลายเป็น Eschar
บาดแผลประเภทนีจ้ะไม่หายเอง
จําเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดปลูกถ่ายผิวหนัง
นอกจากนี้จะมีการดึงรั้งของแผลทําให้ข้อยึดติด
เมื่อหายแล้วจะเป็นแผลเป็น บางรายจะพบแผลที่มีลักษณะ นูนมาก
(Hypertrophic scar)
3. Fourth degree burn เกิดการบาดเจ็บในชั้น Subcutaneous fat และ
Deep structure
DEPTH COLOUR BLISTER CAPILLARY REFILL HEALING SCARRING
Epidermal Red No Brisk 1-2 sec Within 7 days None Superficial
dermal (Superficial partial) Red / Pale pink Small Brisk 1-2 sec
Within 14 days
None / Slight colour
mismatch Mid-dermal (Partial) Dark pink Present Sluggish >2
sec
2-3 weeks Grafting may be required
Yes (if healing
>3wks) Deep dermal (Deep partial)
Blotchy red / White
+/- Sluggish >2 sec /
Absent Grafting required Yes
Full thickness White / Brown / Black (Charred) /
Deep red No Absent Grafting required Yes
Sources: Modified from EMSB Course Manual, p461; Partial
Thickness Burns – Current Concepts as to Pathogenesis and
Treatment, p21. (Jan Darke CNC RNSH)
ตารางที่ 2 แสดงลักษณะบาดแผลชั้นต่างๆ ตามความลึก การหาย
และการเกิดแผลเป็น1
ในปัจจุบัน มีวิธีการใหม่ ๆ ในการตรวจประเมินความลึกของบาดแผล เช่น
การตรวจหา Cell death or denatured collagen จากการ Biopsy หรือ
Ultrasound, การประเมินการเปลี่ยนแปลงของ Blood flow (โดยใช้
Fluorometry, Laser doppler และ Thermography), การวิเคราะห์สีของแผล
(Light reflectable methods) และ การประเมิน Physical change เช่น
การบวม (Nuclear magnetic resonance) แต่วิธีการ
ที่เป็นมาตรฐานและนิยมใช้กันมากที่สุด
ก็ยังคงเป็นการประเมินตามลักษณะอาการทางคลินิค วิธีที่กล่าว มาข้างต้น
ยังมีที่ใช้ในงานวิจัยเท่านั้น
-
4-A 4-B 4-C
4-D 4-E
ภาพที่ 4 แสดงลักษณะบาดแผลตามระดับความลึก 4-A First degree burn,
4-B Superficial second degree burn, 4-C Mid-partial thickness
burn,
4-D Deep partial thickness second degree burn, 4-E Full
thickness burn
Principle of burn wound care
จุดประสงค์ของการดูแลแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก คือ
การส่งเสริมการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ และให้ผู้ป่วยมีความสะดวก สบาย
ในการดูแลแผลมากที่สุด โดยมหีลักการและสิ่งที่ต้องคํานึงถึงหลายปัจจัย
ได้แก ่
• Ensure adequate perfusion • Minimize bacterial contamination •
Minimize negative effects of inflammation • Provide optimal wound
environment • Promote adequate nutrition and fluid management •
Provide adequate pain management • Promoting re-epithelialization •
Provide pressure management
Concept • Cleansing ทําความสะอาดแผล
ล้างสิ่งสกปรกและผิวหนังที่ตายออก
รวมทั้งสารคัดหลั่งและคราบเลือดต่างๆ • Debridement ตกแต่งบาดแผล
เนื้อเยื่อที่ตาย และ Eschar
-
• Dressing เลือกใช้วิธีทําแผลที่เหมาะสม ใหแ้ผลมีความชื้นที่พอดี
ลดปริมาณ Exudate ที่เกิดขึ้น ไม่เกิด Wound bed colonization
สามารถเปลี่ยนได้ง่ายโดยไม่ปวดและป้องกันการรบกวนต่อ
Epithelialization
• Pressure เพื่อลดอาการบวม และทําให้เกิดแผลเป็นน้อยที่สุด
เนือ่งจากระดับความรุนแรงของบาดแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก
มีการหายของแผล การดูแลรักษาบาดแผลจึงมีหลาก หลายวิธี
ตั้งแต่การทายาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ การใช้อุปกรณ์ปิดแผลชนิดต่าง ๆ
ไปจนถึง การผ่าตัดหรือ ปลูกถ่ายผิวหนัง จึงขอแบ่งการรักษาออกเป็น 2
กลุ่ม ตามระดับความลึกของแผล ได้แก ่ 1. Shallow wound
เป็นบาดแผลทีร่ักษาโดยการใช้ยาทาแผลเฉพาะภายนอก (Topical
antibiotic treatment) หรือปิดด้วย ผลิตภัณฑ์ปิดแผลชนิดต่างๆ
เนื่องจากบาดแผลสามารถหายเองได ้และไม่มีรอยแผลเป็น Topical
antibiotic ที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือ 1% Silver sulfadiazine
เพราะมีฤทธิ์กว้างในการครอบคลุม เชื้อแบคทีเรีย ในกรณทีี่ใช้ไปนาน ๆ
เกิดเชื้อดื้อยา อาจเปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่นตาม Sensitivity ของเชื้อ
