MEDICINA CURS NUMARUL 4.

MEDICINA CURS NUMARUL 4. PIODERMITEPIOS puroi. Sunt manifestri cutanate inflamatorii, frecvent supurative, produse cel mai frecvent de stafilococi sau streptococi.

Staphylococcus aureus Factorii de risc ce determina aparitia piodermitelor sunt lezarea cutanata, obezitatea, tratament steroidian sau chimioterapice, disglobulinemiile, disfunctii imune congenitale sau dobandite, afectiuni imunologice sau hematologice, malnutritia si diabetul zaharat.

Stafilococul este un coc Gram pozitiv ce da pe mediul de cultura colonii aurii albe i citrin. Cel mai patogen este stafilococul auriu.

Eruptie pe corp in caz de de scarlatina

Bacterii sferice = coci (ex: monococi, diplococi, stafilococi,streptococi); celula procariotaStreptococii sunt coci Gram pozitivi, cel mai frecvent fiind intalnit Streptococul beta-hemolitic.

1.1. Stafilococii cutanate2.1.1.Foliculita superficial se manifest prin pustule foliculare nconjurate de un halou eritematos.

Pseudofoliculita-ingrown hairs apare la nivelul barbiei si uneori pe membrele inferioare ca rezultat al ingrosarii si curbarii firului cu inclavare intraepidermica si/sau dermica ce genereaza o reactie inflamatorie secundara avand ca rezultat o eruptie papulo-pustuloasa in care proliferarea bacteriana este predominant a stafilococului alb endogen.

Rezolvarea sa presupune un tratament keratolitic, antiinflamator si o epilare progresiv definitiva pentru evitarea inclavarii ulterioare a firelor de par.

2.1.2. Foliculita profund a) acut:- orjelet (la nivel palpebral);foliculita narinara.

b) subacut: sicozis stafilococic, apare la brbai la nivelul brbiei, pe un teren cu aprare antimicrobian slab. Clinic, apar pustule eritemato-edematoase cutanate centrate de un fir de pr, nsoite de un inflitrat inflamator n profunzime (foliculite n clepsidr abces in buton de camasa).

Se poate solda cu cicatrici atrofice cu alopecie secundara definitive.2.1.3. Furunculul infecie stafilococic cu interesarea foliculului pilosebaceu i a esutului din jurul acestuia (perifoliculit necrozanta).

(necrolizine)Ca factori favorizani pentru apariie sunt: imunosupresia, DZ, alcoolismul, obezitatea.

Clinic, debuteaz ca o foliculit superficial ce devine repede infiltrant, ca un nodul n profunzime, nconjurat de un halou eritematos i edematos. Se formeaz o proeminen roie, dureroas ce are n vrf o pustul folicular. n final, se formeaz burbionul (esut necrotic, detritus celular, secreie purulent). Nu se stoarce.

Forme clinice:Furunculul antracoid interesarea unui grup de foliculi piloi adiaceni i a esuturilor din jur. Apare la nivelul cefei. Dup eliminarea burbioanelor, apare aspectul de stropitoare. Furunculul malign al fetei, localizat n triunghiul ce cuprinde buza superioar i piramida nazala. Se poate complica cu trombofeblita sinusului cavernos.

Furunculoza: aparitia concomitenta sau succesiva de mai multe furuncule.

2.1.4. Hidrosadenita reprezint o inflamaie supurativ a glandelor sudoripare apocrine axilare.

Clinic, apar noduli subcutanai fermi, sensibili la palpare, ce pot evolua spre abcedare. Pe msur ce unii noduli se vindec, pot apare alii, evoluia fiind trenant i putndu-se solda cu cicatrici. n afara stafilococului auriu mai este implicat un mecanism obstructiv al foliculilor piloi..

