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C. difficile assoziierte Todesfälle 2013-2016 in
München und Nürnberg
12. Ulmer Symposium Krankenhausinfektionen
16.03.2017
Sabine Gleich, Alice Schaffer, Cam-Hong Mai, Sylvia Schick, Bertrand Hirl
C. difficile – Epidemiologische Daten D
Behnke M et al: Nosokomiale Infektionen und Antibiotikaanwendung Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschand .Dtsch Arzteblatt
Int 2013;110(38):627-33
Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.de
2. Nationale Prävalenzstudie, Daten 2011, 132 Krankenhäuser
CDI vierthäufigste nosokomiale Infektion mit 6,4%
Statistisches Bundesamt, 2015
Zahl der Krankenhausfälle durch infektiöse Darmerkrankungen seit 2000
um 108% gestiegen, führend C.difficile
C. difficile - epidemiologische Daten D und M
abrufbar unter www.nrz.hygiene.de/surveillance/kiss/cdad-kiss/
Hübner et al: Multiresistente Erreger (MRE) und C.difficile in Münchner Akutkliniken Ergebnisse einer Punktprävalenzuntersuchung aus
klinischen Routinedaten. Bundesgesundheitsblatt 2015;(58):1306-1313
NRZ, Modul CDAD, Daten 2015, 415 Krankenhäuser
Gesamtprävalenz: 0,5%
Prävalenz bei Aufnahme: 0,22%
Inzidenzdichte nosokomialer Fälle*: 0,41
Inzidenzdichte schwerer Fälle*: 0,04
*Inzidenzdichte = Fälle bezogen auf 1000 Patiententage
MRE und C. difficile in Münchner Akutkliniken, Daten 2012, 37 Krankenhäuser
Erhebung aus klinischen Routinedaten, Punktprävalenzstudie, Prävalenz 1,66%
• konservative Stationen 2,35%
• operative Stationen 0,76%
• ITS 2,6%
C. difficile - Meldepflichten
Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage
(IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung), abrufbar unter www.gesetze-im-internet-de
Robert Koch-Institut: IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung. Epid Bull 2016;16:135
Robert Koch-Institut: Falldefinitonen des Robert Koch-Institutes zur Übermittlung von Erkrankungs- und Todesfällen und Nachweisen
von Krankheitserregern. 2016, abrufbar unter www.rki.de
Meldetatbestände
§6 Abs.1 IfSG: schwer verlaufende Fälle
Aufnahme in eine med. Einrichtung zur Behandlung einer ambulant
erworbenen Erkrankung
Aufnahme oder Verlegung auf ITS
Chirurgischer Eingriff aufgrund Megakolon, Darmperforation, therapie-
refraktärer Kolitis
Tod innerhalb von 30 Tagen (direkte Todesursache, beitragend)
§6 Abs.3 IfSG: nosokomiale Ausbrüche
2 Fälle in epidemiologischem Zusammenhang
C. difficile assoziierte Todesfälle D 2013-2015
Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.de
Statistisches Bundesamt 2013-2015
Jahr Todesfälle
gesamt
Todesfälle
C. difficile
Anteil
2013 893.825 2.597 0,29%
2014 886.356 2.499 0,28%
2015 Ø Ø Ø
C. difficile assoziierte Todesfälle Bayern 2013-2015
Bayerisches Landesamt für Statistik, Sachgebiet 41 „Bevölkerung, Kompetenzzentrum Demographie“,
schriftliche Mitteilung
Bayerisches Landesamt für Statistik 2013-2015
Jahr Todesfälle
gesamt
Todesfälle
C. difficile
Anteil
2013 126.903 400 0,32%
2014 124.129 323 0,22%
2015 133.536 445 0,33%
C. difficile assoziierte Todesfälle in M und N – Studie 2016
Hintergrund:
Änderung des IfSG zum 1.5.2016
Abwicklung der Meldepflichten krankenhaushygienisch relevanter Erreger über IHM
• MRSA
• 4-MRGN Carbapenemasebildner
• C. difficile
Fragestellungen:
Umsetzung der Meldepflicht?
Epidemiologische Situation in den größten Städten Bayerns?
Charakteristika der Verstorbenen?