เช่น Gentamicin cream ถ้าเป็นเชื้อ gram negative หรือใช้ Fucidine
cream ถ้าเป็นเชื้อ Gram positive เช่น Streptococcus, Staphylococcus
หรือเชื้อ MRSA หรือใช้ Oxoferin เพื่อช่วยกระตุ้น Wound
epithelialization ได้ดีในกรณีที่บาดแผลใกล้หายแล้ว Burn wound
dressing product มีหลายผลิตภัณฑ์ที่ใช้กันแพรห่ลาย เช่น Acticoat,
Urgotul SSD, Aquacel Ag, Mepitel, Askina calgitrol Ag เป็นต้น
ทุกผลิตภัณฑ์ใช้ได้ผลดี ถ้าเราเลือกใช้ให้เหมาะสมกับลักษณะแผล
ซึ่งจะได้ผลดเีมื่อใช้กับบาดแผลตื้นแบบ Superficial second degree
burn เท่านั้น ถ้าเป็นบาดแผลลึกตั้งแต่ Deep second degree ขึ้นไป
การรักษาด้วยการผ่าตัด จะได้ผลดีกว่า ซึ่งจะกล่าวในรายละเอียดต่อไป
การดูแลรักษาบาดแผลที่มีความรุนแรงน้อยและป็นเฉพาะที ่
สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยล้าง แผลให้สะอาด ซับให้แห้ง
ให้ยาปฏิชีวนะชนิดทาและให้ยากันบาดทะยัก
สามารถใช้อุปกรณ์ติดแผลที่เป็น Non-adhesive หรือปิดทับด้วย
Biological dressing ได้เลย และใช้ผ้าก๊อซหลาย ๆ ชั้นปิดทับ อีกครั้ง
(Occlusive dressing) และสามารถเปลี่ยนแผลได้หลังจากนั้น 48-72
ชั่วโมง การดูแลบาดแผลในบริเวณเฉพาะต่างๆ 1,3
- ใบหน้า หู ลําคอ ควรทาแผลด้วย 1% Chloramphenicol ointment
และเปิดแผลทิ้งไว้ ควรทายาบ่อยๆ วันละ 3-4 ครั้ง เพื่อไม่ให้แผลแห้ง
ถ้าจะใช้ 1% silver sulfadiazine ต้องหลีกเลี่ยงบริเวณดวงตา
- มือ และ นิ้ว ในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรก นิ้วมืออาจบวมมาก
หลังจากทายาและปิดแผลแล้ว จึงแนะนําให้ใช
้ผ้าพันแผลรวบทั้งนิ้วมือและมือตามรูปที่ 5-C และใส่เฝือกดาม
ยกมือและแขนสงกว่าระดับหัวใจ แต่จะทําให้
การทํางานและการขยับของมือไม่สะดวก หลังจาก 72 ชั่วโมงไปแล้ว
สามารถถอดเฝือก ออก เมื่อเริ่มยุบบวมลงแล้ว
สามารถใช้ผ้าพันแผลแยกแต่ละนิ้วดังรูปที่ 5-B และเริ่มทําการบริหาร
กล้ามเนื้อ บริเวณทีม่ีแผลอย่างต่อเนื่อง
- ขา และเท้า หลังจากทายาและปิดแผลแล้ว ให้ยกขาสูงและ Bed rest นาน
72 ชั่วโมง แล้วจึงให้เริ่ม เดินได้ ถ้าไม่ม ีแผลที่ฝ่าเท้า
แต่หากมีแผลที่เม้า
ควรใช้อุปกรณ์ที่รองรับทั้งนิ้วเท้าและฝ่าเท้าโดยให้ Position
ของนิ้วเท้าเป็น ปกติที่สุด
- อวัยวะเพศ ให้เปิดแผลทิ้งไว้หลังจากทายาแล้วโดยไม่ต้องปิดแผล
ล้างแผลและทายาใหม่ ทุกครั้ง หลังถ่าย - บริเวณข้อต่าง ๆ
ที่มีแผลค่อนข้างลึก อาจเกิดแผลเป็นดึงรั้งได้ มีผลให้ข้อต่าง ๆ
ยึดติด เคลื่อนไหวได้ไม่เต็มที่
ผิดรูปร่างไปจากเดิมและอาจเกิดความพิการได้ ควรบริหารข้อต่อนัน้ ๆ
อย่างสม่ําเสมอ - บาดแผลที่ไม ่ลึก โดยทั่วไปจะหายภายใน 3 สัปดาห ์ ถ
้าบาดแผลลึกจะมี Eschar หนา จําเป ็นต้องรีบตัด Eschar ออก
มิฉะนั้นจะมีการติดเชื้อเกิดขึ้น - บาดแผลไฟไหม ้ระดับลึก ที่เป
็นรอบบริเวณแขนและขา จะต ้องตรวจดูการไหลเวียนที่บริเวณปลายนิ้วบ ่อย
ๆ แนะนํา
ใหป้ระเมินทุกครึ่งชั่วโมง ถ ้าพบว่าการไหลเวียนไม ่ดีจะต
้องรีบกรีด Eschar ทันที
-
PROPERTIES SILVER SULFADIAZINE MAFENIDE ACETATE SILVER
NITRATE
Active component 1.0% in water miscible base
11.1% in water miscible base
0.5% in aqueous solution
Spectrum of antimicrobial activity
Gram negative – good Gram positive – good Yeast – good Herpes –
good
Gram negative – good Gram positive – good (excepted
Staphylococcus) Yeast – poor
Gram negative – poor Gram positive – good Yeast – good
Method of wound care Exposure or single layer dressing
Exposure Occlusive dressing
Advantages - Painless - Wound appearance
readily monitored when exposure method used
- Easily applied - Joint motion
unrestricted when exposure method used
- Greater effectiveness against yeast
- Best penetrate eschar - Joint motion
unrestricted - No gram negative
resistance
- Painless - No hypersensitivity reaction - No gram negative
resistance - Dressing reduce
evaporative heat loss - Greater effectiveness
against yeasts
Disadvantages
- Neutropenia, thrombocytopenia
- Hypersensitivity : infrequent
- Limited eschar penetration