1.2. Streptococii cutanateManifestri clinice:1.2.1. Intertigo streptococic infecia pliurilor retroauriculare ce debuteaz prin eritem, edem, exudaie, fisuri dureroase i evoluie spre crustificare melicerica.

tinea_manus_intertrigo1.2.2. Impetigo infecie superficial, contagioas numit i

Impetigo contagios Tilbury _ Fox, se localizeaz la nivelul feei,

scalpului i membrelor, mai frecvent primar la copilul de pn la

1 an, i secundar pe dermatoze exudative, la adult.

Debuteaz prin vezicule sau bule(datorate actiunii

streptolizinei) superficiale ce se rup, iar zonele rezultate se

acoper de cruste glbui de aspect meliceric. Se pot produce noi

leziuni prin autoinoculare, rezervorul fiind cel mai adesea unghiile

bolnavului.

Streptococii de grup A nu pot supravietui pe pielea intacta si

necesita cel putin o lezare superficiala a stratului cornos pentru a

produce infectia.

Lipidele de suprafata ,in special acizii grasi liberi,inhiba

cresterea acestui microorganism.

Glomerulonefrita acuta poststreptococica este rara desi exista

tulpini nefritogene de streptococci (M-T serotip 2,49,55,57,60).1.2.3. Ectima este o streptococie ulcerocrustoas, cu localizare de

predilecie pe gambe, favorizat de igiena precar, diabet,

imunosupresie, stas venoas, malnutriie. Apare iniial ca o

bul cu un halou eritematos. Dup ruperea bulei, apare o

crust aderent glbui. Evoluia este trenant, iar vindecarea

se face cu cicatrice.

1.2.4. Erizipelul reprezint o dermoepidermit

streptococic acut cu interesarea predominant a vaselor

limfatice din derm. Streptococul grup A ptrunde printr-o

poart de intrare: fisuri interdigitale (Tinea pedis), escoriatii la

nivelul feei, ndeprtarea cuticulei la nivelul unghiei. Dup o

perioad de incubaie de aproximativ 3 zile (timp n care

migreaz pe cale limfatic) apar semnele clinice: frison

solemn, febr 400C i manifestri clinice:placard rou, inflitrat,

dureros cu margine supradenivelat (burelet marginal) nsoit

de adenopatie regional dureroas. Localizri mai frecvente:

gambe, fa. Clinic, pot s mai apar bule (erizipel bulos) din care

unele pot avea aspect hemoragic (erizipel hemoragic). Poate recidiva (erizipel recidivant) mai ales n cazul persistenei

porii de intrare (ex. Tinea pedis netratat).

Celulita este o dermo-hipodermita inflamatorie si /sau

infectioasa fara margine bine delimitata, fara frison solemn si fara

adenopatie satelita loco-regionala obligatorie.Alti germeni ce pot determina

piodermite mai ales la nivel folicular cu aspect de foliculita superficiala

sunt fie germeni gram negativi cum ar fi Proteus,

Enterobacter,Escherichia,Klebsiella ce determina foliculita la cei ce prezinta

modificari imunologice cum ar fi concentratia scazuta a imunoglobulineiM,

fie Pseudomonas Aeruginosa care se asociaza cu folosirea piscinelor

saunelor din cauza capacitatii sale de adaptare la temperaturi ridicate si

umiditate precum si la clorinarea apei.

Eritrasma-este o infectie moderata,localizata ,cronica ce

intereseaza ariile intertriginoase ale pielii cauzata de Corynebacterium

minutissimum,microorganism ce face parte din flora saprofita dar care

in conditii specifice de caldura si umiditate crescuta determina

modificari clinice sub forma unor placi eritemato-scuamoase brune,

discret pruriginooase si persistente.

Diagnosticul paraclinic presupune recoltarea materialului biologic (al

secretiei purulente) ,urmat de insamantarea pe mediul de cultura pentru

stabilirea tipului de germene implicat.

EVOLUTIA PIODERMITELOR

Netratate, piodermitele pot s evolueze din forme superficiale

n forme profunde sau s devin extensive n suprafa. De asemenea,

poate apare glomerulonefrita acut streptococic, prin mecanism

imunologic, n cazul infeciilor produse de surse nefritogene.