Info:
Sichtung und Archivierung aller Todesbescheinigungen (TBs) der Verstorbenen im GA
(Art. 3a BestG)
C. difficile assoziierte Todesfälle - Studiendesign
Anmerkung:
Auswertung der Daten durch Gesundheitsämter zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben
zulässig (Art.3a BestG), kein Ethikkommissionsantrag erforderlich
Methodik:
Sichtung aller im RGU und GA N eingegangenen TBs (01.01.2013-30.06.2016)
Suchkriterien: „Clostridien…….“, pseudomembranöse Kolitis, toxisches Megakolon
Standardisierte Erhebung direkter und abgeleiteter Daten
anonymisierte Eingabe in excel, Auswertung mit SPSS IBM Version 23
Retrospektive Erhebung und Auswertung aller in diesem Zeitraum im RGU und im GA N
eingegangenen Meldungen über octoware®- bzw. in N über aesculab®- Datenbank
C. difficile assoziierte Todesfälle M - Ergebnisse
T
Jahr Anzahl TB M Anzahl (Anteil)
TB C. difficile
2013 13.307 124 (0,93%)
2014 13.499 105 (0,78%)
2015 13.665 114 (0,83%)
2016 6.602 48 (0,73%)
insgesamt 47.073 391 (0,83%)
*10% der bayerischen Todesbescheinigungen
C. difficile assoziierte Todesfälle N - Ergebnisse
*5% der bayerischen Todesbescheinigungen
T
Jahr Anzahl TB N Anzahl (Anteil)
TB C. difficile
2013 6.175 42 (0,68%)
2014 6.263 46 (0,73%)
2015 6.503 59 (0,91%)
2016 3.246 18 (0,55%)
insgesamt 22.187 165 (0,74%)
C. difficile Meldungen- Ergebnisse
T Jahr Arztmeldungen Ausbruchsmeldungen
M N M N
2013 31 18
2014 21 18
2015 16 25
2016 17 12
Σ 85 73
C. difficile Meldungen- Ergebnisse
T Jahr Arztmeldungen Ausbruchsmeldungen
M N M N
2013 31 18 0 0
2014 21 18 0 0
2015 16 25 0 0
2016 17 12 2 0
Σ 85 73 2 0
C. difficile - Ergebnisse
München Nürnberg
Todesursächlich Kausalkette
(Ziffer I)
259/391 (66%)
102/165 (62%)
Zum Tod beitragend (Ziffer II) 132/391 (34%) 63/165 (38%)
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
todesursächlich
Sepsis
Colitis
Akutes Nierenversagen
Exsikkose
toxisches Megacolon
Darmperforation
Nürnberg
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
todesursächlich
Sepsis
Colitis
Akutes Nierenversagen
Exsikkose
toxisches Megacolon
Darmperforation
München
C. difficile - Ergebnisse
Risikofaktor Antibiotikatherapie
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
München
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Nürnberg
C. difficile - Ergebnisse
Risikofaktor Alter:
M: Median 85 Jahre, Spannweite 41-101 Jahre
N: Median 83 Jahre, Spannweite 50-96 Jahre
Altersgruppen:
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
<39 Jahre 40- 49 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre 70-79 Jahre 80-89 Jahre >90 Jahre
C. difficile - Ergebnisse
Geschlechterverteilung:
Frauen M: 66,2% N: 56,4%
Jahreszeitliche Verteilung:
C. difficile - Ergebnisse
Sterbeorte
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Privatadresse StationärePflegeeinrichtung
Krankenhaus
Nürnberg
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Privatadresse StationärePflegeeinrichtung
Krankenhaus
München
C. difficile - Ergebnisse
Sterbeort Krankenhäuser nach Stationstyp
46% 54%
München
Intensivstation
Allgemeinstation
24%
76%
Nürnberg
Intensivstation
Allgemeinstation
C. difficile - Ergebnisse
Sterbeort Krankenhäuser nach Versorgungsstufen
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
München
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Nürnberg
C. difficile - Ergebnisse
Sterbeort Krankenhaus nach medizinischen Abteilungen (326
bzw. 145 Todesfälle)
München Nürnberg
Operative
Abteilungen
60 (18,4%) 11 (7,6%)
Konservative
Abteilungen