- Pseudoeschar
- Painful on partial thickness burns
- Susceptibility to metabolic acidosis as a result of carbonic
anhydrase inhibition
- Hypersensitivity reactions in 7% of patients
- Delayed eschar separation
- Deficits of sodium, potassium, calcium and chloride
- No eschar penetration - Limitation of joint motion by
dressings
- Methemoglobinemia – rare - Frequency used q 2-4 hr. for keep
moist
- Staining of environment and equipment
ตารางที่ 3 แสดง Topical antimicrobial agents for burn wound
care
5-A 5-B
ภาพที่ 5-A และ 5-B แสดงการพันแผลบริเวณมือและนิ้วมือ
-
เมื่อแผลหายดีแล้ว ต้องระวังไม่ให้ถกูแสงแดด 3-6 เดือน
และใช้น้ํามันหรือครีมโลชั่นทาที่ผิวหนัง เพื่อลดอาการ แห้งและคัน
สําหรับแผลที่หายโดยใช้เวลามากกว่า 3 สัปดาห์
หรือแผลที่หายหลังจากทําการผ่าตัด Skin graft แนะนําให้ ใส่ผ้ายืด
(Pressure garment) เพื่อป้องกันการเกิด Hypertrophic scar Blister
หรือตุ่มน้ําพองใสที่มักเกิดขึ้นกับแผลระดับ Superficial second
degree และ Deep second degree การจัดการกับ Blister
ที่เกิดขึ้นบริเวณแผล มีหลากหลายวิธี
แต่ยังไม่มีวิธีใดที่มีหลักฐานสนับสนุนเพียงพอ โดยส่วนใหญ่
เราจะใช้การเจาะเพื่อให้น้ําระบายออก และปล่อยให้ผิวหนังด้านบนเป็น
Biological dressing จนแผลหาย ดังภาพ ซึ่งเป็นวิธีการที่ง่ายและถูก
ซึง่เหมาะสมกับบาดแผลที่พื้นของแผลสะอาด
แต่บางที่แนะนําให้ตัดออกและทําแผลให้ เหมาะสม
เพื่อป้องกันปัญหาเรื่องการติดเชื้อ
6-A 6-B
6-C 6-D
ภาพที่ 6 แสดงบาดแผลที่เป็น Blister หลังจากเจาะถุงน้ําออก; 6-A
เจาะถุงน้ํา, 6-B ระบายน้ํา ทําความสะอาดแผล ยกแขนสูง, 6-C วันที่ 9
หลังทําแผล, 6-D บาดแผลหาย
2. Deep wound
เป็นที่ทราบกันดีว่าแผลที่ลึกตั้งแต ่ Deep second degree burn
จะใช้เวลาหายของแผลมากกว่า 3 สัปดาห์ ทําให้เสี่ยงต่อการเกิด
Hypertrophic scar จึงมีแนวคิดเกี่ยวกับ Early excision and grafting
ในการรักษาแผลที่คาดว่า จะใช้เวลาหายมากกว่า 3 สัปดาห์
• General principle of early excision
มีหลักการพิจารณาก่อนการรักษา 2 ข้อ คือ 1. Cardiopulmonary stability
และ Operative risk ซึ่งผู้ป่วยที่จะผ่าตัดควรจะม ีHemodynamic stable
2. Potential morbidity ของแผล การจะพิจารณาทํา Rapid wound
debridement หรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับ Wound
depth, Functional loss และ Inflammation ต่อแผล
ในขั้นตอนการผ่าตัดนั้น ผู้ป่วยควรมี Hemodynamic stable
ตลอดการผ่าตัด ควรเตรียม Blood component
เนือ่งจากมี Blood loss จากการตัดเนื้อและผิวหนังที่ตายออก
อุณหภูมิควรอยู่ในช่วง 80-85oF เพราะผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อ Hypothermia
ผูป้่วยควรใช้เวลาในห้องผ่าตัดทั้ง Anesthesia และผ่าตัดไม่เกิน 2-3
ชั่วโมง กรณี Significant blood loss ควร Replace โดยใหเ้ลือด
เพราะการให้ Crystalloid ทําให้ผู้ป่วยบวมยิ่งขึ้น
-
สําหรับเวลาใดที่ควรทํา Excision and grafting ขึ้นอยู่กับ Risk of
blood loss และ Bacteria colonization คือ ในวันที่ 4
หลังได้รับอุบัติเหต ุ เลือดทีไ่ปยังบาดแผลจะเพิ่มขึ้น
และสูงสุดที่วันที่ 5-14 ดังนั้นถ้าผ่าตัดช่วงนี้อาจเกิด
การเสียเลือดได้มาก ส่วนแผลก็มักมี Bacterial colonization ใน 1
สัปดาห์ การผ่าตัดจึงมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ Bacteria ซ้ําซ้อนได
้
Escharotomy and fasciotomy 3 Escharotomy and Fasciotomy
เป็นหัตถการที่มีข้อบ่งชี้ในการทําเพื่อวัตถุประสงค์ในการเพิ่ม
Peripheral vascular perfusion และ Ventilation
โดยพิจารณาทําในกรณีดังต่อไปนี้
- Circumferential burns - Very deep burns - Delayed
resuscitations - Cyanosis - Deep tissue pain - Progressive
paresthesia - Progressive decrease or absence of pulse
• Circumferential trunk burns
หากพบว่าผู้ป่วยมีการหายใจลําบากเกิดขึ้น สิ่งที่ต้องพิจารณาคือ มี
Deep circumferential burn ของลําตัวและหน้าอกหรือไม่
ซึ่งหากพบว่ามีจะเป็นข้อบ่งชี้ในการทํา Escharotomy ทันที
และต้องประเมินเรื่อง Airway obstruction และ Inhalation injury