PROGNOSTICUL este bun in prezenta unui tratament corect

efectuat,specific adaptat florei implicate si sensibilitatii specific la

antibiotic stabilita prin antibiograma.TRATAMENTUL PIODERMITELOR

Tratamentul poate fi local, sistemic si imunostimulant.

Tratamentul local

Chirurgical-Abcesele mari trebuie incizate si drenate cu grija.

Dezinfecia leziunilor cu soluii antiseptice (Cloramin, Acid

boric,Clorhexidina,Betadina), aplicarea de bi i/sau comprese umede

n zonele cu exudaie precum i administrarea de topice antibiotice sub

form de creme pe leziunile exudate, i unguente pe zonele uscate

crustoase. Dintre antibioticele topice sunt utile: Neomicina, Bacitracina,

Acidul fusidic, Sulfadiazina argentic,Mupirocina, Bactrobanul (nu se

utilizeaz ca antibiotice sistemice),Altargo.Recurentele afectarii

stafilococice se datoreaza colonizarii focarelor stafilococice:fose

nazale,axile,pavilioanele auriculare, zonele inghinale.Acestea vor fi tratate

tot topic chiar in absenta simptomelor sau semnelor clinice.

Tratamentul sistemic este adaptat germenului implicat n piodermita

respectiv: Stafilococ/Streptococ Gram negativi in functie de antibiograma.

Streptococul raspunde de electie la penicilina si derivati penicilanici

Ampicilina,amoxicilina ,cefalosporine;Stafilococul raspunde la antibiotice

rezistente la penicilinaza Oxacilina 2-4 grame/zi ,Amoxicilina in combinatia cu

Acid Klavulanic sau Sulbactam.Se mai pot folosi Macrolide (Eritromicina 2-

4g/zi, Claritromicina 500-1000 mg/zi, Azitromicina 500-1000mg/zi),

Cefalosporine,Chinolone in doze si formule adaptate

varstei,afectiunii,localizarii si severitatii pe perioade cuprinse intre 7-14 zile.

Pentru germenii gram negative vom utiliza antibiotice ca

Gentamicina,Cefalosporinele,Chinolonele etc. 2. INFECII CUTANATE PRODUSE DE PARAZII2.1. SCABIAEste o dermatoz parazitar foarte contagioas,

produs de un acarian: Sarcoptes scabiei varianta hominis.

Transmiterea se face prin contact direct /indirect

cu lenjeria de corp.Parazitul are o form oval, dimensiuni de 0,4-1,3

mm, are 4 perechi de picioare, iar la cap prezint un rostru cu

ajutorul cruia sap tunele n stratul cornos traversand 5 mm in 24

de ore timp de1-2 luni inainte sa moara,tunele n care femela

depune 10-38 ou din care, dup aproximativ 3 zile ies larve ce se

transform in 7 zile n nimfe ce vor deveni aduli in trei saptamani si

se porneste un nou ciclu. O gazda umana poate adaposti in medie

simultan 10-12 paraziti.Parazitul nu poate tri departe de gazd mai

mult de 3 4 zile.

Clinic, se prezint ca o erupie papulo-veziculoas, diseminat pe o zon cuprins ntre baza gtului i extremiti, cu cruarea feei i toracelui posterior.

Mai sunt vizibile interdigital tunele acariene i vezicule

perlate.