266 (81,6%) 134 (92,4%)
C. difficile - Ergebnisse
Risikofaktor PPI Gabe
München Nürnberg
Intensivmedizinische Therapie 150 (38,4%) 40 (24,2%)
Ulcus ventriculi/duodeni 12 (3,1%) 7 (4,2%)
Risikofaktor Immunsuppression: Kortikosteroideinnahme,
Chemotherapie, Immundefekte
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%
COPD
Bösartige Neubildungen
Diabetes mellitus
rheumatoide Arthritis, Kollagenose
AlkoholKH
alk. Leberzirrhose
München
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%
COPD
Bösartige Neubildungen
Diabetes mellitus
rheumatoide Arthritis, Kollagenose
AlkoholKH
alk. Leberzirrhose
Nürnberg
C. difficile - Ergebnisse
Chronische Niereninsuffizienz 98 (25,1%) 31 (18,8%)
Vorbestehende Dialyse 13 (3,3%) 8 (4,8%)
Risikofaktor Niereninsuffizienz
Weitere Risikofaktoren
Sonstiges
Anzahl Begleiterkrankungen 0-6, Median 2 0-5, Median 2
Leben in stationärer Pflegeeinrichtung 130 (33%) 50 (30,3%)
Rezidiv 25 (6,4%) 5 (3%)
Aufnahme mit Diarrhoe in Klinik 21 (5,4%) 8 (4,8%)
C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion
Erstmalig können aus den beiden größten kommunalen Gesundheitsämtern Bayerns
Daten vorgelegt werden zu
• C. difficile assoziierten Todesfällen
• zum Meldeverhalten
• zu den Charakteristika verstorbener Patienten
Überraschende Übereinstimmung der Daten in beiden Großstädten
Eindeutig zu niedrige Meldezahlen
Größtenteils Verifizierung der in der Literatur genannten Risikofaktoren für
Erkrankung und schweren Verlauf
C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion
Unterschiede:
Höhere Prävalenz als bei den statistischen Ämtern (Methode, Anzahl medizinischer
Einrichtungen im Stadtgebiet, Anzahl ITS)
Hoher Anteil an intensivmedizinischer Behandlung wie in Literatur beschrieben
Unterschiedliche Verteilung auf die Krankenhäuser nach Versorgungsstufen
(Sicherstellung der Patientenversorgung, unterschiedliches Patientenkollektiv,
Diagnostik….)
Höherer Diagnostikanteil in Kliniken
C. difficile assoziierte Letalität - Diskussion
Limitationen unserer Studie:
• Retrospektive Erhebung
• Datenquelle ausschließlich Angabe in TBs, Vollständigkeit?? Bei unvollständigem
Eintrag in TB falsch zu niedrige Zahlen
• Keine Patientenunterlagen (Antibiotikagabe? Welche? Begleitmedikation? Dauer
des Krankenhausaufenthaltes? Durchführung der erforderlichen Diagnostik?)
• Keine Differenzierung in mitgebracht/nosokomial möglich
• Keine Isolate, keine Infos zu Ribotypen
• Anzahl der Erkrankten im Untersuchungszeitraum nicht bekannt „kein Nenner“
keine Berechnung von Prävalenzen, Risikofaktoren
C. difficile assoziierte Letalität - Fazit
• Ernstzunehmende Erkrankung, Assoziation zu knapp einem
Prozent der Münchner und Nürnberger Todesfälle
• Erkrankung v.a. des sehr hohen Alters bei bestehenden
Risikofaktoren
• Erhebliche Unterschätzung der Häufigkeit und der Bedeutung
C. difficile assoziierte Letalität - Fazit
• Ernstzunehmende Erkrankung, Assoziation zu knapp einem
Prozent der Münchner Todesfälle
• Erkrankung bei bestehenden Risikofaktoren
• Erhebliche Unterschätzung der Häufigkeit
Und weiter?
C. difficile - Ausblick
Information
der behandelnden Ärzte in Klinik und Praxis zur bestehenden Meldepflicht, mäa
Clostridien „Daten für Taten“
• Abfrage bei allen M und N Kliniken (exklusive Psychiatrie) zu Surveillance,
Hygienemanagement, Desinfektion*
• Abfrage bei allen M stationären Pflegeeinrichtungen zu Hygienemanagement,
Desinfektion, Hausreinigung
Netzwerkbildung
• MRE-Netzwerk
• Hygienenetzwerk Pflege
Antibiotic stewardship (ABS)
• Münchner ABS- Netzwerk