ไปพร้อม ๆ กัน Escharotomy สําหรับ Circumferential chest wall burns
จะลง Incision ที่ Bilateral anterior axillary line
แต่หากบาดแผลต่อมาถึงบริเวณท้อง สามารถลง Incision ต่อมาได้
และเชื่อมกันในแนว Transverse บริเวณ Subcostal margin
• Circumferential extremities burns ภายหลังเกิดแผล
เนือ้เยื่อที่อยู่ภายใต้ Eschar จะบวมขึ้น อย่างมาก
ซึ่งผิวหนังที่เป็น Eschar จะมีความตึงและรัด
ทําให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ แย่ลง ซึ่งมักเกิดกับแผล
ที่มีความลึกตั้งแต่ Deep second degree burn ขึ้นไป
หากภาวะนี้ไม่ได้รับการวินิจฉัยและแก้ไข อาจทําให
้เกิดผลแทรกซ้อนต่อเส้นประสาท และการไหลเวียนของ เลือดในบริเวณนั้น ๆ
ได ้ การประเมินด้วยการใช้ Ultrasonic flowmetery หรือ Doppler
ultrasound
เป็นวิธีการที่น่าเชื่อถือได้มากที่สุดว่าผู้ป่วยต้องได้รับการทํา
Escharotomy หรือไม่ โดยตรวจทุก ๆ ชั่วโมงในช่วงแรก
หากพบว่าชีพจรเบาลงหรือหายไป ควรรีบให้การรักษา โดยการทำ Escharotomy
ทันที แต่ต้องพิสูจน์แล้วว่า
การที่ชีพจรหายไปนั้นไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น
ความดันตกหรือมกีารบาดเจ็บของหลอดเลือดในบริเวณนั้น การทํา
Escharotomy เป็นหัตการที่สามารถทํา
ข้างเตียงได้โดยใช้ใบมีดหรือเครือ่งจี้ไฟฟ้า
การใช้ยาชาเฉพาะทีไ่ม่มีความจําเป็น เนื่องจากบาดแผลระดับ Deep second
to third degree burn
มักไม่มีความรู้สึกเจ็บเพราะปลายประสาทถูกทําลายไปหมดแล้ว
การลงแผลควรหลีกเลี่ยงหลอดเลือด เส้นประสาท และตําแหน่งที่เป็นข้อต่อ
โดยควรลงให้ถึง ชั้น Subcutaneous tissue
และความยาวให้เหมาะสมกับขนาดของแผล
หลังจากทําแล้วต้องตรวจชีพจรอีกครั้งว่าคลําได้หรือไม่ บางครั้ง
Single escharotomy อาจไม่เพียงพอ จะต้องทําในด้านตรงข้ามอีกด้วย
• Hand and finger escharotomies จะทําในกรณีที่ไม่มี Palmar arch
pulse หรือบาดแผลเป็น Full thickness ในส่วนหลังมือ ส่วน Finger
escharotomy มีการทําน้อยมาก
• Extremities compartment syndrome มักเกิดจากการบวมในชั้นใต้
Fascia และในชั้น Muscle สามารถเกิด ได้ในระยางค์ที่เป็นแผล Burn
หรือไม่ก็ได้ เนื่องจากสาเหตุการได้รับสารน้ําเพื่อ Resuscitation
มากเกินไป High-voltage electrical burn หรือ Delayed escharotomy
(Ischemia-reperfusion injury) ก็ได ้ โดยทั่วไปผู้ป่วย
Circumferential burns และ Decrease doppler signal flow มักตอบ
สนองการรักษาด้วยการทํา Escharotomy เป็นอย่างดี ไม่จําเป็นต้องทํา
Fasciotomy
-
ภาพที่ 7 แสดงการลง Incision ในการทำ Escharotomy
โดยตําแหน่งเส้นทึบเป็นตําแหน่งที่ไม่ควรลงมีด เนื่องจากมีหลอดเลือด
และเส้นประสาท
• Type of excision 1. Tangential (Sequential) excision
เป็นการใชใ้บมีดตัดแผลทํามุมแหลมที่สุดกับพื้นผิวของบาดแผล
แล้วตัดเอาเฉพาะเนื้อเยื่อที่ตายออก จนถงึชั้น เนื้อเยื่อที่ดี
ซึ่งจะเห็นเลือดซึมออกจากบาดแผล (Brisk punctate bleeding)
สําหรับชั้น Dermis ที่ดีนั้น จะเห็น Shiny white color แต่ Healthy
fat จะมีสี Light yellow and shiny
ตามปกติในครั้งแรกของการ Escharectomy สามารถตัดเอา Eschar
ออกได้อย่างมากที่สุด ประมาณ 18-25% TBSA
หากสามารถเอาออกได้ง่ายและทําใน 1-3 วันแรก ส่วนการเอา Eschar
ออกในภายหลัง ใหเ้อาออกแค่ 9% ของ TBSA เพื่อลด Bleeding
จากนั้นให้ทําการหยุดเลือดโดยอาจใช้จี้ (Electrocautery)
หรือใช้ผ้าก๊อซชุบ Adrenaline ปิดไว้บนแผล
แต่ควรใช้หลังจากประเมินแล้วว่าได้ตัดเนื้อที่ตายออกได้อย่าง เพียงพอ
เพราะหากใช้ก่อนจะทําให้ Punctuate bleeding ลดลง
ซึ่งจะประเมินแผลได้ยากขึ้น
2. Fascial excision เหมาะสําหรับแผลขนาดใหญ่และลึกในระดับ Full
thickness ขึ้นไป ซึ่งม ี Donor site จํากัด
โดยถ้าทําการผ่าตัดภายในช่วงไม่กี่วันหลังจากบาดเจ็บ
จะทําได้ง่ายเนื่องจากการมี Edematous fluid ช่วยแยกชั้น Subcutaneous
fat กับ Fascia และควรตัดออกไม่เกิน 18-20% TBSA แต่ถ้าทําในช่วงหลัง
ได้รับการบาดเจ็บหลายวันแล้วจะทํายาก
เนื่องจากการแยกชั้นเนื้อเยื่อไม่ด ี เลือดออกมาก และยังมโีอกาส
ติดเชื้อมากขึ้น เพราะมี Colonization ของ Subeschar space
-
TYPE OF EXCISION ข้อดี ข้อเสีย
Tangential excision 1. Optimal function และ Cosmetic 1.