Erupia este intens pruriginoas, iar pruritul este intensificat nocturn i la

cald.Netratat, scabia se poate eczematiza i suprainfecta.Clinic scabia este dobandita prin contact interpersonal cel mai

frecvent dar se poate transmite si prin intermediul

hainelor,lenjeriei,prosoapelor.Incubatia poate varia de la zile la 2

luni.Pruritul sever se datoreaza sensibilizarii cutanate a gazdei umane la

prezenta parazitului,a salivei ,oualor si dejectiilor sale fenomen dovedit

prin studii de imunofluorescenta ce au aratat in vasele dormice un pattern

de tip vasculita cu prezenta de IGM si fractiunea C3 a Complementului-

fenomen ce sugereaza o componenta umorala a bolii.La marii imunosupresati este prezenta o forma grava de

scabie-scabia Norvegiana care se prezinta ca o dermita generalizata

cu hiperkeratoza crustoasa palmo-plantara,este foarte contagioasa si

apare in special la HIV pozitivii cu limfocite CD4 sub 200. Diagnosticul paraclinic al scabiei se face prin evidentierea

microorganismului sau oualor prin shaved-biopsy,prin aplicarea pe o

lama si disocierea de keratina cu ajutorul hidroxidului de potasiu 20-

40%.Examinarea trebuie sa fie rapida intrucat KOH poate dizolva si

ouale si parazitul.Tratamentul const n unguent cu sulf 10% pentru aduli i 3-5%

pentru copii; unguent cu lindan 1%, Crotamiton,Benzoat de

benzil,permetrine,ivermectin, antihistaminice ca antipruriginoase.

Tratamentul local se aplic de la baza gtului n jos seara, iar

dimineaa se spal. Exist topice antiscabioase sub form de spray

(ex.Spregal). La fel de important ca tratamentul pacientului, este necesar

ca lenjeria de corp s poat s fie fiart, iar cele ce nu se pot fierbe s se

aeriseasc 5 zile. Controlul periodic al colectivitilor i izolarea

bolnavilor reprezint o modalitate important de limitare a numrului de

cazuri. 2.2. PEDICULOZELESunt afeciuni cutanate produse de Pediculus humanus, cu varietile capitis i corporis, precum i de Phtirius pubis.

2.2.1.Pediculoza capului produs de Pediculus capitis, apare prin contact direct cu prul parazitat sau indirect, prin obiecte contaminate. Localizarea de electie este n regiunea occipital, unde parazitul triete pe firele de pr i inteapa pielea pentru a se hrni. Femela depune ou ce sunt fixate pe tija firului de pr cu ajutorul secreiei glandelor salivare.

Pruritul este intens, iar clinic se observ

papulovezicule,escoriatii , cruste hematice si melicerice

datorate suprainfectrii.

2.2.2. Pediculoza corpului, Pediculus corporis, triete pe cutele hainelor i vine pe piele pentru a se hrni. Clinic, pe piele sunt prezente elemente papuloveziculare nsoite de prurit. Datorit gratajului, escoriatiilor, cicatricilor i lichenificrilor, pielea capt un aspect de piele de vagabond, cu o dispoziie n pelerin (ceaf, umeri, torace posterior).pediculus corporis poate transmite Tifosul exantematic, febra recurent i febra de tranee.

2.2.3. Ftiriaza pubian este produs de Phtirius pubis (pduchele lat). Are 3 perechi de picioare, ultima fiind prevzut cu gheare, cu care se fixeaz de firele de pr. Boala se transmite prin contact sexual i se manifest prin prurit intens perigenital, prin papulovezicule diseminate, escoriatii, leziuni ulcero-crustoase i lichenificare regional.

Mai poate coloniza axilele, barba, genele, sprncenele, prul de pe

trunchi i membre.

Ca tratament, se recomand Lindan 1%

(Aphtiria),Malathion,Piretroizi. Lenjeria trebuie fiart i clcat, prul se

terge cu acid acetic, piaptnul se arunc precum i obiectele de acoperire

a capului. Nu exista tratament care sa distruga 100% ouale de parazit ,de

aceea toti pacientii trebuie retratati la 7 zile pentru a eradica ouale

maturate.Combinatia Trimetoprim-sulfametoxazol o data pe zi 3 zile

consecutive repetata peste 10 zile poate fi utila in tratamentul pediculozei

scalpului.