ทําได้เร็ว
1. Blood loss มาก 2. การประเมิน Endpoint
อาจทําได้ยาก 3. การ Excise อาจทําไม่พอเหมาะ
อาจมากหรือน้อยเกินไป Fascial excision 1. ทําได้เร็ว
และเสียเลือดน้อย
2. การประเมิน Endpoint ทําได้ง่าย 3. สามารถใช้ Tourniquet
ได้เพราะ
Endpoint คือ ตัดถึง Fascia layer ไม่ใช่ Brisk bleeding
4. สามารถใช้ Mesh ขนาดใหญ ่คลุมแผลได ้
1. ความเสี่ยงต่อ Nerve injury 2. ความเสี่ยงต่อ Distal edema
เพราะไปตัดเอา Superficial vein และ Lymph ออก
3. ความเสี่ยงในการ Expose ต่อ Joint หรือ Tendon
4. Cosmetic ไม่ค่อยดี
• Donor site ตามปกติใช้จาก Unburned tissue โดยมกัใช้จาก Buttock,
Thigh, abdomen แต่ก็อาจใช้จากส่วนอื่น
ก็ได้ถ้าจําเป็น พบว่า Scalp เป็น Donor site
ที่ดีที่สุดของร่างกาย ถ้านํา Graft จาก Donor site อื่น จะต้องใช
้เวลาอย่างน้อย 14 วันจงึสามารถใช้ใหม่ได้อีกครั้ง แต่ Scalp
ใช้เวลาเพียงแค่ 7 วัน ก็สามารถนํามาใช้ได้ และสามารถใช้ได้บ่อยถึง
3-4 ครั้ง Ideal thickness skin graft ในผู้ใหญ่ ประมาณ 0.012 นิ้ว
แต่ความหนา 0.012-0.014 นิ้ว ใช้กับใบหน้า คอ มือ
และข้อต่อได้ดีกว่าเนื่องจากมี Dermis มากขึ้น แผลเป็นจึงน้อยกว่า
ในกรณีที่ไม่มี Donor site ที่เพียงพอ อาจใช้ Skin substitutes
ซึ่งจะกล่าวในภายหลังต่อไป
• Hypertrophic scar and Scar contracture เป็นที่ทราบกันดีว่า
บาดแผลทีใ่ช้เวลาหายภายใน 3 สัปดาหจ์ะมีโอกาสเป็น Hypertrophic scar
น้อย
ซึ่งแผลที่หายเกินกว่า 3 สัปดาห์มีโอกาสเกิด Hypertrophic scar
มากกว่า 50% ดังนั้นการป้องกันจึงเป็นสิ่งสําคัญ
ทั้งนี้เชื่อกันว่าการที่มี Prolong inflammatory phase ของ Wound
healing ใน Open/Infected wound ทําให้มีการเพิ่มขึน้ของ Growth
factor ทําให้สร้าง Fibroblast, Collagen extracellular matrix
มากขึ้น ทําให้เกิด Fibrous tissue นําไปสู่ Hypertrophic scar
ซึ่งทั้ง Hypertrophic scar และ Scar contracture จะเกิดสูงสุดที่ 3-6
เดือน หลังเกิดบาดแผล และจะ Partial resolve ใน 12-18 เดือน
สำหรับปัจจัยอื่นที่มีผลต่อการเกิด Hypertrophic scar ได้แก่ การมี
Tension ต่อแผล, Inflammation ต่อ wound bed มีการติดเชื้อ การขาด
Dermal element ใน Deep injury และพันธุกรรม
Prevention of hypertrophic scar
วิธีที่ดีที่สุด คือ Early wound closure
โดยพิจารณาทําในแผลที่คาดว่าจะใช้เวลาหายเกินกว่า 3 สัปดาห์
โดยอาจทําเป็น Temporary skin substitutes, Skin graft, Permanent
skin substitutes และ Wound protection ก็ได้4 Prevention of scar
contracture มีหลายวิธี ได้แก ่
1. ใส ่Splint โดยเฉพาะบริเวณข้อต่อ เพื่อป้องกัน Contracture
และควรใช้ Pressure garment cover อีกครั้ง 2. ทํา ROM exercise
เพื่อทําให้ Joint และ Muscle flexible 3. Exercise ส่งเสริมให้ Scar
area ยืด ไม่หนาหรือแข็งเกินไป
-
• Burn wound infection ถึงแม้ว่า Pneumonia
จะเป็นผลแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยอุบัติเหตุไฟไหมน้้ําร้อนลวก
แต่การติดเชื้อ
ที่บาดแผลหรือ Burn wound infection ก็มีความสําคัญเช่นกนั
และมักเกิดขึ้นหลังจากได้รับบาดเจ็บ 5-7 วัน
โดยปัจจัยเสี่ยงทีท่ําให้เกิดการติดเชื้อที่แผลนั้นขึ้นกับ Extention
ของ Burn injury
Pathophysiology of burn wound infection5
1. มีการทําลายผิวหนังซึ่งเป็น Barrier ที่สําคัญ
ทําให้เชื้อโรครุกรานได้ง่ายขึ้น 2. เกิดการกด Immune function ทั้ง
Cellular mediated และ Humeral mediated immune response 3.
การแข็งตัวของ Protein บริเวณบาดแผลเป็น Media ที่ดีของ Bacteria 4.
บริเวณบาดแผลมักไม่มีเลอืดไปเลี้ยงทําใหเ้กิด Bacterial colonization
ได้ง่ายขึ้น
พบว่าใน 48 ชั่วโมงแรก บาดแผลจะถูก Colonization โดย Gram positive
bacteria จาก Hair follicle หรือ
Skin appendage ที่อยู่ข้างเคียง ต่อมา Gram negative bacilli
จะเข้ามาหลังเกิดบาดแผล 5-7 วัน
Symptom and sign6,7 1. การเปลีย่นแปลงของแผลจาก Partial thickness
เป็น Full thickness injury 2. เปลี่ยนสีของแผลเปน็ลักษณะ Focal dark
brown หรือ Black 3. Subcutaneous tissue เปลี่ยนเป็นสีเขียว 4.
ขอบแผลเปลี่ยนสี และบวมมากขึ้น 5. Sub-eschar hemorrhage 6. Rapid
eschar separation 7. บาดแผลเกิด Degeneration และ Neoeschar
formation 8. Metastatic septic lesion ใน Unburned tissue (Ecthyma
gangrenosum) 9. Crusted serration of wound margin (Virus) 10. Rapid
expanding ischemic necrosis (Fungus)
Risk factor of burn wound infection 6
1. ขนาดของบาดแผลมากกว่า 30% TBSA 2. บาดแผลที่ลึกถึงชี้น Full
thickness 3. Extreme age 4. มี Medical underlying disease เช่น
เบาหวาน หรือ ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ํา 5. Virulence และ Antibiotic
resistance ต่อ Organism 6. Failed skin graft 7. Prolonged open burn
wound 8. Improper initial burn wound care
Diagnosis
สําหรับการวินจิฉัย Burn wound infection นั้น ต้องใช้ Tissue
diagnosis โดยต้องพบลักษณะ Invasion ของ Organism เข้าสู่ Viable
tissue วิธีนี้ถือว่าเป็น Goal standard แต่บางครั้งอาจใช้
Quantitative tissue culture ถ้าขึ้นเชื้อมากกว่า 105 CFU
ต่อเนื้อเยื่อ 1 กรัม ก็อาจช่วยในการวินิจฉัยได ้
-
Treatment ควรเริ่มให้ยาฆ่าเชื้อชนิดฉีดอย่างเหมาะสมกับเชื้อก่อโรค
และทำ Burn wound excision โดยใหต้ัด
เนื้อเยื่อที่สงสัยว่าติดเชื้อและเนื้อที่ตาย จนถึง Viable tissue
และอาจทำหรือไม่ทํา Graft coverage ก็ได ้
Wound surveillance ควรส่งเพาะเชือ้เนื้อเยื่อจาก Eschar
อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้งเพื่อดู Evidence ของ Organism
invasion
แต่อย่างไรก็ตามเชื้อทีไ่ด้จากแผลชั้นบน
อาจไม่ตรงกับเชื้อในชั้นลึก ๆ แต่ก็สามารถดูการ เปลี่ยนแปลงของ
เชื้อโรคได ้
• Skin substitutes
ในปัจจุบันมีการใช้เทคโนโลยีใหม ่ ๆ
ในการช่วยรักษาบาดแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก โดยพบว่า Autograft จาก
Uninjuried skin ยังเป็นสิ่งที่นํามาใช้แล้วได้ผลดีที่สุด
อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บรุนแรง และ
บาดแผลขนาดใหญ่มาก ๆ อาจม ี Skin donor site ที่ไมเ่พียงพอ
ทําให้มีการใช้ Skin replacement โดยวิธี อื่นๆ ซึ่งเราเรียกว่า Skin
substitutes
Skin substitutes มีประโยชน์หลายประการ ได้แก่ ลดอาการปวดได้
ป้องกันบาดแผลจากการติดเชื้อ กระตุ้นให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อใหม ่ๆ
ป้องกันการสูญเสียความร้อน มีความสวยงามหลังการหายของแผล และเพิ่ม
Survivial
เราแบ่ง Skin substitutes เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ Temporary และ
Permanent skin substitutes โดย Temporary skin substitutes มีข้อดี
คือ ช่วยในการรักษา Partial thickness burn ปิดแผลที่เป็น Clean
excised wound จนกว่าไดผ้ิวหนังที่สามารถใช้ Grafting ได้ โดยทั่วไป
Temporary skin substitutes จะไม่มี Living cell สําหรับ Permanent
skin substitutes จะใช้แทนที่ผิวหนังทั้งชั้น Epidermis หรือ Dermis
หรือทั้ง 2 Component นอกจากนี้ยังให้ คุณภาพของผิวหนังดีกว่า Skin
graft จึงต่างกับ Temporary ที่ Permanent skin substitutes จะมี
Viable skin cell รวมทั้ง Component of dermal matrix
1. Temporary skin substitutes
คุณสมบัติที่ดีของ Temporary skin substitutes ได้แก่ 4 -
ติดกับพื้นผิวของแผลได้เร็ว และแข็งแรง - ลดปวดได้ด ี- กระตุ้น Wound
healing ไม่กระตุ้นให้เกิด Inflammation มากขึ้น - Barrier
สําหรับการรุกรานของเชื้อโรค - ไม่ทําให้แผลแห้ง ป้องกัน Heat loss
ทําให้ Wound environment เหมาะสม - ไม่ก่อให้เกิด Hypertrophic scar
response - ห้ามเลือดได ้- เอาออกได้ง่ายเมื่อเกิด
Re-epithelialization หรือเมื่อแผลพร้อมที่จะทํา Grafting -
ราคาไม่แพง - เก็บได้โดยไม่ต้องแช่เย็น
ซึ่งขณะนี้ยังไม่มี Skin substitutes ที่มีคุณสมบัติครบตามนี้
ตัวอย่างได้แก่
-
(1) Human allograft or cadever skin 8 เป็น Split thickness graft
ที่นําจากคนที่เสียชีวิต โดยชั้น Epidermal component
จะทําหน้าที่เป็น Barrier
และจะเกิด Rejectionใน 3-4 สัปดาห์ นอกจากนี้ชั้น Dermis จะเกิด
Revascularization และ Incorporation เข้ากับแผล
Primary indication : Large excise burn wound จนกว่าจะเปลี่ยนเป็น
Autologous skin หรือ Permanent skin substitutes
ข้อดี ข้อเสีย
1. เป็น Bilayer component ของทั้ง Epidermis และ Dermis 2. หลัง
Revascularization สามารถอยู่ได้ 3-4 สัปดาห ์3. Dermal incorporate
to burn wound
1. Epidermis เกิด Rejection 2. หา Donor ยากและเก็บรักษาลําบาก 3.
ความเสี่ยงของ Disease transfer 4. ราคาแพง 5. ต้องเก็บใน
Cryopreserve
(2) Xenograft 9
ก่อนหน้านี้มีการใช้ผิวหนังจากสัตว์หลายชนิดในการทำ Skin graft
แต่ปัจจุบันใช้เฉพาะจากหมเูท่านั้น (Porcine xenograft) หลังจากได้ตัว
Graft ชั้น Epidermis จะถูกลอกออกจนเหลือแต่ Dermis แล้วใช้วางใน
Clean base wound ตามปกติ Porcine xenograft จะไม่เกดิ
Revascularization แต่ใชเ้พื่อคลุมบาดแผลเดิม
เพื่อลดปวดจนกวา่แผลจะหาย
Primary indication : Cover partial thickness burns ในระหว่าง
Wound healing หรือก่อนทํา Skin grafting
ข้อดี ข้อเสีย
1. Good adherence 2. ลดปวด 3. Available กว่า Allograft 4.
Bioactive (collagen) inner surface with fresh product 5.
ราคาถูกกว่า Allograft
1. ไม่เกิด Revascularization และจะเกิด slough หลุดไปเอง 2. Short
term use 3. จําเป็นต้องเก็บเป็น Fresh product frozen
(3) Human amniotic membrane 10
เริ่มมีการใช้ Human amniotic membrane ตั้งแต่ปี 1960 โดยมักใช้ใน
Clean superficial wound โดยจะไม่ เกิด Revascularization
แต่จะทําหน้าที่เป็น Temporary wound closure ที่สําคัญอีกประการคือ
การตรวจ Viral transmission จากมารดาผู้เป็นเจ้าของรกทําได้ยาก
จึงต้องชั่งน้ําหนักระหว่างความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและความ
จําเป็นที่ต้องใช ้
Primary indication : Superficial burn และ Excised wound
ข้อดี ข้อเสีย
1. ทําหน้าที่เป็น Biologic barrier ของ Skin 2. ลดปวด 3.
ใช้ง่ายและเอาออกง่าย 4. โปร่งใส
1. การเตรียม, ได้มาและเก็บรักษาทําได้ยาก 2. ต้องเปลี่ยน Amniotic
membrane ทุก 2 วัน 3. สลายตัวง่าย 4. Risk ของ Disease transfer
-
(4) Oasis wound matrix 11 ทำมาจาก Submucosa
ของลําไสเ้ล็กหมูโดยมี Collagen และ Matrix structure คล้ายในชั้น
Dermis
ของมนุษย์ จากนั้นมาเข้าขบวนการทําให้ Sterile และ
Non-immunogenicity ตามปกติ Oasis wound matrix จะ Incorporate กับ
Wound bed หลัง 7 วัน และอาจต้อง Reapply ถ้าแผลยังไม่หาย
Primary indication : Cover partial thickness burn และ Skin graft
donor site
ข้อดี ข้อเสีย
1. Excellent adherence 2. ลดปวด 3. ให้ Bioactive dermal like
properties 4. เก็บรักษาได้นานและเก็บในอุณหภูมิห้องได ้5.
ราคาไม่สูงมาก
1. มีเฉพาะ Dermal component 2. อาจต้อง Reapply บ่อยๆ
(5) Biobrane 12,13
เป็น Bilayer membrane ได้แก่ Outer epidermal analog และ Inner
dermal analog โดยชั้นนอกทําจาก Silicone film ที่มีรูเล็ก ๆ ให้
Exudates ไหลออก และให้ Topical antibiotics เข้าไปได้ ส่วนชั้นในเป็น
Three dimentional irregular nylon filament weave ร่วมกับ Collagen
type I peptide โดยชั้นในทําหน้าที่ Maintain wound surface เพื่อให้
Epidermal migration หลังจากนั้นให้เอา Biobrane ออกเมื่อแผลเกิด
Re-epithelialization หรือพร้อมที่จะปิด Graft
Primary indication : Cover clean superficial burn wound หรือ
Excise wound
ข้อดี ข้อเสีย
1. Bilayer analogs 2. Excellent adherence 3. ลดปวด 4. Maintain
flexibility 5. ราคาไม่สูงมาก
1. มี Direct bioactive action น้อย 2.
การเอาออกจากแผลลําบากถ้าปิดไว้นานเกิน 2 สัปดาห์
(6) Transcyte 14
เป็น Bilayer skin substitution เช่นกัน ชั้นนอก Outer epidermal
analog เป็น Thin nonporous silicone film with barrier function
ชั้นใน Inner dermal analog ซึ่งเป็น Human neonatal foreskin
fibroblast จะสร้างสารพวก Collagen type I, Fibronectin และ
Glycosaminoglycans เป็นหลัก ทําหน้าที่กระตุ้น Wound healing process
และ Maintain wound surface สําหรับ Epidermal migration, Transcyte
จะหลุดลอก เองหลังเกิด Re-epithelialization
Primary indication : Cover clean superficial to middermal burn
wound โดยเฉพาะในเด็กและ Temporary grafting ก่อนทํา Skin graft
-
ข้อดี ข้อเสีย
1. Bilayer analogs 2. Excellent adhere to superficial to
middermal wound 3. ลดปวด 4. มี Bioactive dermal component 5.
Maintain flexibility 6. Good outer barrier function
1. ต้องเก็บในอุณหภูมิ -70 องศาเซลเซียส เพื่อรักษา Bioactive ของ
Dermal matrix
2. ราคาค่อนข้างแพง
2. Permanent skin substitutes
มีวัตถปุระสงค์เพื่อแทนที่ Full thickness skin loss
และทําให้คุณภาพของผิวหนังดีขึ้น คุณสมบัติที่ดีของ Permanent skin
substitutes ได้แก่ 4 - ติดง่ายและทนทาน ติดกับ wound surface ได้ด ี-
Minimum wait period from time of burn to availability of skin
substitute - เป็น Bilayer tissue ที่มีทั้ง Epidermal และ Dermal
component แทนที่ Skin รวมตัวเข้ากับแผลได้ด ี- ไม่เกิด Transmission
disease - Cosmetic ด ี- ราคาไม่แพง
โดย Permanent skin substitutes มี 2 แบบหลัก คือ แบบที่เป็น
Bilayer tissue และแบบที่เป็น One layer tissue (Epidermis หรือ
Dermis) สําหรับ Permanent skin substitutes
ที่มใีช้กันในปัจจุบันได้แก่
(1) Epicel 15,16
Epicel มีอีกชื่อหนึ่งว่า Cultured epithelial autograft (CEA)
ซึ่งจากชื่อจะเห็นได้ว่ามีแค่ Epithelial component ทำมาจาก การทำ
Biopsy ของผิวหนังปกติเป็นชิ้นเล็กๆ ขนาดประมาณ 2x2 cm แล้วทําการสกัด
และเพาะเลี้ยง Epidermal cell จากนั้นทําให้ Keratinocyte โตใน Thin
sheet จนขนาดใหญ่กว่า Initial biopsy ประมาณ 10,000 เท่า
ขบวนการนี้ใช้ระยะเวลา 2-3 สัปดาห์หลังจาก Biopsy CEA
ที่จะนํามาใช้งาน จะอยู่ในรูปของ Sheet cell ใน Petroleum gauze พบว่า
Graft take rate ประมาณ 30-75%
Primary indication : Very large burn
ข้อดี ข้อเสีย
1. Own keratinocyte 2. Small skin biopsy 3. ใช้ Cover very large
surface
1. ใช้เวลา 2-3 สัปดาห์หลัง Biopsy จึงจะเริ่มใช้ได ้2. มีเฉพาะ
Epidermal component แลไม่แข็งแรง 3. ต้องใช้ทันทีหลังได้มา 4.
ราคาแพงมาก
(2) Alloderm 16
เป็นการนํา Human allograft แล้วนําเอา Epidermis ออก
เหลือเพียงชั้น Dermis จึงทําหน้าที่เป็น Dermal implantation
ดังนั้นยังต้องการ Thin epidermal autograft เสริมอีกครั้ง
Primary indication : ใช้แทนที่ Soft tissue defect
และไม่ค่อยใช้ใน Burn area ที่ใหญ่
ข้อดี ข้อเสีย
1. เก็บได้ง่าย ไม่ต้องการ Skin bank 2. มีทั้งขนาดใหญ่และเล็ก
1. ต้องใช ้2 Procedure จึงจะได ้Bilayer skin 2.
ราคาค่อนข้างแพง
-
(3) Integra 17 ประกอบด้วย Epidermal และ Dermal analog ซึ่ง
Epidermal analog เป็น Thin silicone elastomer
ทําหน้าที่เป็นเพียง Temporary protection หลังจาก Dermal analog
incorporate และ Revascularization ที่ 2-3 สัปดาห์ แล้วให้เอา
Silicone ออก แล้วนํา Very thin skin graft หรือ CEA
ปิดทับอีกครั้ง
Dermal analog เป็น Biodegradable bovine collagen
glycosaminoglycan copolymer matrix โดยทั้ง collagen และ
Glycosaminoglycan จะเกิด Cross link กันและ Incorporate เข้ากับแผล
Integra จําเป็นต้อง Immobilize 2 สัปดาห์เพื่อป้องกัน
Devascularization
Primary indication : Large deep burn หรือใช้ในการ
Reconstruction
ข้อดี ข้อเสีย
1. มี Dermal analog ที่หนาและแข็งแรง 2. เก็บไว้ได้นาน 3. ไม่มี
Transmission disease 4. ราคาไม่แพงมาก 5. ใช้ใน Large burn ได้ด
ี
1. ต้องใช้ Epidermis จากผู้ป่วย 2. Dermal cell ต้องมาจากผู้ป่วย
และต้องรอ Incorporate 3. ต้องใช้ 2 Procedures
-
WHAT DRESSING DRESSING OPTIONS DRESSING PRODUCT DRESSING
APPLICATION
• Silicone/foam • Film • Vaseline gauze • Silver •
Hydrocolloid
Silicone e.g. • Mepilex® • Mepilex Lite® • Allevyn® Also
available with silver • Mepilex Ag®
• Apply to clean wound bed • Cover with fixation/retention
dressing • Change 3-7 days depending on level of exudate
• Hydrocolloid • Film • Silicone • Vaseline gauze • Silver
Hydrocolloid e.g. • Comfeel® • Duoderm®
• Apply to clean wound bed • Change 3-4 days depending on level
of exudate
• Vaseline gauze • Film • Silicone • Silver • Hydrocolloid
Vaseline Gauze e.g. • Bactigras® • Jelonet® • Curity® •
Adaptic®
• Apply directly to wound • 2 layers for acute wounds, 1 layer
for almost healed wounds • Cover with appropriate secondary
dressing • Change every 1-3 days
• Silver • Silicone • Vaseline gauze • Hydrocolloid
Silver e.g. • Aquacel Ag®
• Apply to moist wound bed • Allow 2-5 cm overlap • Cover with
secondary dressing • Review in 7-10 days, remove secondary dressing
• Leave intact until healed, trimming edges as required. Do not use
if frequent dressing change required
• Silver • Vaseline gauze • Hydrocolloid
Silver e.g. • Acticoat® • Acticoat7® • Acticoat Flex®
• Wet Acticoat with H2O; drain and apply blue side down •
Moistened secondary dressing to optimize desired moisture level •
Replace 3-4 days (Acticoat) or 7 days (Acticoat 7/Acticoat
Flex)
• Silver • Vaseline gauze • Hydrocolloid
Silver e.g. • Flamazine®
• Apply generous amount to sterile hand towel to ease
application • Cover with secondary dressing • Not recommended for
most burns due to changes to wound appearance and frequency of
required dressing changes daily
ตารางที่ 4 แสดงการเลือกใช้วัสดุทําแผลกับบาดแผลไฟไหม้น้ําร้อนลวก
กับแผลแบบต่างๆ 1
-
Reference
1. Clinical Practice Guidelines: Burn Patient Management ACI
Statewide Burn Injury Service August 2011 ; Available from :
http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/
0019/162631/Clinical_Practice_ Guidelines_2012.pdf. 2. สุภาพร
โอภาสานนนท;์ การดูแลรักษาบาดแผลไฟไหม้ น้ําร้อนลวก, ศิริราชพยาบาล ;
Available from :
http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/911_1.pdf.
3. Advance Burn Life Spport Course : Provider’s manual, American
Burn Association 2007, Available from :
http://ameriburn.org/ABLSProviderManual_20101018.pdf. 4. Robert HD,
Leslie D. Managing the burn wound. Burnsurgery.org 2004. 5.
จันทร์คํา บุญมาก, อภิชัย อังสพัทธ์. Current management in burn
patients.Surgical Reviews Chulalongkorn University 2548: 452-78. 6.
Karl S, Scott D. Burn wound infections. Emedicine 2005. 7. Cleon G.
Burn wound management. Current surgical therapy, 8th edition 2004 :
1025-29. 8. Herndon DN. Perspectives in the use of allograft. J
Burn Care Rehab 1997 ; 18 : 56. 9. Elliot RA Jr, Hoekn JG. Use of
commercial porcine skin for wound dressing. Plast Reconst Surg 1973
; 12 : 401-5. 10. Ramakrisknan KM, Jayaramas V. Management of
partial thickness burn wounds by amniotic membrane : a cost
effective treatment in developing countries. Burns 1997 ; 23 (suppl
1 ) : 533-6. 11. Brown-Estris M, Cutshall W, Hiles M. A new
biomaterial derived from small intestinal submucosa and developed
into a wound matrix device. Wounds 2002;4:150-66. 12. Smith DJ Jr.
Use of biobrane in wound management. J Burn Care Rehab 1995;
16:317-20. 13. Yang J, Tsai Y. Clinical comparison of commercially
available Biobrane preparations. Burns 1989 ;15:197-203. 14.
Demling RH, DeSanti L. Management of partial thickness facial burns
(comparison of topical antibiotics and bio-engineered skin
substitutes). Burns 1999; 25:256-261. 15. Sheridan RL, Tompkins RG.
Cultured autologous epithelium in patients with burns of ninety
percent or more of the body surface. J Trauma 1995;38:48-50. 16.
Rue LW III, Cioffi WG, McManus WF, Pruitt BA Jr. Wound closure and
outcome in extensively burned patients treated with cultured
autologous keratinocytes. J Trauma 1993; 34:662-7. 17. Buinewicz B,
Rosen B. Acellular cadaveric dermis (AlloDerm): a new alternative
for abdominal hernia repair. Ann Plast Surg 2004;52:188-94. 18.
Navsaria HA, Ojeh NO, Moiemen N, Griffiths MA, Frame JD.
Re-epithelialization of a full-thickness burn from stem cells of
hair follicles micrografted into a tissue-engineered dermal
template (Integra). Plast Reconstr Surg 2004;113:978-81.
